Manifestasi Okular Pada Penderita Leukemia Akut Anak Di RSUP Haji Adam Malik Medan Chapter III VI

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1

Desain Penelitian
Penelitian ini bersifat observasional, dengan pengambilan data

secara cross sectional, dimana subyek yang diteliti tidak diberikan
perlakuan dan pengambilan data dilakukan dengan sekali pengukuran.
3.2

Tempat dan waktu penelitian
Penelitian dilakukan di Poliklinik Mata RSUP. Haji Adam Malik dan

Poliklinik anak RSUP Haji Adam Malik Medan selama periode September
2015 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3

Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh penderita yang berobat ke

poliklinik mata dan poliklinik anak di RSUP Haji Adam Malik Medan
dengan diagnosa Leukemia dari bulan September 2015 sampai jumlah
sampel terpenuhi.
3.4

Besar Sampel
Perhitungan besar sampel pada penelitian ini ditentukan dengan

rumus :

n 

Z (21- / 2 ) p(1  p)
d2

Dimana :

Z (1 / 2) = deviat baku alpha. utk  = 0,05 maka nilai baku normalnya
1,96
P = proporsi penderita Manifestasi okular Leukemia akut = 9 – 90%

(

Besharati MR, 2015)

d = Tingkat ketepatan absolut (presisi) yang masih bisa ditolerir 0,15

24
Universitas Sumatera Utara

n ≥ 1,962 x 0,50 (1-0,50)
(0.15)2
=

1,962 0.50 x 0,50)
0.0225

=

43 pasien

Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 43 orang.
3.5

Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi


Pasien anak yang telah terdiagnosa dengan leukemia.

Kriteria Eksklusi


Pasien anak dengan riwayat penyakit mata sebelumnya.



Pasien anak yang tidak kooperatif

3.6

Identifikasi Variabel
Variabel terikat : Leukemia akut
Variabel bebas : Manifestasi okular

3.7

Definisi Operasional
Leukemia akut adalah

:

penderita leukemia akut yang telah

ditetapka di bangsal anak RSUP Haji Adam Malik Medan
Manifestasi okular adalah

:

penyakit yang ditimbulkan pada

Tekanan Intra Okuli adalah :

tekanan intra okuli setiap pasien

orbita akibat leukemia.
anak dengan nilai normal 8 – 14 mmhg.

Universitas Sumatera Utara

3. 8

Bahan dan Alat
Bahan dan alat yang digunakan dalam penelitian ini :
1. Alat tulis
2. Snellen Chart
3. Funduskopi
4. Slit lamp
5. Tonometer nonkontak ® TOP CHON CT-80
6. Tetes mata Midriatil 1%

3.9

Alur Penelitian
PASIEN LEUKEMIA

LO

ALLO ANAMNESA

PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR

PEMERIKSAAN SEGMEN POSTERIOR

ANALISA DATA

3.10 Jalan Penelitian dan Cara kerja


Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai cara pemeriksaan

dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
.

Universitas Sumatera Utara



Pencatatan identitas pasien yang memenuhi kriteria pemilahan
sampel.



Dilakukan allo anamnesa



Dilakukan pemeriksaan segmen anterior dan segmen posterior.



analisa data

3.11

Analisa Data
Analisa data dilakukan secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk
tabulasi data.

3.12

Personal Penelitian
Peneliti : dr Erma Dardanella Nasution

3.13

Pertimbangan Etika
Usulan penelitian ini terlebih dahulu disetujui oleh rapat bagian
Ilmu Kesehatan Mata FK USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan.

3.14

Biaya Penelitian
Biaya penelitian ditanggung oleh peneliti sendiri.

Universitas Sumatera Utara

BAB IV
HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian ini bersiat observasional dengan pengambilan data
secara cross sectional dimana subyek yang diteliti tidak diberikan
perlakuan dan pengambilan data dilakukan dengan sekali pengukuran.
Jumlah sampel pada penelitian ini sebanyak 45 orang penderita leukemia
akut anak yang dirawat di bangsal anak RSUP H Adam Malik Medan
tahun 2015 – 2016.
4.1

Karakteristik Umum Penderita Leukemia Akut Anak di RSUP H
Adam Malik Medan
Tabel 4.1 Berdasarkan Jenis kelamin subyek penelitian
Jenis Kelamin

N

%

Laki-laki

21

46.66

Perempuan

24

53,33

Jumlah

45

100

Berdasarkan Tabel 4.1 didapatkan jumlah sampel terbanyak adalah
perempuan sebanyak 24 orang (53, 33 %)
Tabel 4.2 Berdasarkan Kelompok umur subyek penelitian
kelompok umur

N

0

- 5

5

11,11

6

- 11

23

51,11

12

- 17

17

37,78

45

100

Jumlah

%

Berdasarkan Tabel 4.2 kelompok umur yang terbanyak pada
subyek penelitian ini adalah pada umur 6 – 11 tahun sebanyak 28 orang
yaitu 51,11 %.

28
Universitas Sumatera Utara

Tabel 4.3 Berdasarkan jenis leukemia subyek penelitian
Jenis leukemia

N

%

LLA

40

88,89

LMA

5

11.11

45

100

Jumlah

Berdasarkan Tabel 4.3 didapatkan jumlah sampel jenis leukemia
yang terbanyak adalah LLA sebanyak 40 orang (88,89 %)
Tabel 4.4 Berdasarkan jumlah kelainan pada okular
Manifestasi okular

N

%

Satu kelainan

12

48

Dua Kelainan

5

20

Lebih dari dua kelainan

8

32

Jumlah

25

100

Berdasarkan Tabel 4.4 jumlah manifestasi okular yang terbanyak
adalah pada satu kelainan yaitu sebanyak 12 orang (48%)
Tabel 4.5 Berdasarkan Kelainan pada Segmen Anterior Mata
Kanan (OD), Mata Kiri (OS) atau Mata Kanan Dan
Kiri (ODS)
OD

OS

ODS

Penurunan visus

1

-

4

Sub conjunctival bleeding

1

-

-

Oedem palpebra

-

-

1

Hipopion

-

1

-

Skleritis

-

-

1

Keratitis

-

1

-

Uveitis

-

1

-

Universitas Sumatera Utara

Berdasarkan Tabel 4.5 keterlibatan okuler pada segmen anterior
yang terbanyak adalah penurunan visus pada kedua mata
Tabel 4.6 Berdasarkan kelainan pada segmen posterior mata
kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS)
OD

OS

Pelebaran pembuluh darah retina

-

-

10

Perdarahan retina

2

1

5

Exudat retina

-

-

2

Sikatrix retina

1

-

-

Cup disk ratio (CDR)> 0,4 mm

-

-

1

Papil edema

-

-

2

Berdasarkan Tabel 4.6

ODS

kelainan pada segmen posterior yang

terbanyak adalah pelebaran pembuluh darah retina pada mata kiri dan
mata kanan
Tabel 4.7

Berdasarkan kelainan pada orbit eyelid mata

kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS)
OD

OS

ODS

Proptosis bulbi

-

1

-

Squamous cell carcinoma

-

1

-

Berdasarkan Tabel 4.7 kelainan orbit eyelid yang didapati adalah
proptos bulbi dan squamous cell carcinoma masing-masing 1 (satu)
orang.pada mata kiri.

Universitas Sumatera Utara

Tabel 4.8 Berdasarkan kelainan pada tekanan intra okular
mata kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri
(ODS)
OD
Kenaikan tekanan intra okuli

OS
1

ODS
-

11
Berdasarkan tabel 4.8 kelainan tekanan intra okular yang terbanyak
adalah peningkatan tekanan intra okular pada kedua mata sebanyak 11
orang.

Universitas Sumatera Utara

BAB V
DISKUSI DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk melihat manifestasi okuler pada
penderita leukemia akut anak baik pasien lama maupun pasien baru.
Sebagai latar belakang untuk penelitian ini adalah terdapatnya komplikasi
dari leukemia terhadap okular yang semakin hari semakin bervariasi.
Pada penelitian ini didapati 16 jenis manifestasi

okuler dari 25

orang penderta leukemia akut yaitu sebesar 55,56 %. . Dan sisanya
sebanyak 20 orang (44,44 %) penderita leukemia akut yang tidak didapati
kelainan. Kelainan segmen posterior merupakan kelainan yang terbanyak
dijumpai pada penelitian ini dan kenaikan tekanan intra okuli.
Pada pasien leukemia, retina dapat menunjukkan keterlibatan
secara klinis dari jaringan mata lainnya. Duke – Elder dan Dobree
memperhitungkan bahwa 90% dari penderita leukemia mengalami
perubahan fundus. Pembuluh darah yang berdilatasi dan tortuous yang
disebabkan oleh hiperviskositas, perivascular sheating dan cotton wool
spot disebabkan oleh penumpukan sel-sel leukemik, perdarahan pada
posterior pole terjadi pada setiap permukaan retina yang sering dilaporkan
pada pasien leukemik dimana gambaran tersebut dapat berbentuk bulat
ataupun flame shape yang biasanya dijumpai di lapisan nerve fiber layer.
Kadang-kadang perdarahan dapat masuk ke rongga vitreus sehingga
menyebabkan perdarahan vitreus. Beberapa perdarahan terdapat cairan
putih yang disebabkan oleh akumulasi sel leukemia. Robb et al
menunjukkan bahwa tidak ada korelasi antara retinal haemorrhage
dengan profil darah pada leukemia akut tetapi dengan meningkatnya sel
darah putih merupakan predisposisi untuk sel leukemia menginfiltrasi
leukemia.
Pada penelitian ini manifestasi pada retina adalah pelebaran
pembuluh darah

yang didapati pada 12 penderita dimana kondisi ini

merupakan kondisi awal dari manifestasi okular yang disebabkan oleh
32
Universitas Sumatera Utara

leukemia. Diikuti dengan perdarahan retina dan eksudat Hal ini sesuai
dengan penelitian

Sharma T

et al tahun 2004 yang didukung oleh

penelitian Mateo J et al tahun 2007. Tetapi kondisi ini dapat juga terjadi
pada penyakit lain yang bukan disebabkan leukemia tetapi pada penyakitpenyakit yang menyebabkan terganggunya

suplai darah ke retina.

Misalnya pada keadaan hemoglobin rendah dan berlangsung dalam
kondisi yang lama.
Infiltrasi orbita oleh leukemia dapat berupa proptosis, edema
palpebra dan kemosis. Menurut S.C Reddy dan Menon, 1998, hal ini
dapat timbul sebelum dan sesudah ataupun bersamaan dengan
manifestasi hematologi pada leukemia myeloid. Pada penelitian ini
proptosis timbul pada leukemia jenis limfoblastik. Biopsi mungkin
diperlukan khususnya saat underlying systemic disease yang ditemukan
pada saat pertama kali.
Massa orbital sel yang terbentuk dari leukemia myeloid disebut
granulocytic sarcoma yang diketahui sebagai chloroma yang disebabkan
oleh timbulnya massa kehijauan pada pemeriksaan karena disebabkan
oleh pigmen enzyme myeloperoksidase. Hal ini terjadi pada terminal dari
penyakit yang berhubungan dengan buruknya prognosis. 1,2,3,4
Gejala dan tanda pada mata meliputi mata kabur, diplopia, extra
ocular muscle palsies yang disebabkan terlibatnya

nervus cranial dan

sekunder papiledema oleh karena meningkatnya tekanan intracranial.
Tanda neuro-ophtalmology

telah dilaporkan dalam dua kasus pada

leukemia limfoblastik pada penelitian S.C Reddy dan Menon yaitu
ditemukannya sel blast pada cairan serebrospinal keduanya. Pada
penelitian ini didapati papiledema dua kasus yaitu pada leukemia
limfoblastik dimana ini sesuai dengan penelitian T Sharma et al, 2004
yang menyatakan bahwa salah satu manifestasi okular pada optic nerve
adalah papiledema. Juga sejalan dengan penelitian J Mateo, 2007 yang
menyatakan bahwa selain dapat berupa manifestasi awal dari leukemia,
papiledema juga dapat terjadi pada kasus relaps setelah remisi dan

Universitas Sumatera Utara

memberikan prognosis yang buruk. Pada penelitian ini terjadi pada kasus
yang relaps dan terjadi kematian pada satu kasus.
Mesa et al 2003 juga menyatakan bahwa bila hal tersebut terjadi
pada pasien yang relaps dan masih menerima treatment maka prognosis
akan lebih buruk setelahnya. Lo Curto et al 1996; Bhatt et al, 2008;
Schocket et al, 2003 menyatakan bahwa penanganan keterlibatan optic
nerve sangatlah sulit karena tidak berpengaruh pada kemoterapi sistemik.
Tetapi pada kemoterapi intratekal dan radioterapi (Bandyopadhyay et al,
2010; Lo Curto et al, 1996)
Relaps primer dari leukemia akut pada segmen anterior tidak jarang
terjadi. Hal ini memungkinkan karena ischemia dari anemia ataupun
hiperviskositas skunder dari segmen anterior. Dimana kondisi ini dapat
menyebabkan edema pada kornea, konjungtiva kemosis, visual loss
uveitis anterior, peningkatan tekanan intraokular, katarak maupun
perasaan nyeri di mata. Tetapi pada penelitian ini didapati peningkatan
tekanan intraokular bukan pada kondisi yang relaps justru pada awal
diagnose leukemia ditegakkan. Penelitian ini sejalan dengan penelitian T
Sharma et al 2004 yang menyatakan bahwa manifestasi okular lain adalah
peningkatan tekanan intraokular tanpa menyebutkan sebagai akibat dari
relaps primer.
Walaupun keterlibatan secara primer pada kulit palpebra sangat
jarang tetapi leukemia dapat menginfiltrasi ke dermis. Pada penelitian ini
terjadi infiltrasi ke dermis berupa kanker sel skuamus. Terjadi pada kasus
leukoma limfosit yang telah ditreatment.
Manifestasi okular dari leukemia limfoblastik akut adalah sangat
sering dan timbul hampir pada 90% penderita. Tetapi pada penelitian ini
hanya ditemukan 55,55% pada kasus leukemia akut. Manifestasi ini terjadi
selama perkembangan penyakit tetapi dapat juga sebagai manifestasi
awal dari penyakit ataupun tanda awal relaps setelah remisi. (Kincaid &
Green, 1983, Mesa, 2003)

Universitas Sumatera Utara

Penatalaksanaan pada manifestasi okular ini sulit karena efek
kemoterapi ke mata sangat terbatas. Radioterapi telah banyak dipakai
sebagai penatalaksanaan. 18
Setiap pasien yang menderita leukemia akut, harus melakukan
pemeriksaan

oftalmologi

penatalaksanaan

secara

permasalahan

regular
di

mata

untuk
agar

mendeteksi
penglihatan

dan
dapat

dipertahankan terutama bagi pasien yang telah mengalami revisi ataupun
yang mengalami relaps karena penatalaksanaan dini akan dapat
memperbaiki prognosis.19,20,21,22,23,24,27,29

Universitas Sumatera Utara

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1

Kesimpulan
1. Kelainan terbanyak yang dijumpai pada penelitian ini adalah
pelebaran

pembuluh

darah

retina,

perdarahan

retina

dan

peningkatan tekanan intraokuli.
2. Kelompok umur terbanyak pada penelitian ini adalah usia 6 sampai
11 tahun.
3. Kenaikan Intraokuli dapat terjadi pada pasien leukemia akut pada
manifestasi awal maupun pada kondisi relaps penyakit.
4. Keterlibatan optic nerve pada leukemia akut merupakan prognosis
yang buruk pada pasien.
5. Manifestasi okular dari leukemia akut secara keseluruhan pada
penelitian ini adalah 55,55%.
6.2 Saran
1. Perlunya pemeriksaan mata pada semua pasien leukemia anak
sejak awal terdiagnosa kemudian . diikuti secara berkala untuk
follow up selanjutnya.
2. Perlunya update informasi agar dapat mengetahui lebih dini tentang
manifestasi okular ini untuk tidak jatuh pada kondisi yang buruk.
3. Perlunya informasi pada keluarga pasien tentang pentingnya
pemeriksaan awal pada mata untuk memberi edukasi tentang
penyakit dan komplikasi yang dapat terjadi pada penderita.

36
Universitas Sumatera Utara