Hubungan Kadar Endocrine Gland Derived Vascular Endothelial Growth Factor Serum Dan Folikel Dengan Ukuran Dan Jumlahfolikel Pada Pasien In Vitro Fertilization

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Ibu-ibu, saya akan melakukan pemeriksaan tentang keadaan ibu yang ingin memiliki anak.
Sebelumnya saya akan melakukan pemeriksaan yang menyangkut keadaan alat kandungan
ibu.di dalam tubuh ibu memiliki gelembung-gelembung yang berisi cairan yang ukuran
panjang penampang gelembung berisi cairan pada salah satu atau kedua indung telur ibu,
dengan melakukan penelitian yang berjudul ”HUBUNGAN KADAR ENDOCRINE GLAND
DERIVED VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR SERUM DAN FOLIKEL
DENGAN

UKURAN

DAN

JUMLAH

FOLIKEL

PADA

PASIEN

IN

VITRO

FERTILIZATION”.
Agar ibu-ibu yang menderita penyakit ini mendapat penanganan yang tepat, saya terlebih
dahulu akan memeriksa Ibu-ibu secara lengkap termasuk pemeriksaan kesehatan umum, dan
kesehatan alat kandungan ibu. Sebelumnya, saya akan mengajukan pertanyaan kepada ibu
melalui lembaran pertanyaan yang meliputi data umur, jumlah anak ibu dan berat badan serta
tinggi badan ibu. Hal ini penting diketahui, karena karakter pribadi ibu dari teori ilmiah
dapat mempengaruhi ketidak-seimbangan kadar beberapa protein atau zat putih telur tertentu
di dalam tubuh ibu, yang nantinya dapat menimbulkan sekumpulan gejala-gejala penyakit
yang telah saya sebutkan di atas.
Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan pada ibu yang terkait dalam penelitian ini
adalah meminta ibu mengisi lembar pertanyaan yang saya ajukan dalam suatu lembaran yang
telah saya sediakan, saya akan memeriksa alat kandungan ibu baik secara pemeriksaan dari
daerah perut, kemaluan menggunakan alat pemindai elektronik yang dapat menampilkan
gambar alat kandungan ibu khususnya kedua indung telur ibu pada layar monitor komputer.
Selain itu, saya akan meminta kesediaan ibu secara sukarela untuk diambil darahnya + 5 cc

dari daerah lipatan lengan dengan alat suntik bebas kuman oleh saya selaku peneliti atau
petugas laboratorium yang telah terlatih baik serta cairan dari sel telur ibu, kemudian akan
diperiksakan kadar beberapa zat putih telur tersebut di Laboratorium. Begitu juga cairan dari
indung telur ibu, diambil sewaktu pengambilan sel telur ibu ( dipisahkan cairan dan sel telur).
Pemeriksaan darah dan cairan sel telur ini dimaksudkan untuk menilai kualitas dari sel telur
yang akan dibuahi sperma suami ibu, agar diketahui bakal janin ibu bisa berkembang dan

Universitas Sumatera Utara

lahir dengan sehat. Seluruh pemeriksaan ini membantu dokter (peneliti) untuk dapat
menegakkan apakah ibu mempunyai sel telur layak untuk dibuahi.
Manfaatnya bagi ibu, selain seluruh hasil pemeriksaan ini akan diberitahukan kepada ibu, ibu
juga akan mengetahui apakah ibu mempunyai sel telur berkualitas baik demi keberhasilan
kehamilan ibu.
Untuk penelitian ini, Saya mengharapkan keikut-sertaan Ibu-ibu secara sukarela, dimana Ibuibu tidak akan dipungut biaya apapun, karena seluruh biaya penelitian dan biaya pemeriksaan
termasuk

pemeriksaan

laboratorium,

dengan alat pemindai elektronik serta pemeriksaan darah di

akan saya tanggung seluruhnya. Saya akan menjaga kerahasiaan hasil

pemeriksaan ini, dan jika ada yang kurang jelas, Ibu-ibu atau keluarga dapat menghubungi
saya sewaktu-waktu (Janwar Sahnanda Nasution, No telepon/Hp 08126561400).

Terimakasih.

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Universitas Sumatera Utara

Untuk izin penelitian, persetujuannya diperoleh dari subyek penelitian dan Komite Etik
Fakultas Kedokteran USU yang akan melakukan penilaian kelayakan proposal penelitian.
Responden No

:……………............................................

Kunjungan ke RS
No. Rekam Medis

:.................................................................
:.................................................................

Persetujuan Subyek Penelitian
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci mengenai penelitian ” Hubungan kadar vascular
endothelial growth factor serum dan cairan folikel dengan ukuran dan jumlah folikel pada pasien in vitro
fertilization”.

dan saya mengerti sepenuhnya risiko dan manfaat dari keikut-sertaan saya pada penelitian ini,
maka saya menyatakan setuju secara sukarela untuk ikut serta sebagai subjek penelitian.
Nama
Usia
Jumlah anak
Berat Badan
Tinggi Badan

: …………………………………

:………………………………….
:......................................................
: .....................................................
: .....................................................

Tanda tangan : ………………………………..
Tanggal: ………………………………. (hari/bulan/tahun)
Jam:………………………….. (jam : menit)

Nama peneliti :………………………………………….
No Telp/Hp
:.................................................................
Alamat Rumah :.................................................................

Universitas Sumatera Utara

Kepada Yth :
Hal : PERMOHONAN PENINJAUAN
ETIKA PENELITIAN

Bapak/Ibu Pimpinan
Komite Etik Kedokteran
Fakultas Kedokteran USU
Medan

Dengan Hormat,
Bersama ini, Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
memohon kepada Bapak/Ibu Pimpinan Komite Etik Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk
melakukan peninjauan etika penelitian terhadap usulan proposal penelitian obgyn yang diajukan oleh :
Nama

: Dr. Janwar Sahnanda Nasution

Judul penelitian:

: ” HUBUNGAN KADAR ENDOCRINE GLAND DERIVED VASCULAR

ENDOTHELIAL
GROWTH FACTOR SERUM DAN CAIRAN FOLIKEL OVARIUM DENGAN
UKURAN

DAN JUMLAH FOLIKEL PADA PASIEN IN VITRO FERTILIZATION ”.

Atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Medan, 4 Februari 2012
Hormat kami,
Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran USU

(_Prof. Dr, Delfi Lutan, M.Sc, SpOG(K))
NIP. 194803031978031001

LAMPIRAN

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN *)
NAMA

: ____________________

Alamat/Hp

:____________

Umur

: _____________________

RS/No. RM

:___________

Haid Terakhir : _____________________

Tgl Pemeriksaan:___________

Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini, dengan mengisi kolom
memberikan tanda (√) pada jawaban yang sesuai.

dan

1. UMUR SAAT INI : ………………… tahun
2. JUMLAH ANAK YANG DILAHIRKAN (hidup ataupun meninggal)
3. INDEKS MASSA TUBUH : …………………
- Berat Badan (Kilogram)
- Tinggi Badan (meter)
฀ Underweight
฀ Normoweight
฀ Overweight
฀ Obese

4. Jumlah folikel ovarium : .....................
5. Ukuran folikel ovarium : .....................
6. Kadar EG-VEGF
Serum
: .....................
Folikel
: .....................

*) Diisi oleh peneliti melalui proses wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan USG dan hasil laboratorium

Universitas Sumatera Utara