Prevalensi Kanker Payudara dengan Metastasis di Hati di RSUP H. Aadam Malik Medan Tahun 2014
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Payudara Normal
Payudara wanita normal memiliki 15-20 lobus dan masing-masing lobus
terdiri dari banyak lobulus. Tiap lobulus memiliki sekumpulan kelenjar kecil yang
dapat menghasilkan air susu. Setelah bayi lahir, air susu akan keluar dari lobulus
melalui saluran atau duktus payudara lalu menuju puting. Ruang antara lobulus
dan duktus diisi oleh jaringan fibrous dan lemak (National Cancer Institute,
2012).
Gambar 2.1 Payudara
Sumber : National Cancer Institute, 2012
2.1.1 Sistem Limfatik Payudara
Pembuluh getah bening pada payudara terbagi atas 3 yaitu pembuluh getah
bening aksila, pembuluh getah bening mammaria interna, dan pembuluh getah
bening di daerah tepi kuadran medial bawah payudara. Pembuluh getah bening
aksila mengalirkan getah bening dari daerah sekitar areola, payudara kuadran
Universitas Sumatera Utara
6
lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara. Pembuluh getah bening
mammaria interna mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial
payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektoralis lalu menembus fasia
tersebut dan masuk ke dalam m.pektoralis mayor. Lalu pembuluh ini berjalan ke
medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m.interkostalis dan
bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammaria interna (Anwar, et al., 2011).
Sel kanker payudara dapat masuk ke pembuluh limfe dan tumbuh di dalam
nodus limfe. Sebagian besar pembuluh limfe payudara berhubungan dengan nodus
limfe di bawah lengan (axillary node) dan sebagian lainnya berhubungan dengan
internal mammary nodes dan supraclavicular atau infraclavicular nodes. Bila sel
kanker telah menyebar ke dalam nodus limfe, kemungkinan besar sel tersebut
dapat masuk ke pembuluh darah dan menyebar ke organ lain (American Cancer
Society, 2014).
Gambar 2.2 Nodus Limfe pada Payudara
Sumber : American Cancer Society, 2014
Universitas Sumatera Utara
7
2.2 Kanker Payudara
2.2.1 Defenisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel payudara.
Sebuah tumor ganas adalah sekelompok sel kanker yang tumbuh dan menginvasi
jaringan disekitarnya atau menyebar (metastasis) ke organ tubuh yang lainnya
(American Cancer Society, 2014).
2.2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara
a. Jenis Kelamin
Wanita lebih berisiko terkena kanker payudara. Kanker payudara juga
dapat terjadi pada laki-laki, tetapi 100 kali lebih sering terjadi pada wanita. Hal ini
dapat terjadi kemungkinan disebabkan karena hormon estrogen dan progesteron
yang sedikit pada laki-laki dimana hormon tersebut dapat memicu pertumbuhan
kanker payudara (American Cancer Society, 2014).
b. Usia
Risiko terkena kanker payudara semakin meningkat dengan bertambahnya
usia. Kira-kira 1 dari 8 kanker payudara yang invasif terjadi pada wanita berusia
dibawah 45 tahun, sementara 2 dari 3 kanker payudara terjadi pada wanita yang
berusia 55 tahun ke atas (American Cancer Society, 2014).
c. Tumor jinak pada payudara
Peningkatan risiko terkena kanker payudara dengan riwayat tumor
payudara berhubungan dengan adanya proses proliferasi yang berlebihan. Proses
proliferasi yang berlebihan tanpa diimbangi dengan proses apoptosis (kematian
sel) akan dapat menimbulkan keganasan karena tidak adanya kemampuan untuk
mendeteksi adanya kerusakan DNA. Wanita yang pernah menderita atau
menderita kelainan proliferatif memiliki resiko terkena kanker payudara yang
lebih tinggi. Wanita yang telah melalui biopsi terdapat kelainan payudara
proliferatif memiliki risiko terkena kanker 1,5 – 2,0 kali untuk hiperplasia, dan 45 kali untuk hiperplasia atipikal (Indrati et al., 2005). Risiko terkena kanker
Universitas Sumatera Utara
8
payudara yaitu 1,6 kali pada wanita yang didiagnosis memiliki tumor jinak
payudara pada kategori tumor yang masih rendah (Hartmann, L. C. et al., 2005).
d.
Riwayat keluarga dengan kanker payudara
Kanker payudara merupakan penyakit kanker yang familial (Sindroma Li
Fraumeni atau LFS). Penyebab sindrom ini 75% disebabkan oleh adanya mutasi
gen pada gen p53 (gen penekan tumor / tumor suppressor gene). Akibat mutasi
yang terjadi pada gen p53, sel akan terus berproliferasi tanpa batas karena gen
penekan tumor tersebut sudah terganggu (Indrati et al., 2005). Penelitian
sebelumnya menunjukkan proporsi wanita yang terkena kanker payudara 20-30%
dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga (Ahmed, I. et al., 2015).
Penyebab utama kanker berhubungan dengan riwayat keluarga kanker payudara
dan adanya mutasi gen yaitu gen BRCA1 dan BRCA2. Mutasi gen ini
berkontribusi 5-10% penyebab kanker payudara (Majeed et al., 2014). PALB2
(partner and localizer of BRCA2) merupakan protein untuk berinteraksi dengan
BRCA2 yang penting dalam mengatur fungsi gen BRCA2. Apabila terjadi
kehilangan fungsi atau mutasi pada PALB2, akan dapat meningkatkan risiko
kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan, didapatkan 0,6%
sampai 3,9% mutasi pada PALB2 terjadi pada keluarga yang memiliki riwayat
kanker payudara (Antoniou, A.C. et al., 2014).
e.
Riwayat kanker payudara dan kanker ovarium pada penderita
Wanita yang memiliki riwayat kanker ovarium kemungkinan akan terkena
kanker payudara, karena pada wanita yang menderita kanker payudara dapat
dilihat adanya hiperplasia korteks ovarium (Indrati et al., 2005). Payudara
merupakan organ yang berpasangan dan dipengaruhi oleh faktor-faktor yang
sama. Seorang wanita dengan riwayat kanker payudara unilateral memiliki risiko
yang tinggi untuk terkena kanker payudara di sisi kontralateral payudara (Lehman
C. D. et al., 2007).
f.
Pola konsumsi makanan berlemak
Diet lemak yang tinggi akan meningkatkan pembentukan jaringan adiposa
sehingga dapat meningkatkan produksi estrogen (Indrati et al., 2005). Kolesterol
dimetabolisme oleh enzim di ovarium dan adrenal lalu akan menghasilkan
Universitas Sumatera Utara
9
hormon testosteron dan estradiol. Metabolisme kolesterol akan menghasilkan jalur
perantara yaitu 27-hydroxycholesterol (27-OHC) yang dihasilkan oleh makrofag
melalui enzim 27-hydroxylase (CYP27A1). 27-OHC akan mengikat reseptor α
estrogen pada sel epitel kelenjar mamae dan dapat memicu kanker payudara. 27OHC juga dapat mengaktifkan reseptor X di hati sehingga dapat meningkatkan
metastasis dari kanker payudara (Warner, M. & Gustafsson, 2014).
g.
Aktivitas fisik
Aktivitas yang cukup akan dapat mengurangi risiko terkena kanker
payudara namun mekanismenya secara jelas belum diketahui. Olahraga
berhubungan dengan rendahnya kadar lemak dalam tubuh dan rendahnya hormon
yang dapat memicu kanker payudara, dan dapat meningkatkan kekebalan tubuh.
Dengan berolahraga yang cukup atau beraktivitas yang cukup, hormon dalam
sirkulasi akan turun sehingga proses proliferasi akan turun dan dapat mencegah
terjadinya kanker payudara. Risiko kanker payudara menurun sebesar 37% pada
wanita yang berolahraga dalam waktu yang lama (Indrati et al., 2005).
h.
Lama menyusui
Menyusui berhubungan dengan siklus hormonal. Kadar estrogen akan
segera meningkat setelah proses melahirkan, sedangkan hormon progesteron akan
menurun tajam setelah meningkat selama masa kehamilan. Selama masa
menyusui kadar estrogen dan progesteron dalam darah akan tetap rendah.
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron ini dapat menurunkan proses
proliferasi pada jaringan payudara (Indrati et al., 2005).
i.
Periode Menstruasi
Wanita dengan usia menstruasi pertama terlalu cepat (usia dibawah 12
tahun) dan menopause yang terlalu lama (di atas 55 tahun) memiliki risiko kanker
payudara yang tinggi karena memiliki waktu terpapar hormon estrogen dan
progesteron yang lama (American Cancer Society, 2014).
j.
Terapi Hormon setelah Menopause
Hormon estrogen dan progesteron dapat digunakan sebagai terapi
osteoporosis. Dari penelitian sebelumnya, kombinasi hormon sebagai terapi pada
wanita pasca menopause dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Hormon ini
Universitas Sumatera Utara
10
juga dapat meningkatkan risiko kematian pada penderita kanker payudara.
Penggunaan estrogen tunggal tanpa progesteron tidak menunjukkan hasil yang
jelas dalam meningkatkan risiko kanker payudara (American Cancer Society,
2014).
k.
Radiasi Pengion
Radiasi pengion ke dada dapat meningkatkan kanker payudara. Besar
risiko bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Hanya
perempuan yang diradiasi sebelum usia 30 tahun, saat perkembangan payudara,
yang tampaknya terkena. Sebagai contoh, 20% sampai 30% perempuan yang
diradiasi untuk penyakit Hodgkin saat remaja dan usia 20 tahunan akan terjangkit
kanker payudara, tetapi risiko untuk perempuan yang diterapi pada usia setelah itu
tidak meningkat. Dosis radiasi yang rendah pada penapisan mamografi hampir
tidak berefek pada insidensi kanker payudara. Setiap kemungkinan efek
dikompensasi oleh manfaat deteksi dini kanker payudara (Kumar, Ramzi &
Stanley, 2007).
2.2.3 Patogenesis Kanker payudara
Seperti pada kanker lainnya, penyebab kanker payudara masih belum
diketahui, namun terdapat tiga faktor penting yang dapat menyebabkan kanker
payudara yaitu perubahan genetik, pengaruh hormon, dan faktor lingkungan.
a. Perubahan Genetik
Seperti pada sebagian besar kanker lainnya, mutasi yang memengaruhi
protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam
proses transformasi onkogenik. Di antara berbagai mutasi tersebut, yang
paling banyak dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2
(HER2/NEU), yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30%
kanker payudara. Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor
pertumbuhan epidermis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan
prognosis yang buruk. Secara analog, amplifikasi gen RAS dan MYC juga
dilaporkan terjadi pada sebagian kanker payudara. Mutasi gen penekan
tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan.
Universitas Sumatera Utara
11
b. Pengaruh Hormon
Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat ketidakseimbangan
hormon jelas berperan penting. Banyak faktor risiko seperti usia subur
yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak pertama
menunjukkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang tinggi saat daur
haid. Tumor ovarium fungsional yang mengeluarkan estrogen dilaporkan
berkaitan dengan kanker payudara pada wanita pascamenopause. Estrogen
merangsang faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh
sel kanker. Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron yang
secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin berinteraksi dengan
promotor pertumbuhan, seperti transforming growth factor α (berkaitan
dengan faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived factor, dan faktor
pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk
menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor.
c. Faktor Lingkungan
Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yang
berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan
perbedaan geografi dalam prevalensi. Faktor lingkungan yang penting
adalah iradiasi dan estrogen eksogen (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
Universitas Sumatera Utara
12
2.2.4 Histopatologi Kanker Payudara
a. Ductal Carcinoma In Situ
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) atau dikenal juga dengan intraductal
carcinoma adalah tumor yang non-invasif atau kanker yang pre-invasif. Pada
kanker tipe ini, sel duktus payudara telah berubah menjadi sel kanker. Sampai saat
ini belum diketahui cara yang tepat untuk mengetahui tipe kanker yang dapat
berubah menjadi kanker yang invasif (American Cancer Society, 2014).
Gambaran histologik DCIS beragam. Pola arsitekturnya antara lain tipe
solid, kribriformis, papilaris, mikropapilaris, dan clinging. Disetiap tipe mungkin
ditemukan nekrosis. Gambaran nukleus bervariasi dari derajat rendah dan
monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. DCIS sering disertai kalsifikasi
karena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. Apabila
terjadi metastasis, karsinoma invasif terdapat pada payudara dan kuadran yang
sama dengan DCIS sebelumnya (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
b. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
LCIS tidak seperti DCIS yaitu memperlihatkan gambaran histologik yang
uniform. Sel bersifat monomorf dengan nukleus polos bundar dan terdapat dalam
kelompok kohesif di duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel (sel cincin
stempel) sering ditemukan. LCIS hampir selalu ditemukan secara tidak sengaja
dan tidak seperti DCIS, tumor ini jarang membentuk metastasis. LCIS tidak
membentuk massa sehingga jarang mengalami kalsifikasi. Sekitar sepertiga
perempuan dengan LCIS akhirnya mengalami karsinoma invasif yang dapat
muncul pada kedua payudara, tidak seperti DCIS pada payudara yang sama
(Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
c. Karsinoma duktus invasif
Karsinoma duktus invasif merupakan kanker payudara yang paling sering
terjadi. Sebagian besar kanker masuk ke dalam kategori ini (70% hingga 80%).
Karsinoma duktus invasif merupakan istilah yang digunakan untuk semua
karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus
dan tidak menunjukkan bahwa tumor ini secara spesifik berasal dari sitem duktus.
Universitas Sumatera Utara
13
Kanker tipe ini biasanya berkaitan dengan DCIS, namun kadang-kadang
ditemukan LCIS. Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respons
desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara yang normal (menghasilkan
densitas pada mamografi) dan membentuk massa yang teraba keras. Gambaran
mikroskopik heterogen, berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus yang
sempurna serta nukleus derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas lembaranlembaran sel yang anaplastik. Kanker tahap lanjut dapat menyebabkan kulit
cekung (dimpling), retraksi puting payudara, atau fiksasi ke dinding dada (Kumar,
Ramzi & Stanley, 2007).
d. Karsinoma lobulus invasif
Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis identik
dengan sel pada LCIS. Sel-sel secara sendiri-sendiri menginvasi stroma dan sering
tersusun membentuk rangkaian. Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi
sebagai massa yang dapa diraba atau densitas pada mamografi, sebagian memiliki
pola invasi difus tanpa respon desmoplastik serta secara klinis tersamar.
Karsinoma lobulus lebih sering bersifat multisentrik dan bilateral (10% hingga
20%). Tumor ini membentuk kurang dari 20% dari semua kanker payudara
(Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
e. Tipe Kanker yang Jarang Terjadi
1.
Inflammatory Breast Cancer
Inflammatory Breast Cancer didefenisikan berdasarkan gambaran klinis
berupa payudara yang membesar, bengkak, dan erimatosa, biasanya tanpa
teraba adanya massa (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007). Kira-kira 1%
sampai 3% dari seluruh tipe kanker payudara merupakan inflammatory
breast cancer. Inflammatory breast cancer disebabkan oleh sel kanker yang
menghambat aliran pembuluh limfe bukan karena proses inflamasi atau
infeksi. Inflammatory breast cancer berisiko lebih tinggi untuk
bermetastasis dan prognosis yang buruk (American Cancer Society, 2014).
2.
Paget disease of the nipple
Penyakit paget pada puting dimulai pada duktus dan menyebar ke kulit
puting lalu menuju areola yaitu daerah gelap yang mengelilingi puting.
Universitas Sumatera Utara
14
Kulit puting dan areola akan tampak krusta, bersisik, kemerahan, sensasi
panas terbakar atau gatal. Kanker ini juga sering dihubungkan dengan
DCIS. Kanker tipe ini jarang terjadi yaitu 1% dari semua tipe kanker
payudara (American Cancer Society, 2014).
3.
Phyllodes tumor
Tumor phyllodes sangat jarang terjadi dan berkembang dari jaringan
stroma (connective tissue) payudara. Tumor ini biasanya jinak namun
dapat juga ganas. Pada phyllodes ganas yang telah menyebar, dapat
dilakukan kemoterapi untuk jaringan lunak (sarcoma) payudara (American
Cancer Society, 2014).
4.
Angiosarcoma
Angiosarcoma diawali dengan sel kanker yang berkembang di pembuluh
darah atau pembuluh limfe. Kanker ini jarang terjadi, bila kanker ini
terjadi sebagian besar diakibatkan karena komplikasi dari pengobatan
radiasi yang muncul dalam 5 sampai 10 tahun setelah mendapatkan radiasi
(American Cancer Society, 2014).
5.
Special types of Invasive Breast Carcinoma
Terdapat beberapa subtipe dari invasive breast carcinoma dimana
beberapa dari subtipe kanker ini memiliki prognosis yang lebih baik dari
kanker invasif lainnya yaitu adenoid cystic carcinoma, low-grade
adenosquamous carcinoma, medullary carcinoma, mucinous carcinoma,
papillary carcinoma, tubular carcinoma. Sedangkan subtipe kanker yang
memiliki prognosis yang sama dengan kanker invasif lainnya yaitu
metaplastic carcinoma, micropapillary carcinoma, mixed carcinoma
(kombinasi antara kanker ductus dan lobulus yang invasif) (American
Cancer Society, 2014).
Universitas Sumatera Utara
15
2.2.5 Klasifikasi Kanker Payudara
Tabel 2.1 Klasifikasi Kanker Payudara Berdasarkan TNM
Tumor Primer ( T )
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Tumor primer tidak dapat diduga
Tumor primer tidak di jumpai
Karsinoma insitu
Tumor ≤ 2cm
Tumor ≤ 0,5 cm
Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm
Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm
Tumor > 2cm dan < 5cm
Tumor > 5cm
Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan kulit
Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit
nodul pada kulit.
Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma Inflamasi
Kelenjar Getah Bening Regional ( N )
NX
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
KGB regional tidak bisa di duga
Tidak ada metastase KGB regional
Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile
Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB
mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.
Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur
sekitarnya.
Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral
dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.
Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna
ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase KGB aksila atau
adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau mamari interna .
Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral
Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila
Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral
Metastase Jauh ( M )
MX
M0
M1
Metastase jauh tidak dapat dibuktikan
Tidak dijumpai metastase jauh
Dijumpai metastase jauh
Sumber : American Joint Committee on Cancer (2009)
Universitas Sumatera Utara
16
Tabel 2.2 Klasifikasi Stadium Kanker Payudara dari AJCC
Stadium
T
N
M
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Stadium IIIC
Semua T
N3
M0
Stadium IV
Semua T
Semua N
M1
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Sumber : American Joint Committee on Cancer (2009)
2.2.6 Histologi Grade Kanker Payudara
Histologi grade kanker payudara didasarkan pada tingkat diferensiasi
jaringan tumor. Pada kanker payudara diferensiasi ini mengarah pada karakteristik
morfologi sel yang dinilai oleh ahli patologi yang terlatih. Pemeriksaan ini
menggunakan pewarnaan hematoksilin-eosin pada jaringan tumor (Rakha et al,
2010).
Universitas Sumatera Utara
17
Tabel 2.3 Histologi Grade Kanker Payudara
Grade
Grade 1 (low grade)
Sel kanker sedikit berbeda dengan sel yang normal.
Pertumbuhan sel kanker tersebut sangat lambat.
Grade 2 (moderate
Sel kanker tidak seperti sel normal. Sel kanker
grade)
tumbuh lebih cepat dari grade 1 tetapi tidak secepat
grade 3.
Grade 3 (high grade)
Sel kanker terlihat sangat berbeda dari sel yang
normal. Pertumbuhan sel kanker sangat cepat.
Sumber : Cancer Council Australia (2014)
2.2.7 Manifestasi Klinis Kanker Payudara
1. Massa tumor
Sebagian besar massa payudara tidak nyeri dan lokasi massa tersering di
kuadran lateral atas. Massa pada umumnya soliter, konsistensi agak keras,
batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut
dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung membesar secara bertahap
(Desen, 2011).
2. Perubahan kulit
a. Tanda lesung
Ketika tumor mengenai ligamen glandula mamae, ligamen tersebut
memendek sehingga kulit disekitarnya akan tertarik dan menjadi cekung.
b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange)
Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase
limfe menyebabkan odem kulit, folikel rambut akan tenggelam ke bawah
dan tampak seperti tanda kulit jeruk.
Universitas Sumatera Utara
18
c. Nodul satelit kulit
Ketika sel kanker dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk
nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul yang
tersebar secara klinis dan disebut tanda satelit.
d. Invasi dan ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit akan tampak perubahan berwarna merah
atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi tersebut dapat
menjadi iskemik dan terbentuk ulserasi berbentuk bunga terbalik yang
disebut tanda kembang kol.
e. Perubahan inflamatorik
Perubahan inflamatorik disebut juga karsinoma mamae inflamatorik,
keseluruhan kulit mamae menjadi warna merah dan bengkak, mirip dengan
peradangan, dan dapat disebut tanda peradangan (Desen, 2011).
3. Perubahan papila mamae
a. Adanya retraksi dan distorsi papila mamae umumnya akibat tumor
menginvasi jaringan subpapilar.
b. Sekret papilar yang disebabkan karsinoma papilar dalam duktus yang
besar atau tumor mengenai d uktus yang besar.
c. Perubahan eksematoid yaitu merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (penyakit Paget). Pada klinisnya akan tampak areola dan
papila maame tererosi, berkrusta, adanya sekret, deskuamasi (Desen,
2011).
4.
Pembesaran kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limfe aksila ipsilateral yang solieter ataupun multipel
akan terbentuk pada kanker payudara. Awalnya kelenjar limfe ini dapat
digerakkan dan kemudian akan melakukan adhesi ke jaringan sekitarnya.
Lama kelamaan kelenjar limfe dapat membesar (Desen, 2011).
Universitas Sumatera Utara
19
2.2.8. Prognosis Kanker Payudara
Observasi tingkat kelangsungan hidup dalam lima tahun menunjukkan
persentase dari pasien yang hidup selama lima tahun terakhir setelah didiagnosis
kanker. Kebanyakan pasien dengan kanker payudara masih dapat hidup setelah 5
tahun didiagnosis. Hal ini sangat membantu untuk megurangi kematian dan lebih
akurat untuk menggambarkan dampak kanker dengan kelangsungan hidup. Untuk
memperoleh tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun, dokter harus melihat
orang-orang yang menjalani pengobatan selama 5 tahun terkahir. Perbaikan
pengobatan yang diberikan dapat memberikan pandangan yang lebih baik bagi
orang-orang yang didiagnosis dengan kanker payudara. Banyak faktor yang dapat
mempengaruhi prognosis seseorang, seperti umur dan tingkat kesehatan,
persentase reseptor hormon sel kanker, pengobatan yang diterima, dan bagaimana
respon sel kanker terhadap pengobatan.
Data statistik yang tersedia yaitu dari database National Cancer Institute
tidak membagi prognosis dari semua substage atau substadium seperti IA dan IB.
Selain itu, penting untuk diketahui bahwa data statistik ini didasarkan pada
stadium kanker ketika pertama kali didiagnosis. Data ini tidak digunakan untuk
kanker yang kemudian datang kembali atau kambuh dan yang telah metastasis
(American Cancer Society, 2014).
Tabel 2.4 Prognosis Kanker Payudara
Stadium
0
I
II
III
IV
5-year Relative
Survival Rate
100%
100%
93%
72%
22%
Sumber : American Cancer Society, 2014
Universitas Sumatera Utara
20
2.3 Metastasis Kanker Payudara di Hati
Penyebaran kanker payudara terjadi melalui saluran limfe dan darah.
Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang
bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tetapi pada kurang dari 15%
kasus ditemukan dengan mamografi. Lesi yang teletak di tengah atau kuadran luar
biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang terletak di kuadran
dalam sering mengenai kelenjar getah bening di sepanjang arteria mamaria
interna.
Kelenjar
supraklavikula
kadang-kadang
menjadi
tempat
utama
penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena hanya setelah kelenjar aksilaris dan
mamaria interna terkena. Akhirnya, terjadi penyebaran ke tempat yang lebih
distal, dengan kelainan metastasik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh.
Lokasi yang disukai adalah paru, tulang, hati, dan kelenjar serta pada organ yang
jarang yaitu otak, limpa, dan hipofisis. Namun, tidak ada tempat yang dapat lolos
sebagai tempat metastasis kanker payudara (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
Hati merupakan organ yang paling sering sebagai lokasi terjadinya deposit
sekunder. Neoplasma yang sering menyebabkan metastasis ke hati berasal dari
kolon, payudara, paru, lambung, dan pankreas (Patel, 2005).
Dari penelitian sebelumnya, didapatkan metastasis kanker payudara di hati
dapat dipengaruhi oleh pengobatan atau penanganan yang dilakukan dan
didapatkan bahwa pada pasien yang telah melakukan operasi pengangkatan tumor
primer akan cenderung lebih mudah mengalami metastasis di hati dibandingkan
pasien yang tidak melakukan operasi (Margaret, C.C, et al., 2014).
Gejala yang dapat timbul pada metastasis di hati, yaitu adanya
hepatomegali, asites, terjadinya penurunan berat badan, peningkatan enzim hati
yang abnormal, jaundice, dan beberapa dapat asimtomatik (Patel, 2005).
Pemeriksaan yang dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang
radiologis dalam penegakan diagnosa adanya metastasis di hati, yaitu foto polos,
ultrasonografi (USG), CT , MRI, arteriografi, dan biopsi perkutan dengan bantuan
ultrasonografi atau CT (Patel, 2005).
Universitas Sumatera Utara
21
a.
Ultrasonografi
USG merupakan pemeriksaan awal yang baik dan dapat mendeteksi
sebagian besar kejadian metastasis. Pemeriksaan USG hati merupakan suatu
modalitas pencitraan yang akurat untuk mengetahui penyakit hati baik yang difus
maupun fokal, menentukan staging tumor primer, mendeteksi deposit sekunder,
dan dapat membantu pada biopsi hati atau prosedur yang intervensonal. Pada hati
yang normal, batas luar hati adalah rata dengan pola eko yang homogen,
sedangkan pada metastasis hati akan diperlihatkan eko yang buruk, kistik,
hiperekoik, atau adanya infiltrasi yang difus (Patel, 2005).
Gambaran eko
bergantung pada jenis asal tumor primer. Pada metastasis adenokarsinoma sering
memperlihatkan gambaran lesi yang bulat, fokal, tepinya hipoekoik dan struktur
eko yang lebih tinggi atau hiperekoik, dan disertai nekrosis sentral. Keadaan ini
disebut juga sebagai target cell’s sign (Rasad, 2009).
b.
Computed tomography (CT)
Pemeriksaan
CT
dapat
diusulkan
apabila
pemeriksaan
dengan
ultrasonografi tidak berhasil. Pemeriksaan CT dapat mendemonstrasikan
keseluruhan dari penyakit hati. CT merupakan pemeriksaan yang paling sensitif,
namun membutuhkan bolus injeksi kontras (Patel, 2005).
c.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan dengan MRI memberikan pencitraan potongan melintang
yang sangat baik seperti CT, namun tanpa radiasi. Struktur pembuluh darah di hati
dapat diperlihatkan tanpa menyuntikkan kontras dengan menggunakan Magnetic
Resonance Angiography (MRA) (Patel, 2005).
d.
Angiografi
Pemeriksaan dengan angiografi dapat memperlihatkan gambaran anatomi
vaskular hati. Pemeriksaan arteriografi hanya dilakukan pada kasus yang sulit atau
kurang jelas. Gambaran arteriografi pada metastasis hati biasanya avaskular
(Patel, 2005).
Universitas Sumatera Utara
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Payudara Normal
Payudara wanita normal memiliki 15-20 lobus dan masing-masing lobus
terdiri dari banyak lobulus. Tiap lobulus memiliki sekumpulan kelenjar kecil yang
dapat menghasilkan air susu. Setelah bayi lahir, air susu akan keluar dari lobulus
melalui saluran atau duktus payudara lalu menuju puting. Ruang antara lobulus
dan duktus diisi oleh jaringan fibrous dan lemak (National Cancer Institute,
2012).
Gambar 2.1 Payudara
Sumber : National Cancer Institute, 2012
2.1.1 Sistem Limfatik Payudara
Pembuluh getah bening pada payudara terbagi atas 3 yaitu pembuluh getah
bening aksila, pembuluh getah bening mammaria interna, dan pembuluh getah
bening di daerah tepi kuadran medial bawah payudara. Pembuluh getah bening
aksila mengalirkan getah bening dari daerah sekitar areola, payudara kuadran
Universitas Sumatera Utara
6
lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara. Pembuluh getah bening
mammaria interna mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial
payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektoralis lalu menembus fasia
tersebut dan masuk ke dalam m.pektoralis mayor. Lalu pembuluh ini berjalan ke
medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m.interkostalis dan
bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammaria interna (Anwar, et al., 2011).
Sel kanker payudara dapat masuk ke pembuluh limfe dan tumbuh di dalam
nodus limfe. Sebagian besar pembuluh limfe payudara berhubungan dengan nodus
limfe di bawah lengan (axillary node) dan sebagian lainnya berhubungan dengan
internal mammary nodes dan supraclavicular atau infraclavicular nodes. Bila sel
kanker telah menyebar ke dalam nodus limfe, kemungkinan besar sel tersebut
dapat masuk ke pembuluh darah dan menyebar ke organ lain (American Cancer
Society, 2014).
Gambar 2.2 Nodus Limfe pada Payudara
Sumber : American Cancer Society, 2014
Universitas Sumatera Utara
7
2.2 Kanker Payudara
2.2.1 Defenisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel payudara.
Sebuah tumor ganas adalah sekelompok sel kanker yang tumbuh dan menginvasi
jaringan disekitarnya atau menyebar (metastasis) ke organ tubuh yang lainnya
(American Cancer Society, 2014).
2.2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara
a. Jenis Kelamin
Wanita lebih berisiko terkena kanker payudara. Kanker payudara juga
dapat terjadi pada laki-laki, tetapi 100 kali lebih sering terjadi pada wanita. Hal ini
dapat terjadi kemungkinan disebabkan karena hormon estrogen dan progesteron
yang sedikit pada laki-laki dimana hormon tersebut dapat memicu pertumbuhan
kanker payudara (American Cancer Society, 2014).
b. Usia
Risiko terkena kanker payudara semakin meningkat dengan bertambahnya
usia. Kira-kira 1 dari 8 kanker payudara yang invasif terjadi pada wanita berusia
dibawah 45 tahun, sementara 2 dari 3 kanker payudara terjadi pada wanita yang
berusia 55 tahun ke atas (American Cancer Society, 2014).
c. Tumor jinak pada payudara
Peningkatan risiko terkena kanker payudara dengan riwayat tumor
payudara berhubungan dengan adanya proses proliferasi yang berlebihan. Proses
proliferasi yang berlebihan tanpa diimbangi dengan proses apoptosis (kematian
sel) akan dapat menimbulkan keganasan karena tidak adanya kemampuan untuk
mendeteksi adanya kerusakan DNA. Wanita yang pernah menderita atau
menderita kelainan proliferatif memiliki resiko terkena kanker payudara yang
lebih tinggi. Wanita yang telah melalui biopsi terdapat kelainan payudara
proliferatif memiliki risiko terkena kanker 1,5 – 2,0 kali untuk hiperplasia, dan 45 kali untuk hiperplasia atipikal (Indrati et al., 2005). Risiko terkena kanker
Universitas Sumatera Utara
8
payudara yaitu 1,6 kali pada wanita yang didiagnosis memiliki tumor jinak
payudara pada kategori tumor yang masih rendah (Hartmann, L. C. et al., 2005).
d.
Riwayat keluarga dengan kanker payudara
Kanker payudara merupakan penyakit kanker yang familial (Sindroma Li
Fraumeni atau LFS). Penyebab sindrom ini 75% disebabkan oleh adanya mutasi
gen pada gen p53 (gen penekan tumor / tumor suppressor gene). Akibat mutasi
yang terjadi pada gen p53, sel akan terus berproliferasi tanpa batas karena gen
penekan tumor tersebut sudah terganggu (Indrati et al., 2005). Penelitian
sebelumnya menunjukkan proporsi wanita yang terkena kanker payudara 20-30%
dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga (Ahmed, I. et al., 2015).
Penyebab utama kanker berhubungan dengan riwayat keluarga kanker payudara
dan adanya mutasi gen yaitu gen BRCA1 dan BRCA2. Mutasi gen ini
berkontribusi 5-10% penyebab kanker payudara (Majeed et al., 2014). PALB2
(partner and localizer of BRCA2) merupakan protein untuk berinteraksi dengan
BRCA2 yang penting dalam mengatur fungsi gen BRCA2. Apabila terjadi
kehilangan fungsi atau mutasi pada PALB2, akan dapat meningkatkan risiko
kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan, didapatkan 0,6%
sampai 3,9% mutasi pada PALB2 terjadi pada keluarga yang memiliki riwayat
kanker payudara (Antoniou, A.C. et al., 2014).
e.
Riwayat kanker payudara dan kanker ovarium pada penderita
Wanita yang memiliki riwayat kanker ovarium kemungkinan akan terkena
kanker payudara, karena pada wanita yang menderita kanker payudara dapat
dilihat adanya hiperplasia korteks ovarium (Indrati et al., 2005). Payudara
merupakan organ yang berpasangan dan dipengaruhi oleh faktor-faktor yang
sama. Seorang wanita dengan riwayat kanker payudara unilateral memiliki risiko
yang tinggi untuk terkena kanker payudara di sisi kontralateral payudara (Lehman
C. D. et al., 2007).
f.
Pola konsumsi makanan berlemak
Diet lemak yang tinggi akan meningkatkan pembentukan jaringan adiposa
sehingga dapat meningkatkan produksi estrogen (Indrati et al., 2005). Kolesterol
dimetabolisme oleh enzim di ovarium dan adrenal lalu akan menghasilkan
Universitas Sumatera Utara
9
hormon testosteron dan estradiol. Metabolisme kolesterol akan menghasilkan jalur
perantara yaitu 27-hydroxycholesterol (27-OHC) yang dihasilkan oleh makrofag
melalui enzim 27-hydroxylase (CYP27A1). 27-OHC akan mengikat reseptor α
estrogen pada sel epitel kelenjar mamae dan dapat memicu kanker payudara. 27OHC juga dapat mengaktifkan reseptor X di hati sehingga dapat meningkatkan
metastasis dari kanker payudara (Warner, M. & Gustafsson, 2014).
g.
Aktivitas fisik
Aktivitas yang cukup akan dapat mengurangi risiko terkena kanker
payudara namun mekanismenya secara jelas belum diketahui. Olahraga
berhubungan dengan rendahnya kadar lemak dalam tubuh dan rendahnya hormon
yang dapat memicu kanker payudara, dan dapat meningkatkan kekebalan tubuh.
Dengan berolahraga yang cukup atau beraktivitas yang cukup, hormon dalam
sirkulasi akan turun sehingga proses proliferasi akan turun dan dapat mencegah
terjadinya kanker payudara. Risiko kanker payudara menurun sebesar 37% pada
wanita yang berolahraga dalam waktu yang lama (Indrati et al., 2005).
h.
Lama menyusui
Menyusui berhubungan dengan siklus hormonal. Kadar estrogen akan
segera meningkat setelah proses melahirkan, sedangkan hormon progesteron akan
menurun tajam setelah meningkat selama masa kehamilan. Selama masa
menyusui kadar estrogen dan progesteron dalam darah akan tetap rendah.
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron ini dapat menurunkan proses
proliferasi pada jaringan payudara (Indrati et al., 2005).
i.
Periode Menstruasi
Wanita dengan usia menstruasi pertama terlalu cepat (usia dibawah 12
tahun) dan menopause yang terlalu lama (di atas 55 tahun) memiliki risiko kanker
payudara yang tinggi karena memiliki waktu terpapar hormon estrogen dan
progesteron yang lama (American Cancer Society, 2014).
j.
Terapi Hormon setelah Menopause
Hormon estrogen dan progesteron dapat digunakan sebagai terapi
osteoporosis. Dari penelitian sebelumnya, kombinasi hormon sebagai terapi pada
wanita pasca menopause dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Hormon ini
Universitas Sumatera Utara
10
juga dapat meningkatkan risiko kematian pada penderita kanker payudara.
Penggunaan estrogen tunggal tanpa progesteron tidak menunjukkan hasil yang
jelas dalam meningkatkan risiko kanker payudara (American Cancer Society,
2014).
k.
Radiasi Pengion
Radiasi pengion ke dada dapat meningkatkan kanker payudara. Besar
risiko bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Hanya
perempuan yang diradiasi sebelum usia 30 tahun, saat perkembangan payudara,
yang tampaknya terkena. Sebagai contoh, 20% sampai 30% perempuan yang
diradiasi untuk penyakit Hodgkin saat remaja dan usia 20 tahunan akan terjangkit
kanker payudara, tetapi risiko untuk perempuan yang diterapi pada usia setelah itu
tidak meningkat. Dosis radiasi yang rendah pada penapisan mamografi hampir
tidak berefek pada insidensi kanker payudara. Setiap kemungkinan efek
dikompensasi oleh manfaat deteksi dini kanker payudara (Kumar, Ramzi &
Stanley, 2007).
2.2.3 Patogenesis Kanker payudara
Seperti pada kanker lainnya, penyebab kanker payudara masih belum
diketahui, namun terdapat tiga faktor penting yang dapat menyebabkan kanker
payudara yaitu perubahan genetik, pengaruh hormon, dan faktor lingkungan.
a. Perubahan Genetik
Seperti pada sebagian besar kanker lainnya, mutasi yang memengaruhi
protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam
proses transformasi onkogenik. Di antara berbagai mutasi tersebut, yang
paling banyak dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2
(HER2/NEU), yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30%
kanker payudara. Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor
pertumbuhan epidermis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan
prognosis yang buruk. Secara analog, amplifikasi gen RAS dan MYC juga
dilaporkan terjadi pada sebagian kanker payudara. Mutasi gen penekan
tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan.
Universitas Sumatera Utara
11
b. Pengaruh Hormon
Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat ketidakseimbangan
hormon jelas berperan penting. Banyak faktor risiko seperti usia subur
yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak pertama
menunjukkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang tinggi saat daur
haid. Tumor ovarium fungsional yang mengeluarkan estrogen dilaporkan
berkaitan dengan kanker payudara pada wanita pascamenopause. Estrogen
merangsang faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh
sel kanker. Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron yang
secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin berinteraksi dengan
promotor pertumbuhan, seperti transforming growth factor α (berkaitan
dengan faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived factor, dan faktor
pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk
menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor.
c. Faktor Lingkungan
Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yang
berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan
perbedaan geografi dalam prevalensi. Faktor lingkungan yang penting
adalah iradiasi dan estrogen eksogen (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
Universitas Sumatera Utara
12
2.2.4 Histopatologi Kanker Payudara
a. Ductal Carcinoma In Situ
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) atau dikenal juga dengan intraductal
carcinoma adalah tumor yang non-invasif atau kanker yang pre-invasif. Pada
kanker tipe ini, sel duktus payudara telah berubah menjadi sel kanker. Sampai saat
ini belum diketahui cara yang tepat untuk mengetahui tipe kanker yang dapat
berubah menjadi kanker yang invasif (American Cancer Society, 2014).
Gambaran histologik DCIS beragam. Pola arsitekturnya antara lain tipe
solid, kribriformis, papilaris, mikropapilaris, dan clinging. Disetiap tipe mungkin
ditemukan nekrosis. Gambaran nukleus bervariasi dari derajat rendah dan
monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. DCIS sering disertai kalsifikasi
karena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. Apabila
terjadi metastasis, karsinoma invasif terdapat pada payudara dan kuadran yang
sama dengan DCIS sebelumnya (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
b. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
LCIS tidak seperti DCIS yaitu memperlihatkan gambaran histologik yang
uniform. Sel bersifat monomorf dengan nukleus polos bundar dan terdapat dalam
kelompok kohesif di duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel (sel cincin
stempel) sering ditemukan. LCIS hampir selalu ditemukan secara tidak sengaja
dan tidak seperti DCIS, tumor ini jarang membentuk metastasis. LCIS tidak
membentuk massa sehingga jarang mengalami kalsifikasi. Sekitar sepertiga
perempuan dengan LCIS akhirnya mengalami karsinoma invasif yang dapat
muncul pada kedua payudara, tidak seperti DCIS pada payudara yang sama
(Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
c. Karsinoma duktus invasif
Karsinoma duktus invasif merupakan kanker payudara yang paling sering
terjadi. Sebagian besar kanker masuk ke dalam kategori ini (70% hingga 80%).
Karsinoma duktus invasif merupakan istilah yang digunakan untuk semua
karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus
dan tidak menunjukkan bahwa tumor ini secara spesifik berasal dari sitem duktus.
Universitas Sumatera Utara
13
Kanker tipe ini biasanya berkaitan dengan DCIS, namun kadang-kadang
ditemukan LCIS. Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respons
desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara yang normal (menghasilkan
densitas pada mamografi) dan membentuk massa yang teraba keras. Gambaran
mikroskopik heterogen, berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus yang
sempurna serta nukleus derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas lembaranlembaran sel yang anaplastik. Kanker tahap lanjut dapat menyebabkan kulit
cekung (dimpling), retraksi puting payudara, atau fiksasi ke dinding dada (Kumar,
Ramzi & Stanley, 2007).
d. Karsinoma lobulus invasif
Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis identik
dengan sel pada LCIS. Sel-sel secara sendiri-sendiri menginvasi stroma dan sering
tersusun membentuk rangkaian. Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi
sebagai massa yang dapa diraba atau densitas pada mamografi, sebagian memiliki
pola invasi difus tanpa respon desmoplastik serta secara klinis tersamar.
Karsinoma lobulus lebih sering bersifat multisentrik dan bilateral (10% hingga
20%). Tumor ini membentuk kurang dari 20% dari semua kanker payudara
(Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
e. Tipe Kanker yang Jarang Terjadi
1.
Inflammatory Breast Cancer
Inflammatory Breast Cancer didefenisikan berdasarkan gambaran klinis
berupa payudara yang membesar, bengkak, dan erimatosa, biasanya tanpa
teraba adanya massa (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007). Kira-kira 1%
sampai 3% dari seluruh tipe kanker payudara merupakan inflammatory
breast cancer. Inflammatory breast cancer disebabkan oleh sel kanker yang
menghambat aliran pembuluh limfe bukan karena proses inflamasi atau
infeksi. Inflammatory breast cancer berisiko lebih tinggi untuk
bermetastasis dan prognosis yang buruk (American Cancer Society, 2014).
2.
Paget disease of the nipple
Penyakit paget pada puting dimulai pada duktus dan menyebar ke kulit
puting lalu menuju areola yaitu daerah gelap yang mengelilingi puting.
Universitas Sumatera Utara
14
Kulit puting dan areola akan tampak krusta, bersisik, kemerahan, sensasi
panas terbakar atau gatal. Kanker ini juga sering dihubungkan dengan
DCIS. Kanker tipe ini jarang terjadi yaitu 1% dari semua tipe kanker
payudara (American Cancer Society, 2014).
3.
Phyllodes tumor
Tumor phyllodes sangat jarang terjadi dan berkembang dari jaringan
stroma (connective tissue) payudara. Tumor ini biasanya jinak namun
dapat juga ganas. Pada phyllodes ganas yang telah menyebar, dapat
dilakukan kemoterapi untuk jaringan lunak (sarcoma) payudara (American
Cancer Society, 2014).
4.
Angiosarcoma
Angiosarcoma diawali dengan sel kanker yang berkembang di pembuluh
darah atau pembuluh limfe. Kanker ini jarang terjadi, bila kanker ini
terjadi sebagian besar diakibatkan karena komplikasi dari pengobatan
radiasi yang muncul dalam 5 sampai 10 tahun setelah mendapatkan radiasi
(American Cancer Society, 2014).
5.
Special types of Invasive Breast Carcinoma
Terdapat beberapa subtipe dari invasive breast carcinoma dimana
beberapa dari subtipe kanker ini memiliki prognosis yang lebih baik dari
kanker invasif lainnya yaitu adenoid cystic carcinoma, low-grade
adenosquamous carcinoma, medullary carcinoma, mucinous carcinoma,
papillary carcinoma, tubular carcinoma. Sedangkan subtipe kanker yang
memiliki prognosis yang sama dengan kanker invasif lainnya yaitu
metaplastic carcinoma, micropapillary carcinoma, mixed carcinoma
(kombinasi antara kanker ductus dan lobulus yang invasif) (American
Cancer Society, 2014).
Universitas Sumatera Utara
15
2.2.5 Klasifikasi Kanker Payudara
Tabel 2.1 Klasifikasi Kanker Payudara Berdasarkan TNM
Tumor Primer ( T )
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Tumor primer tidak dapat diduga
Tumor primer tidak di jumpai
Karsinoma insitu
Tumor ≤ 2cm
Tumor ≤ 0,5 cm
Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm
Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm
Tumor > 2cm dan < 5cm
Tumor > 5cm
Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan kulit
Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit
nodul pada kulit.
Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma Inflamasi
Kelenjar Getah Bening Regional ( N )
NX
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
KGB regional tidak bisa di duga
Tidak ada metastase KGB regional
Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile
Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB
mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.
Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur
sekitarnya.
Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral
dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.
Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna
ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase KGB aksila atau
adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau mamari interna .
Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral
Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila
Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral
Metastase Jauh ( M )
MX
M0
M1
Metastase jauh tidak dapat dibuktikan
Tidak dijumpai metastase jauh
Dijumpai metastase jauh
Sumber : American Joint Committee on Cancer (2009)
Universitas Sumatera Utara
16
Tabel 2.2 Klasifikasi Stadium Kanker Payudara dari AJCC
Stadium
T
N
M
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Stadium IIIC
Semua T
N3
M0
Stadium IV
Semua T
Semua N
M1
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Sumber : American Joint Committee on Cancer (2009)
2.2.6 Histologi Grade Kanker Payudara
Histologi grade kanker payudara didasarkan pada tingkat diferensiasi
jaringan tumor. Pada kanker payudara diferensiasi ini mengarah pada karakteristik
morfologi sel yang dinilai oleh ahli patologi yang terlatih. Pemeriksaan ini
menggunakan pewarnaan hematoksilin-eosin pada jaringan tumor (Rakha et al,
2010).
Universitas Sumatera Utara
17
Tabel 2.3 Histologi Grade Kanker Payudara
Grade
Grade 1 (low grade)
Sel kanker sedikit berbeda dengan sel yang normal.
Pertumbuhan sel kanker tersebut sangat lambat.
Grade 2 (moderate
Sel kanker tidak seperti sel normal. Sel kanker
grade)
tumbuh lebih cepat dari grade 1 tetapi tidak secepat
grade 3.
Grade 3 (high grade)
Sel kanker terlihat sangat berbeda dari sel yang
normal. Pertumbuhan sel kanker sangat cepat.
Sumber : Cancer Council Australia (2014)
2.2.7 Manifestasi Klinis Kanker Payudara
1. Massa tumor
Sebagian besar massa payudara tidak nyeri dan lokasi massa tersering di
kuadran lateral atas. Massa pada umumnya soliter, konsistensi agak keras,
batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut
dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung membesar secara bertahap
(Desen, 2011).
2. Perubahan kulit
a. Tanda lesung
Ketika tumor mengenai ligamen glandula mamae, ligamen tersebut
memendek sehingga kulit disekitarnya akan tertarik dan menjadi cekung.
b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange)
Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase
limfe menyebabkan odem kulit, folikel rambut akan tenggelam ke bawah
dan tampak seperti tanda kulit jeruk.
Universitas Sumatera Utara
18
c. Nodul satelit kulit
Ketika sel kanker dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk
nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul yang
tersebar secara klinis dan disebut tanda satelit.
d. Invasi dan ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit akan tampak perubahan berwarna merah
atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi tersebut dapat
menjadi iskemik dan terbentuk ulserasi berbentuk bunga terbalik yang
disebut tanda kembang kol.
e. Perubahan inflamatorik
Perubahan inflamatorik disebut juga karsinoma mamae inflamatorik,
keseluruhan kulit mamae menjadi warna merah dan bengkak, mirip dengan
peradangan, dan dapat disebut tanda peradangan (Desen, 2011).
3. Perubahan papila mamae
a. Adanya retraksi dan distorsi papila mamae umumnya akibat tumor
menginvasi jaringan subpapilar.
b. Sekret papilar yang disebabkan karsinoma papilar dalam duktus yang
besar atau tumor mengenai d uktus yang besar.
c. Perubahan eksematoid yaitu merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (penyakit Paget). Pada klinisnya akan tampak areola dan
papila maame tererosi, berkrusta, adanya sekret, deskuamasi (Desen,
2011).
4.
Pembesaran kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limfe aksila ipsilateral yang solieter ataupun multipel
akan terbentuk pada kanker payudara. Awalnya kelenjar limfe ini dapat
digerakkan dan kemudian akan melakukan adhesi ke jaringan sekitarnya.
Lama kelamaan kelenjar limfe dapat membesar (Desen, 2011).
Universitas Sumatera Utara
19
2.2.8. Prognosis Kanker Payudara
Observasi tingkat kelangsungan hidup dalam lima tahun menunjukkan
persentase dari pasien yang hidup selama lima tahun terakhir setelah didiagnosis
kanker. Kebanyakan pasien dengan kanker payudara masih dapat hidup setelah 5
tahun didiagnosis. Hal ini sangat membantu untuk megurangi kematian dan lebih
akurat untuk menggambarkan dampak kanker dengan kelangsungan hidup. Untuk
memperoleh tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun, dokter harus melihat
orang-orang yang menjalani pengobatan selama 5 tahun terkahir. Perbaikan
pengobatan yang diberikan dapat memberikan pandangan yang lebih baik bagi
orang-orang yang didiagnosis dengan kanker payudara. Banyak faktor yang dapat
mempengaruhi prognosis seseorang, seperti umur dan tingkat kesehatan,
persentase reseptor hormon sel kanker, pengobatan yang diterima, dan bagaimana
respon sel kanker terhadap pengobatan.
Data statistik yang tersedia yaitu dari database National Cancer Institute
tidak membagi prognosis dari semua substage atau substadium seperti IA dan IB.
Selain itu, penting untuk diketahui bahwa data statistik ini didasarkan pada
stadium kanker ketika pertama kali didiagnosis. Data ini tidak digunakan untuk
kanker yang kemudian datang kembali atau kambuh dan yang telah metastasis
(American Cancer Society, 2014).
Tabel 2.4 Prognosis Kanker Payudara
Stadium
0
I
II
III
IV
5-year Relative
Survival Rate
100%
100%
93%
72%
22%
Sumber : American Cancer Society, 2014
Universitas Sumatera Utara
20
2.3 Metastasis Kanker Payudara di Hati
Penyebaran kanker payudara terjadi melalui saluran limfe dan darah.
Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang
bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tetapi pada kurang dari 15%
kasus ditemukan dengan mamografi. Lesi yang teletak di tengah atau kuadran luar
biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang terletak di kuadran
dalam sering mengenai kelenjar getah bening di sepanjang arteria mamaria
interna.
Kelenjar
supraklavikula
kadang-kadang
menjadi
tempat
utama
penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena hanya setelah kelenjar aksilaris dan
mamaria interna terkena. Akhirnya, terjadi penyebaran ke tempat yang lebih
distal, dengan kelainan metastasik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh.
Lokasi yang disukai adalah paru, tulang, hati, dan kelenjar serta pada organ yang
jarang yaitu otak, limpa, dan hipofisis. Namun, tidak ada tempat yang dapat lolos
sebagai tempat metastasis kanker payudara (Kumar, Ramzi & Stanley, 2007).
Hati merupakan organ yang paling sering sebagai lokasi terjadinya deposit
sekunder. Neoplasma yang sering menyebabkan metastasis ke hati berasal dari
kolon, payudara, paru, lambung, dan pankreas (Patel, 2005).
Dari penelitian sebelumnya, didapatkan metastasis kanker payudara di hati
dapat dipengaruhi oleh pengobatan atau penanganan yang dilakukan dan
didapatkan bahwa pada pasien yang telah melakukan operasi pengangkatan tumor
primer akan cenderung lebih mudah mengalami metastasis di hati dibandingkan
pasien yang tidak melakukan operasi (Margaret, C.C, et al., 2014).
Gejala yang dapat timbul pada metastasis di hati, yaitu adanya
hepatomegali, asites, terjadinya penurunan berat badan, peningkatan enzim hati
yang abnormal, jaundice, dan beberapa dapat asimtomatik (Patel, 2005).
Pemeriksaan yang dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang
radiologis dalam penegakan diagnosa adanya metastasis di hati, yaitu foto polos,
ultrasonografi (USG), CT , MRI, arteriografi, dan biopsi perkutan dengan bantuan
ultrasonografi atau CT (Patel, 2005).
Universitas Sumatera Utara
21
a.
Ultrasonografi
USG merupakan pemeriksaan awal yang baik dan dapat mendeteksi
sebagian besar kejadian metastasis. Pemeriksaan USG hati merupakan suatu
modalitas pencitraan yang akurat untuk mengetahui penyakit hati baik yang difus
maupun fokal, menentukan staging tumor primer, mendeteksi deposit sekunder,
dan dapat membantu pada biopsi hati atau prosedur yang intervensonal. Pada hati
yang normal, batas luar hati adalah rata dengan pola eko yang homogen,
sedangkan pada metastasis hati akan diperlihatkan eko yang buruk, kistik,
hiperekoik, atau adanya infiltrasi yang difus (Patel, 2005).
Gambaran eko
bergantung pada jenis asal tumor primer. Pada metastasis adenokarsinoma sering
memperlihatkan gambaran lesi yang bulat, fokal, tepinya hipoekoik dan struktur
eko yang lebih tinggi atau hiperekoik, dan disertai nekrosis sentral. Keadaan ini
disebut juga sebagai target cell’s sign (Rasad, 2009).
b.
Computed tomography (CT)
Pemeriksaan
CT
dapat
diusulkan
apabila
pemeriksaan
dengan
ultrasonografi tidak berhasil. Pemeriksaan CT dapat mendemonstrasikan
keseluruhan dari penyakit hati. CT merupakan pemeriksaan yang paling sensitif,
namun membutuhkan bolus injeksi kontras (Patel, 2005).
c.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan dengan MRI memberikan pencitraan potongan melintang
yang sangat baik seperti CT, namun tanpa radiasi. Struktur pembuluh darah di hati
dapat diperlihatkan tanpa menyuntikkan kontras dengan menggunakan Magnetic
Resonance Angiography (MRA) (Patel, 2005).
d.
Angiografi
Pemeriksaan dengan angiografi dapat memperlihatkan gambaran anatomi
vaskular hati. Pemeriksaan arteriografi hanya dilakukan pada kasus yang sulit atau
kurang jelas. Gambaran arteriografi pada metastasis hati biasanya avaskular
(Patel, 2005).
Universitas Sumatera Utara