Hubungan Menonton Televisi dengan Kegiatan Mengemil pada Anak Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan
Lembar Persetujuan Penelitian
(Informed Consent)
Salam sejahtera,
Saya, Shiva Shanker A/L Mathaven, NIM 120100519, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Hubungan Menonton Televisi Dengan Kegiatan Mengemil Pada Anak
Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan”.Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan menonton televisi dengan kegiatan ngemil pada anak obesitas
di Sekolah Dasar Harapan Medan.
Pada penelitian ini, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada para
bapak/ibu/saudara, dan saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari para
bapak/ibu/saudara untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya untuk
kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain.
Identitas pribadi akan tetap dirahsiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan
para bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi
bapak/ibu/saudara adalah bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Bapak/ibu/ saudara
berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan para
bapak/ibu/saudara menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terima
kasih.
Medan,
Peneliti,
(Shiva Shanker)
2015
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
Tempat / tanggal lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat
No.Telefon
Orang Tua
Riwayat Pendidikan
Kegiatan
: SHIVA SHANKER A/L MATHAVEN
: Kedah / 12 Julai 1993
: Mahasiswa Kedokteran
: Hindu
: Jalan Dr Mansyur Gg Sehat No.29
: 087867337425
: Mathaven A/L Narayanasamy (Bapa)
Yesotha A/P Damodharan (Ibu)
:-Tadika Kemas
-Sekolah Kebangsaan Yaacob Latiff
-Sekolah Kebangsaan Seri Tasik (UPSR)
-Sekolah Menengah Kebangsaan Seri Tasik
(PMR, SPM)
-Berlin Malaysia College (Foundation in Science)
:-Mahasiswa Kedokteran
- Ahli Kelab Persatuan Kebangsaan Pelajar
Malaysia Indnesia (PKPMI)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Penelitian
(Informed Consent)
Salam sejahtera,
Saya, Shiva Shanker A/L Mathaven, NIM 120100519, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Hubungan Menonton Televisi Dengan Kegiatan Mengemil Pada Anak
Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan”.Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan menonton televisi dengan kegiatan ngemil pada anak obesitas
di Sekolah Dasar Harapan Medan.
Pada penelitian ini, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada para
bapak/ibu/saudara, dan saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari para
bapak/ibu/saudara untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya untuk
kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain.
Identitas pribadi akan tetap dirahsiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan
para bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi
bapak/ibu/saudara adalah bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Bapak/ibu/ saudara
berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan para
bapak/ibu/saudara menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terima
kasih.
Medan,
Peneliti,
(Shiva Shanker)
2015
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap Anda:
1
SHIVA SHANKER A/L MATHAVEN
Alamat (harap ditulis dengan lengkap):
2
JL DR MANSYUR,GG SEHAT NO 29, MEDAN
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:
0850
3
087867337425 / lordshiva.7869@yahoo.com
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:
5
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA,
JL. DR. MANSUR NO. 5 MEDAN 20155
Judul Penelitian :
7
HUBUNGAN MENONTON TELEVISI DENGAN KEGIATAN MENGEMIL PADA ANAK DI
SEKOLAH DASAR HARAPAN MEDAN
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda:
Penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 100 pasien yang menderita
Penyakit Obesitas.
Universitas Sumatera Utara
3. Keterangan : Subjek dikumpulkan berdasarkan data sekolah yang ada masalah
kegemukan.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap
subjek : 20 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari
hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang
dapat dimengerti secara umum).
Berhubungan dengan Penyakit Obesitas atau masalah kegemukan yang merupakan
masalah kesehatan global di Indonesia, maka peneliti tertarik untuk melakukan
kajian ini supaya dapat mengetahui tingkat pengetahuan, sikap dan perilaku penderita
kegemukan tentang penyakit yang mereka hidapi.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini.
a. Masalah etik yang dapat terjadi adalah terbukanya data-data responden yang
seharusnya merupakan rahasia pihak peneliti dan responden
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?.Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia (berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti).
a. Penelitian ini hanya perlu dilakukan pada penderita yang menghidap
penyakit kegemukan untuk menilai tingkat pengetahuan, sikap dan
perilaku,maka tidak cocok jika dilakukan pada hewan coba.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!.
a. Prosedur penelitian adalah dengan cara memberikan kuesioner pada
responden
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
a. Bahaya potensial yang mungkin terjadi adalah terbukanya data-data
responden. Pencegahannya adalah dengan merahasiakan identitas subjek
penelitian yang terdapat dalam data tersebut
Universitas Sumatera Utara
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).
a. Belum pernah dilakukan penelitian sebelumnya
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
a. Kegunaannya adalah dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai
Penyakit Obesitas atau masalah kegemukan dan pendeteksian faktor
risikonya sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?.
a. Dengan pengisian kuesioner
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
subjek/objek tersebut?.Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang
diberikan?
a. Hak peneliti : mendapatkan informasi yang sebenarnya dari subjek penelitian
berupa data primer yang dijawab oleh subjek melalui kuesioner.
b. Kewajiban peneliti : menjaga kerahasiaan identitas subjek
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklis
yang benar):
a. Hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan – anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada?
a. Data yang diperoleh merupakan data primer dari responder sendiri melalui
kuesioner, kemudian dicatat dan dianalisis dengan menggunakan program
komputer yang sesuai
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan
penderita)!.Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat dimintakan pernyataan ataupun persetujuannya, beri
pula alasan untuk itu.
Universitas Sumatera Utara
a. Dengan data dari kusioner
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak
Medan, 07 JULI 2015
Mengetahui,
Dosen Pembimbing KTI
(dr. Rusdiana, M.Kes)
Menyatakan :
Peneliti Utama
(Shiva Shanker A/L Mathaven)
120100519
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
DAFTAR PERTANYAAN
I.
Identitas Responden
1. Nomor kode responden :
2. Nama responden
:
3. Tanggal Lahir
4. Hari/tanggal wawancara
5. Berat badan responden
II.
Gambaran Umum Responden
1. Apakah adik pernah menderita suatu penyakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah adik punya kegiatan selain pergi ke sekolah?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kegiatan apa saja?
a. Olah raga
b. Kursus
c. ........................(sebutkan)
Universitas Sumatera Utara
Intensitas Menonton televisi
Hari
Waktu
Sekolah
Jam
Jumlah jam
Hari Libur
Jam
Jumlah Jam
Total
III.
Kegiatan Ngemil Saat Menonton Televisi
1. Apakah waktu menonton televise adik selalu mengkonsumsi makanan
kecil
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, makanan apa yang sering adik konsumsi
a. Jenis coklat
b. Jenis biskuit
c. Kacang-kacangan
d. ..............................(sebutkan)
IV.
Hal-hal yang Mempengaruhi Kegiatan Ngemil
1. Apakah adik pernah melihat iklan makanan di televise?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Jika pernah, iklan makanan apa saja yang adik lihat?
..........................(sebutkan)
Universitas Sumatera Utara
3. Apakah yang membuat adik tertarik pada iklan makanan?
a. Jenis Makananya
b. Model pada iklan makanan tersebut
c. .........................(sebutkan)
4. Berapa uang yang adik belanjakan untuk membeli makanan kecil
(snack)
Rp. .................................
5. Jika tidak jajan diluar, apakah dirumah adik selalu tersedia makanan
kecil (snack).
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya, sebutkan makanan kecil (snack) apa yang tersedia.
........................................................(sebutkan)
7. Berapa frekuensi adik membeli makanan tersebut dalam seminggu
a. 1-2 kali
b. 3 kali
c. >3 kali
8. Jika tidak dijajan diluar, apakah dirumah adik selalu tersedia makanan
kecil (snack)?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika Ya, sebutkan makanan kecil(snack) apa yang sering tersedia?
...............................................................(sebutkan)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampian 9
Rincian Biaya Penelitian
Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ini sebesar Rp. 410.000.- dengan
rincian berikut:
1.
Cenderahati pada anak anak sekolah
2.
Biaya Literatur
3.
Rp. 150.000.-
- Internet
Rp. 50.000.-
- Fotokopi
Rp. 60.000.-
- Printing
Rp. 100.000.-
Penjilidan
Rp.
50.000.-
Rp. 410.000.-
Universitas Sumatera Utara
(Informed Consent)
Salam sejahtera,
Saya, Shiva Shanker A/L Mathaven, NIM 120100519, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Hubungan Menonton Televisi Dengan Kegiatan Mengemil Pada Anak
Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan”.Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan menonton televisi dengan kegiatan ngemil pada anak obesitas
di Sekolah Dasar Harapan Medan.
Pada penelitian ini, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada para
bapak/ibu/saudara, dan saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari para
bapak/ibu/saudara untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya untuk
kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain.
Identitas pribadi akan tetap dirahsiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan
para bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi
bapak/ibu/saudara adalah bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Bapak/ibu/ saudara
berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan para
bapak/ibu/saudara menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terima
kasih.
Medan,
Peneliti,
(Shiva Shanker)
2015
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
Tempat / tanggal lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat
No.Telefon
Orang Tua
Riwayat Pendidikan
Kegiatan
: SHIVA SHANKER A/L MATHAVEN
: Kedah / 12 Julai 1993
: Mahasiswa Kedokteran
: Hindu
: Jalan Dr Mansyur Gg Sehat No.29
: 087867337425
: Mathaven A/L Narayanasamy (Bapa)
Yesotha A/P Damodharan (Ibu)
:-Tadika Kemas
-Sekolah Kebangsaan Yaacob Latiff
-Sekolah Kebangsaan Seri Tasik (UPSR)
-Sekolah Menengah Kebangsaan Seri Tasik
(PMR, SPM)
-Berlin Malaysia College (Foundation in Science)
:-Mahasiswa Kedokteran
- Ahli Kelab Persatuan Kebangsaan Pelajar
Malaysia Indnesia (PKPMI)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Penelitian
(Informed Consent)
Salam sejahtera,
Saya, Shiva Shanker A/L Mathaven, NIM 120100519, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Hubungan Menonton Televisi Dengan Kegiatan Mengemil Pada Anak
Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan”.Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan menonton televisi dengan kegiatan ngemil pada anak obesitas
di Sekolah Dasar Harapan Medan.
Pada penelitian ini, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada para
bapak/ibu/saudara, dan saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari para
bapak/ibu/saudara untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya untuk
kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain.
Identitas pribadi akan tetap dirahsiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan
para bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi
bapak/ibu/saudara adalah bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Bapak/ibu/ saudara
berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan para
bapak/ibu/saudara menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terima
kasih.
Medan,
Peneliti,
(Shiva Shanker)
2015
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap Anda:
1
SHIVA SHANKER A/L MATHAVEN
Alamat (harap ditulis dengan lengkap):
2
JL DR MANSYUR,GG SEHAT NO 29, MEDAN
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:
0850
3
087867337425 / lordshiva.7869@yahoo.com
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:
5
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA,
JL. DR. MANSUR NO. 5 MEDAN 20155
Judul Penelitian :
7
HUBUNGAN MENONTON TELEVISI DENGAN KEGIATAN MENGEMIL PADA ANAK DI
SEKOLAH DASAR HARAPAN MEDAN
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda:
Penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 100 pasien yang menderita
Penyakit Obesitas.
Universitas Sumatera Utara
3. Keterangan : Subjek dikumpulkan berdasarkan data sekolah yang ada masalah
kegemukan.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap
subjek : 20 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari
hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang
dapat dimengerti secara umum).
Berhubungan dengan Penyakit Obesitas atau masalah kegemukan yang merupakan
masalah kesehatan global di Indonesia, maka peneliti tertarik untuk melakukan
kajian ini supaya dapat mengetahui tingkat pengetahuan, sikap dan perilaku penderita
kegemukan tentang penyakit yang mereka hidapi.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini.
a. Masalah etik yang dapat terjadi adalah terbukanya data-data responden yang
seharusnya merupakan rahasia pihak peneliti dan responden
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?.Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia (berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti).
a. Penelitian ini hanya perlu dilakukan pada penderita yang menghidap
penyakit kegemukan untuk menilai tingkat pengetahuan, sikap dan
perilaku,maka tidak cocok jika dilakukan pada hewan coba.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!.
a. Prosedur penelitian adalah dengan cara memberikan kuesioner pada
responden
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
a. Bahaya potensial yang mungkin terjadi adalah terbukanya data-data
responden. Pencegahannya adalah dengan merahasiakan identitas subjek
penelitian yang terdapat dalam data tersebut
Universitas Sumatera Utara
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).
a. Belum pernah dilakukan penelitian sebelumnya
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
a. Kegunaannya adalah dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai
Penyakit Obesitas atau masalah kegemukan dan pendeteksian faktor
risikonya sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?.
a. Dengan pengisian kuesioner
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
subjek/objek tersebut?.Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang
diberikan?
a. Hak peneliti : mendapatkan informasi yang sebenarnya dari subjek penelitian
berupa data primer yang dijawab oleh subjek melalui kuesioner.
b. Kewajiban peneliti : menjaga kerahasiaan identitas subjek
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklis
yang benar):
a. Hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan – anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada?
a. Data yang diperoleh merupakan data primer dari responder sendiri melalui
kuesioner, kemudian dicatat dan dianalisis dengan menggunakan program
komputer yang sesuai
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan
penderita)!.Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat dimintakan pernyataan ataupun persetujuannya, beri
pula alasan untuk itu.
Universitas Sumatera Utara
a. Dengan data dari kusioner
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak
Medan, 07 JULI 2015
Mengetahui,
Dosen Pembimbing KTI
(dr. Rusdiana, M.Kes)
Menyatakan :
Peneliti Utama
(Shiva Shanker A/L Mathaven)
120100519
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
DAFTAR PERTANYAAN
I.
Identitas Responden
1. Nomor kode responden :
2. Nama responden
:
3. Tanggal Lahir
4. Hari/tanggal wawancara
5. Berat badan responden
II.
Gambaran Umum Responden
1. Apakah adik pernah menderita suatu penyakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah adik punya kegiatan selain pergi ke sekolah?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kegiatan apa saja?
a. Olah raga
b. Kursus
c. ........................(sebutkan)
Universitas Sumatera Utara
Intensitas Menonton televisi
Hari
Waktu
Sekolah
Jam
Jumlah jam
Hari Libur
Jam
Jumlah Jam
Total
III.
Kegiatan Ngemil Saat Menonton Televisi
1. Apakah waktu menonton televise adik selalu mengkonsumsi makanan
kecil
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, makanan apa yang sering adik konsumsi
a. Jenis coklat
b. Jenis biskuit
c. Kacang-kacangan
d. ..............................(sebutkan)
IV.
Hal-hal yang Mempengaruhi Kegiatan Ngemil
1. Apakah adik pernah melihat iklan makanan di televise?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Jika pernah, iklan makanan apa saja yang adik lihat?
..........................(sebutkan)
Universitas Sumatera Utara
3. Apakah yang membuat adik tertarik pada iklan makanan?
a. Jenis Makananya
b. Model pada iklan makanan tersebut
c. .........................(sebutkan)
4. Berapa uang yang adik belanjakan untuk membeli makanan kecil
(snack)
Rp. .................................
5. Jika tidak jajan diluar, apakah dirumah adik selalu tersedia makanan
kecil (snack).
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya, sebutkan makanan kecil (snack) apa yang tersedia.
........................................................(sebutkan)
7. Berapa frekuensi adik membeli makanan tersebut dalam seminggu
a. 1-2 kali
b. 3 kali
c. >3 kali
8. Jika tidak dijajan diluar, apakah dirumah adik selalu tersedia makanan
kecil (snack)?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika Ya, sebutkan makanan kecil(snack) apa yang sering tersedia?
...............................................................(sebutkan)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampian 9
Rincian Biaya Penelitian
Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ini sebesar Rp. 410.000.- dengan
rincian berikut:
1.
Cenderahati pada anak anak sekolah
2.
Biaya Literatur
3.
Rp. 150.000.-
- Internet
Rp. 50.000.-
- Fotokopi
Rp. 60.000.-
- Printing
Rp. 100.000.-
Penjilidan
Rp.
50.000.-
Rp. 410.000.-
Universitas Sumatera Utara