Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO YANG MEMENGARUHI KASUS DIABETES MELLITUS (DM) KOMPLIKASI GANGREN DI RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2014 Petunjuk Pengisian
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO YANG MEMENGARUHI KASUS DIABETES MELLITUS
(DM) KOMPLIKASI GANGREN DI RUMAH SAKIT UMUM
CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN 2014
Petunjuk Pengisian1. Berikan tanda cheklist (X) pada jawaban yang tersedia yang sesuai dengan apa yang Anda alami.
2. Berikut ini merupakan data tentang Identitas Pribadi Anda. Jawablah pertanyaan
di bawah ini sesuai dengan kondisi Anda sesungguhnya dan isilah jawaban Anda
pada kolom yang telah disediakan.I. DATA UMUM Nama Lengkap : ……………….…………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………….……………………………. Pendidikan Terakhir : ……………….……………………………. Umur : ………..Tahun ………….Bulan Jenis Kelamin : Lk/Pr Alamat : ……………….……………………………. Kecamatan : ……………….……………………………. Pekerjaan : ……………….……………………………. Nomor Telepon - Rumah : ……………….…………………………….
- Hp : ……………….…………………………….
I. VARIABEL INDEPENDEN
- Pemeriksaan Kadar Gula Darah sewaktu ? : mg/dl
- Pertanyaan Tentang Aktifitas Fisik
≥ 30 menit
2.Seimbang
1.Tidak seimbang
≤ 2 sdm b. 2-3 sdm c. ≥ 3 sdm
2. Berapa sendok makan (sdm) bapak/ ibu mengkonsumsi gula pasir setiap hari ? a.
2. Seimbang
1. Tidak seimbang
≤ 2 porsi b. 3-5 porsi c. ≥ 5 porsi
1. Berapa porsi bapak/ibu mengkonsumsi sayur dan atau buah setiap hari? a.
4. Berapa lama setiap kali melakukan aktifitas fisik? ……………….menit 1. < 30 menit 2.
1. 1-2 x/minggu 2. 3-4 x/minggu
3. Bila teratur berapa kali semingggu ? …………………..kali /minggu Hari latihan : senin,selasa, rabu, kamis,jum’at,sabtu, minggu
2. Tidak
1. Teratur
2. Bila ya, Apakah teratur melakukannya?
2. Tidak
1. Apakah bapak/ibu ada melakukan aktifitas Fisik 1. Ya
B. Aktifitas Fisik/ Olah raga
A. Kontrol Kadar Gula Darah (diisi oleh peneliti sesuai data rekam medik responden)
C. Diet
- Pertanyaan Tentang Diet
D. Kepatuhan Minum Obat
- Pertanyaan Kepatuhan Minum Obat 1.
Apakah anda minum obat sesuai dengan resep dokter ?
1. Ya
2. Tidak 2. Apakah anda minum obat sesuai dengan jenis obat yang dianjurkan dokter?
1. Ya
2. Tidak 3. Apakah anda minum obat sesuai dosis yang dianjurkan dokter?
1. Ya
2. Tidak 4. Apakah anda minum obat sesuai dengan cara yang dianjurkan dokter?
1. Ya
2. Tidak 5. Apakah anda minum obat sesuai dengan waktu yang dianjurkan dokter ?
1. Ya
2. Tidak II.
VARIABEL DEPENDEN
2.
11.
Hasil Observasi Pasien DM Komplikasi Gangren (diisi oleh peneliti sesuai data rekam medik responden) No Hasil Pengamatan Rekam Medik
16.
15.
14.
13.
12.
10.
Penderita DM Komplikasi Gangren Penderita DM
1.9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Lampiran 3 : Master Data Penelitian Umur J.
55
2
2 5 178
1
1
55
2
1 5 180
1
1
1
1
3 2 400
1
1
1
44
2
3 5 333
1
1
35
1
68
1
1
3 1 440
1
1
1
1
27
1
2 1 495
1
1
1
60
1
2 4 530
1
1
1
50
1
4 2 445
1
1
1
1
1
1
70
1
1 3 184
1
1
1
59
2 4 432
1
1
1
63
1
1 3 500
1
1
1
47
2
1
1 5 300
2 1 179
2
1
1
1
57
1
3 1 320
1
1
58
3 2 327
1
1
1
60
2
4 3 540
1
1
1
1
58
54
1
Kelamin Pendidikan Pekerjaan KGD Aktifitas Diet
1
1
3 3 526
1
1
1
1
36
1
2 1 420
1
1
59
1
1 4 400
1
1
1
1
58
1
60
1
1
1
Kepatuhan Gangren Fisik Minum Obat
44
1
3 1 190
1
27
1
1 1 460
1
1
1
1
57
1
3 1 340
1
1
1
57
1
3 2 340
2 4 360
1
1
1
1
2 1 500
1
1
67
1
1 1 408
1
1
1
1
64
1
1 4 480
1
1
1
1
44
1
3 1 432
56
1
1
1 4 459
1
43
1
3 1 195
1
1
1
50
1
1
1
1
75
1
1 1 380
1
1
1
48
1
3 1 420
3 5 500
65
1
1
48
1
1
1
1 5 301
2
65
1
1 5 300
2
45
1 5 169
1
2
54
1
1 3 500
2
75
1
1
3 4 177
2
49
1
3 1 326
3 4 193
48
38
2
1
2 1 178
1
47
1
3 4 160
1
61
1
3 5 300
2
48
3 5 183
32
2
3 2 175
2
65
1
1
2 5 320
2
57
1
1 3 302
1
75
4 2 192
1
1
1
2 4 320
1
1 3 178
1
60
1
1
2 4 167
1
55
1
1
1
1
1
50
1
2 3 198
1
65
1
1
1 3 196
1
70
1
1
1 3 177
66
2 3 300
1
2
4 1 304
1
40
1
1 5 300
2
52
1
3 1 186
1
46
1
4 1 189
52
1
3 1 198
1
50
1
1
3 4 187
1
47
1
3 1 193
1
45
1
1
Lampiran 4 : Hasil Statistik UNIVARIAT KARAKTERISTIK KASUS umur
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid < 40 tahun
4
12.9
12.9
12.9 >= 40 tahun
27
87.1 87.1 100.0 Total 31 100.0 100.0
Jenis kelamin
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid laki-laki
26
83.9
83.9
83.9 perempuan
5
16.1 16.1 100.0 Total 31 100.0 100.0
didik
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid SD
9
29.0
29.0
29.0 SMP
8
25.8
25.8
54.8 SMA
12
38.7
38.7
93.5 sarjana
2
6.5 6.5 100.0 Total 31 100.0 100.0
pekerjaan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid wiraswasta
14
45.2
45.2
45.2 PNS
4
12.9
12.9
58.1 pensiunan
3
9.7
9.7
67.7 petani
6
19.4
19.4
87.1 ibu rumah tangga
4
12.9 12.9 100.0 Total 31 100.0 100.0
Kadar Gula
kepatuhan
11
35.5
35.5
35.5 beresiko
20
64.5 64.5 100.0 Total 31 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid patuh
10
32.3
32.3
32.3 tidak patuh
21
Percent Valid tidak beresiko
Diet
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
80.6 80.6 100.0 Total 31 100.0 100.0
Percent Valid tidak beresiko
6
19.4
19.4
19.4 beresiko
25
Fisik
64.5 64.5 100.0 Total 31 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid tidak beresiko
11
35.5
35.5
35.5 beresiko
20
67.7 67.7 100.0 Total 31 100.0 100.0
KARAKTERISTIK KONTROL umur
2
38.7
90.3 sarjana
3
9.7 9.7 100.0 Total 31 100.0 100.0
pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid wiraswasta
7
22.6
22.6
22.6 PNS
6.5
12
6.5
29.0 pensiunan
8
25.8
25.8
54.8 petani
6
19.4
19.4
74.2 ibu rumah tangga
8
38.7
51.6 SMA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
58.1
Percent Valid < 40 tahun
2
6.5
6.5
6.5 >= 40 tahun
29
93.5 93.5 100.0 Total 31 100.0 100.0
Jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid laki-laki
18
58.1
19.4
58.1 perempuan
13
41.9 41.9 100.0 Total 31 100.0 100.0
didik
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid SD
10
32.3
32.3
32.3 SMP
6
19.4
25.8 25.8 100.0 Total 31 100.0 100.0
Kadar Gula
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak beresiko
18
58.1
58.1
58.1 beresiko
13
41.9 41.9 100.0 Total 31 100.0 100.0
Fisik
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak beresiko
14
45.2
45.2
45.2 beresiko
17
54.8 54.8 100.0 Total 31 100.0 100.0
Diet
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak beresiko
19
61.3
61.3
61.3 beresiko
12
38.7 38.7 100.0 Total 31 100.0 100.0
kepatuhan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid patuh
19
61.3
61.3
61.3 tidak patuh
12
38.7 38.7 100.0 Total 31 100.0 100.0
Analisis BIVARIAT Kadar Gula * Gangren
Crosstab
Value df Asymp. Sig.
62 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.00.
b
9.632 1 .002 N of Valid Cases
.004 .002 Linear-by-Linear Association
8.226 1 .004 Likelihood Ratio 10.134 1 .001 Fisher's Exact Test
b
1 .002 Continuity Correction
a
Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 9.789
(2-sided) Exact Sig. (2- sided)
Chi-Square Tests
Gangren Total Tidak Gangren Gangren
62 % within Kadar Gula 50.0% 50.0% 100.0% % within Gangren 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 50.0% 50.0% 100.0%
31
31
Total Count
38 % within Kadar Gula 34.2% 65.8% 100.0% % within Gangren 41.9% 80.6% 61.3% % of Total 21.0% 40.3% 61.3%
25
13
24 % within Kadar Gula 75.0% 25.0% 100.0% % within Gangren 58.1% 19.4% 38.7% % of Total 29.0% 9.7% 38.7% beresiko Count
6
18
Kadar Gula tidak beresiko Count
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval Value Lower Upper
Odds Ratio for Kadar Gula (tidak 5.769 1.843 18.064 beresiko / beresiko)
For cohort Gangren = Tidak Gangren 2.192 1.333 3.606
For cohort Gangren = Gangren .380 .183 .788
N of Valid Cases
62 Fisik * Gangren
Crosstab
Gangren Tidak Gangren Gangren Total
Fisik tidak beresiko Count
14
11
25 % within Fisik 56.0% 44.0% 100.0% % within Gangren 45.2% 35.5% 40.3% % of Total 22.6% 17.7% 40.3% beresiko Count
17
20
37 % within Fisik 45.9% 54.1% 100.0% % within Gangren 54.8% 64.5% 59.7% % of Total 27.4% 32.3% 59.7%
Total Count
31
31
62 % within Fisik 50.0% 50.0% 100.0% % within Gangren 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 50.0% 50.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided)
a
Pearson Chi-Square .603 1 .437
b
Continuity Correction .268 1 .605 Likelihood Ratio .604 1 .437 Fisher's Exact Test
.605 .303 Linear-by-Linear
.594 1 .441 Association
b
N of Valid Cases
62 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.50.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval Value Lower Upper
Odds Ratio for Fisik (tidak beresiko 1.497 .540 4.155
/ beresiko) For cohort Gangren = Tidak
1.219 .745 1.995 Gangren For cohort Gangren = Gangren
.814 .478 1.387 N of Valid Cases
62 Diet * Gangren
Crosstab
Gangren Tidak Gangren Gangren Total
Diet tidak beresiko Count
19
11
30 % within Diet 63.3% 36.7% 100.0% % within Gangren 61.3% 35.5% 48.4% % of Total 30.6% 17.7% 48.4% beresiko Count
12
20
32 % within Diet 37.5% 62.5% 100.0% % within Gangren 38.7% 64.5% 51.6% % of Total 19.4% 32.3% 51.6%
Total Count
31
31
62 % within Diet 50.0% 50.0% 100.0% % within Gangren 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 50.0% 50.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) a Pearson Chi-Square 4.133 b 1 .042 Continuity Correction 3.1651 .075 Likelihood Ratio 4.181 1 .041 Fisher's Exact Test
.074 .037 Linear-by-Linear Association 4.067 b 1 .044 N of Valid Cases 62 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15.00.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval Value Lower Upper
Odds Ratio for Diet (tidak 2.879 1.026 8.074 beresiko / beresiko)
For cohort Gangren = Tidak 1.689 1.000 2.851
Gangren For cohort Gangren =
.587 .341 1.008 Gangren N of Valid Cases
62
kepatuhan * Gangren Crosstab
Gangren Tidak Gangren Gangren Total kepatuhan patuh Count
19
10
29 % within kepatuhan 65.5% 34.5% 100.0% % within Gangren 61.3% 32.3% 46.8% % of Total 30.6% 16.1% 46.8% tidak patuh Count
12
21
33 % within kepatuhan 36.4% 63.6% 100.0% % within Gangren 38.7% 67.7% 53.2% % of Total 19.4% 33.9% 53.2%
Total Count
31
31
62 % within kepatuhan 50.0% 50.0% 100.0% % within Gangren 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 50.0% 50.0% 100.0%
Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df (2-sided) sided) sided) a Pearson Chi-Square 5.248 b 1 .022 Continuity Correction 4.146
1 .042 Likelihood Ratio 5.326 1 .021 Fisher's Exact Test
.041 .020 Linear-by-Linear Association 5.163 b 1 .023 N of Valid Cases 62 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14.50.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval Value Lower Upper
Odds Ratio for kepatuhan 3.325 1.171 9.442
(patuh / tidak patuh) For cohort Gangren = Tidak
1.802 1.068 3.039 Gangren For cohort Gangren =
.542 .308 .953 Gangren N of Valid Cases
62 Analisis MULTIVARIAT
Logistic Regression Case Processing Summary a
Unweighted Cases N Percent Selected Cases Included in Analysis 62 100.0
Missing Cases .0 Total 62 100.0
Unselected Cases .0 Total 62 100.0
a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.
Dependent Variable Encoding
Original Value Internal Value Tidak Gangren Gangren
1 Block 0: Beginning Block
a,b Classification Table
Predicted Gangren
Percentage Observed Tidak Gangren Gangren Correct
Step 0 Gangren Tidak Gangren 31 .0 Gangren 31 100.0
Overall Percentage 50.0 a. Constant is included in the model.
b. The cut value is .500
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 0 Constant .000 .254 .000 1 1.000 1.000
Variables not in the Equation Score df Sig.
Step 0 Variables KG_KAT 9.789 1 .002 Diet 4.133 1 .042 Patuh 5.248 1 .022
Overall Statistics 13.855 3 .003
Block 1: Method = Backward Stepwise (Likelihood Ratio) Omnibus Tests of Model Coefficients Chi-square df Sig.
Step 1 Step 14.985 3 .002 Block 14.985 3 .002 Model 14.985 3 .002
a
Step 2 Step -.385 1 .535 Block 14.600 2 .001 Model 14.600 2 .001
a. A negative Chi-squares value indicates that the Chi- squares value has decreased from the previous step.
Model Summary
- 2 Log Cox & Snell R Nagelkerke R Step likelihood Square Square
a
1 70.965 .215 .286
a
2 71.350 .210 .280 a.
Estimation terminated at iteration number 4 because parameter estimates changed by less than .001.
Classification Table a
80.6 Overall Percentage
KG_KA T
a
Step 2
1.556 .675 5.319 1 .021 4.742 1.263 17.797 Diet .401 .643 .390 1 .532 1.494 .424 5.268 Patuh 1.202 .582 4.269 1 .039 3.325 1.064 10.397 Constant -1.825 .622 8.613 1 .003 .161
KG_KA T
a
Step 1
EXP(B) Lower Upper
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95.0% C.I.for
Variables in the Equation
a. The cut value is .500
69.4
25
Observed Predicted
6
58.1 Gangren
13
18
77.4 Step 2 Gangren Tidak Gangren
80.6 Overall Percentage
25
6
74.2 Gangren
8
23
Correct Tidak Gangren Gangren Step 1 Gangren Tidak Gangren
Gangren Percentage
1.749 .607 8.308 1 .004 5.750 1.750 18.892 Patuh 1.197 .579 4.268 1 .039 3.310 1.063 10.307 Constant -1.736 .601 8.348 1 .004 .176 a. Variable(s) entered on step 1: KG_KAT, Diet, Patuh.
Model if Term Removed
Variable Model Log Likelihood
Change in -2 Log Likelihood df
Sig. of the Change
Step 1 KG_KAT -38.338 5.711 1 .017 Diet -35.675 .385 1 .535 Patuh -37.717 4.470 1 .034
Step 2 KG_KAT -40.312 9.274 1 .002 Patuh -37.908 4.466 1 .035
Variables not in the Equation Score df Sig.
Step 2
a
Variables Diet .392 1 .531 Overall Statistics .392 1 .531 a. Variable(s) removed on step 2: Diet.
Lampiran 5 Lahan Bangunan Rumah Sakit Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Bangunan gedung Poliklinik dan Administrasi rumah sakit, seluas ± 1.100,00 m² terdiri dari 2 lantai.
10. Bngunan gedung Rawat Inap seulanga anak, seluas ± 469.00 m²
17. Bangunan gedung Training, seluas ± 225.75 m²
16. Bangunan gedung Kamar Jenazah, seluas ± 834.40 m²
15. Bangunan gedung Pertemuan, seluas ± 90.25 m²
14. Bangunan gedung Instalasi Pemeliharaan Sarana, seluas ± 256.50 m²
13. Bangunan gedung Loundry, seluas ± 261.38 m²
12. Bangunan gedung Instalasi gizi, seluas ± 262.50 m²
11. Bangunan gedung Rawat Inap kupula ( VIP ), seluas ± 484.50 m²
9. Bangunan gedung Instalasi Radiologi, seluas ± 286.00 m²
1. Bangunan gedung Instalasi Rawat Darurat ( IRD ), seluas ± 220.00 m²
8. Bangunan gedung Rawat ICU, seluas ± 168.00 m²
7. Bangunan gedung Rawat Inap Jumpa, seluas ± 834.40 m²
6. Bangunan gedung Farmasi, seluas ± 215.25 m²
5. Bangunan gedung bersalin, seluas ± 223.20 m²
4. Bamngunan gedung Rehabilitasi Medik, seluas ± 152.25 m²
3. Bangunan gedung Rekam Medik, seluas ± 183.75 m²
2. Bangunan gedung CSSD dan ruang Operasi, seluas ± 481.25 m²
18. Bangunan gedung Asrama, seluas ± 450.00 m²
19. Bngunan gedung Tranfusi darah/ Laboratorium, seluas ± 83.60 m²
29. Bangunan gedung Rumah dinas type A, seluas ± 220.00 m², terdiri dari 2 unit
36. Bangunan gedung Rumah dinas type B, seluas ± 423.00 m², terdiri dari 4 unit
35. Bangunan gedung Ruang Nifas, seluas ± 592.00 m²
34. Bangunan gedung IDT, seluas ± 484.00 m²
33. Bangunan gedung Rumah Rawat Paru, seluas ± 462.00 m²
32. Bangunan gedung Incenerator, seluas ± 90.25 m²
31. Bangunan gedung Poliklinik Diabetes Mellitus, seluas ± 363.00 m²
30. Bangunan gedung Heamodialisis, seluas ± 205.00 m²
28. Bngunan gedung Mesjid, seluas ± 374.00 m²
20. Bangunan gedung Parkir/ adm dan Laboratorium, seluas ± 189.00 m²
27. Bangunan gedung IPAL, seluas ± 384.00 m²
26. Bangunan gedung Garda Listrik, seluas ± 27.26 m²
25. Bangunan gedung pos satpam A, seluas ± 7.84 m²
24. Bngunan gedung water tower, seluas ± 16.00 m²
23. Bangunan gedung ruang mesin pompa, seluas ± 45.00 m²
22. Bangunan gedung Ground reservoar, seluas ± 99.00 m²
21. Bangunan gedung Sentral gas, seluas ± 39.50 m²
37. Bangunan gedung Rumah dinas type B, seluas ± 423.00 m², terdiri dari 4 unit
Lampiran 6
JADWAL PENELITIAN
Waktu PelaksanaanDesember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Kegiatan 2013 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Pengusulan Judul Penelusuran Pustaka Konsultasi Pembimbing Penyusunan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal Pelaksanaan Penelitian Penulisan Tesis Seminar Hasil Perbaikan Tesis Ujian Komprehensif Perbaikan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 DOKUMENTASI PENELITIAN