LAMPIRAN 1 DATA SKOR INDEKS PLAK PENGGUNA PESAWAT ORTODONTI CEKAT PADA MURID SMA SWASTA HARAPAN 1 MEDAN DAN SMA NEGERI 1 MEDAN
LAMPIRAN 1 DATA SKOR INDEKS PLAK PENGGUNA PESAWAT ORTODONTI CEKAT PADA MURID SMA SWASTA HARAPAN
1 MEDAN DAN SMA NEGERI 1 MEDAN
1. Zainab 1,70
20. Aditya P 2,35
52. Nabila Salwa 0,76
22. Chalisa RI 2,65
2,65
51. Sabila Averina
3,1
21. Maula T
50. Sophie PW 2,18
2,47
53. Dhifany Hrp 2,29
49. Mira Arham
2,18
19. Rizal F
3,18
48. K. Fitrah Ananda
1
18. Fachru
47. Ruth A Sitepu 1,94
23. Feren 1,88
24. Arief RD
46. Ninke Indah 2,65
1,70
60. Benvalio 2,59
1.35
30. Affifah A
59. Elma Emilia P 1,64
29. Ananta A 1,82
2,94
58. Raisa Amanda
28. Nadhifa Z
2
57. Fania Ifhtah H 1,47
27. Cynthia IS 2,76
56. Raissa Irena P 0,88
1
26. Mahira FS
55. Nur A Lubis 1,47
25. Shorin AW 1,35
54. Nabilah Afifah H 2,41
17. Rafi A 3,12
16. Nishka SH 2,53
31. Citra Sitorus 1,53
5. Farrel 3,35
8. M.Qori 2,29
37. Nabila Syahira 1,82
7. Rafiq 1,06
1
36. Jerry Bastian
6. Rizky A 2,64
35. Jihan Anyssa 1,59
34. Ananda Rizki R 1,18
9. Irfan A
1.23
4. Al
33. Ananda Pratiwi 1,35
3. Ahmad FS 2,8
0,65
32 Rania S
1,18
2. Honey MT
38. Narulita 1,76
1,47
SMA HARAPAN 1 MEDAN SMA NEGERI 1 MEDAN
No Nama Total Indeks Plak No Nama Total Indeks Plak
42. Beby Asyifa
45. Intania Ayu P
15. Nurma K 2,47
44. Ribka 2,47
14. Ryanda 2,00
43. Rizka ASiregar 1,65
13. Mahira FS 3,35
1,82
2,53
39. Emir Ihzad
12. Rafli RL
1,06
41. Miranti Suspi
0,88
11. Nabila
40. Rizki A 1,18
10. Nabila 1,35
2.53
2
LAMPIRAN 2 DATA PENDIDIKAN, PENDAPATAN, DAN PEKERJAAN ORANG TUA MURID PENGGUNA PESAWAT ORTODONTI CEKAT PADA SMA SWASTA HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1
1. SMA Swasta Harapan 1 Medan No Nama Pendidikan Orang tua Pendapatan Orang Tua Pekerjaan Orang Tua* Tidak Sekolah/SD SMP/SMA /D1/D2/D3
S1/S2/S3
c.
16. Nishka RH v v v
b.
29. A Ananta v v v
28. Nadhifa Z v v v
27. Cynthia IS v v v
26. Puspa J v v v
25. Sherin AW v v v
24. Ariel RD v v v
23. Feren v v v
22. Affifah A v v v
21. Chalisa RI v v v
20. Aditya P v v v
19. Rizal F v v v
18. Fachrurozi v v v
17. Rafi Aditya v v v
15. Nurma K v v v
d.
6. M. Rizky v v v
e.
1. Zainab v v v
2. Honey MT v v v
3. Ahmad FS v v v
4. Al v v v
5. M Farrel v v v
7. M. Rafiq v v v
14. Ryanda R v v v
8. M. Qori. L v v v
9. Irfan A v v v
10. Nabila U v v v
11. Nabila YF v v v
12. M. Rafli R v v v
>5jt 2jt- 5jt <2jt a.
13. Mahira FS v v v
30. Maulana T v v v
TOTAL
8 22 21 9
23
7
2. SMA Negeri 1 Medan No Nama Pendidikan Orang tua Pendapatan Orang Tua Pekerjaan Orang Tua* Tidak Sekolah/S D SMP/SMA / D1/D2/D3 S1/S2/S
b.
28. Raisa A v v v
21. Sabila A v v v
22. Nabila S v v v
23. Dhifani S v v v
24. Nabila A v v v
25. Nur AL v v v
26. Fania IH v v v
27. Raissa IP v v v
29. Elma EP v v v
19. Mira AM v v v
30. Benvalio v v v
TOTAL
4
26
19
11
24
6
20. Sophie P v v v
18. Khairuman v v v
c.
7. Nabila SL v v v
d.
e.
1. Citra S v v v
2. Rania SA v v v
3. Ananda P v v v
4. Adinda R v v v
5. Jihan AS v v v
6. Jerry BB v v v
8. Narulita D v v v
17. Ruth AS v v v
9. Emir Ihzad v v v
10. Rizki A v v v
11. Miranti S v v v
12. Beby A v v v
13. Rizka AS v v v
14. Ribka VG v v v
3 >5jt 2jt-5jt <2jt a.
16. Ninke IG V v v
15. Intania AP v v v
- Keterangan:
Pekerjaan orang tua a.
Tidak bekerja b.
Buruh, pembersih jalan, pembantu rumah tangga, dan pekerjaan yang setara.
c.
Supir, tukang jahit, pengrajin, pelayan toko, pelayan restoran, dan pekerjaan lain yang setara.
d. Guru, perawat, bidan, apoteker, pemilik toko, PNS, pemilik salon, pegawai swasta, polisi, tentara, dan pekerjaan yang setara.
e. Dokter, jaksa, hakim, direktur bank, arsitek, pengacara, direktur perusahaan, notaries, dan pekerjaan yang setara.
LAMPIRAN 3
DATA KONTROL RUTIN KE DOKTER GIGI DAN JENIS SIKAT GIGI
PENGGUNA PESAWAT ORTODONTI CEKAT PADA MURIDSMA SWASTA HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1
26. Puspa J v v
19. Rizal F v v
20. Aditya P v v
21. Chalisa RI v v
22. Affifah A v v
23. Feren v v
24. Ariel RD v v
25. Sherin AW v v
27. Cynthia IS v v
17. Rafi Aditya v v
28. Nadhifa Z v v
29. A Ananta v v
30. Maulana T v v
TOTAL
8
22
21
18. Fachrurozi v v
16. Nishka RH v v
1. SMA Swasta Harapan 1 Medan No Nama Kontrol Terakhir ke Dokter Gigi Jenis Sikat Gigi Bulan saat penelitian
6. M. Rizky v v
1 Bulan sebelum penelitian 3 – 6 Bulan Sebelum
penelitian
>6 BulanSebelum Penelitian Sikat gigi Khusus Ortodonti Sikat Gigi Konvensional
1. Zainab v v
2. Honey MT v v
3. Ahmad FS v v
4. Al v v
5. M Farrel v v
7. M. Rafiq v v
15. Nurma K v v
8. M. Qori. L v v
9. Irfan A v v
10. Nabila U v v
11. Nabila YF v v
12. M. Rafli R v v
13. Mahira FS v v
14. Ryanda R v v
9
2. SMA Negeri 1 Medan No Nama Kontrol Terakhir ke Dokter Gigi Jenis Sikat Gigi Bulan saat penelitian
16. Ninke IG v v
30. Benvalio v v
29. Elma EP v v
28. Raisa A v v
27. Raissa IP v v
26. Fania IH v v
25. Nur AL v v
24. Nabila A v v
23. Dhifani S v v
22. Nabila S v v
21. Sabila A v v
20. Sophie P v v
19. Mira AM v v
18. Khairuman v v
17. Ruth AS v v
15. Intania AP v v
1 Bulan Sebelum Penelitian
3-6 Bulan
Sebelum
Penelitian
>6 Bulan sebelum penelitian Sikat gigi Khusus Ortodonti Sikat Gigi Konvensional14. Ribka VG v v
13. Rizka AS v v
12. Beby A v v
11. Miranti S v v
10. Rizki A v v
9. Emir Ihzad v v
8. Narulita D v v
7. Nabila SL v v
6. Jerry BB v v
5. Jihan AS v v
4. Adinda R v v
3. Ananda P v v
2. Rania SA v v
1. Citra S v v
TOTAL
LAMPIRAN 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi adik-adik, saya Ulfa Fitria Anggraeni mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul
“Perbandingan
Indeks Plak Pengguna Pesawat Ortodonti Cekat Murid SMA Swasta Harapan 1
dan SMA Negeri 1 Medan”.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan indeks plak pengguna pesawat ortodonti cekat antara murid SMA Swasta Harapan 1 dan SMA Negeri 1 Medan. Manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luas mengenai penggunaan pesawat ortodonti cekat berpengaruh terhadap peningkatan indeks plak.
Penelitian ini saya lakukan dengan melakukan pemeriksaan pada sampel yang telah dipilih dan menandatangani informed consent. Pada sampel dilakukan pengukuran indeks plak yang dilakukan pada enam gigi bagian fasial dan lingual, yaitu gigi insisivus sentralis kanan atas, kaninus kiri atas, premolar dua kiri atas, insisivus sentralis kiri bawah, kaninus kanan bawah, premolar dua kanan bawah. Sebelum dilakukan pemeriksaan sampel diminta untuk berkumur-kumur terlebih dahulu untuk menyingkirkan sisa makanan, kemudian permukaan gigi diolesi larutan pewarna (disclosing solution).
Pada penelitian ini, identitas adik-adik akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti atau bisa hubungi saya di 081225775506.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu adik-adik, saya ucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya.
LAMPIRAN 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................... Alamat : ............................................................... No telepon/ HP : .............................................................. Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Perbandingan Indeks Plak Pengguna Pesawat Ortodonti Cekat Murid SMA
Swasta Harapan 1 dan SMA Negeri 1 Medan”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,.....................2015 Yang menyetujui, Subjek penelitian (........................................)
LAMPIRAN 6
No. Urut : DEPARTEMEN ORTODONSIA
Tanggal Pemeriksaan: FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Data Subjek Penelitian UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERBANDINGAN INDEKS PLAK PENGGUNA PESAWAT
ORTODONTI CEKAT PADA MURID SMA SWASTA
HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1 MEDAN
KUESIONER
I. Data Responden
Kelompok : a. Murid SMA Swasta Harapan 1 Medan
b. Murid SMA Negeri 1 Medan Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan Kelas : Angkatan : Telp. / HP : Lingkarilah salah satu jawaban dari pilihan yang ada!
II. Karakteristik Responden
1. Pendidikan terakhir orang tua a.
Tidak sekolah/ SD b.
SMP/ SMA/ D1/ D2/ D3 c.
S1/S2/S3 2.
Pendapatan orang tua per bulan a. > Rp. 5.000.000,00 b.
Rp. 2.000.000,00- Rp. 5.000.000,00 c. < Rp. 2.000.000,00 3.
Pekerjaan orang tua f. Tidak bekerja g.
Buruh, pembersih jalan, pembantu rumah tangga, dan pekerjaan yang setara.
h. Supir, tukang jahit, pengrajin, pelayan toko, pelayan restoran, dan pekerjaan lain yang setara. i.
Guru, perawat, bidan, apoteker, pemilik toko, PNS, pemilik salon, pegawai swasta, polisi, tentara, dan pekerjaan yang setara. j.
Dokter, jaksa, hakim, direktur bank, arsitek, pengacara, direktur perusahaan, notaries, dan pekerjaan yang setara.
III. Pesawat Ortodonti Cekat 1.
Sejak kapan anda menggunakan pesawat ortodonti cekat/behel? a.
b. 1 bulan
c. >1bulan <1 bulan 2.
Dimanakah anda memasang pesawat ortodonti cekat/behel? a.
b. Dokter gigi umum Spesialis ortodonti
c. Tukang gigi
c. Sendiri/ membeli Online
3. Apakah alasan anda memasang pesawat ortodonti cekat/behel?
a. Kondisi gigi membutuhkan pemasangan pesawat ortodonti cekat
b. Mengikuti tren
4. Apakah anda rutin kontrol pesawat ortodonti cekat?
a. Ya
b. Tidak
5. Kapan terakhir kali anda kontrol pesawat ortodonti cekat?
a. bulan ini
b. 1 bulan lalu
c. 3 - 6 bulan lalu
d. lebih dari 6 bulan lalu
5. Kapankah waktu kontrol pesawat ortodonti cekat anda?
a. Sesuai jadwal kontrol
b. Saat pesawat ortodonti cekat/behel terasa tidak nyaman
c. Tidak pernah kontrol ke dokter gigi
IV. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi? a. 1x/hari
b. 2x/hari
c. ≥ 2x/hari
3. Kapan saja Anda menyikat gigi?
a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari
b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur
c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang dan malam sebelum tidur
4. Apa jenis sikat gigi yang anda gunakan?
a. sikat gigi khusus ortodonti
b. sikat gigi biasa
8. Apakah anda juga menggunakan obat kumur?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda memiliki kebiasaan makan di luar jam makan/ ngemil?
a. Ya
b. Tidak
LAMPIRAN 7
No. Urut : Tanggal Pemeriksaan:
Data Subjek Penelitian
PERBANDINGAN INDEKS PLAK PENGGUNA PESAWAT
ORTODONTI CEKAT PADA MURID SMA SWASTA
HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1 MEDAN
LEMBAR PEMERIKSAANKelompok : a. Murid SMA Swasta Harapan 1 Medan
b. Murid SMA Negeri 1 Medan Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan Kelas : Angkatan : Telp. / HP :
DEPARTEMEN ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
I. Data Responden
II. Pengukuran Indeks Plak a.
Gigi 11 C B A E x D
H G F Permukaan Fasial b. Gigi 23
C B A E x D
H G F Permukaan Fasial c. Gigi 25
C B A E x D
H G F Permukaan Fasial d. Gigi 31
C B A E D
x
H G F Permukaan Fasial
A B C D
I E F G H Permukaan Lingual
A B C D
I E F G H Permukaan Lingual
A B C D
I E F G H Permukaan Lingual
A B C D
I E F G H Permukaan Lingual e.
Gigi 43 C B A E D
x
H G F Permukaan Fasial
f. Gigi 45 C B A E D
x
H G F Permukaan Fasial
Keterangan: Skor 1 : Ada plak Skor 0 : Tidak ada plak
A B C D
I E F G H Permukaan Lingual
A B C D
I E F G H Permukaan Lingual
III. Status Kesehatan Rongga Mulut
IP = Jumlah total skor indeks plak seluruh permukaan gigi yang diperiksa
Jumlah seluruh permukaan gigi yang diperiksa
IP total = 11 + 23 + 25 + 31 + 43 +
45 = + + + + + 17 17 17 17 17 17
= ……..
17 = …….
Kategori status kebersihan mulut berdasarkan indeks plak: a.
Sangat Baik
b. Baik c.
Sedang d.
Buruk
KETERANGAN LEMBAR PEMERIKSAAN
1. Gambar Permukaan Fasial dan Lingual Gigi
Keterangan:
A: 1/3 gingiva pada bagian mesial
G: 1/3 tengah insisal atau oklusal B: 1/3 tengah gingival
H: 1/3 insisal atau oklusal pada bagian distal C: 1/3 gingiva pada bagian distal I : Bagian tengah D:1/3 tengah pada bagian mesial
E: 1/3 tengah pada bagian distal
F: 1/3 insisal atau oklusal pada bagian mesial
2. Kategori Status Kebersihan Mulut berdasarkan Indeks Plak Indikator Skor
Sangat Baik Skor 0 Baik Skor 0,1-1,7 Sedang Skor 1,8-3,4 Buruk Skor 3,5-5,0