Hubungan Migren dan Glaukoma Sudut Terbuka pada Penderita Migren di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2014

64

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN
KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Keluarga dari
................................................
Bersama ini saya dr. iqbal mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga
untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: Hubungan
Migren dan Glaukoma Sudut Terbuka pada Penderita Migren di Rumah
Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2014.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya pengaruh Migren
terhadap

perubahan

kerusakan

struktur

anatomi

saraf

mata

ke

arah

glaukomatous yang merupakan efek dari gangguan autoregulasi perfusi darah
intraneural saraf optik pada penderita Migren.
Bila Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga bersedia mengikuti penelitian ini, maka
langkah-langkah yang akan dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan tajam penglihatan, tonometri, segmen anterior/slit lamp,
sudut bilik mata (gonioskopi), segmen posterior/funduskopi, dan Optical
Coherence Tomography ( OCT ).
2. Pada Bapak/ Ibu/ Keluarga yang bersedia mengikuti penelitian ini
nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, dan pemeriksaan yang tersebut diatas untuk

informasi tentang penyakit yang Bapak/ Ibu/ Keluarga alami.
3. Biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan
kepada subjek penelitian.

Sebagai informasi efek samping yang akan diterima dalam prosedur penelitian
dapat diuraikan sebagai berikut :

Universitas Sumatera Utara

65

Tidak ada efek samping dari pemeriksaan tajam penglihatan, tonometri
non kontak, segmen anterior/slit lamp, sudut bilik mata/gonioskopi,
segmen posterior / funduskopi dan Optical Coherence Tomography
( OCT)
Keuntungan

yang

didapat

oleh

subjek

penelitian

adalah

dapat

mengetahui ada atau tidaknya perubahan kerusakan struktur anatomi saraf mata
ke arah glaukomatous yang merupakan efek dari gangguan autoregulasi perfusi
darah intraneural saraf optik pada mata subjek penelitian.
Jika

Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga

bersedia

pada

informasi

surat

Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek Penelitian, terlampir, mohon kesediaan
menandatangani dan diserahkan pada alamat dibawah ini :
Nama

: dr. Iqbal, M.Ked (Oph)

Alamat

: Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit Umum Pusat
Haji Adam Malik Medan, Jl. Bunga Lau No.17 Medan.

HP

: 08126576036

Perlu Bapak/ Ibu/ Saudara/Keluarga ketahui bahwa surat kesediaan
tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri dari
penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung dan akan dijamin
kerahasiaan pribadi Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga yang bersedia ikut dalam
penelitian ini.
Demikian, mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti. Atas
kesediaan Bapak/Ibu/ Saudara/ Keluarga untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
saya ucapkan terima kasih,.
Medan,

2014

( dr. Iqbal, M.Ked (Oph) )

Universitas Sumatera Utara

66

Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONCERN )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

................................................................................

Alamat

:

................................................................................

Umur

:

................ tahun

Jenis Kelamin :

Laki-laki / Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut dalam
penelitian “ Hubungan Migren dan Glaukoma Sudut Terbukan pada Penderita
Migren di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2014 “.
Apabila sewaktu – waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya
tidak dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, .........................2014

(

)

Universitas Sumatera Utara

67

Universitas Sumatera Utara

68

Universitas Sumatera Utara

69

Universitas Sumatera Utara

70

Universitas Sumatera Utara

71

Universitas Sumatera Utara

72

Lampiran 5 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Identitas
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Suku/Bangsa
Agama
Alamat

:

:
:
:
:

dr. Iqbal
Medan/ 03 Juli 1982
Mandailing/ Indonesia
Islam
Jl.Setia Luhur no. 74 Medan

II.

Pendidikan
SD Tamansiswa PT.Arun Lhokseumawe, Tamat Tahun 1994
MTsN Lhokseumawe, Tamat Tahun 1997
SMA Negeri 4 Medan, Tamat Tahun 2000
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tamat Tahun
2007

III.

Riwayat Pekerjaan
-

IV.

Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Medan
Anggota Persatuan Dokter Mata Indonesia ( PERDAMI ) Cabang
Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

73

V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

VI.

Tulisan
Anatomi Retina
Miopia Patologis
Herpes Zoster Oftalmikus
Teratoma Orbita
Pupil dan Anisokoria
Sindrom Eksfoliasi
Mini Monoka Monocanalicular Stend
Posterior Vitreous Detachment

Karya Ilmiah
1. Iqbal, Dr. T.Siti Harilza Zubaidah,SpM, Herpes Zoster Oftalmikus.
Laporan Kasus. The 36TH Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober
2011
2. Iqbal, Prof.Dr.H.Aslim D.Sihotang,SpM(KVR), Dr.Bobby RE
Sitepu,SpM, Prevalensi Ptosis di RSUP.H.Adam Malik tahun 20072011. Penelitian. Pertemuan Ilmiah Tahunan, Palembang, 29 – 31
Agustus 2013

VII.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta The 7th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Pekanbaru,
10 -11 Januari 2009
2. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi,
11-12 Maret 2011
3. Peserta The 36th Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober
2011
4. Peserta Singapore National Eye Centre ( SNEC ) & American
Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus Joint Meeting,
Singapore, 14 – 16 Juli 2013
5. Peserta The 38th Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophtahlmologist Association, Palembang, 29 – 31 Agustus 2013
6. Peserta The 39th Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Yogyakarta, 30 – 31 Oktober dan
1 November 2014

Universitas Sumatera Utara

74

STATUS PENDERITA MIGREN

Tanggal pemeriksaan

: …………………………………………………….

No M R

: …………………………………………………….

I.Data Demografi
Nama

: …………………………………………….………

Nama Suami/Istri/ortu : …………………………………………….………
Alamat lengkap

: …………………………………………….………

Telepon

: …………………………………………………….

Jenis kelamin

: laki-laki/Perempuan

Pekerjaan

: …………………………………………………….

Umur

: …………………………………………………….

Suku

: …………………………………………………….

II.Anamnesis

1. Keluhan Utama

:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
III.Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum:
Kesadaran

:

Pernapasan

:

Tekanan darah:
x/menit

mmHg Nadi:
Suhu:

x/menit

0

C

VII.Status Ophthalmikus :

Universitas Sumatera Utara

75

Keterangan

OD

OS

Visus
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conjungtiva Tars. Superior
Conjungtiva Tars. Inferior
Conjungtiva Bulbi
Cornea
COA
Iris
Pupil
Lensa
Tonometri non kontak
Sudut Bilik Mata
Pemeriksaan Oftalmoskopi :
Media

:

Papil

:

Retina

:

Makula :

Universitas Sumatera Utara

76

Optical Coherence Tomography:
Cup/Disc Horizontal Ratio
Cup/Disc Vertical Ratio
Cup/Disc Area Ratio
RNFL Inferior Thickness
RNFL Superior Thickness
RNFL Nasal Thickness
RNFL Temporal Thickness
Avg Thickness

VII.Diagnosis :

Universitas Sumatera Utara