Hubungan Tajam Penglihatan Dengan Tingkat Prestasi Pada Siswa Berprestasi SD Panca Budi Medan Tahun 2014

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang orang tua/ wali murid, saya dr. Erli Nur Magdalena
Sari Lubis akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan tingkat
prestasi dengan Tajam Penglihatan anak Sekolah Dasar (SD) Panca Budi
Medan Tahun 2014 ”. Penelitian ini untuk menilai hubungan antara tingkat
prestasi (rangking/ raport terakhit) dengan tajam penglihatan anak SD
Panca Budi dengan terlebih dahulu melakukan pemeriksaan tajam
penglihatan untuk melihat apakah ada kelainan/ penurunan dari tajam
penglihatan dengan menggunakan Snellen Chart, dan trial lens untuk
mengkoreksi penurunan dari tajam penglihatan.
Pada orang tua/wali murid yang bersedia anaknya mengikuti penelitian ini
nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,
mengisi data yang disediakan, pemeriksaan tajam penglihatan, dan
pemeriksaan funduskopi.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan
pada pasien. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya:
Nama

: dr. Erli Nur Magdalena Sari Lubis

Alamat

: Jl. Bunga Cempaka, Komp. Cempaka Garden Blok B
No.26, Medan.

Telepon/ HP : 08116000605

(dr. Erli Nur Magdalena Sari Lubis)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONCERN)

Saya orangtua/ wali murid atas nama:
Nama

: ………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………...

Umur

: ………… Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Kelas

:

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyetujui dan bersedia agar anak saya ikut serta dalam
penelitian “Hubungan Tingkat Prestasi dengan Tajam Penglihatan
Anak Sekolah Dasar (SD) Panca Budi Medan Tahun 2014”.

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya
buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, …… Juni - 2014
Orang tua/ Wali murid

(……………………………)
Nama :
Alamat :
No. Tlp :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Identitas
Nama

: dr. Erli Nur M. Sari Lubis

Tempat/ Tgl. Lahir

: Medan / 21 Maret 1986

Suku/ Bangsa

: Mandailing / Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: jl. Bunga Cempaka Komp. Cempaka
Garden Blok B No. 26, Medan

Suami
II.

: M. Dhani Syahputra, ST

Pendidikan
SD Al-Azhar Medan, tamat tahun 1996
SMP Al-Azhar Medan, tamat tahun 2000
SMA Negri 1 Medan, tamat tahun 2003
Fakultas Kedokteran USU, tamat tahun 2010

III.

Riwayat Pekerjaan
Dokter Umum di RS. Bandung tahun 2010
Dokter Umum di RS. Hisarma tahun 2010

Dokter umum di klinik La-Tahzan tahun 2010

IV.

Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesi (IDI) Medan
Anggota Perdami Muda Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

V.

Tulisan
1. Steven Johnson Syndrome
2. Intranuklear Opthalmoplegia
3. Pleomorfik Adenoma pada Kelenjar Air Mata

VI.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta

An

Intercontinental

Perspective

of

Pediatric

Opthalmology & Strabismus : AAPOS & SNEC Joint Meeting,
Singapore, 14-16 July 2013
2. Peserta The 36th Annnual Meeting Indonesian Opthalmologist
Association, Yogyakarta, 30 Oktober – 1 November 2014
3. Peserta One Day Symposium Practical Pearls In Pediatric
Opthalmology, Surabaya, 23 Februari 2015

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
STATUS PASIEN ANAK SD PANCA BUDI

Tanggal pemeriksaan

: ……………………………………………………

I. Data Murid SD
Nama

: …………………………………………………

Alamat lengkap

: ……………………………………………………
……………………………………………………

Telepon

: ……………………………………………………

Tanggal Lahir

: …………………………………………………

Umur

: …………Tahun

Jenis kelamin

: a. laki-laki
b. Perempuan

Suku

: a. Aceh
b. Batak ………………………
c. Jawa

d. Melayu
e. Minang
f. Dll…………………………..

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama: mata terasa kabur, lamanya …….
2. Riwayat pemakaian kacamata:
a. Ada
b. Tidak ada
3. Lamanya pemakaian kacamata:
a. < 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. 3-5 tahun
d. > 5 tahun

Universitas Sumatera Utara

4. Riwayat Keluarga Menderita Kelainan Refraksi:
a. Kedua orang tua menderita kelainan refraksi.
b. Satu orang tua menderita kelainan refraksi.

b. Kedua orang tidak menderita kelainan refraksi.
5. Tingkat Prestasi/Nilai raport terakhir: ......

III. Pemeriksaan Mata
OD

OS

VISUS
Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjuntiva tarsal sup
Konjungtiva tarsal inf
Konjungtiva bulbi
Kornea
Bilik mata depan
Iris
Pupil
Lensa

Hasil koreksi kelainan refraksi dengan
•

Subjektif:
OD :

S

C

x

o

OS :

S

C

x

o

Diagnosa:

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara