Tingkat kecemasan terhadap perawatan gigi dan mulut pada pasien Poli Gigi RUSD Dr.Pirngadi Medan.

40

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
No. Kartu
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/
KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
Kuesioner Penelitian
PETUNJUK
1. Bapak/Ibu/Saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada dengan
jujur
2. Lingkarilah untuk pilihan jawaban yang tepat
3. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya kepada peneliti
Contoh :
Jenis kelamin :

1 Laki-laki

2 Perempuan

DATA PASIEN

1. Nama
: .............
2. Umur
: ……….
1. Masa remaja 12-25 tahun
2 Masa dewasa 26-45 tahun

2

3. Masa lansia 46-65 tahun
3. Jenis Kelamin

: ……….

4. Pendidikan terakhir

:

1. Laki- laki

2. Perempuan

1. Tidak sekolah/tidak lulus SD

4. Tamat SMA atau sederajat

2. Tamat SD atau sederajat

5. Perguruan tinggi

3

4

3. Tamat SMP atau sederajat
5. Pekerjaan

:

1. PNS/ABRI

5. Ibu rumah tangga

2. Pegawai swasta/Pedagang

6. Mahasiswa/tidak bekerja

3. Wiraswasta/Pedagang

7. Dll (……………………)

4. Pensiunan

Universitas Sumatera Utara

5

41
6. Jumlah Kunjungan

:
1. Pertama datang
6

3. Lebih dari dua kali

2. Kedua
Pertanyaan responden yang pernah berobat ke dokter gigi
7. Bagaimana perasaan anda terhadap pengalaman sebelumnya
yang tidak menyenangkan terhadap perawatan gigi?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
8.

7

Jika asnda cemas, perawatan apa yang paling membuat anda cemas?
a. Pencabutan gigi
b. Penambalan

c. Scalling/ Pembersihan karang gigi
d. Ortodonti/kawat gigi

9. Bagaimana perasaan anda duduk di kursi gigi dan melihat
alat – alat dokter gigi?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas

8

9

10. Bagaimana perasaan anda saat dokter gigi melihat dan memeriksa gigi anda?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
11. Bagaimana perasaan anda saat dokter gigi memegang jarum suntik
dan akan menyuntik ke gusi anda?
a. Tidak cemas

b. Cukup cemas
c. Cemas
12. Bagaimana perasaan anda mendengar dan merasakan getaran alat
seperti bur dan alat skeling?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
13. Bagaimana perasaan anda saat dokter gigi tidak ramah dan tidak
simpatik saat merawat anda?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas

Universitas Sumatera Utara

10

11

12

13

42

14. Bagaimana perasaan anda saat melihat dokter gigi yang terburu – buru
ketika merawat anda?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas

14

Pertanyaan untuk semua responden
15. Bagaimana perasaan anda untuk mengunjungi dokter gigi di hari esok?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
16. Bagaimana perasaan anda terhadap rasa sakit yang anda alami sekarang
membuat anda cemas untuk berobat ke dokter gigi?

a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
17. Bagaimana perasaan anda saat menunggu giliran di ruang tunggu?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
18. Bagaimana perasaan anda ketika mendengar pengalaman buruk seseorang
terhadap perawatan gigi?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
19. Bagaimana perasaan anda jika ada orang menakut – nakuti anda bahwa
ke dokter gigi sangat menakutkan?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas
c. Cemas
20. Bagaimana perasaan anda ketika mendengar nama anda dipanggil untuk
memasuki ruangan dokter gigi?
a. Tidak cemas

b. Cukup cemas
c. Cemas

Universitas Sumatera Utara

15

16

17

18

19

20