Gambaran Faktor yang Mempengaruhi Remaja Merokok di Kecamatan Sipispis Kabupaten Serdang Bedagai Appendix

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN
Saya Chindy Wijayati adalah Mahasiswi S1 Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul
“Gambaran Faktor Yang Mempengaruhi Remaja Merokok di kecamatan Sipispis
kabupaten Serdang Bedagai”. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu
kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi faktor-faktor yang
mempengaruhi remaja melakukan perilaku merokok. Adapun Manfaat penelitian
bagi remaja itu sendiri agar lebih mengerti bahaya merokok dan faktor
penyebabnya, bagi guru agar lebih selektif dalam mengawasi siswanya agar tidak
melakukan perilaku merokok khususnya pada lingkungan sekolah dan pada saat
jam belajar-mengajar, dan bagi praktek keperawatan itu sendiri dapat digunakan
sebagai sumber informasi bagi praktek keperawatan komunitas dan sumber data
untuk kepentingan penelitian selanjutnya. Penelitian ini akan dilakukan melalui
beberapa tahapan. Pertama saya menjelaskan kepada siswa tentang hak-hak
sebagai responden sebelum pengisian kuisioner dilaksanakan, jika siswa
menyetujui permohonan kuisioner selanjutnya saya akan memberikan informed
consent (lembar persetujuan menjadi responden) untuk ditanda tangani, saya akan
menjelaskan cara pengisian kuisioner dan akan memberikan waktu dan
mendampingi siswa dalam mengisi kuisioner.
Saya mengharapkan kesediaan para siswa untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini. Partisipasi siswa bersifat sukarela. Siswa berhak untuk menolak
menjadi responden tanpa sanksi apapun. Saya akan menjamin kerahasiaan
identitas maupun pendapat yang keluarga berikan dan informasi yang didapat
hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Demikian lembar penjelasan ini saya buat, atas partisipasinya saya
ucapkan terima kasih.
Medan, Januari 2014
Peneliti

( Chindy Wijayati )

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI REMAJA MEROKOK
DI KECAMATAN SIPISPIS KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
Oleh:
Chindy Wijayati
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui

gambaran faktor yang mempengaruhi perilaku remaja merokok di kecamatan
Sipispis kabupaten Serdang Bedagai.
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saya
mengharapkan kesediaan dari adik-adik mengisi kuesioner dengan jujur tanpa
dipengaruhi oleh orang lain.
Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas
untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Identitas adik-adik dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika adik-adik bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini, silahkan adik-adik menandatangani formulir persetujuan ini.
Terima kasih atas partisipasi adik-adik dalam penelitian ini.
Medan,

Peneliti

(Chindy wijayati )

Januari 2014

Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

No responden :
KUESIONER DATA DEMOGRAFI
Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai diri anda :
I.

Data Demografi
1.

Umur

:

2.

Agama

:

3.

Suku

:

4.

Uang jajan perhari

:

< Rp 5000.00

Rp 5000,00 - Rp 20.000,00

> Rp 20.000,00

5.

Alasan merokok :
1.

Iseng

2. Penasaran
3. Diajak/dipaksa teman
4. Agar terlihat dewasa
5. Lain-lain, sebutkan................

Universitas Sumatera Utara

Bagian 2. Kusioner Gambaran Faktor yang Mempengaruhi Remaja
Merokok :

Berilah tanda centang (√) pada kolom YA atau TIDAK sesuai dengan diri
anda :

No Pertanyaan
1
2
3

Ya

4

Apakah orang tua anda pernah memberi nasehat agar anda
tidak merokok?

5

Apakah orang tua anda sering membeli rokok dalam
jumlah yang besar dan menyimpannya dirumah?
PENGARUH TEMAN

Apakah rokok yang anda konsumsi anda peroleh dari
teman?

6
7
8
9
10

Tidak

PENGARUH ORANG TUA
Apakah anda merokok dengan sepengetahuan orang tua
anda?
Apakah anda merokok karena orang tua anda juga
merokok?
Apakah uang yang anda gunakan untuk membeli rokok
berasal dari uang yang diberikan orang tua kepada anda?

Apakah anda merokok karena berteman dengan orang yang

merokok?
Apakah sebagian besar teman anda adalah seorang perokok?
Apakah teman anda tidak mau berteman dengan anda jika anda
tidak merokok?
Apakah anda mendapat pujian dari teman jika anda merokok?

KEPRIBADIAN
11

Apakah anda akan merasa lebih percaya diri jika anda dalam
keadaan merokok?

12

Apakan dengan merokok terasa menyenangkan dan dapat
menyegarkan pikiran anda?

13

Apakah anda merokok dalam kondisi emosi atau marah?

14

Apakah anda hanya merokok dalam keadaan stress saja?

Universitas Sumatera Utara

15

16
17
18
19
20

Apakan anda akan merasa lebih tenang jika anda selesai
merokok?
PENGARUH IKLAN
Apakah pengaruh iklan rokok mempengaruhi anda untuk
merokok?

Apakah iklan rokok dapat mempengaruhi anda dalam
memilih jenis rokok?
Apakah menurut anda iklan rokok itu mencerminkan hal
positif seperti gagah dan hebat?
Apakah anda merokok karena melihat tokoh dalam iklan
rokok?
Apakah anda mulai merokok dikarenakan anda melihat
iklan rokok di media massa, misalnya televisi?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Daftar Riwayat Hidup

Nama

: Chindy Wijayati

Tempat Tanggal Lahir

: Baja Dolok, 29 Januari 1991

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Harmonika no 16 pasar 1 padang bulan, Medan

Orangtua (Ayah)

: Alm. Gimen

Orangtua (Ibu)

: Wagirah

Riwayat Pendidikan

:

1. Tahun 1997 – 2003

: SD Negeri 104333 Marubun

2. Tahun 2003 – 2006

: SMP Tamansiswa Naga Raja

3. Tahun 2006 – 2009

: SMA Tamansiswa Naga Raja

4. Tahun 2009 – 2012

: D-III Keperawatan USU

5. Tahun 2012- Sekarang : Mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatra Utara

Universitas Sumatera Utara