SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUANA HUSA
ASUHAN KEPERAWATAN
BRONKITIS
Disusun Oleh:
1.
2.
3.
4.
5.
Riswanda Danu Immawan
Thesya Amylia Intan Sari
Yurika Khrisdyanti
Zufridatul Luluk D.F.J
Mega Wulan Safitri
(201601014)
(201601015)
(201601018)
(201601019)
(201601020)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUANA HUSADA PONOROGO
2017/2018
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian tanggal: 30 september 2017
jam
: 10.00
Pengkajian MRS: 27 september 2017
no RM
: 04xxxxx
Ruang/kelas: mawar
Dx masuk
: bronchitis
1. IDENTITAS
Nama: Ny. M
Pendidik: -
Tanggal lahir: 12 agustus 1954
Pekerjaan: IRT
Jenis Kelamin: perempuan
Suku/bangsa: Jawa/Indonesia
Agama: Islam
Alamat: Bandar, Pacitan
Tanggal Pengkajian: 30 september 2017
Diagnosa Medis: bronkitis
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama/alasan MRS
Pasien mengatakan batuk-batuk yang disetai skret berwarna putih dan kental
dan sesak (sulit bernapas)
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan serangan awal penyakitnya batuk berdahak yang lebih
sering pada pagi hari dan disertai dengan sesak (kesulitan bernapas), dan klien
juga mengatakan setelah pasien mengalami sesak (kesulitan benapas) pasien
tidak dapat melakukan aktivitas yang agak berat bila terlalu dipaksakan sesak
yang dialaminya akan bertambah, riwayat kesehatan pasien tersebut sudah
dirasakannya sejak satu bulan yang lalu, pasien belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya hanya saja pasien berobat ke puskesmas kemudian
setelah 2 kali berobat dipuskesmas tidak kunjung sembuh dan kemudian
pasien mengambil keputusan untuk berobat ke rumah sakit umum.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Alergi dan reaksi
Pasien mengatakan alergi terhadap udara dingin dan debu.
b. Obat/pengobatan
pasien mengatakan pernah berobat ke puskesmas pada bulan agustus
2017. Pasien mengatakan tidak ingat lagi nama obat-obatan yang pernah
diminum dan cara mendapatkan obat tersebut melalui resep.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien.
5. Riwayat psikososial
Stress yang baru dialami klien mengatakan sedikit stress memikirkan penyakit
yang dirasakan sekarang. Klien menerima dengan sabar, mekanisme koping
pasrah menyadari penyakitnya, support system suami, dan anak-anaknya,
menenangkan diri/rilek, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak menggunakan
napza, klien beragama islam.
6. Data objektif
Secara umum:
a. Keadaan umum: lemah
b. Kesadaran: composmentis GCS: E:4 V:5 M:6
c. Postur tubuh: tegak normal
d. Cara berjalan: normal, tetapi dibantu keluarga karena sesak
e. TB: 154 cm
f. BB sebelum sakit: 65 kg
g. BB sekarang: 63 kg
7. Tanda-tanda vital
TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/mnt
RR: 32x/mnt
Suhu: 370C
8. Pemeriksaan fisik:
a. Kepala : bentuk simetris, warna rambut hitam bersih dan distribusi rambut
lebat dengan keutuhan utuh.
b. Mata : posisi bola mata simetris, fungsi penglihatan baik.
c. Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada pembengkakan.
d. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik.
e. Mulut dan faring : bau mulut khas, mengeluarkan skret kental dan
berwana putih saat batuk, gigi dan gusi bersih.
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.
g. Dada : inspeksi dada bentuk simetris terlihat dari empat sisi, menggunakan
otot bantu (bahu) saat bernapas, auskultasi suara pernapasan wheezing
(mengi), pola napas cepat dan pendek (dispnea). palpasi gerakan dinding
paru cepat dan sama kiri dan kanan, perkusi adanya bunyi redup pada
ruang interkosta ke 9 sisi kanan dan kiri sama.
h. Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 ada, tidak ada oedema.
i. Abdomen : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba,
ginjal tidak teraba, bising usus 5 x/menit.
j. Sistem reprodksi : sitrus menstruasi teratur, tidak ada kelainan.
k. Ekstremitas atas bawah : terbatas karena terpasang infus.
3. ANALISA DATA
Nama
:
Ny.M
Ruang
:
Mawar
No RM :
04xxxxx
N
o
1.
Data fokus
Masalah
DS: pasien mengatakan
batuk berdahak berwarna
putih dan kental, rasa
tertekan pada dada dan
sulit bernapas (sesak).
tidak efektif bersihan
jalan nafas
Etiologi
Peningkatan produksi
secret
DO: klien tampak
2.
3.
4.
kesulitan bernapas, napas
cepat dan pendek,
menggunakan otot bantu
(bahu) saat
bernapas, secret
berwarna putih dan
kental, bunyi napas tidak
normal (mengi)
TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/mnt
RR: 32x/mnt
Suhu: 370C
Pasien menggunakan
oksigen
DS: Pasien mengatakan
sulit beraktivitas.
DO: keadaan umum
lemah, aktivitas dibantu
keluarga seperti mandi,
tampak cepat lelah dalam
melakukan aktifitas,
klien menggunakan otot
bantu (bahu) saat
bernapas, klien sesak.
RR: 32x/mnt
DS: pasien mengatakan
belum mengerti tentang
penyakit yang
dialaminya
DO: pasien tampak
bertanya Tanya tentang
penyakitnya, pasien
belum pernah dirawat
dirumah sakit
sebelumnya.
DS: klien mengatakan
batuk berdahak berwarna
putih kental.
DO: secret berwarna
putih dan kental, bunyi
Intoleransi aktivitas
Sesak napas
kurang pengetahuan
mengenai kondisi
keterbatasan kognitif
dan kurang informasi.
resiko tinggi infeksi
tidak adekuatnya
pertahanan utama.
napas wheezing (mengi),
klien alergi udara dingin
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
No
1.
Tanggal
30 september 2017
Diagnose keperawatan
Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan secret, sekresi kental dan tertahan yang
ditandai dengan klien sulit bernafas dan sering
batuk.
2.
30 september 2017
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak
napas
3.
30 september 2017
Kurang pengetahuan mengenai kondisi tindakan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
4.
30 september 2017
resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak
adekuatnya pertahanan utama, tidak adekuatnya
imunitas.
5. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan secret,
sekresi kental dan tertahan yang ditandai dengan klien sulit bernafas dan
sering batuk.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi tindakan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif
4. resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama,
tidak adekuatnya imunitas.
6. INTERVENSI DAN RASIONAL
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
Tgl dan
waktu
30-09-17
10.00
Diagnose
keperawatan
Tak efektif
bersihan
jalan nafas
berhubunga
n dengan
peningkatan
secret,
sekresi
kental dan
tertahan
yang
ditandai
dengan
klien sulit
bernafas
dan sering
batuk.
30-09-17
Intoleransi
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
criteria hasil
Tujuan :
1. Auskultasi 1. Beberapa derajat
Mempertahan
bunyi napas.
spasme bronkus
kan jalan
Catat
terjadi dengan
nafas pasien.
adanya
obstruksi jalan
Mengeluarkan
bunyi napas,
nafas dan
secret tanpa
mis mengi,
dapat/tak
bantuan.
krekels,
dimanifestasikan
Kriteria hasil:
ronki.
adanya bunyi
mempertahan
napas adventisius,
kan jalan
mis. penyebaran,
nafas paten
krekels basah
dengan bunyi
(bronchitis).
napas. Mis :
2. Kaji/pantau 2. takipnea biasanya
batuk efektif
frekuensi
ada pada beberapa
dan
pernapasan,
derajat dan dapat
mengeluarkan
catat rasio
ditemukan pada
sekret.
inspirasi
penerimaan atau
ekspirasi.
selama
stres/adanya
dproses infeksi
akut.
3. Kaji pasien 3. peninggian kepala
untuk posisi
tempat tidur
yang
mempermudah
nyaman,
fungsi pernapasan
misal
dengan
Peninggian
menggunakan
kepala
gravitasi.
tempat tidur,
duduk pada
sandaran
tempat tidur.
Tujuan:
1. Tingkatkan 1. agar klien lebih
10.00
30-09-17
10.00
aktivitas
berhubunga
n dengan
sesak napas
aktivitas klien
tirah
terpenuhi.
baring/dudu
Kriteria
k..
Hasil : klien
2. Berikan
dapat
lingkungan
beraktifitas
yang tenang
seperti
pada klien.
biasanya.
3. Gunakan
perlengkapa
n khusus
sesuai
kebutuhan
4. Bantu klien
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari.
Kurang
Tujuan:
1. Jelaskan
pengetahuan mampu
penjelasan
mengenai
pemahaman
proses
kondisi
kondisi/proses
penyakit
tindakan
penyakit dan
individu,
berhubunga tindakan.
dorong
n dengan
Kriteria
orang
keterbatasan Hasil : menya
terdekat
kognitif.
takan
untuk
pemahaman
menyatakan
kondisi/proses
pertanyaan.
penyakit dan 2. Instruksikan
tindakan.
rasional
untuk
latihan
napas, batuk
efektif dan
latihan
kondisi
umum.
3. Diskusikan
obat
mudah dalam
beraktifitas
2. klien lebih mudah
dalam beristirahat.
3. untuk
meningkatkan
kemampuan dalam
beraktifitas dengan
aman.
4. untuk
memudahkan klien
beraktifitas.
1. menurunkan
ansietas dan dapat
menimbulkan
perbaikan
partisipasi pada
rencana
pengobatan.
2. napas bibir dan
napas
abdominal/disfrag
matik individu arti
untuk mengontrol
dispnea, altihan
kondisi umu
meningkat
toleransi akitivtas.
3. pasien ini sering
mendapat obat
pernapasan
banyak sekaligus
yang mempunyai
efek samping
hamper sama dan
30-09-17
10.00
Resiko
tinggi
infeksi
berhubunga
n dengan
tidak
adekuatnya
pertahanan
utama, tidak
adekuatnya
imunitas.
pernapasan,
potensial interaksi
efek
obat.
samping,
dan reaksi
yang tak
diinginkan.
4. Anjurkan
4. meskipun pasien
menghindari
mungkin gugup
agen
dan merasa perlu
sedative
sedative ini.
antiansieta
kecuali
diresepkan
diberikan
oleh dokter
mengobati
kondisi
pernapasan.
Tujuan : meng 1. Awasi
1. Aktifitas
erti
pengunjung
inimeningkatkan
pemahaman
berikan
pengeluaran secret
penyebab /
masker
untuk
factor resiko
sesuai
menurunukan
infeksi,
dengan
resiko terjadinya
melakukan
indikasi.
infeksi peru.
perubahan
2. Observasi
2. secret berbau,
pola hidup
warna,
kuning atau
untuk
karakter,
kehijauan
meningkatkan
bau sputum
menunjukkan
lingkungan
adanya infeksi
yang aman.
paru.
3. Dorong
3. menurut konsumsi
keseimbang
/kebutuhan
anantara
keseimbangan
aktifitas
oksigen dan
dengan
memperbaiki
istirahat.
pertahanan pasien
terhadap infeksi.
7. IMPLEMENTASI
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
Diagnosa Keperawatan
Tak efektif bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
peningkatan secret, sekresi
kental dan tertahan yang
ditandai dengan klien sulit
bernafas dan sering batuk.
Tanggal
30-09-2017
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan sesak
napas.
30-09-2017
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Kurang pengetahuan mengenai
kondisi tindakan berhubungan
dengan keterbatasan kognitif.
30-09-2017
1.
2.
3.
4.
Resiko tinggi infeksi
30-09-2017
1.
Implementasi
Mengauskultasi bunyi
napas.
Mengkaji frekuensi
pernapasan dan Mencatat
adanya/derajat dispnea
Meninggikan kepala tempat
tidur, mengatur posisi semi
fowler
Meningkatkan tirah baring /
duduk
Memberikan lingkungan
yang tenang pada klien.
Menggunakan
perlengkapan khusus sesuai
kebutuhan.
Membantu klien dalam
melakukan aktifitas seharihari
Menjelaskan penjelasan
proses penyakit individu
Menginstruksikan rasional
untuk latihan napas, batuk
efektif dan latihan kondisi
umum.
Mendiskusikan factor
individu yang
meningkatkan kondisi mis.
Udara terlalu kering, angin,
lingkungan dengan suhu
ekstrem serbuk.
Mendiskusikan pentingnya
menghindari orang yang
sedang infeksi pernapasan
aktif.
Mengawasi pengunjung
berhubungan dengan tidak
adekuatnya pertahanan utama,
tidak adekuatnya imunitas.
yang mengunjung klien.
2. Mengobservasi warna
karakterdan bau sputum
3. Mendorong klien untuk
beraktivitas sesuai
toleransi.
8. EVALUASI
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
N
o
1.
2.
Diagnosa keperawatan
Tanggal
Tak efektif bersihan jalan
nafas berhubungan
dengan peningkatan
secret, sekresi kental dan
tertahan yang ditandai
dengan klien sulit
bernafas dan sering
batuk.
30-09-2017
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
sesak napas.
30-09-2017
Evaluasi
S:
klien mengatakan batuk
berdahak dan sesak.
O:
bunyi nafas wheezing,
skret warna putih dan
kental
TTV :
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/mnt
RR: 32x/mnt
Suhu: 370C
A:
Masalah belum teratasi.
P:
perencanaan tindakan
dilanjutkan.
S:
Klien mengatakan sulit
beraktifitas
O:
Aktifitas dibantu keluarga
dan perawat, keadaan
umum lemah, klien sesak.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Perencanaan dilanjutkan.
3.
Kurang pengetahuan
mengenai kondisi
tindakan berhubungan
dengan keterbatasan
kognitif.
30-09-2017
S:
Klien mengatakan belum
mengerti tentang
penyakitnya.
O:
klien dan keluarga tampak
masih bertanya tentang
penyakitnya.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
intervensi dilanjutkan.
4.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
tidak adekuatnya
pertahanan utama, tidak
adekuatnya imunitas.
30-09-2017
S:
klien mengatakan batuk
berdahak.
O:
secret berwarna putih
kental, Klien menggunakan
oksigen (1-2 liter),
auskultasi paru : wheezing
(mengi).
A:
masalah belum teratasi.
P:
intervensi dilanjutkan.
BRONKITIS
Disusun Oleh:
1.
2.
3.
4.
5.
Riswanda Danu Immawan
Thesya Amylia Intan Sari
Yurika Khrisdyanti
Zufridatul Luluk D.F.J
Mega Wulan Safitri
(201601014)
(201601015)
(201601018)
(201601019)
(201601020)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUANA HUSADA PONOROGO
2017/2018
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian tanggal: 30 september 2017
jam
: 10.00
Pengkajian MRS: 27 september 2017
no RM
: 04xxxxx
Ruang/kelas: mawar
Dx masuk
: bronchitis
1. IDENTITAS
Nama: Ny. M
Pendidik: -
Tanggal lahir: 12 agustus 1954
Pekerjaan: IRT
Jenis Kelamin: perempuan
Suku/bangsa: Jawa/Indonesia
Agama: Islam
Alamat: Bandar, Pacitan
Tanggal Pengkajian: 30 september 2017
Diagnosa Medis: bronkitis
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama/alasan MRS
Pasien mengatakan batuk-batuk yang disetai skret berwarna putih dan kental
dan sesak (sulit bernapas)
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan serangan awal penyakitnya batuk berdahak yang lebih
sering pada pagi hari dan disertai dengan sesak (kesulitan bernapas), dan klien
juga mengatakan setelah pasien mengalami sesak (kesulitan benapas) pasien
tidak dapat melakukan aktivitas yang agak berat bila terlalu dipaksakan sesak
yang dialaminya akan bertambah, riwayat kesehatan pasien tersebut sudah
dirasakannya sejak satu bulan yang lalu, pasien belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya hanya saja pasien berobat ke puskesmas kemudian
setelah 2 kali berobat dipuskesmas tidak kunjung sembuh dan kemudian
pasien mengambil keputusan untuk berobat ke rumah sakit umum.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Alergi dan reaksi
Pasien mengatakan alergi terhadap udara dingin dan debu.
b. Obat/pengobatan
pasien mengatakan pernah berobat ke puskesmas pada bulan agustus
2017. Pasien mengatakan tidak ingat lagi nama obat-obatan yang pernah
diminum dan cara mendapatkan obat tersebut melalui resep.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien.
5. Riwayat psikososial
Stress yang baru dialami klien mengatakan sedikit stress memikirkan penyakit
yang dirasakan sekarang. Klien menerima dengan sabar, mekanisme koping
pasrah menyadari penyakitnya, support system suami, dan anak-anaknya,
menenangkan diri/rilek, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak menggunakan
napza, klien beragama islam.
6. Data objektif
Secara umum:
a. Keadaan umum: lemah
b. Kesadaran: composmentis GCS: E:4 V:5 M:6
c. Postur tubuh: tegak normal
d. Cara berjalan: normal, tetapi dibantu keluarga karena sesak
e. TB: 154 cm
f. BB sebelum sakit: 65 kg
g. BB sekarang: 63 kg
7. Tanda-tanda vital
TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/mnt
RR: 32x/mnt
Suhu: 370C
8. Pemeriksaan fisik:
a. Kepala : bentuk simetris, warna rambut hitam bersih dan distribusi rambut
lebat dengan keutuhan utuh.
b. Mata : posisi bola mata simetris, fungsi penglihatan baik.
c. Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada pembengkakan.
d. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik.
e. Mulut dan faring : bau mulut khas, mengeluarkan skret kental dan
berwana putih saat batuk, gigi dan gusi bersih.
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.
g. Dada : inspeksi dada bentuk simetris terlihat dari empat sisi, menggunakan
otot bantu (bahu) saat bernapas, auskultasi suara pernapasan wheezing
(mengi), pola napas cepat dan pendek (dispnea). palpasi gerakan dinding
paru cepat dan sama kiri dan kanan, perkusi adanya bunyi redup pada
ruang interkosta ke 9 sisi kanan dan kiri sama.
h. Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 ada, tidak ada oedema.
i. Abdomen : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba,
ginjal tidak teraba, bising usus 5 x/menit.
j. Sistem reprodksi : sitrus menstruasi teratur, tidak ada kelainan.
k. Ekstremitas atas bawah : terbatas karena terpasang infus.
3. ANALISA DATA
Nama
:
Ny.M
Ruang
:
Mawar
No RM :
04xxxxx
N
o
1.
Data fokus
Masalah
DS: pasien mengatakan
batuk berdahak berwarna
putih dan kental, rasa
tertekan pada dada dan
sulit bernapas (sesak).
tidak efektif bersihan
jalan nafas
Etiologi
Peningkatan produksi
secret
DO: klien tampak
2.
3.
4.
kesulitan bernapas, napas
cepat dan pendek,
menggunakan otot bantu
(bahu) saat
bernapas, secret
berwarna putih dan
kental, bunyi napas tidak
normal (mengi)
TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/mnt
RR: 32x/mnt
Suhu: 370C
Pasien menggunakan
oksigen
DS: Pasien mengatakan
sulit beraktivitas.
DO: keadaan umum
lemah, aktivitas dibantu
keluarga seperti mandi,
tampak cepat lelah dalam
melakukan aktifitas,
klien menggunakan otot
bantu (bahu) saat
bernapas, klien sesak.
RR: 32x/mnt
DS: pasien mengatakan
belum mengerti tentang
penyakit yang
dialaminya
DO: pasien tampak
bertanya Tanya tentang
penyakitnya, pasien
belum pernah dirawat
dirumah sakit
sebelumnya.
DS: klien mengatakan
batuk berdahak berwarna
putih kental.
DO: secret berwarna
putih dan kental, bunyi
Intoleransi aktivitas
Sesak napas
kurang pengetahuan
mengenai kondisi
keterbatasan kognitif
dan kurang informasi.
resiko tinggi infeksi
tidak adekuatnya
pertahanan utama.
napas wheezing (mengi),
klien alergi udara dingin
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
No
1.
Tanggal
30 september 2017
Diagnose keperawatan
Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan secret, sekresi kental dan tertahan yang
ditandai dengan klien sulit bernafas dan sering
batuk.
2.
30 september 2017
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak
napas
3.
30 september 2017
Kurang pengetahuan mengenai kondisi tindakan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
4.
30 september 2017
resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak
adekuatnya pertahanan utama, tidak adekuatnya
imunitas.
5. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan secret,
sekresi kental dan tertahan yang ditandai dengan klien sulit bernafas dan
sering batuk.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi tindakan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif
4. resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama,
tidak adekuatnya imunitas.
6. INTERVENSI DAN RASIONAL
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
Tgl dan
waktu
30-09-17
10.00
Diagnose
keperawatan
Tak efektif
bersihan
jalan nafas
berhubunga
n dengan
peningkatan
secret,
sekresi
kental dan
tertahan
yang
ditandai
dengan
klien sulit
bernafas
dan sering
batuk.
30-09-17
Intoleransi
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
criteria hasil
Tujuan :
1. Auskultasi 1. Beberapa derajat
Mempertahan
bunyi napas.
spasme bronkus
kan jalan
Catat
terjadi dengan
nafas pasien.
adanya
obstruksi jalan
Mengeluarkan
bunyi napas,
nafas dan
secret tanpa
mis mengi,
dapat/tak
bantuan.
krekels,
dimanifestasikan
Kriteria hasil:
ronki.
adanya bunyi
mempertahan
napas adventisius,
kan jalan
mis. penyebaran,
nafas paten
krekels basah
dengan bunyi
(bronchitis).
napas. Mis :
2. Kaji/pantau 2. takipnea biasanya
batuk efektif
frekuensi
ada pada beberapa
dan
pernapasan,
derajat dan dapat
mengeluarkan
catat rasio
ditemukan pada
sekret.
inspirasi
penerimaan atau
ekspirasi.
selama
stres/adanya
dproses infeksi
akut.
3. Kaji pasien 3. peninggian kepala
untuk posisi
tempat tidur
yang
mempermudah
nyaman,
fungsi pernapasan
misal
dengan
Peninggian
menggunakan
kepala
gravitasi.
tempat tidur,
duduk pada
sandaran
tempat tidur.
Tujuan:
1. Tingkatkan 1. agar klien lebih
10.00
30-09-17
10.00
aktivitas
berhubunga
n dengan
sesak napas
aktivitas klien
tirah
terpenuhi.
baring/dudu
Kriteria
k..
Hasil : klien
2. Berikan
dapat
lingkungan
beraktifitas
yang tenang
seperti
pada klien.
biasanya.
3. Gunakan
perlengkapa
n khusus
sesuai
kebutuhan
4. Bantu klien
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari.
Kurang
Tujuan:
1. Jelaskan
pengetahuan mampu
penjelasan
mengenai
pemahaman
proses
kondisi
kondisi/proses
penyakit
tindakan
penyakit dan
individu,
berhubunga tindakan.
dorong
n dengan
Kriteria
orang
keterbatasan Hasil : menya
terdekat
kognitif.
takan
untuk
pemahaman
menyatakan
kondisi/proses
pertanyaan.
penyakit dan 2. Instruksikan
tindakan.
rasional
untuk
latihan
napas, batuk
efektif dan
latihan
kondisi
umum.
3. Diskusikan
obat
mudah dalam
beraktifitas
2. klien lebih mudah
dalam beristirahat.
3. untuk
meningkatkan
kemampuan dalam
beraktifitas dengan
aman.
4. untuk
memudahkan klien
beraktifitas.
1. menurunkan
ansietas dan dapat
menimbulkan
perbaikan
partisipasi pada
rencana
pengobatan.
2. napas bibir dan
napas
abdominal/disfrag
matik individu arti
untuk mengontrol
dispnea, altihan
kondisi umu
meningkat
toleransi akitivtas.
3. pasien ini sering
mendapat obat
pernapasan
banyak sekaligus
yang mempunyai
efek samping
hamper sama dan
30-09-17
10.00
Resiko
tinggi
infeksi
berhubunga
n dengan
tidak
adekuatnya
pertahanan
utama, tidak
adekuatnya
imunitas.
pernapasan,
potensial interaksi
efek
obat.
samping,
dan reaksi
yang tak
diinginkan.
4. Anjurkan
4. meskipun pasien
menghindari
mungkin gugup
agen
dan merasa perlu
sedative
sedative ini.
antiansieta
kecuali
diresepkan
diberikan
oleh dokter
mengobati
kondisi
pernapasan.
Tujuan : meng 1. Awasi
1. Aktifitas
erti
pengunjung
inimeningkatkan
pemahaman
berikan
pengeluaran secret
penyebab /
masker
untuk
factor resiko
sesuai
menurunukan
infeksi,
dengan
resiko terjadinya
melakukan
indikasi.
infeksi peru.
perubahan
2. Observasi
2. secret berbau,
pola hidup
warna,
kuning atau
untuk
karakter,
kehijauan
meningkatkan
bau sputum
menunjukkan
lingkungan
adanya infeksi
yang aman.
paru.
3. Dorong
3. menurut konsumsi
keseimbang
/kebutuhan
anantara
keseimbangan
aktifitas
oksigen dan
dengan
memperbaiki
istirahat.
pertahanan pasien
terhadap infeksi.
7. IMPLEMENTASI
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
Diagnosa Keperawatan
Tak efektif bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
peningkatan secret, sekresi
kental dan tertahan yang
ditandai dengan klien sulit
bernafas dan sering batuk.
Tanggal
30-09-2017
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan sesak
napas.
30-09-2017
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Kurang pengetahuan mengenai
kondisi tindakan berhubungan
dengan keterbatasan kognitif.
30-09-2017
1.
2.
3.
4.
Resiko tinggi infeksi
30-09-2017
1.
Implementasi
Mengauskultasi bunyi
napas.
Mengkaji frekuensi
pernapasan dan Mencatat
adanya/derajat dispnea
Meninggikan kepala tempat
tidur, mengatur posisi semi
fowler
Meningkatkan tirah baring /
duduk
Memberikan lingkungan
yang tenang pada klien.
Menggunakan
perlengkapan khusus sesuai
kebutuhan.
Membantu klien dalam
melakukan aktifitas seharihari
Menjelaskan penjelasan
proses penyakit individu
Menginstruksikan rasional
untuk latihan napas, batuk
efektif dan latihan kondisi
umum.
Mendiskusikan factor
individu yang
meningkatkan kondisi mis.
Udara terlalu kering, angin,
lingkungan dengan suhu
ekstrem serbuk.
Mendiskusikan pentingnya
menghindari orang yang
sedang infeksi pernapasan
aktif.
Mengawasi pengunjung
berhubungan dengan tidak
adekuatnya pertahanan utama,
tidak adekuatnya imunitas.
yang mengunjung klien.
2. Mengobservasi warna
karakterdan bau sputum
3. Mendorong klien untuk
beraktivitas sesuai
toleransi.
8. EVALUASI
Nama
: Ny.M
Ruang
: Mawar
No RM : 04xxxxx
N
o
1.
2.
Diagnosa keperawatan
Tanggal
Tak efektif bersihan jalan
nafas berhubungan
dengan peningkatan
secret, sekresi kental dan
tertahan yang ditandai
dengan klien sulit
bernafas dan sering
batuk.
30-09-2017
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
sesak napas.
30-09-2017
Evaluasi
S:
klien mengatakan batuk
berdahak dan sesak.
O:
bunyi nafas wheezing,
skret warna putih dan
kental
TTV :
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/mnt
RR: 32x/mnt
Suhu: 370C
A:
Masalah belum teratasi.
P:
perencanaan tindakan
dilanjutkan.
S:
Klien mengatakan sulit
beraktifitas
O:
Aktifitas dibantu keluarga
dan perawat, keadaan
umum lemah, klien sesak.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Perencanaan dilanjutkan.
3.
Kurang pengetahuan
mengenai kondisi
tindakan berhubungan
dengan keterbatasan
kognitif.
30-09-2017
S:
Klien mengatakan belum
mengerti tentang
penyakitnya.
O:
klien dan keluarga tampak
masih bertanya tentang
penyakitnya.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
intervensi dilanjutkan.
4.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
tidak adekuatnya
pertahanan utama, tidak
adekuatnya imunitas.
30-09-2017
S:
klien mengatakan batuk
berdahak.
O:
secret berwarna putih
kental, Klien menggunakan
oksigen (1-2 liter),
auskultasi paru : wheezing
(mengi).
A:
masalah belum teratasi.
P:
intervensi dilanjutkan.