Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah Paket A 2016
I J A Z A H
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas ........................................................
(3) (4) (5) (6) (7) (8)
(13)
(11) (12)
(9) (10)
(1) (15)
LULUS
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
(16) (17)
Cap tiga jari tengah tangan kiri
DN-....... PA 0000000 Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna
........................................., ..... ....... 2016 Kepala, ______________________________ NIP . …………………………………..….
dari pendidikan kesetaraan Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
........................................................................................................................................ Kabupaten/Kota .............................................................................................................. Provinsi ....................................................................................... menerangkan bahwa: nama : ................................................................................... tempat dan tanggal lahir : ................................................................................... nama orang tua/wali : ................................................................................... nomor induk : ................................................................................... nomor peserta ujian kesetaraan : ................................................................................... penyelenggara ujian : ................................................................................... satuan pendidikan asal : ................................................................................... kelompok belajar : ................................................................................... desa/kelurahan : ................................................................................... kecamatan : ...................................................................................
(14) (2)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
I J A Z A H
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Atase Pendidikan dan Kebudayaan/Konsulat Jenderal/Konsul................................................................................................................. negara ......................................................................................... menerangkan bahwa: nama : ................................................................................... tempat dan tanggal lahir : ................................................................................... nama orang tua/wali : ................................................................................... nomor induk : ................................................................................... nomor peserta ujian kesetaraan : ................................................................................... penyelenggara ujian : ................................................................................... satuan pendidikan asal : ................................................................................... kelompok belajar : ................................................................................... desa/kelurahan : ................................................................................... kecamatan : ...................................................................................
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. .
........................................., ..... ....... 2016
Pasfoto
Atase Pendidikan dan Kebudayaan/
3 cm x 4 cm hitam putih atau
Konsulat Jenderal/Konsul,
berwarna Cap tiga jari tengah tangan kiri
__________________________________ NIP
. ………………………………………
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
DAFTAR NILAI PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 (1) Nama : ..................................................................................................... (2) Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................... (3) Nomor Induk : .....................................................................................................
Rata-rata Nilai Nilai Ujian No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama (5) (6)
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Muatan Lokal a.
b.
c.
Rata-rata
(7) ........................................., ..... ....... 2016 Kepala,
(9) (8)
____________________________ NIP . ……………………………….....
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)
DAFTAR NILAI PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama : ..................................................................................................... Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................... Nomor Induk : .....................................................................................................
Rata-rata Nilai Nilai Ujian Mata Pelajaran No.
Derajat Pendidikan Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Muatan Lokal a.
b.
c.
Rata-rata
........................................., ..... ....... 2016 Atase Pendidikan dan Kebudayaan/ Konsulat Jenderal/Konsul, ____________________________ NIP. ................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)