Hubungan Dan Besar Risiko Kadar Lipid Serum Terhadap Gangguan Fungsi Kognitif Pada Pasien Stroke Iskemik Dan Non Stroke
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Hamida Putri, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf
di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA KADAR LIPID SERUM DENGAN FUNGSI
KOGNITIF PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DAN NON STROKE”
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar
lipid serum dengan fungsi kognitif pada pasien stroke iskemik dan non
stroke.
Adapun manfaatnya bagi Bapak./Ibu dengan hubungan antara
kadar lipid serum dengan fungsi kognitif pada pasien stroke iskemik dan
non stroke maka diharapkan dapat memberikan informasi dan edukasi
pada pasien dan keluarga mengenai kaitan lipid serum terhadap fungsi
kognitif
sehingga
dengan
mengetahui
nilai
lipid
serum
dapat
mempersiapkan tindakan pencegahan terjadinya gangguan kognitif pada
pasien stroke iskemik dan non stroke.
Universitas Sumatera Utara
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :
Semua penderita stroke iskemik akut dengan hipertensi dan
diabetes melitus, stroke iskemik akut dengan hipertensi, stroke iskemik
akut dengan diabetes melitus dan non stroke yang telah ditegakkan
dengan pemeriksaan CT scan kepala (bagi pasien dengan kelompok
stroke iskemik) yang diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria
inklusi dan kriteria eksklusi, diambil darah venanya oleh petugas patologi
klinik untuk dikirim ke Laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik
Medan sebanyak 5 ml setelah berpuasa selama lebih kurang 12 jam untuk
pemeriksaan kadar kolesterol total, trigliserida, kolesterol HDL kolesterol
LDL, kemudian penilaian fungsi kognitif dilakukan oleh dokter pemeriksa
pada hari keempat belas. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal
yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang
jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr.
Hamida Putri (HP 085297006869) untuk mendapat pertolongan.
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...........................2016
Peneliti
(dr. Hamida Putri)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA KADAR LIPID SERUM
DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DAN
NON STROKE” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ............................................ 2016
Yang memberikan penjelasan
dr. Hamida Putri
Yang membuat pernyataan persetujuan
............................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Kelamin
: Lk / Pr
Agama
: ....................................................................................
Pendidikan
: ....................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Suku
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal MRS
: ....................................................................................
Tanggal Pemeriksaan
: ........................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara
2. Faktor Resiko
:
□ Auto
□ Allo
□ ada
□ tidak ada
:
- Riwayat Hipertensi
Universitas Sumatera Utara
- Diabetes Melitus
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Dislipidemia
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Merokok
□ ada
□ tidak ada
3. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit
Vital sign
Kesadaran
: □ CM
□ Apatis
SKG
: ............................
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
B. Empat belas (14) hari setelah masuk rumah sakit
1. Mini mental Status Examination (MMSE)=
2. Clock Drawing Test (mRS) = ...............
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)
- KGD puasa
: ……………………………..mg/dl
Universitas Sumatera Utara
2 jam PP
: ……………………………..mg/dl
Hba1C
:......................................
- Kolesterol total
: ......................................mg/dL
- Trigliserida
: ......................................mg/dL
- Kolesterol HDL
:.......................................mg/dL
- Kolesterol LDL
: ......................................mg/dL
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala (bagi pasien dengan
kelompok stroke iskemik) :
.................................................................................................................
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Identitas pribadi
Nama
:
Jenis Kelamin
Pendidikan :
Alamat
No Tes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Umur
:
:
Suku
Pekerjaan :
:
:
Nilai
Max
Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal),
(Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara),
(Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja,
Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi
ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar . Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang
benar. Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh
pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya UYAHW =2)
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama
benda di atas
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang
ditunjukkan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun”
,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil
kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi
dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan
perintah “PEJAMKANLAH MATA ANDA”
Pasien disuruh menulis spontan
Nilai
5
5
3
5
3
2
1
3
1
1
Universitas Sumatera Utara
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah
ini
1
Total 30
PEJAMKANLAH MATA ANDA
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
CLOCK DRAWING TEST (CDT)
INSTRUKSI
1.Letakkan 1 helai kertas HVS ukuran letter dan pensil (tanpa penghapus)
di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angkaangkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam
yang menunjukkan waktu pukul 10:10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila
kedua jarum terletak di kedua belahan jam yang berbeda
PENILAIAN
Sistem penilaian 4 angka
Komponen yang dinilai
Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup
1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar
1
Ke-12 angka komplit
1
Meletakkan Jarum-jarum jam pada posisi yang tepat
1
Total Nilai
4
Nilai Cut-off bersifat subjektif
Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak
berhubungan sangat jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi
yang utuh
Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang
terganggu fungsi kognisinya. Nilai yang rendah perlu dilakukan evaluasi
lebih lanjut untuk mencari kelainan domain lain atau korelasinya dengan
pemeriksaanlain
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
DATA DASAR PENELITIAN
No RM
JK
Usia
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
FR
K-Total
TG
K-HDL
K-LDL
MMSE
1
676658
Lk
58
Batak
SMA
Wsw
HT dan DM
192
133
43
109
28
2
677841
Lk
62
Batak
SMP
petani
HT dan DM
248
181
32
174
19
3
677507
Pr
50
Batak
SMA
petani
HT dan DM
132
117
25
78
28
4
658659
Lk
59
Batak
SMA
petani
HT dan DM
236
200
40
119
29
5
684192
Pr
66
Batak
SMA
IRT
HT dan DM
182
117
42
118
28
6
7
666623
667072
Lk
Lk
55
52
Batak
Batak
SMA
SMA
PNS
Wsw
HT dan DM
HT dan DM
158
150
234
234
6
19
99
111
24
24
8
683789
Lk
49
Batak
SMA
PNS
HT dan DM
260
180
24
189
19
9
684567
Lk
75
Batak
S1
PNS
HT dan DM
207
246
34
127
25
10
685510
Pr
55
Batak
SMA
IRT
HT dan DM
248
148
31
179
21
11
254449
Pr
58
Jawa
SMA
IRT
HT dan DM
172
162
44
96
28
12
686140
Lk
50
Jawa
SMA
PNS
HT dan DM
174
126
29
139
22
13
36400
Lk
39
Batak
SD
Wsw
HT dan DM
170
72
59
66
28
14
364465
Pr
48
Batak
SMA
PNS
HT dan DM
224
85
44
163
24
15
488753
Pr
82
Batak
SD
IRT
HT dan DM
148
120
44
106
17
16
686567
Lk
46
Batak
SMA
Wsw
HT dan DM
192
120
40
158
25
17
686606
Lk
55
Aceh
SMP
petani
HT dan DM
231
380
17
137
23
18
642147
Lk
70
Batak
SMP
Pensiunan
HT dan DM
229
124
54
159
22
19
657650
Pr
56
Jawa
SMA
IRT
HT dan DM
219
269
29
118
24
20
444736
Pr
78
Batak
SD
Wsw
HT
186
66
48
172
15
21
674013
Lk
61
Batak
SMP
Wsw
HT
178
103
34
139
22
22
229337
Pr
84
Batak
SD
petani
HT
210
94
40
23
636979
Lk
56
Batak
SD
petani
HT
160
139
51
152
118
15
23
Gang
Kog
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
_
+
+
_
+
+
Universitas Sumatera Utara
Gang
Kog
CDT
4
2
4
4
4
3
3
2
3
2
4
3
4
3
2
3
3
3
3
0
4
0
3
+
+
+
+
+
+
-l
+
+
+
+
+
+
+
+
_
+
+
24
675304
Lk
66
Batak
SMP
peg.swasta
HT
152
140
30
115
16
+
1
+
25
620151
Lk
34
Jawa
S1
PNS
HT
152
117
42
85
29
_
4
-
156
20
+
1
+
26
676606
Lk
64
Jawa
SMP
Wsw
HT
232
183
41
27
678793
Lk
51
Batak
SMP
petani
HT
158
90
37
104
28
_
4
-
28
648497
Lk
58
Batak
SMA
PNS
HT
198
134
38
134
28
_
4
-
29
678271
Lk
65
Batak
SMA
Pensiunan
HT
132
80
41
75
28
_
4
-
1
+
30
678769
Pr
79
Jawa
SD
IRT
HT
135
142
35
98
9
+
31
678137
Pr
65
Batak
SMP
IRT
HT
115
132
25
94
13
+
1
+
32
369195
Pr
45
Batak
SD
IRT
HT
127
89
41
66
29
-
4
_
33
371822
Pr
40
Jawa
SD
IRT
HT
110
81
37
101
19
+
1
+
4
+
34
454628
Pr
51
Batak
SMA
PNS
HT
174
131
29
122
27
_
35
683529
Lk
48
Batak
S1
PNS
HT
170
255
33
94
30
_
4
_
36
626451
Lk
66
Batak
SMA
PNS
HT
149
117
33
93
28
_
4
_
37
684618
Pr
45
Batak
SMA
petani
HT
238
138
25
142
19
+
2
+
4
_
38
27301
Lk
63
Jawa
SMP
Wsw
HT
201
123
50
126
26
_
39
676080
Lk
52
Melayu
SMA
PNS
DM
197
137
32
119
22
+
3
+
40
676224
LK
47
Jawa
SMA
Wsw
DM
114
165
27
54
24
+
3
+
41
677639
Pr
60
Batak
SMP
IRT
DM
157
130
21
115
27
_
4
_
3
+
42
638191
Lk
49
Batak
SMA
PNS
DM
178
203
25
115
25
+
43
685943
Pr
40
Chinese
SMA
Wsw
DM
201
86
45
138
23
+
3
+
44
685268
Lk
41
Batak
SMP
petani
DM
225
105
34
183
29
-
4
-
45
10032
Pr
59
Batak
SMA
IRT
DM
183
152
49
103
30
-
4
-
46
255402
Pr
56
Batak
SMA
PNS
DM
223
154
48
140
28
-
47
254260
Pr
50
Batak
SMA
IRT
DM
221
109
50
149
27
-
4
-
48
659923
Pr
65
Padang
SD
IRT
DM
246
237
38
178
20
+
2
+
49
445940
Pr
44
Jawa
SMA
PNS
DM
224
225
34
159
28
-l
4
-l
28
-
4
-
50
658206
Lk
51
Batak
SMA
Wsw
DM
89
199
6
79
Universitas Sumatera Utara
4
-
51
657650
Pr
75
Jawa
SD
IRT
DM
172
106
34
113
20
+
2
+
52
637042
Pr
58
Jawa
SMA
Wsw
DM
166
72
43
108
27
-
4
-
4
-
53
656308
Lk
52
Batak
D3
PNS
DM
218
120
44
119
29
-
54
453387
Lk
64
Batak
SD
Pensiunan
DM
111
108
23
39
26
-
4
-
55
648991
Pr
60
Batak
SMP
IRT
DM
207
149
32
145
20
+
3
+
56
432819
Lk
76
Batak
SD
Wsw
DM
202
125
35
142
19
+
2
+
4
-
57
612848
Lk
68
Jawa
SMA
Pensiunan
DM
196
141
55
103
28
-
58
674821
Lk
50
Jawa
SMA
peg.swasta
HNP lumbalis
187
138
39
158
27
-
4
-
59
674385
Pr
50
Jawa
SMA
IRT
HNP lumbalis
187
105
38
128
24
+
4
-
60
684620
Lk
43
Padang
SMA
Wsw
Trauma medula spinalis
221
134
43
163
28
-
4
-
4
-
61
13195
Pr
67
Batak
D3
PNS
HNP lumbalis
203
154
55
117
29
-
62
10032
Pr
59
Batak
SMA
IRT
HNP lumbalis
183
152
49
103
30
-
4
-
63
36300
Pr
61
Batak
SMA
IRT
SpondilosisLumbalis
136
216
20
72
20
+
3
+
64
12206
Pr
75
Jawa
SD
IRT
HNP lumbalis
209
102
41
141
19
+
3
+
4
-
65
360177
Pr
42
Batak
D3
PNS
SpondilosisLumbal
212
89
67
117
29
-
66
687061
Lk
56
Batak
SMA
Wsw
HNP lumbalis
121
131
29
85
29
-
4
-
67
18076
Lk
63
Batak
SMA
Pensiunan
SpondilosisLumbalis
158
131
31
101
29
-
4
-
68
36839
Pr
37
Jawa
SMP
IRT
SpondilosisLumbal
239
128
59
135
28
-
4
-
2
+
69
641535
Lk
71
Batak
SMA
Pensiunan
HNP lumbalis
185
188
55
108
20
+
70
642019
Pr
53
Jawa
SMP
IRT
HNP Lumbalis
185
152
23
126
28
-
4
-
71
17580
Lk
53
Batak
D3
Wsw
SpondilosisLumbal
180
161
34
161
26
+
4
-
72
665567
Pr
57
Melayu
SMA
IRT
SOL medula spinalis
180
74
42
105
28
-
4
-
3
+
73
660134
Pr
57
Aceh
SMP
Wsw
Spondilitis TB
229
70
52
180
25
+
74
35561
Pr
66
Batak
SD
IRT
SpondilosisLumbal
190
138
55
108
26
-
4
-
75
657099
Lk
58
Batak
SMP
IRT
SpondilosisLumbal
158
105
41
108
27
-
4
-
76
651629
Lk
65
Batak
SMP
Wsw
Bone metastase
264
133
34
201
20
+
3
+
Universitas Sumatera Utara
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Hamida Putri, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf
di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA KADAR LIPID SERUM DENGAN FUNGSI
KOGNITIF PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DAN NON STROKE”
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar
lipid serum dengan fungsi kognitif pada pasien stroke iskemik dan non
stroke.
Adapun manfaatnya bagi Bapak./Ibu dengan hubungan antara
kadar lipid serum dengan fungsi kognitif pada pasien stroke iskemik dan
non stroke maka diharapkan dapat memberikan informasi dan edukasi
pada pasien dan keluarga mengenai kaitan lipid serum terhadap fungsi
kognitif
sehingga
dengan
mengetahui
nilai
lipid
serum
dapat
mempersiapkan tindakan pencegahan terjadinya gangguan kognitif pada
pasien stroke iskemik dan non stroke.
Universitas Sumatera Utara
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :
Semua penderita stroke iskemik akut dengan hipertensi dan
diabetes melitus, stroke iskemik akut dengan hipertensi, stroke iskemik
akut dengan diabetes melitus dan non stroke yang telah ditegakkan
dengan pemeriksaan CT scan kepala (bagi pasien dengan kelompok
stroke iskemik) yang diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria
inklusi dan kriteria eksklusi, diambil darah venanya oleh petugas patologi
klinik untuk dikirim ke Laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik
Medan sebanyak 5 ml setelah berpuasa selama lebih kurang 12 jam untuk
pemeriksaan kadar kolesterol total, trigliserida, kolesterol HDL kolesterol
LDL, kemudian penilaian fungsi kognitif dilakukan oleh dokter pemeriksa
pada hari keempat belas. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal
yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang
jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr.
Hamida Putri (HP 085297006869) untuk mendapat pertolongan.
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...........................2016
Peneliti
(dr. Hamida Putri)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA KADAR LIPID SERUM
DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DAN
NON STROKE” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ............................................ 2016
Yang memberikan penjelasan
dr. Hamida Putri
Yang membuat pernyataan persetujuan
............................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Kelamin
: Lk / Pr
Agama
: ....................................................................................
Pendidikan
: ....................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Suku
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal MRS
: ....................................................................................
Tanggal Pemeriksaan
: ........................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara
2. Faktor Resiko
:
□ Auto
□ Allo
□ ada
□ tidak ada
:
- Riwayat Hipertensi
Universitas Sumatera Utara
- Diabetes Melitus
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Dislipidemia
□ ada
□ tidak ada
- Riwayat Merokok
□ ada
□ tidak ada
3. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit
Vital sign
Kesadaran
: □ CM
□ Apatis
SKG
: ............................
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
B. Empat belas (14) hari setelah masuk rumah sakit
1. Mini mental Status Examination (MMSE)=
2. Clock Drawing Test (mRS) = ...............
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)
- KGD puasa
: ……………………………..mg/dl
Universitas Sumatera Utara
2 jam PP
: ……………………………..mg/dl
Hba1C
:......................................
- Kolesterol total
: ......................................mg/dL
- Trigliserida
: ......................................mg/dL
- Kolesterol HDL
:.......................................mg/dL
- Kolesterol LDL
: ......................................mg/dL
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala (bagi pasien dengan
kelompok stroke iskemik) :
.................................................................................................................
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Identitas pribadi
Nama
:
Jenis Kelamin
Pendidikan :
Alamat
No Tes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Umur
:
:
Suku
Pekerjaan :
:
:
Nilai
Max
Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal),
(Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara),
(Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja,
Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi
ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar . Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang
benar. Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh
pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya UYAHW =2)
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama
benda di atas
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang
ditunjukkan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun”
,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil
kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi
dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan
perintah “PEJAMKANLAH MATA ANDA”
Pasien disuruh menulis spontan
Nilai
5
5
3
5
3
2
1
3
1
1
Universitas Sumatera Utara
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah
ini
1
Total 30
PEJAMKANLAH MATA ANDA
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
CLOCK DRAWING TEST (CDT)
INSTRUKSI
1.Letakkan 1 helai kertas HVS ukuran letter dan pensil (tanpa penghapus)
di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angkaangkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam
yang menunjukkan waktu pukul 10:10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila
kedua jarum terletak di kedua belahan jam yang berbeda
PENILAIAN
Sistem penilaian 4 angka
Komponen yang dinilai
Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup
1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar
1
Ke-12 angka komplit
1
Meletakkan Jarum-jarum jam pada posisi yang tepat
1
Total Nilai
4
Nilai Cut-off bersifat subjektif
Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak
berhubungan sangat jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi
yang utuh
Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang
terganggu fungsi kognisinya. Nilai yang rendah perlu dilakukan evaluasi
lebih lanjut untuk mencari kelainan domain lain atau korelasinya dengan
pemeriksaanlain
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
DATA DASAR PENELITIAN
No RM
JK
Usia
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
FR
K-Total
TG
K-HDL
K-LDL
MMSE
1
676658
Lk
58
Batak
SMA
Wsw
HT dan DM
192
133
43
109
28
2
677841
Lk
62
Batak
SMP
petani
HT dan DM
248
181
32
174
19
3
677507
Pr
50
Batak
SMA
petani
HT dan DM
132
117
25
78
28
4
658659
Lk
59
Batak
SMA
petani
HT dan DM
236
200
40
119
29
5
684192
Pr
66
Batak
SMA
IRT
HT dan DM
182
117
42
118
28
6
7
666623
667072
Lk
Lk
55
52
Batak
Batak
SMA
SMA
PNS
Wsw
HT dan DM
HT dan DM
158
150
234
234
6
19
99
111
24
24
8
683789
Lk
49
Batak
SMA
PNS
HT dan DM
260
180
24
189
19
9
684567
Lk
75
Batak
S1
PNS
HT dan DM
207
246
34
127
25
10
685510
Pr
55
Batak
SMA
IRT
HT dan DM
248
148
31
179
21
11
254449
Pr
58
Jawa
SMA
IRT
HT dan DM
172
162
44
96
28
12
686140
Lk
50
Jawa
SMA
PNS
HT dan DM
174
126
29
139
22
13
36400
Lk
39
Batak
SD
Wsw
HT dan DM
170
72
59
66
28
14
364465
Pr
48
Batak
SMA
PNS
HT dan DM
224
85
44
163
24
15
488753
Pr
82
Batak
SD
IRT
HT dan DM
148
120
44
106
17
16
686567
Lk
46
Batak
SMA
Wsw
HT dan DM
192
120
40
158
25
17
686606
Lk
55
Aceh
SMP
petani
HT dan DM
231
380
17
137
23
18
642147
Lk
70
Batak
SMP
Pensiunan
HT dan DM
229
124
54
159
22
19
657650
Pr
56
Jawa
SMA
IRT
HT dan DM
219
269
29
118
24
20
444736
Pr
78
Batak
SD
Wsw
HT
186
66
48
172
15
21
674013
Lk
61
Batak
SMP
Wsw
HT
178
103
34
139
22
22
229337
Pr
84
Batak
SD
petani
HT
210
94
40
23
636979
Lk
56
Batak
SD
petani
HT
160
139
51
152
118
15
23
Gang
Kog
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
_
+
+
_
+
+
Universitas Sumatera Utara
Gang
Kog
CDT
4
2
4
4
4
3
3
2
3
2
4
3
4
3
2
3
3
3
3
0
4
0
3
+
+
+
+
+
+
-l
+
+
+
+
+
+
+
+
_
+
+
24
675304
Lk
66
Batak
SMP
peg.swasta
HT
152
140
30
115
16
+
1
+
25
620151
Lk
34
Jawa
S1
PNS
HT
152
117
42
85
29
_
4
-
156
20
+
1
+
26
676606
Lk
64
Jawa
SMP
Wsw
HT
232
183
41
27
678793
Lk
51
Batak
SMP
petani
HT
158
90
37
104
28
_
4
-
28
648497
Lk
58
Batak
SMA
PNS
HT
198
134
38
134
28
_
4
-
29
678271
Lk
65
Batak
SMA
Pensiunan
HT
132
80
41
75
28
_
4
-
1
+
30
678769
Pr
79
Jawa
SD
IRT
HT
135
142
35
98
9
+
31
678137
Pr
65
Batak
SMP
IRT
HT
115
132
25
94
13
+
1
+
32
369195
Pr
45
Batak
SD
IRT
HT
127
89
41
66
29
-
4
_
33
371822
Pr
40
Jawa
SD
IRT
HT
110
81
37
101
19
+
1
+
4
+
34
454628
Pr
51
Batak
SMA
PNS
HT
174
131
29
122
27
_
35
683529
Lk
48
Batak
S1
PNS
HT
170
255
33
94
30
_
4
_
36
626451
Lk
66
Batak
SMA
PNS
HT
149
117
33
93
28
_
4
_
37
684618
Pr
45
Batak
SMA
petani
HT
238
138
25
142
19
+
2
+
4
_
38
27301
Lk
63
Jawa
SMP
Wsw
HT
201
123
50
126
26
_
39
676080
Lk
52
Melayu
SMA
PNS
DM
197
137
32
119
22
+
3
+
40
676224
LK
47
Jawa
SMA
Wsw
DM
114
165
27
54
24
+
3
+
41
677639
Pr
60
Batak
SMP
IRT
DM
157
130
21
115
27
_
4
_
3
+
42
638191
Lk
49
Batak
SMA
PNS
DM
178
203
25
115
25
+
43
685943
Pr
40
Chinese
SMA
Wsw
DM
201
86
45
138
23
+
3
+
44
685268
Lk
41
Batak
SMP
petani
DM
225
105
34
183
29
-
4
-
45
10032
Pr
59
Batak
SMA
IRT
DM
183
152
49
103
30
-
4
-
46
255402
Pr
56
Batak
SMA
PNS
DM
223
154
48
140
28
-
47
254260
Pr
50
Batak
SMA
IRT
DM
221
109
50
149
27
-
4
-
48
659923
Pr
65
Padang
SD
IRT
DM
246
237
38
178
20
+
2
+
49
445940
Pr
44
Jawa
SMA
PNS
DM
224
225
34
159
28
-l
4
-l
28
-
4
-
50
658206
Lk
51
Batak
SMA
Wsw
DM
89
199
6
79
Universitas Sumatera Utara
4
-
51
657650
Pr
75
Jawa
SD
IRT
DM
172
106
34
113
20
+
2
+
52
637042
Pr
58
Jawa
SMA
Wsw
DM
166
72
43
108
27
-
4
-
4
-
53
656308
Lk
52
Batak
D3
PNS
DM
218
120
44
119
29
-
54
453387
Lk
64
Batak
SD
Pensiunan
DM
111
108
23
39
26
-
4
-
55
648991
Pr
60
Batak
SMP
IRT
DM
207
149
32
145
20
+
3
+
56
432819
Lk
76
Batak
SD
Wsw
DM
202
125
35
142
19
+
2
+
4
-
57
612848
Lk
68
Jawa
SMA
Pensiunan
DM
196
141
55
103
28
-
58
674821
Lk
50
Jawa
SMA
peg.swasta
HNP lumbalis
187
138
39
158
27
-
4
-
59
674385
Pr
50
Jawa
SMA
IRT
HNP lumbalis
187
105
38
128
24
+
4
-
60
684620
Lk
43
Padang
SMA
Wsw
Trauma medula spinalis
221
134
43
163
28
-
4
-
4
-
61
13195
Pr
67
Batak
D3
PNS
HNP lumbalis
203
154
55
117
29
-
62
10032
Pr
59
Batak
SMA
IRT
HNP lumbalis
183
152
49
103
30
-
4
-
63
36300
Pr
61
Batak
SMA
IRT
SpondilosisLumbalis
136
216
20
72
20
+
3
+
64
12206
Pr
75
Jawa
SD
IRT
HNP lumbalis
209
102
41
141
19
+
3
+
4
-
65
360177
Pr
42
Batak
D3
PNS
SpondilosisLumbal
212
89
67
117
29
-
66
687061
Lk
56
Batak
SMA
Wsw
HNP lumbalis
121
131
29
85
29
-
4
-
67
18076
Lk
63
Batak
SMA
Pensiunan
SpondilosisLumbalis
158
131
31
101
29
-
4
-
68
36839
Pr
37
Jawa
SMP
IRT
SpondilosisLumbal
239
128
59
135
28
-
4
-
2
+
69
641535
Lk
71
Batak
SMA
Pensiunan
HNP lumbalis
185
188
55
108
20
+
70
642019
Pr
53
Jawa
SMP
IRT
HNP Lumbalis
185
152
23
126
28
-
4
-
71
17580
Lk
53
Batak
D3
Wsw
SpondilosisLumbal
180
161
34
161
26
+
4
-
72
665567
Pr
57
Melayu
SMA
IRT
SOL medula spinalis
180
74
42
105
28
-
4
-
3
+
73
660134
Pr
57
Aceh
SMP
Wsw
Spondilitis TB
229
70
52
180
25
+
74
35561
Pr
66
Batak
SD
IRT
SpondilosisLumbal
190
138
55
108
26
-
4
-
75
657099
Lk
58
Batak
SMP
IRT
SpondilosisLumbal
158
105
41
108
27
-
4
-
76
651629
Lk
65
Batak
SMP
Wsw
Bone metastase
264
133
34
201
20
+
3
+
Universitas Sumatera Utara