Hubungan Resistensi Insulin Dengan Jumlah Lesi Skin Tag di RSUP H.Adam Malik Medan

46

Lampiran 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN
Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Cut Yunita.
Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan
menyelesaikan Program Profesi Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang
saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul hubungan resistensi
insulin dengan skin tag di RSUPHAM Medan.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui kadar resistensi
insulin dengan skin tag. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah dengan
diketahui kadar resistensi insulin maka dapat memberikan informasi bahwa
resistensi insulin juga dapat berperan sebagi penyebab skin tag. Skin tag
berhubungan dengan resistensi insulin dan mungkin terlibat sebagai faktor
endogen sebagai penyebab skin tag pada individu yang rentan secara
genetik.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam

penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara

Universitas Sumatera Utara

47

lebih lengkap, serta pengambilan darah pada daerah lipat siku. Lokasi
penusukan didesinfeksi dengan kapas alkohol 70%. Setelah itu pembuluh
darah daerah lipat siku ditusuk dengan spuit posisi sudut 45 derajat dengan
jarum menghadap keatas, darah dibiarkan mengalir kedalam jarum.
Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun
diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya rasa nyeri pada tempat
pengambilan

darah,

maka


Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i

dapat

menghubungi saya di nomor 08126928236 atau alamat: Jl Karya Bakti no 8
Darussalam atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu
menghubungi saya.
Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium
Klinik Prodia untuk dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa dan
insulin puasa. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam
penelitian ini.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan
apapun serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Bersama dengan ini saya
memohon

izin

kepada

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i


untuk

menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i terhadap
pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam
naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Sebagai tanda terima kasih
atas keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i maka saya akan

Universitas Sumatera Utara

48

memberikan pengganti biaya transportasi serta makanan. Demikian yang
dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
diucapkan terima kasih. Demikian yang dapat saya sampaikan, atas
perhatian Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Peneliti
dr. Cut Yunita


Universitas Sumatera Utara

49

Lampiran 2.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“INFORMED CONSENT”
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:………………………………………………………………

Jenis kelamin*:

Laki-laki / perempuan

Umur

:………………………………………………………………


Alamat

:…………………………………………………..…………,

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Yang memberikan penjelasan

2016

Yang membuat pernyataan persetujuan

(dr. Cut Yunita)
(............................................)
* coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara


50

Lampiran 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

IDENTITAS
Nama

:

Alamat


:

Telp.

:

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin :

1. Laki-laki

2. Perempuan

Bangsa/Suku :

1. Batak

2. Jawa

3. Melayu


4. Minang

5. Tionghoa

6. Lainnya

Agama

Pendidikan

:

:

1. Islam

2. Kristen Protestan

4. Hindu


5. Kristen Katolik

3. Budha

1. Belum sekolah
2. SD / sederajat

Universitas Sumatera Utara

51

3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan

:

1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Wiraswasta

3. Pegawai swasta

4. Tidak bekerja

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga

:

Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status antropomentri




Tinggi badan

:

Berat badan

:

Universitas Sumatera Utara

52

Status generalisata
Keadaan umum







Kesadaran

:

Gizi

:

Tekanan darah

:

Frekuensi nadi

:

Suhu

:

Frekuensi pernafasan :

Keadaan Spesifik







:

:

Kepala

:

Leher

:

Toraks

:

Abdomen

:

Genitalia

:

Ekstremitas

:

Status dermatologikus



Lokalisasi

:

Efloresensi

:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Universitas Sumatera Utara

53

Pemeriksaan kadar glukosa puasa dan insulin puasa


Nilai :

DIAGNOSIS BANDING

:

DIAGNOSIS KERJA

:

PENATALAKSANAAN

:

PROGNOSIS





Quo ad vitam

:

Quo ad functionam

:

Quo ad sanactionam :

Universitas Sumatera Utara

54

Lampiran 4

Data Hasil Penelitian
MASTER TABEL SUBYEK PENELITIAN SKIN TAG
N0 Nama Jns
Usia Suku
Riwayat
klm
keluarga
1
Si
Pr
33 Jawa
Ibu
2
Li
Pr
41 Jawa
Bapak
3
Ru
Lk
56 Jawa
Bapak
4
Ars
Pr
41 Batak
Ibu dan nenek
5
Sjo
Lk
37 Jawa
Ibu
6
Ir
Pr
34 Jawa
Bapak
7
Di
Pr
28 Batak
Bapak dan kakak
8
Su
Pr
50 Jawa
Ibu
9
Tu
Pr
56 Jawa
Tidak ada
10
n
Lk
43 Batak
Nenek
11
LH
Pr
45 Batak
Bapak
12
EH
Pr
43 Batak
Tidak ada
13
DwS
Pr
28 Jawa
Ibu
14
KGB
Lk
51 Batak
Ibu
15
Es
Pr
50 Batak
Tidak ada
16
JM
Pr
45 Batak
Tidak ada
17
Ne
Pr
45 Aceh
Tidak ada
18
Me
Lk
46 Batak
Bapak
19
DP
Lk
38 Jawa
Tidak ada
20
Ai
Lk
22 Batak
Tidak ada
21
Za
Pr
51 Minang Tidak ada
22
Da
Pr
49 Minang Ibu

Lokasi lesi
Colli
axilla
Gluteal
Colli
Colli
Lumbal
Colli
Colli
colli, axilla,abdomen
Auricula
abdomen
inframamae
Colli
colli, axilla,
Colli
Colli
Lumbal
colli, axilla,
Colli
Colli
Colli
colli, axilla,

Jlh
1
1
1
2
7
1
4
3
4
2
1
1
6
4
15
3
1
37
5
4
5
43

Bentuk lesi

KGD

pedunkulasi
pedunkulasi
pedunkulasi
Filiform,pedunkulasi
Filiform
filiform
papul
papul,Filiform
Filiform,pedunkulasi
filiform
pedunkulasi
pedunkulasi
papul,Filiform
papul,filiformis,pedunkulasi
papul,filiform
papul,filiform
pedunkulasi
papul,Filiform, pedunkulasi
papul
papul
papul,Filiform, pedunkulasi
papul,Filiform, pedunkulasi

74
69
82
90
86
67
84
102
112
91
83
87
115
72
101
95
80
111
91
108
78
142

Insuli n

HOMA

4.8
9.6
12.6
38,6
33,9
5,7
42,2
16,2
26,7
19,3
6,9
13,8
53,1
12,9
8,6
10,8
4,6
13,2
27,9

0,88
1,63
2,55
8,57
7,19
0,95
8,74
4,08
7,38
4,33
1,41
2,96
15,03
2,26
2,14
2,53
0,91
3,61
6,26
33 8,79
6,5
1,25
13,3
4,66

Universitas Sumatera Utara

55

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Su
YA
Ju

Pr
Pr
Pr

42
30
53

Jawa
Jawa
Jawa

Ibu
Tidak ada
Ibu

PS
Sik
Ki
Sao
SE
Sjh
As
Tfk

Lk
Pr
Pr
Pr
pr
pr
pr
lk

54
59
56
59
40
49
40
27

Batak
Jawa
Jawa
Jawa
Jawa
Jawa
Jawa
Jawa

Ibu
Tidak ada
Bapak dan ibu
Tidak ada
Ibu
Tidak ada
Kakak
Tidak ada

Colli
Colli
Colli
colli, axilla,fossa
cubiti
Colli
colli, axilla,
colli
colli
Axilla
colli
colli

4 papul
6 papul, filiform
2 papul
52
4
5
3
3
1
3
11

Filiform,pedunkulasi
papul
papul,filiform
papul
papul,filiform
pedunkulasi
papul
papul,filiform

76 17,2
79 16,5
71 9,8
68
83
91
81
73
67
75
152

7,8
4,5
9,8
6,1
8,4
10,6
4,9
7,2

3,22
3,22
1,72
1,31
0,92
2,2
1,22
1,51
1,75
0,91
2,7

Universitas Sumatera Utara

56

Lampiran 5
Frequency Table
Kel_Usia
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

20 - 30 tahun

5

15,2

15,2

15,2

31 - 40 tahun

6

18,2

18,2

33,3

41 - 50 tahun

13

39,4

39,4

72,7

51 - 60 tahun

9

27,3

27,3

100,0

33

100,0

100,0

Total

Suku
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Aceh

1

3,0

3,0

3,0

Batak

11

33,3

33,3

36,4

Jawa

19

57,6

57,6

93,9

2

6,1

6,1

100,0

33

100,0

100,0

Minang
Total
Lokasi Lesi

Universitas Sumatera Utara

57

Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Abdomen

1

3,0

3,0

3,0

Auricula

1

3,0

3,0

6,1

Axilla

2

6,1

6,1

12,1

Colli

19

57,6

57,6

69,7

colli, axilla,

4

12,1

12,1

81,8

colli, axilla,abdomen

1

3,0

3,0

84,8

colli, axilla,fossa cubiti

1

3,0

3,0

87,9

Gluteal

1

3,0

3,0

90,9

Inframamae

1

3,0

3,0

93,9

Lumbal

2

6,1

6,1

100,0

33

100,0

100,0

Total

Universitas Sumatera Utara

58

Bentuk_lesi
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Filiform

3

9,1

9,1

9,1

Filiform,pedunkulasi

3

9,1

9,1

18,2

Papul

8

24,2

24,2

42,4

papul, filiform

8

24.,2

24,2

66,7

papul,filiformis,pedunk

4

12,1

12,1

78,8

7

21,2

21,2

100,0

33

100,0

100,0

ulasi
Pedunkulasi
Total

Jlh_lesi
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

1-5

25

75,8

75,8

75,8

6 - 10

3

9,1

9,1

84,8

>10

5

15,2

15,2

100,0

Total

33

100,0

100,0

Universitas Sumatera Utara

59

Resintensi_Insulin

Frequency Percent
Valid Ya

Valid

Cumulative

Percent

Percent

15

45,5

45,5

45,5

Tidak

18

54,5

54,5

100,0

Total

33

100,0

100,0

Tests of Normality
Shapiro-Wilk
Statistic
Jumlah

Df

Sig.

,542

30

,000

HOMA

,801

30

,000

Insulin

,821

30

,000

,868

30

,002

Lesi

KGD

a. Lilliefors Significance Correction

Universitas Sumatera Utara

60

Correlations
Jumlah
Lesi
Spearman's

Jumlah

Correlation

rho

Lesi

Coefficient
Sig. (2-tailed)

Correlation

Insulin HOMA

,465**

,209

,376*

,006

,268

,031

33

33

30

33

,465**

1,000

,444*

,662**

,014

,000

1,000

.

N
KGD

KGD

Coefficient
Sig. (2-tailed)

,006 .

N
Insulin

Correlation

33

33

30

33

,209

,444*

1,000

,961**

Coefficient
Sig. (2-tailed)

,268

N
HOMA

Correlation

,014 .

,000

30

30

30

30

,376*

,662**

,961**

1,000

,031

,000

33

33

Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

,000 .
30

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Universitas Sumatera Utara

33

61

Correlations
Jumlah
Lesi
Spearman's

Jumlah

Correlation

rho

Lesi

Coefficient
Sig. (2-tailed)

Correlation

Insulin HOMA

,465**

,209

,376*

,006

,268

,031

33

33

30

33

,465**

1,000

,444*

,662**

,014

,000

1,000

.

N
KGD

KGD

Coefficient
Sig. (2-tailed)

,006 .

N
Insulin

Correlation

33

33

30

33

,209

,444*

1,000

,961**

Coefficient
Sig. (2-tailed)

,268

N
HOMA

Correlation

,014 .

,000

30

30

30

30

,376*

,662**

,961**

1,000

,031

,000

33

33

Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

,000 .
30

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Universitas Sumatera Utara

33

62

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

63

Lampiran 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama

: dr. Cut Yunita

2. Tempat & Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 Juni 1975
3. Usia

: 41 tahun

4. Jenis Kelamin

: Perempuan

5. Status

: Menikah

6. Pendidikan

: S1 Kedokteran

7. Agama

: Islam

8. Kebangsaan

: Indonesia

9. Alamat

: Jl Karya Bakti no 8 Darussalam Medan

10. Telp.

: 08126928236

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD

: MIN 1 Banda Aceh

2. SMP

: MTsN 1 Banda Aceh

3. SMA

: MAN 1 Banda Aceh

4. S1

: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Medan

KEANGGOTAAN PROFESI
2002-sekarang

: Anggota IDI cabang Banda Aceh

2009-sekarang

: Anggota Muda PERDOSKI cabang Medan

Universitas Sumatera Utara