Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut Di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas

LAMPIRAN 1
I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 62 tahun

Status Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Gang Perjuangan, Jalan Bajak 2 H Marendal

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 19 Mei 2015

Diagnosa Medis

: Hipertensi

II. Keluhan Utama

: Sakit di bagian kepala belakang sampai tengkuk

III. Riwayat kesehatan sekarang

:

a. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Stress banyak pikiran
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat dan menenangkan diri
b. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Ny. S mengatakan sakitnya terasa seperti

tertimpa benda berat
2. Bagaimana dilihat

: Ny. S tampak memegang kepala bagian
belakang

c. Region
1.

Dimana lokasinya : Kepala bagian belakang sampai tengkuk

2.

Apakah menyebar : Tidak menyebar

d. Severity

: Skala nyeri 6

e. Time

: Sakitnya datang hilang timbul muncul ketika apabila ada
sesuatu yang membebani pikirannya (contohnya saat
setelah berjumpa dengan anak laki-lakinya yang belum
menikah juga yang memicu pikiran dan emosi Ny.S) dan
juga seperti mengerjakan pekerjaan rumah seperti nyuci
piring, mengepel dan mengantar jemput cucunya.

IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
Ny. S mengatakan pernah menderita kista di rahim dan memiliki riwayat
hipertensi 2 tahun yang lalu
2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :
Kista pada rahim Ny.S telah dioperasi dan Ny.S mengatakan sudah
berobat ke dokter untuk mengobati hipertensinya dengan rutin meminum
catopril 0,5 gram setiap kepalanya mulai sakit saja
3. Pernah dirawat/dioperasi :
Ny.S kista pada rahimnya sudah dioperasi dan pernah dirawat selama
seminggu.
4. Lama dirawat :

1 minggu

5. Alergi :
Tidak memiliki riwayat alergi
6. Imunisasi

:

Ny. S mengatakan Ia tidak tahu apakah dirinya pernah diimunisasi atau
tidak.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Orang tua :
Orang tua Ny.S sudah meninggal
2. Saudara kandung :
Adik Ny. S ada yang mengalami hipertensi sampai stroke dan akhirnya
meninggal
3. Penyakit keturunan yang ada :
Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
4. Anggota keluarga yang meninggal :
Ny. S mengatakan bahwa suami Ny.S telah meninggal

5. Penyebab meninggal :
Ny. S mengatakan penyebab suaminya meninggal yaitu karena menderita
penyakit hepatitis.
VI. Riwayat keadaan psikososial
1. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Ny. S mengatakan bahwa dia mengalami darah tinggi.
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri

:

Ny. S menyukai semua yang ada di tubuhnya

b. Ideal diri

:

Ny. S ingin selalu sehat agar dapat menemani cucunya
c. Harga diri

:

Ny. S memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan kelompok
masyarakat
d. Peran diri

:

Ny. S memiliki peran sebagai kader posyandu balita dan lansia di
lingkungan tempat tinggal
e. Identitas

:

Ny. S seorang ibu rumah tangga .
3. Keadaan emosi

: Terkontrol

4. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

:

Ny. S mengatakan orang yang paling berarti buat dirinya adalah
keluarganya
b. Hubungan dengan keluarga

:

Ny. S mengatakan hubungan dengan keluarga baik
c. Hubungan dengan orang lain

:

Ny. S mengatakan hubungannya dengan orang-orang di lingkungannya
baik tidak ada masalah
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

:

Ny. S beragama Islam
b. Kegiatan ibadah

:

Kegiatan ibadah yang rutin dilakukan Ny. S adalah sholat wajib 5
waktu dan ikut kegiatan perwiritan.
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

: Ny. S tampak lemah

2. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh

: 36, 5 oC

b. Tekanan darah

: 180/100 mmHg

c. Nadi

: 80 x/i

d. Pernafasan

: 22 x/i

e. Skala nyeri

:6

f. TB

: 146

g. BB

: 51

3. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
a. Bentuk

: Simetris, tidak ada kelainan

b. Ubun-ubun

: Tidak teraba

c. Kulit kepala

: Tidak ada kelainan

Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan rambut sudah beruban
b. Bau

: Tidak berbau

c. Warna kulit

: Normal

Wajah
a. Warna kulit

: Kuning langsat

b. Struktur wajah

: Oval, Simetris

Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan

: Lengkap, simetris

b. Palpebra

: Terdapat lingkaran hitam

c. Konjungtiva dan sklera

: Konjuntiva anemis, sclera normal

d. Pupil

: Isokor refleks terhadap cahaya

e. Cornea dan Iris

: Tidak ada katarak dan peradangan

f. Visus

: Penglihatan sedikit kabur

g. Tekanan bola mata

: Tidak ada

Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
b. Lubang hidung

: Simetris dan terdapat rambut
hidung

c. Cuping hidung

: Tidak ada pernafasan cuping
hidung

Telinga
a. Bentuk telinga

: Normal, simetris

b. Ukuran telinga

: Normal

c. Lubang telinga

: Cukup bersih dan normal

d. Ketajaman pendengaran

: Cukup baik

Mulut dan faring
a. Keadaan bibir

: Baik, Lembab

b. Keadaan gusi dan gigi

: Baik

c. Keadaan lidah

: Bersih

d. Orofaring

: Normal

Leher
a.

Posisi trachea

: Medial

b. Thyroid

: Tidak ada pembesaran kelenjar

c. Suara

: Tidak ada kelainan

d. Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar

e. Vena jugularis

: Tidak ada distensi

f. Denyut nadi karotis

: Teraba

Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan

: Bersih

b. Kehangatan

: Hangat

c. Warna

: Kuning langsat

d. Turgor

: Normal

e. Kelembaban

: Normal

f. Kelainan pada kulit

: Tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk

: Simetris

b. Warna payudara dan areola

: Payudara kuning langsat, areola
coklat

c. Kondisi payudara dan putting

: Baik

d. Aksila dan claviula

: Normal, tidak ada kelainan

Pemeriksaan dada/ thoraks
a. Inspeksi thoraks

: Normal

b. Pernafasan ( frekuensi, irama)

: 22 x/i

c. Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada

Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara

: Merata, Teraba

b. Perkusi

: Resonan

c. Auskultasi

: Vesikuler, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi

: Tidak ada kelainan

b. Palpasi

: Tidak ada pembengkakan

c. Perkusi

: Tidak ada kelainan

d. Auskultasi

: Bunyi Jantung lup-dup

Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi

: Terdapat luka post operasi kista di daerah rahim

b. Auskultasi

: Tidak ada suara tambahan

c. Palpasi

: Tidak ada pembengkakan

d. Perkusi

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia

: Terdapat rambut pubis, Normal

b. Anus dan perineum

: Normal

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
a. Otot simetris
b. tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi
a. Nervus Olfaktoris :
Mampu mengidentifikasi bau dengan baik
b. Nervus Optikus :
Penglihatan mulai kabur
c. Nervus Okulomotoris, Trochlearis, Abdusen:
Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan
d. Nervus Trigeminus :
Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul dan getaran
e. Nervus Facialis :
Klien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan
tekanan
f. Nervus Glossopharingeus :
Mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut dengan baik
g. Nervus Accesoris :
Pasien mampu menggerakan kedua bahunya
h. Nervus Hipoglossus :
Mampu menggulurkan dan menggerakkan lidah

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari

: 3 x/hari

b. Nafsu/ selera makan

: Baik

c. Nyeri ulu hati

: Tidak ada

d. Alergi

: Tidak ada

e. Mual dan muntah

: Tidak ada

f. Waktu pemberian makan : Per 8 jam
g. Jumlah dan jenis makan : Makan dalam porsi sedikit, dan menu
berganti
2. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh

: Bersih

b. Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi tampak sedikit kuning

c. Kebersihan kuku dan tangan

: Kuku tampak bersih

3. Pola eliminasi
BAB
a. Pola BAB

: 1 kali / hari

b. Karakter Feses

: Lunak padat

c. Riwayat perdarahan

: Tidak ada

d. BAB terakhir

: Setelah sholat subuh

e. Diare

: Tidak ada

f. Penggunaan laksatif

: Tidak ada

BAK
a. Pola BAK

: 7-8 x/hari

b. Karakter urine

: Jernih

c. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK

: Tidak ada

d. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada
e. Penggunaan diuretik

: Tidak ada

f. Upaya mengatasi masalah

:

-

LAMPIRAN 2
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No
Dx
1

2

Hari/
tanggal
Rabu ,
20 Mei
2015

Pukul

Tindakan Keperawatan

11. 00
WIB

- Mengukur tanda-tanda vital
- Memberikan penkes tentang Hipertensi
- Menganjurkan klien untuk senam pagi atau olahraga pagi dan
mengurangi konsumsi garam
S : Klien mengatakan sakit kepala
O : Keadaan umum tampak lemah, masih terlihat pucat,
TD: 170/ 90 mmHg, N: 80 x/i, RR: 20 x/I, skala
nyeri 6
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengkaji skala nyeri
- Mematau pola makan dan aktivitas
S : Klien mengatakan sakit kepalanya masih terasa tetapi tidak
seberat seperti sebelumnya
O : Klien tampak lemah , TD : 150/90 mmHg, N : 82 x/i. RR :
20 x/i, skala nyeri 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengkaji respons nyeri
- Mengajarkan teknik distraksi
S : Klien mengatakan sakit kepalanya tidak terasa sakit
O : Klien tampak membaik, TD : 130/80 mmHg, skala
nyeri 2
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
- Memantau pola tidur klien
- Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur siang
- Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam
S : Klien mengatakan gelisah tidur di malam hari
O : Klien tampak pucat, masih terdapat lingkaran hitam
di mata. TD : 170/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Memantau pola tidur klien
S : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
O : Klien tampak pucat, TD: 150/90 mmHg
A : Masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Memantau pola tidur klien
S : Klien mengatakan sudah mulai tidur dengan nyenyak namun
masih terbangun sekali
O : Masih terdapat lingkaran hitam di mata , TD : 130/80
mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dihentikan

Kamis,
21 Mei
2015

13 00
WIB

Jumat,
22 Mei
2015

11.00
WIB

Rabu,
20 Mei
2015

11.00
WIB

Kamis,
21 Mei
2015

13.00
WIB

Jumat,
22 Mei
2015

CATATAN PERKEMBANGAN (Lanjutan)
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Hari/
Pukul
Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
3 Rabu,
11.00
- Mengukur tanda-tanda vital
20 Mei WIB
- Menganjurkan klien istirahat dan makan yang cukup
2015
- Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya
S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas
pekerjaan rumahnya
O : Klien masih tampak lemah skala nyeri 6 , TD : 170/90
mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis,
13.00
- Mengukur tanda-tanda vital
21 Mei
WIB
- Menganjurkan klien makan dan istirahat secukupnya
2015
S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas
pekerjaan rumahnya
O : Klien tampak lemah skala nyeri 4 , TD : 150/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Jumat,
11.00
- Mengukur tanda-tanda Vital
22 Mei
WIB
- Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya
2015
S : Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitasnya dan
Langsung beristirahat ketika lelah
O : Klien tampak membaik TD : 130/80 mmHg , skala nyeri 2
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan