Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut Di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas

Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut

di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah

Disusun dalam rangka menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh:

KIKI NURZANNAH 122500118

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN USU

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih pada dosen pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalaam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun.

Penulis juga mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini. Dengan segala kerendahan hati, penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan USU.

2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan USU.

3. Bapak Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan.

4. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS, selaku Pembimbing yang sudah banyak memberikan asuhan kepada penulis.

5. Bapak/ Ibu dosen Program Studi DIII Keperawatan USU.

6. Orangtua yang selalu mendukung dan memberikan perhatian serta semangat dalam menyelesaikan tugas kuliah.

iii

7. Teman-teman DIII Keperawatan USU yang selalu mendukung penulis, terima kasih atas bantuan dan perhatiannya.

8. Dan semua pihak yang turut andil hingga terselesaikannya karya tulis ini.

Penulis memohon maaf bila Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan. Harapan penulis, karya tulis ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umunya. Akhirnya, penulis memohon kepada Allah SWT mudah-mudahan apa yang telah, sedang dan akan penulis lakukan senantiasa mendapat ridho-Nya.

Medan, 03 Agustus 2015

Penulis

iv

DAFTAR ISI

Halaman PERNYATAAN ORISINALITAS

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iv

BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang ... 1

1.2Tujuan ... 3

1.3Manfaat ... 3

BAB II PEMBAHASAN 2.1Konsep Dasar Nyeri ... 4

2.1.1 Konsep Dasar Nyeri... 4

2.1.2 Klasifikasi Nyeri ... 5

2.1.3 Faktor yang mempengaruhi nyeri ... 11

2.2Proses Keperawatan Nyeri ... 12

2.2.1 Pengkajian ... 12

2.2.2 Diagnosa ... 13

2.2.3 Perencanaan ... 15

2.3Asuhan Keperawatan ... 15

2.3.1 Pengkajian ... 15

2.3.2 Analisa Data ... 20

2.3.3 Diagnosa ... 21

2.3.4 Perencanaan ... 22

2.3.5 Implementasi ... 24

BAB III PENUTUP 3.1Kesimpulan ... 25

3.2Saran ... 26

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan sesuatu yang dibutuhkan oleh manusia untuk mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis. Kebutuhan manusia memiliki ciri yang bersifat heterogen, setiap orang pada dasarnya memiliki kebutuhan yang sama akan tetapi karena perbedaan budaya dan kultur yang ada maka kebutuhan tersebut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhan manusia menyesuaikan dengan prioritas yang ada, kemudian apabila terjadi kegagalan dalam memenuhi kebutuhan maka membuat manusia lebih berpikir dan bergerak untuk berusaha mendapatkannya (Alimul, 2012).

Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri.

Nyeri adalah suatu ketidaknyamanan yang mengikat dan sensasinya sangat subjektif, serta menimbulkan gangguan dan perubahan aktivitas fisk, psikis yang meliputi emosi, pola pikir dan sebagainya (Atoilah, 2013). Nyeri juga merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit (Potter & Perry, 2005)

(Menurut McCaffery) setiap perawat tentu sangat memperhatikan kenyamanan kliennya, karena kenyamanan adalah tujuan seorang perawat memberikan asuhan keperawatannya. Dalam hal nyeri ini perawat harus

2

mengantisipasi penyebab nyeri serta terus memantau setiap perubahan fisiologis yang terjadi. Karena sering terjadi kesalahpahaman mengenai nyeri ini sehingga berpengaruh terhadap intervensi yang dilakukan perawat, contohnya penyalahgunaan obat yang akan bereaksi berlebih bagi kenyamanan klien. Perawat menggunkan berbagai intervensi untuk menghilangkan nyeri atau mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat melihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan.

Rasa nyaman terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan keadaan yang tidak menyenangkan yang dialami oleh individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada pasien.

Perawat memberikan asuhan keperawatan kepada klien di berbagi keadaan dan situasi, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Misalnya perawat penyelenggara asuhan keperawatan merawat klien yang menderita Hipertensi. Karena pengalaman nyeri bersifat dinamis, perawat memiliki tanggung jawab untuk memahami pengalaman rasa nyeri.

Dalam melakukan evaluasi perawat harus mempertimbangkan respon klien pada nyeri yang dirasakan dan persepsi klien, sehingga dapat mengevaluasi pengalaman nyeri klien dan terapi pun berdampak sangat efektif bagi klien (Potter & Perry, 2005).

3

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mampu melakukan asuhan keperawatan mengenal pendekatan proses keperawatan pada Ny. S dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman : nyeri akut di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas.

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Mampu mengkaji asuhan keperawatan pada Ny. S dengan gangguan rasa nyaman nyeri akut.

b. Mampu mengkaji diagnosa keperawatan pada Ny. S dengan gangguan rasa nyaman nyeri akut.

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. S dengan gangguan rasa nyaman nyeri akut.

d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny. S dengan gangguan rasa nyaman nyeri akut.

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. S dengan gangguan rasa nyaman nyeri akut.

1.3 Manfaat

1. Untuk menambah wawasan bagi peneliti dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman (nyeri akut).

2. Meningkatkan kompetensi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan khususnya gangguan rasa nyaman (nyeri akut).

4

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Nyeri 2.1.1 Defenisi Nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah pendapat beberapa ahli mengenai pengertian nyeri:

1. Coffery (1970), mendefenisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya

2. Feurst (1974), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.

3. Curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.

4. Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan emosional.

5

5. Ferrel (1995), nyeri dideskripsikan sebagai pengalaman nyeri yang membebani individu dan mempengaruhi setiap aspek kehidupan.

2.1.2 Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang. Nyeri tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.

Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status

eksistensi

Sumber Sebab eksternal atau

penyakit dari dalam

Tidak diketahui atau pengobatan yang terlalu lama

Serangan Mendadak Bisa mendadak,

berkembang dan terselubung

Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari enam bulan

sampai bertahun-tahun

Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak

diketahui dengan pasti

Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan)

Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas

dengan gejala yang lebih jelas

Pola respons yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi)

Pola Terbatas Berlangsung terus, dapat

bervariasi

Perjalanan Biasanya berkurang setelah

beberapa saat

Penderitaan meningkat setelah beberapa saat

6

Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di antaranya nyeri somatic, nyeri visceral, nyeri menjalar (referent pain), nyeri psikologik, nyeri phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis dan lain-lain.

Teori Nyeri

1. Teori specifificity (kekhususan)

Teori ini pertama diusulkan oleh (Frey) yang menyatakan bahwa ujung saraf spesifik berkolerasi dengan sensasi yang spesifik seperti sentuhan, hangat, dingin, atau nyeri. Sensasi nyeri berhubungan dengan pengaktifan ujung-ujung saraf bebas. Oleh mekanikal, rangsangan kimia atau temperatur yang berlebihan.

2. Teori Intensitas

Nyeri adalah hasil dari rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup.

3. Teori Kontrol Pintu (The Gate Control Theory)

Teori ini menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Kegiatanna tergantung pada aktivitas serat-serat afferent yang berdiamaeter besar dan kecil yang dapat mempengaruhi sel disubtansia gelatinosa.

Aktivitas serat yang berdiameter besar dapat menghambat transmisi yang artinya pintu gerbang ditutup, sedangkan serat-serat yang berdiameter kecil dapat mempermudah transmisi yang artinya pintu gerbang terbuka. Serabut saraf tebal dan tipis membentuk sinaps pada cornu posterior medulla spinalis di substansi gelatinosa yang berfungsi sebagai pintu gerbang rangsangan yang mencapai otak:

7

a. Bila rangsangan yang melalui serabut tebal lebih banyak maka pintu gerbang akan menutup. Contoh rangsangannya, panas, dingin, dan raba. b. Bila rangsangan yang melalui serabut tipis maka pintu gerbang akan

terbuka sehingga rangsangan nyeri akan lebih dominan.

Aktivitas otak (kesadaran) berperan dalam persepsi nyeri. Kesadaran dan perhatian merupakan hal untuk dapat merasakan sakit. Ambang nyeri yaitu banyaknya stimulus yang masih dapat ditolelir saat sebelum nyeri dirasakan.

Respons Terhadap Nyeri

Respons individu terhadap nyeri sangat bervariasi sesuai dengan tingkat kecemasan. Respons fisiologis terhadap nyeri tergantung dari kekuatan dan durasi nyeri. Misalnya nyeri akut, respons akan timbul segera dan merangsang aktivitas saraf simpatis yang manifestasinya berupa :

1. Peningkatan denyut nadi 2. Peningkatan pernafasan 3. Peningkatan tekanan darah 4. Pucat

5. Lembab dan berkeringat 6. Dilatasi pupil

Sedangkan nyeri kronis akan merangsang aktivitas saraf parasimpatis dengan manifestasi:

1. Penurunan tekanan darah 2. Penurunan denyut nadi 3. Konstriksi pupil

8 4. Kulit kering

5. Panas

Adapun respons perilaku yang timbul pada orang yang mengalami nyeri adalah ekspresi wajah mengatupkan geraham, menggigit bibir, meringis, apasia, bingung dan disorientasi.

Penyebab nyeri

1. Trauma

a. Trauma mekanik, berupa benturan, gesekan, luka dan lain-lain akan merangsang nyeri akibat reseptor nyeri mengalami kerusakan.

b. Trauma thermik seperti panas api, air atau dingin yang berlebih akan merangsang reseptor nyeri.

c. Trauma kimia seperti tersentuh asam atau basa yang kuat.

d. Trauma elektrik seperti aliran listrik yang kuat akan merangsang reseptor nyeri akibat nyeri kejang otot atau kerusakan reseptor nyeri.

2. Neoplasma

a. Neoplasma jinak akan menyebabkan penekanan pada ujung saraf reseptor nyeri.

b. Neoplasma ganas akan mengakibatkan kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan akibat tarikan, jepitan atau metastase dari kanker.

3. Peradangan, seperti abses, pleuritis akan mengakibatkan kerusakan saraf reseptor nyeri akibat adanya peradangan atau akibat penekanan dan pembengkakan jaringan.

9 4. Gangguan sirkulasi darah.

5. Trauma psikologis.

Tanda dan akibat nyeri

1. Gangguan fisik

a. Shock akibat sakit yang berlebihan ditandai nadi cepat dan kecil, tekanan darah turun, berkeringat, muka pucat

b. Nafsu makan menurun c. Perasaan tidak nyaman 2. Gangguan psikologis

a. Cemas, takut dan gelisah b. Insomnisa dan putus asa c. Depresi

3. Gangguan sosial

a. Hambatan dalam pergaulan b. Perpecahan dalam keluarga c. Hambatan dalam pekerjaan 4. Gangguan spiritual

Upaya-upaya dalam mengatasi nyeri

Metode dan teknik yang dapat dilakukan dengan mengatasi nyeri adalah sebagai berikut :

1. Teknik distraksi

10 menurut Mc. Caffery: 1990 meliputi : a. Bernafas lambat dan berirama b. Menyanyi berirama

c. Aktif mendengarkan music d. Mendorong untuk menghayal e. Menonton televisi

2. Relaksasi

Yaitu teknik pelemasan otot sehingga akan mengurangi ketegangan pada otot yang akan mengurangi rasa nyeri. Teknik yang dilakukan berupa nafas dalam secara teratur dengan cara menghirup udara sebanyak mungkin melalui hidung dan dikeluarkan secara perlahan melalui mulut. 3. Bio umpan balik

Terdiri dari sebuah program latihan yang bertujuan untuk membantu seseorang mengendalikan aspek tertentu sistem saraf otonom.

4. Teori gate control

Serabut saraf di kulit merupakan serabut saraf berdiameter besar yang mengahantarkan impuls ke susunan saraf pusat. Apabila terkena rangsangan misalnya pemijatan, maka diduga bahwa rasa nyeri dapat dikendalikan dengan menutup pintu gerbang disubstansia gelatinosa medulla spinalis sehingga nyeri tidak sampai ke otak.

5. Akupuntur

Suatu teknik tusuk jarum yang menggunakan jarum-jarum kecil, panjang untuk menusuk ke bagian-bagian tertentu dalam tubuh untuk menghasilkan ketidakpekaan terhadap nyeri.

11 6. Hipnosa

Suatu teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadarkan diri yang dicapai melalui gagasan-gagasan yang disampaika oleh orang yang menghipnotisnya.

7. Analgetik

Mengurangi persepsi nyeri seseorang tentang rasa nyeri, terutama melalui daya kerja atau system saraf pusat dan mengubah respons seorang terhadap rasa tidak nyaman.

Skala nyeri

Skala Keterangan 0 Tidak nyeri 1 – 3 Nyeri ringan 4 – 6 Nyeri sedang

7 – 9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan

10 Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

2.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Karena nyeri merupakan sesuatu yang kompleks, banyak faktor yang mempengaruhi pengalaman nyeri individu.. perawat mempertimbangkan semua faktor yang mempengaruhi klien yang merasakan nyeri. Hal ini sangat penting dalam upaya untuk memastikan bahwa perawat menggunakan pendekatan yang holistik dalam pengkajian dan perawatan klien yang mengalami nyeri.

Faktor – faktornya antara lain adalah : 1. Usia

2. Jenis kelamin 3. Kebudayaan 4. Makna nyeri

12 5. Perhatian

6. Ansietas 7. Keletihan

8. Pengalaman sebelumnya 9. Gaya koping

10.Dukungan keluarga dan social

2.2 Proses Keperawatan Nyeri 2.2.1 Pengkajian

Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respons klien terhadap terapi. Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap ketidaknyaman nyeri. Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien ada kemungkinan klien memberi penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyeri secara keseluruhan. Untuk nyeri akut, tindakan perawat yang terutama adalah mengkaji perasaan klien, menetapkan respons fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri.

Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :

1. P (pemacu) , faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. 2. Q (quality) nyeri seperti apakah yang dirasakan : tajam, tumpul, atau

tersayat

3. R (region), daerah perjalanan nyeri

13 5. T (time), lama dan waktu serangan nyeri

2.2.2 Diagnosa

Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami nyeri dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat. Dalam contoh diagnosa nyeri, perawat dapat mengkaji perilaku klien yang menarik diri dari komunikasi, postur tubuh kaku, klien mengeluh, ungkapan verbal ketidaknyamanan klien. Sebaliknya diagnosis untuk cemas dapat ditegakkan dengan mengobservasi ketegangan dan raut wajah klien, kontak mata minimam, gelisah, dan ungkapan verbal tentang perasaan takut. Kedua diagnosis tersebut memiliki batasan kateristik yang sama.

Batasan Kateristik Nyeri Akut

1. Data subjektif :

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat. 2. Data Objektif :

a. Posisi untuk menghindari nyeri.

b. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku).

c. Respons autonomik (misalnya, diaphoresis, perubahan tekanan darah, pernafasan atau nadi, dilatasi pupil).

d. Perubahan selera makan.

e. Perilaku distraksi (mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain, aktivitas berulang).

14

f. Perilaku ekspresif (gelisah, merintih , menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsangan, dan menghela napas panjang).

g. Wajah topeng (nyeri).

h. Perilaku menjaga atau sikap melindungi.

i. Fokus menyempit (gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun).

j. Bukti nyeri yang diamati. k. Berfokus pada diri sendiri.

l. Gangguan tidur (mata terihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai).

Batasan Karakteristik Lain (non- NANDA Internasional)

1. Mengkomunikasikan descriptor nyeri (rasa tidak nyaman, mual, berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas). 2. Menyeringai.

3. Rentang perhatian terbatas. 4. Pucat.

5. Menarik diri.

Faktor yang Berhubungan

1. Agens-agens penyebab cedera (biologis, kimia, fisik, dan psikologis).

2.2.3 Perencanaan

15

1. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi nyeri. 2. Kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri.

3. Kolaborasikan bersama klien untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk mengurangi intensitas nyeri.

4. Berikan penghilang rasa nyeri yang optimal dengan analgesik yang diresepkan.

5. Kaji respons terhadap medikasi pereda nyeri.

6. Kurangi atau hilangkan efek samping narkotik yang paling umum. 7. Bantu keluarga untuk berespons positif pada pengalaman nyeri individu.

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di Lingkungan V, pada tanggal 19 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny. S. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran.

1. Biodata

Seorang perempuan Ny. S, berusia 62 tahun dan seorang janda yang suaminya telah meninggal, agama Islam. Ny. S bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SD, yang beralamat di Jalan Bajak 2 H Marendal. Pasien pernah dirawat di rumah sakit Mitra sejati, Pasien pernah mengalami operasi kista di rahimnya dan memiliki riwayat hipertensi. 2. Keluhan Utama

16 3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien sakit kepala dibagian belakang kepala sampai tengkuk dan tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Saat mahasiswa melakukan pengkajian pasien sedang banyak pikiran yang menyebabkan tekanan darah pasien meningkat. Hal- hal yang memperbaiki keadaan yaitu istirahat dan membaringkan badan.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya yaitu kista di rahim dan telah dioperasi.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa orang tua memiliki riwayat sakit jantung. Saudara kandung dari pasien memiliki riwayat Hipertensi dan anggota keluarga yang sudah meninggal saudara perempuan dan saudara laki-laki dengan saudara perempuan. Anggota keluarga pasien juga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien tidak memiliki penyakit keturunan.

6. Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien tahu mengetahui bahwa ia memiliki penyakit darah tinggi. Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, dan paien mengatakan ingin selalu sehat agar dapat menemani cucunya. Di keluarganya pasien berperan sebagai ibu dan nenek serta sebagai kader posyandu balita dan lansia di lingkungannya. Pasien juga merasa diperhatikan oleh keluarga besarnya . Keadaan emosi pasien saat ini terkontrol. Orang yang berarti bagi pasien adalah keluarganya. Hubungan pasien dengan keluarganya tampak baik,

17

Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama Islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit sholat wajib 5 waktu dan ikut kegiatan perwiritan.

7. Pemeriksaan Fisik

Secara umum didapati pasien sadar, lemah dengan suhu tubuh 36,5ºC, tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 22 kali/ menit, skala nyeri 6 (1-10), tinggi badan 146 cm dan berat badan 51 Kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut beruban dan bersih. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra terdapat lingkaran hitam, lembab, konjungtiva pucat, sklera putih, pupil isokor, kornea dan iris bening tidak ada katarak, ketajaman penglihatan tidak baik mulai kabur.

Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris keadaan lidah baik normal, pita suara baik. Posisi trachea medial,

18

tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen bersih. Akral hangat, warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, CRT kurang 2 detik, kulit kering, dan tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 22 kali / menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Pada pemeriksaan jantung tidak didapati cianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan kelamin tidak ada kelainan pada genitalia dan anus.

Pada pemeriksaan muskoloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema

8. Pola Kebiasaan Sehari-hari

pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), pasien, tidak terdapat nyeri ulu hati, dan tidak ada mual dan muntah. Jumlah makanan dalam porsi yang sedikit, pasien tidak memisahkan diri saat makan. Biasanya pasien minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.

9. Perawatan Diri

19

Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih. 10. Pola Kegiatan/ Aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas dilakukan sendiri oleh pasien.

11. Pola Eliminasi

Pola BAB pasien 1 kali/hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.

20

2.3.2 Analisa Data

No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1 Data subjektif : a. Klien mengatakan

sakit di kepala bagian belakang sampai tengkuk

b. Klien mengatakan sedang banyak pikiran Data Objektif :

a. Klien tampak lemah dan meringis b. Klien tampak

memegangi bagian belakang kepala c. Skala nyeri 6 d. Tekanan darah :

e. 180/100 mmHg

Stress Penyempitan pembuluh darah Tekanan darah meningkat Nyeri Nyaman Nyeri

2 Data Subjektif: Klien mengatakan gelisah pada saat tidur sering terbangun akibat stress dan sakit yang dirasakan pada kepalanya Data Objektif :

a. Klien tampak lemah dan pucat

b. Terdapat lingakaran hitam di mata c. Tekanan Darah :

180/100 mmHg Stress Tekanan darah meningkat Nyeri Gangguan Pola Tidur

Gangguan Pola Tidur

3 Data Subjektif:

Klien mengatakan Lemas setelah beraktivitas Data Objektif :

a. Klien tampak meringis dan berkeringat dingin b. Tekanan darah :

180/100 mmHg Kelemahan Intoleransi Aktivitas Intoleransi Aktivitas

21

2.3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri berhubungan dengan meningkatnya tekanan darah ditandai dengan klien mengatakan sakit kepala memegangi kepala bagian belakang,klien tampak lemah,tampak meringis skala nyeri 6, TD : 180/100 mmHg.

2. Gangguan pola tidur berberhubungan dengan stress dan nyeri ditandai dengan klien mengatakan gelisah pada saat tidur, klien tampak lemah dan pucat, terdapat lingkaran hitam pada mata, TD: 180/ 90 mmHg.

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh ditandai dengan perubahan tekanan darah setelah beraktivitas, klien tampak lemah dan pucat, TD : 180/90 mmHg.

22

2.3.4 Perencanaan Hari /

tanggal No

Dx Perencanaan keperawatan

Selasa, 19 Mei 2015

1 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang Kriteria hasil :

Klien dapat mengungkapkan nyerinya berkurang dan ekspresi wajah normal dan perubahan tekanan darah

Rencana Tindakan 1. Kaji Nyeri dengan melihat

PQRST

P : Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau ketidaknyaman?

Q : Tanyakan bagaimana jenis nyerinya?

R : Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh lain ? Dan dimana nyeri dirasakan?

S :Berapa skala nyerinya? T :Berapa lama nyeri

berlangsung dan apakah hilang timbul secara terus menerus? 2. Kaji faktor penyebab nyeri 3. Gunakan komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman dan penerimaan respons nyeri pasien

4. Monitor tanda-tanda vital 5. Kompres hangat atau dingin

pada bagian daerah kepala yang sakit

6. Ajarkan teknik distraksi

Rasional

1.Berguna dalam pengawasan keefeektifan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan dalam karakteristik nyeri

2.Agar klien dapar memahami nyerinya dan mengurangi kecemasannya

3.Dengan komunikasi terapeutik akan lebih mudah menggali pengalaman klien terhadap respons nyeri

4.Ketika seseorang mengalami nyeri maka tanda-tanda vital akan meningkat

5.Kompres dingin dapat mengakibatkan vasodilatasi, sehingga dapat menurunkan sakit kepala. Kompres hangat dapat meningkatkan sirkulasi darah dan menurunkan tegangan otot. 6.Menurunkan nyeri dan

kecemasan

Selasa, 19 Mei 2015

2 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam kebutuhan tidur tercapai Kriteria Hasil :

Waktu tidur terpenuhi, pola tidur tidak terganggu, perasaan segar setelah tidur, Tanda-tanda vital normal

Rencana Tindakan 1. Menciptakan lingkungan yang

nyaman

2. Anjurkan klien untuk tidur siang

3. Ajarkan teknik relaksasi 4. Kurangi kebisingan dan

pencahayaan

5. Pantau pola tidur klien dan catat adanya kelainan pada tidur

Rasional 1.Kualitas tidur menjadi baik

dengan adanya lingkungan yang mendukung

2.Tidur siang membantu dalam pola tidur klien yang baik 3.Membantu menginduksikan tidur 4.Memberikan situasi kondusif

untuk tidur

5.Catat adanya apneu, ketidaknyamanan nyeri

23

Perencanaan (Lanjutan) Hari/

tanggal No

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa,1 9 Mei 2015

3 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat beraktivitas dengan baik

Kriteria Hasil :

Keadaan umum baik, akral hangat, sklera normal, conjunctiva normal Rencana Tindakan

1. Kaji respons aktivitas klien

2. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas

3. Anjurkan klien istirahat jika terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan klien melakukan aktivitas

semampunya

4. Bantu pelaksanaan aktivitas fisik secara teratur, anjurkan untuk makan dan istirahat yang cukup

Rasional 1. Mengetahui seberat dan

sebesar apakah aktivitas yang dapat dilakukan oleh klien

2. Mengetahui perubahan tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas 3. Istirahat dan pembatasan

aktivitas dapat

meminimalisir kelemahan 4. Agar aktivitas fisik yang

dilakukan seimbang dengan nutrisi yang didapatkan

24

2.3.5 Implementasi

Pelaksanaan Keperawatan Hari/

tanggal

No.

Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa, 19

mei 2015

1 1. Mengkaji Nyeri dengan cara PQRST

2. Menjelaskan faktor penyebab nyeri

3. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman dan penerimaan respons nyeri pasien

4. Mengukur tanda-tanda vital 5. Memberikan kompres hangat

atau dingin pada bagian daerah kepala yang sakit 6. Mengajarkan teknik distraksi

S : Klien mengatakan sakit kepalanya berkurang O : Keadaan umum lemah, pucat,gelisah, tampak meringis, bersikap hati- hati melindungi bagian yang sakit

P : Stress

Q : Seperti tertimpa benda berat

R : DiBagian kepala

belakang, tidak menyebar S : Skala nyeri 6

T : Sejak 2 hari yang lalu,dan dirasakan secara mendadak TD : 180/100 mmHg, N : 82 x/i, RR : 22 x/i, skala nyeri 6

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Selasa, 19

Mei 2015

2 1. Meingidentifikasi faktor penyebab nyeri

2. Menentukan efek samping obat pada pola tidur klien 3. Menciptakan lingkungan

yang nyaman

4. Menganjurkan klien untuk tidur siang

5. Memantau pola tidur klien dan catat adanya kelainan tidur pasien

S : Klien mengatakan masih sulit tidur pada malam hari

O : Klien tampak pucat dan terdapat lingkaran hitam pada mata, TD: 180/100 mmHg, skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Selasa ,19 Mei 2015

3 1. Mengkaji respons aktivitas klien

2. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas

3. Menganjurkan klien istirahat jika terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan klien melakukan aktivitas semampunya

4. Membantu pelaksanaan

aktivitas fisik secara teratur, anjurkan untuk makan dan istirahat yang cukup

S : Klien mengatakan kelelahan setiap setelah beraktivitas seperti mengerjakan pekerjaan rumah dan setelah mengantar jemput cucunya

O : Klien tampak lemas, TD: 180/100 mmHg, skala nyeri 6, wajah tampak pucat

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

25

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Nyeri merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. Karya tulis ilmiah ini membahas kasus pada seorang klien yaitu Ny. S berusia 62 tahun, perempuan, dengan riwayat hipertensi. Pada klien dilakukan pengkajian, ditemukan data subjektif klien mengatakan mengeluh kepalanya sakit dengan data objektif antara lain skala nyeri 6, klien tampak meringis, lemah, pucat, tekanan darah 180/100 mmHg. Dengan data-data di atas maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan dengan gangguan rasa nyaman nyeri (akut). Untuk menangani masalah tersebut maka dilakukan tindakan keperawatan antara lain mengkaji nyeri, lokasi, skala nyeri, tanda-tanda vital, mengajarkan kompres hangat dan dingin, memberikan penkes, dan mendengarkan keluhan klien. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mengalami penurunan tekanan darah setiap harinya, lalu pada hari ke 4 klien sudah beradaptasi terhadap nyerinya dengan skala nyeri 2 tekanan darah 130/80 mmHg , masalah nyeri teratasi.

26

3.2 Saran

Diharapkan kepada perawat ataupun teman-teman sejawat untuk lebih memperhatikan gangguan rasa nyaman yang dialami oleh klien dengan skala sekecil apapun dalam memberikan asuhan keperawatan. Dimulai dari pengkajian yang tepat untuk mendapatkan data yang akurat sebagai kriteria hasil tercapai dan kebutuhan dasar klien terpenuhi.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

Alimul, Aziz dan Musrifatul Uliyah. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Health Books Publishing.

Atoilah, Elang. 2013. Askep Pada Klien dengan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : IN MEDIA.

Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4: volume 1. Jakarta : EGC.

Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4: volume 2. Jakarta : EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta : EGC. Judith M. Wilkinson & Nancy R.Ahern, 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA

LAMPIRAN 1

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 62 tahun Status Perkawinan : Janda Agama : Islam Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Gang Perjuangan, Jalan Bajak 2 H Marendal Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015 Diagnosa Medis : Hipertensi

II. Keluhan Utama : Sakit di bagian kepala belakang sampai tengkuk III. Riwayat kesehatan sekarang :

a. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya : Stress banyak pikiran

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat dan menenangkan diri b. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan : Ny. S mengatakan sakitnya terasa seperti tertimpa benda berat

2. Bagaimana dilihat : Ny. S tampak memegang kepala bagian belakang

c. Region

1. Dimana lokasinya : Kepala bagian belakang sampai tengkuk 2. Apakah menyebar : Tidak menyebar

d. Severity : Skala nyeri 6

e. Time : Sakitnya datang hilang timbul muncul ketika apabila ada sesuatu yang membebani pikirannya (contohnya saat setelah berjumpa dengan anak laki-lakinya yang belum menikah juga yang memicu pikiran dan emosi Ny.S) dan juga seperti mengerjakan pekerjaan rumah seperti nyuci piring, mengepel dan mengantar jemput cucunya.

IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu 1. Penyakit yang pernah dialami :

Ny. S mengatakan pernah menderita kista di rahim dan memiliki riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu

2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :

Kista pada rahim Ny.S telah dioperasi dan Ny.S mengatakan sudah berobat ke dokter untuk mengobati hipertensinya dengan rutin meminum catopril 0,5 gram setiap kepalanya mulai sakit saja

3. Pernah dirawat/dioperasi :

Ny.S kista pada rahimnya sudah dioperasi dan pernah dirawat selama seminggu.

4. Lama dirawat : 1 minggu

5. Alergi :

Tidak memiliki riwayat alergi 6. Imunisasi :

Ny. S mengatakan Ia tidak tahu apakah dirinya pernah diimunisasi atau tidak.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Orang tua :

Orang tua Ny.S sudah meninggal 2. Saudara kandung :

Adik Ny. S ada yang mengalami hipertensi sampai stroke dan akhirnya meninggal

3. Penyakit keturunan yang ada :

Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan 4. Anggota keluarga yang meninggal :

Ny. S mengatakan bahwa suami Ny.S telah meninggal 5. Penyebab meninggal :

Ny. S mengatakan penyebab suaminya meninggal yaitu karena menderita penyakit hepatitis.

VI. Riwayat keadaan psikososial

1. Persepsi pasien tentang penyakitnya :

Ny. S mengatakan bahwa dia mengalami darah tinggi. 2. Konsep diri :

a. Gambaran diri :

b. Ideal diri :

Ny. S ingin selalu sehat agar dapat menemani cucunya c. Harga diri :

Ny. S memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan kelompok masyarakat

d. Peran diri :

Ny. S memiliki peran sebagai kader posyandu balita dan lansia di lingkungan tempat tinggal

e. Identitas :

Ny. S seorang ibu rumah tangga . 3. Keadaan emosi : Terkontrol 4. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti :

Ny. S mengatakan orang yang paling berarti buat dirinya adalah keluarganya

b. Hubungan dengan keluarga :

Ny. S mengatakan hubungan dengan keluarga baik c. Hubungan dengan orang lain :

Ny. S mengatakan hubungannya dengan orang-orang di lingkungannya baik tidak ada masalah

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

5. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Ny. S beragama Islam b. Kegiatan ibadah :

Kegiatan ibadah yang rutin dilakukan Ny. S adalah sholat wajib 5 waktu dan ikut kegiatan perwiritan.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Ny. S tampak lemah 2. Tanda-tanda vital

a. Suhu tubuh : 36, 5 oC

b. Tekanan darah : 180/100 mmHg c. Nadi : 80 x/i

d. Pernafasan : 22 x/i e. Skala nyeri : 6 f. TB : 146 g. BB : 51 3. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

a. Bentuk : Simetris, tidak ada kelainan b. Ubun-ubun : Tidak teraba

c. Kulit kepala : Tidak ada kelainan

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan rambut sudah beruban b. Bau : Tidak berbau

c. Warna kulit : Normal

Wajah

a. Warna kulit : Kuning langsat b. Struktur wajah : Oval, Simetris

Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris b. Palpebra : Terdapat lingkaran hitam

c. Konjungtiva dan sklera : Konjuntiva anemis, sclera normal d. Pupil : Isokor refleks terhadap cahaya e. Cornea dan Iris : Tidak ada katarak dan peradangan f. Visus : Penglihatan sedikit kabur

g. Tekanan bola mata : Tidak ada

Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris

b. Lubang hidung : Simetris dan terdapat rambut hidung

c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga

a. Bentuk telinga : Normal, simetris b. Ukuran telinga : Normal

c. Lubang telinga : Cukup bersih dan normal d. Ketajaman pendengaran : Cukup baik

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Baik, Lembab b. Keadaan gusi dan gigi : Baik

c. Keadaan lidah : Bersih d. Orofaring : Normal

Leher

a. Posisi trachea : Medial

b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar c. Suara : Tidak ada kelainan

d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar e. Vena jugularis : Tidak ada distensi

f. Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : Bersih b. Kehangatan : Hangat

c. Warna : Kuning langsat d. Turgor : Normal

e. Kelembaban : Normal f. Kelainan pada kulit : Tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk : Simetris

b. Warna payudara dan areola : Payudara kuning langsat, areola coklat

c. Kondisi payudara dan putting : Baik

d. Aksila dan claviula : Normal, tidak ada kelainan

Pemeriksaan dada/ thoraks

a. Inspeksi thoraks : Normal b. Pernafasan ( frekuensi, irama) : 22 x/i c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : Merata, Teraba b. Perkusi : Resonan

c. Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : Tidak ada kelainan b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan c. Perkusi : Tidak ada kelainan d. Auskultasi : Bunyi Jantung lup-dup

Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi : Terdapat luka post operasi kista di daerah rahim b. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan

c. Palpasi : Tidak ada pembengkakan d. Perkusi : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

a. Genitalia : Terdapat rambut pubis, Normal b. Anus dan perineum : Normal

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

a. Otot simetris b. tidak terdapat edema

Pemeriksaan neurologi

a. Nervus Olfaktoris :

Mampu mengidentifikasi bau dengan baik b. Nervus Optikus :

Penglihatan mulai kabur

c. Nervus Okulomotoris, Trochlearis, Abdusen: Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan d. Nervus Trigeminus :

Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul dan getaran e. Nervus Facialis :

Klien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan tekanan

f. Nervus Glossopharingeus :

Mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut dengan baik g. Nervus Accesoris :

Pasien mampu menggerakan kedua bahunya h. Nervus Hipoglossus :

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 x/hari b. Nafsu/ selera makan : Baik c. Nyeri ulu hati : Tidak ada d. Alergi : Tidak ada e. Mual dan muntah : Tidak ada f. Waktu pemberian makan : Per 8 jam

g. Jumlah dan jenis makan : Makan dalam porsi sedikit, dan menu berganti

2. Perawatan diri/ personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Bersih

b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi tampak sedikit kuning c. Kebersihan kuku dan tangan : Kuku tampak bersih

3. Pola eliminasi

BAB

a. Pola BAB : 1 kali / hari b. Karakter Feses : Lunak padat c. Riwayat perdarahan : Tidak ada

d. BAB terakhir : Setelah sholat subuh e. Diare : Tidak ada

BAK

a. Pola BAK : 7-8 x/hari b. Karakter urine : Jernih c. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada d. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada e. Penggunaan diuretik : Tidak ada f. Upaya mengatasi masalah : -

LAMPIRAN 2

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No

Dx

Hari/

tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 1 Rabu ,

20 Mei 2015

11. 00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital

-Memberikan penkes tentang Hipertensi

-Menganjurkan klien untuk senam pagi atau olahraga pagi dan mengurangi konsumsi garam

S : Klien mengatakan sakit kepala

O : Keadaan umum tampak lemah, masih terlihat pucat, TD: 170/ 90 mmHg, N: 80 x/i, RR: 20 x/I, skala nyeri 6

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,

21 Mei 2015

13 00 WIB

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengkaji skala nyeri

- Mematau pola makan dan aktivitas

S : Klien mengatakan sakit kepalanya masih terasa tetapi tidak seberat seperti sebelumnya

O : Klien tampak lemah , TD : 150/90 mmHg, N : 82 x/i. RR : 20 x/i, skala nyeri 4

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Jumat,

22 Mei 2015

11.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital -Mengkaji respons nyeri -Mengajarkan teknik distraksi

S : Klien mengatakan sakit kepalanya tidak terasa sakit O : Klien tampak membaik, TD : 130/80 mmHg, skala nyeri 2

A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

2 Rabu,

20 Mei 2015

11.00 WIB

-Memantau pola tidur klien

-Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur siang -Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam S : Klien mengatakan gelisah tidur di malam hari

O : Klien tampak pucat, masih terdapat lingkaran hitam di mata. TD : 170/90 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,

21 Mei 2015

13.00 WIB

- Memantau pola tidur klien

S : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak O : Klien tampak pucat, TD: 150/90 mmHg A : Masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan Jumat,

22 Mei 2015

-Memantau pola tidur klien

S : Klien mengatakan sudah mulai tidur dengan nyenyak namun masih terbangun sekali

O : Masih terdapat lingkaran hitam di mata , TD : 130/80 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi Dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN (Lanjutan) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan

3 Rabu,

20 Mei 2015

11.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital

-Menganjurkan klien istirahat dan makan yang cukup -Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas

pekerjaan rumahnya

O : Klien masih tampak lemah skala nyeri 6 , TD : 170/90 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,

21 Mei 2015

13.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital

-Menganjurkan klien makan dan istirahat secukupnya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas pekerjaan rumahnya

O : Klien tampak lemah skala nyeri 4 , TD : 150/90 mmHg A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan Jumat,

22 Mei 2015

11.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda Vital

-Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitasnya dan Langsung beristirahat ketika lelah

O : Klien tampak membaik TD : 130/80 mmHg , skala nyeri 2 A : Masalah teratasi

VIII.

Pola Kebiasaan Sehari-hari

1.

Pola makan dan minum

a.

Frekuensi makan/hari

: 3 x/hari

b.

Nafsu/ selera makan

: Baik

c.

Nyeri ulu hati

: Tidak ada

d.

Alergi

: Tidak ada

e.

Mual dan muntah

: Tidak ada

f.

Waktu pemberian makan : Per 8 jam

g.

Jumlah dan jenis makan : Makan dalam porsi sedikit, dan menu

berganti

2.

Perawatan diri/ personal hygiene

a.

Kebersihan tubuh

: Bersih

b.

Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi tampak sedikit kuning

c.

Kebersihan kuku dan tangan

: Kuku tampak bersih

3.

Pola eliminasi

BAB

a.

Pola BAB

: 1 kali / hari

b.

Karakter Feses

: Lunak padat

c.

Riwayat perdarahan

: Tidak ada

d.

BAB terakhir

: Setelah sholat subuh

e.

Diare

: Tidak ada

BAK

a.

Pola BAK

: 7-8 x/hari

b.

Karakter urine

: Jernih

c.

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK

: Tidak ada

d.

Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada

e.

Penggunaan diuretik

: Tidak ada

LAMPIRAN 2

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No

Dx

Hari/

tanggal Pukul Tindakan Keperawatan

1 Rabu , 20 Mei 2015

11. 00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital

-Memberikan penkes tentang Hipertensi

-Menganjurkan klien untuk senam pagi atau olahraga pagi dan mengurangi konsumsi garam

S : Klien mengatakan sakit kepala

O : Keadaan umum tampak lemah, masih terlihat pucat, TD: 170/ 90 mmHg, N: 80 x/i, RR: 20 x/I, skala nyeri 6

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,

21 Mei 2015

13 00 WIB

- Mengukur tanda-tanda vital - Mengkaji skala nyeri

- Mematau pola makan dan aktivitas

S : Klien mengatakan sakit kepalanya masih terasa tetapi tidak seberat seperti sebelumnya

O : Klien tampak lemah , TD : 150/90 mmHg, N : 82 x/i. RR : 20 x/i, skala nyeri 4

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Jumat,

22 Mei 2015

11.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital -Mengkaji respons nyeri -Mengajarkan teknik distraksi

S : Klien mengatakan sakit kepalanya tidak terasa sakit O : Klien tampak membaik, TD : 130/80 mmHg, skala nyeri 2

A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

2 Rabu,

20 Mei 2015

11.00 WIB

-Memantau pola tidur klien

-Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur siang -Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam S : Klien mengatakan gelisah tidur di malam hari

O : Klien tampak pucat, masih terdapat lingkaran hitam di mata. TD : 170/90 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,

21 Mei 2015

13.00 WIB

- Memantau pola tidur klien

S : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak O : Klien tampak pucat, TD: 150/90 mmHg A : Masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan Jumat,

22 Mei 2015

-Memantau pola tidur klien

S : Klien mengatakan sudah mulai tidur dengan nyenyak namun masih terbangun sekali

O : Masih terdapat lingkaran hitam di mata , TD : 130/80 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi Dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN (Lanjutan)

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan

3 Rabu,

20 Mei 2015

11.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital

-Menganjurkan klien istirahat dan makan yang cukup -Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas

pekerjaan rumahnya

O : Klien masih tampak lemah skala nyeri 6 , TD : 170/90 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,

21 Mei 2015

13.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda vital

-Menganjurkan klien makan dan istirahat secukupnya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas pekerjaan rumahnya

O : Klien tampak lemah skala nyeri 4 , TD : 150/90 mmHg A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan Jumat,

22 Mei 2015

11.00 WIB

-Mengukur tanda-tanda Vital

-Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitasnya dan Langsung beristirahat ketika lelah

O : Klien tampak membaik TD : 130/80 mmHg , skala nyeri 2 A : Masalah teratasi