Karakteristik Penderita Karsinoma Payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tahun 2013
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Payudara
Lokasi payudara untuk orang dewasa adalah di antara interkosta 2-6 di garis
vertikal dan diantara pinggiran sternum dan pertengahan linea axilaris pada garis
horizontal. Payudara biasanya berukuran sekitar 10-12 cm diameter dan ketebalan 57cm. Payudara terdiri dari 3 struktur yaitu kulit, jaringan subkutaneous dan jaringan
payudara. Jaringan payudara mengandungi parenkima dan stroma. Parenkima terdiri
dari 15-20 bagian yang convergepuing pada susunan radial. Collecting duct setiap
segmen 2mm diameter, subareolar lactiferous 5-6mm diameter, 5-10 major collecting
duct terbuka pada putting dan 5-10 duktus tertutup. Setiap ductus mempunyai 20-40
lobule dan setiap lobulus mengandungi 10-100 alveoli atau tubulasaccular secretary
unit pada stroma dan jaringan subkutaneous mengandungi lemak, jaringan ikat,
pembunuh darah, nervus, dan lymphatic. (Fiorica.J.V, 2004).
Padakulit payudara yang tipis mempunyai folikel rambut, kelenjar sebaseous
dan kelenjar eccrine. Lokasi puting payudara terletak pada interkosta 4 dan
mengandungi nervus sensorik pada hujung. Areola adalah sirkular, berpigmentasi dan
berukuran 15-60mm diameter. Dibawah pada pectoral fascia terdapat muskulus
mayor dan muskulus anterior serratus, yang menyambung kedua lapisan fascia adalah
fibrous adalah jaringan fibrous yang berguna untuk support payudara (Fiorica.J.V,
2004).
2.2 Definisi Karsinoma Payudara
Karsinoma payudara merupakan sebuah kanker atau malignant yang biasa
tejadi pada wanita dimana sel-sel abnormal membelah tanpa kontrol dan bisa
Universitas Sumatera Utara
menyebar ke seluruh tubuh dengan berbagai cara. Karsinoma payudara adalah tipe
kanker payudara yang tercetus mulai dari jaringan payudara biasanya dari inner lining
duktus susu atau lobulus yang menyalurkan susu pada duktus. Kanker yang bermula
dari duktus dikenali sebagai karsinoma duktus dan jika bermula dari lobulus maka
dikenali sebagai karsinoma lobulus (National Cancer Institute, 2013). Karsinoma
payudara sendiri mempunyai 2 tipe, non-invasive dan invasive. Pada Carsinoma noninvasive terdapat duktal karsinoma in situ (DCIS) dan lobular karsinoma in situ
(LCIS) (Stanford Medicine Cancer Institute, 2014). DCIS adalah pertumbuhan sel
abnormal pada duktal payudara, dan “in situ” bermakna “tempat original” dan tipe
ini masih belum menyebar keluar dari duktus. DCIS dikenali sebagai kanker fase 0,
tetapi pakar mempercayai bahawa 25-50 % DCIS bisa menjadi invasive. LCIS pula
adalah pertumbuhan sel abnormal pada lobules payudara dan masih belum meyebar
keluar dari lobulus. Seterusnya adalah Invasive kanker payudara, ia terbahagi menjadi
beberapa, antaranya adalah Invasive duktal Carcinoma(IDC)dimana sama seperti
DCIS iaitu pertumbuhan sel abnormal bermula di duktus tetapi invasive duktus
karsinoma ini menyebar keluar dari dinding duktus dan menyebar ke jaringan sekitar
dan ia bisa bermetastasis dan menyebar ke organ tubuh yang lain ( Arnold Wax,
2012). Invasive lobular Carcinoma (ILC) adalah kedua sering terjadi setelah IDC,
invasive bererti invasi invaded atau menyebar ke sekitar jaringan payudara, lobular
bererti kanker tersebut bermula pada lobular susu dihasilkan dan karsinoma merujuk
pada kanker yang bermula pada kulit atau jaringan lain yang menutupi organ dalaman
seperti jaringan payudara. ILC bererti kanker yang sudah melewati dinding lobular
dan mula menyebar ke jaringan payudara dan bisa menyebar ke lymph nodes atau ke
organ lain (Breast Cancer Organisation, 2013).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1. Perubahan sel normal menjadi sel metastatic (Genestie.C , 2011)
2.3 Faktor Risiko Karsinoma Payudara
2.3.1 Faktor Usia
Faktor usia memainkan peranan yang cukup tinggi dalam faktor risiko
karsinoma payudara. Terdapat penelitan yang menunjukkan risiko terkena karsinoma
payudara kian meningkat seiring usia meningkat yang dimana bisa dilihat
mengunakan statistic dibawah. (Rick Alteri. et al, 2012)
Gambar 2.2 Insidensi pada tingkat-tingkat usia (Globocan, 2013)
2.3.2 Faktor Menopause dan Menarche
Universitas Sumatera Utara
Menopause tidak menyebabkan timbulnya karsinoma, tetapi meningkatkan risiko
wanita yang umurnya meningkat. Menopause adalah sewaktu ovarium wanita
berhenti mengeluarkan ovum dan melalui menopause normal, tubuh badan wanita
akan mengeluarkan kadar hormon estrogen dan progesteron yang rendah dan
mengakibakan menstruasi irregular dan akhirnya berhenti. Biasanya usia menopause
bagi wanita adalah diantara 40-50 tahun. Namun bisa terjadi menopause awal jika
dilakukan chemotherapy atau terapi hormonal. Wanita yang menopausenya setelah
usia 55 tahun mempunyai risiko yang tinggi terkena kanker ovarium, payudara dan
uteri. Bagi wanita yang menarchenya sebelum usia 12 mempunyai risiko yang lebih
tinggi karena terpapar pada estrogen pada waktu yang lebih dari normal (American
Society of Clinical Oncology, 2014).Kelebihan estrogen endogen , atau lebih tepatnya
, ketidakseimbangan hormon , jelas memiliki peran penting . peningkatan paparan
puncak estrogen selama siklus menstruasi. Berfungsi tumor ovarium yang rumit
estrogen yang dikaitkan dengan kanker payudara pada wanita pascamenopause .
Estrogen merangsang produksi faktor pertumbuhan dengan sel epitel payudara
normal dan oleh sel-sel kanker . Ini adalah hipotesis bahwa reseptor estrogen dan
progesteron biasanya hadir dalam epitel payudara , dan sering hadir dalam sel-sel
kanker payudara , dapat berinteraksi dengan promotor pertumbuhan , seperti
transforming growth factor α , faktor pertumbuhan platelet diturunkan , dan faktor
pertumbuhan fibroblast diuraikan oleh payudara manusia sel-sel kanker , untuk
menciptakan mekanisme autokrin perkembangan tumor (Lester.S.C, 2005) .
2.3.3 Faktor Riwayat Hamil
Wanita yang pernah hamil dan pernah melahirkan anak mempunyai efek pada
risiko terkena karsinoma payudara. Wanita yang pernah melahirkan dan menyusukan
anak dapat mengurangi risiko terkena karsinoma payudara. Ketika hamil, tubuh
wanita akan berlaku pertukaran hormon. Sewaktu hamil, sirkulasi menstrual akan
berhenti dan akan mengimbangi hormon progesteron dibandingkan dengan estrogen.
Wanita yang hamil mengalami risiko yamg lebih rendah karena kurang terpapar
terhadap hormonestrogen(American Cancer Society, 2014).Wanita yang pernah hamil
dan pernah melahirkan anak mempunyai efek pada risiko terkena karsinoma
payudara. ketidakseimbangan hormone pada pasien yang tidak pernah melahirkan
dan tidak pernah menyusukan anak adalah karena hormone estrogen. Seperti yang
Universitas Sumatera Utara
telah dijelaskan estrogen merangsang produksi faktor pertumbuhan dengan sel epitel
payudara
normal
dan
oleh
sel-sel
kanker(Lester.S.C,
2005).
2.3.4 Faktor Genetik
Karsinoma payudara bisa diturunkan cara herediter daripada orang tua kepada
anaknya melalui gen abnormal. Gen ada di dalam sel yang terisi kromosome dan
dibuat olah DNA (deoxyribonucleic acid). Protein menjaga struktur dan fungsi sel-sel
di dalam tubuh. Suatu sel perlu mengalami gangguan genetic kode sebelum berubah
menjadi sel kanker. Suatu sel mengalami gangguan dan salah copy genatik kode
sebelum berdivisi menjadi 2 sel. Sel mutasi ini berlaku sewaktu usia muda.
Kebanyakkan sel abnormal mati atau dibunuh oleh sistem immun dan biasanya ia
mengambil masa bertahun-tahun untuk mengumpul sel-sel abnormal sebelum
berlakunya gangguan patologis. Seseorang itu bisa mendapat kanker secara herediter,
tetapi tidak bermakna pasti mengalami mengalami kanker, Cuma risiko terkena
karsinoma itu lebih tinggi. Sel kanker yang paling sering ditemui adalah BRCA1,
BRca2, TP53 dan PTEN gene. Sel kanker ini hanya bisa didapati jika terdapat riwayat
keluarga yang ramai terkena kanker. Terdapat juga tipe sel-sel kanker yang jarang
ditemui seperti CASP8, FGFR2, TNRCP, MAP3K1, rs4973768 dan LSP1(Cancer
Research UK, 2013). Sekitar 5 % sampai 10 % dari kanker payudara terkait dengan
mutasi keturunan tertentu . Wanita lebih mungkin untuk membawa gen kerentanan
kanker payudara jika mereka terkena kanker payudara sebelum menopause , kanker
bilateral , memiliki kanker yang berhubungan lainnya ( misalnya , kanker ovarium ) ,
memiliki riwayat keluarga yang signifikan ( yaitu , beberapa kerabat yang terkena
sebelum menopause ) , atau milik kelompok etnis tertentu . Sekitar setengah dari
wanita dengan kanker payudara herediter memiliki mutasi gen BRCA1, dan
tambahan sepertiga memiliki mutasi pada BRCA2. Ini adalah gen kompleks yang
tidak menunjukkan homologi pada satu sama lain , atau gen lain yang dikenal .
Meskipun peran yang tepat dalam karsinogenesis dan spesifisitas relatif mereka untuk
kanker payudara masih sedang, kedua gen ini diperkirakan berfungsi dalam perbaikan
Universitas Sumatera Utara
DNA. Mereka bertindak sebagai gen supresor tumor , karena kanker muncul ketika
kedua alel tidak aktif atau rusak - satu disebabkan oleh mutasi germ - line dan yang
kedua oleh mutasi somatik berikutnya . Pengujian genetik tersedia , tetapi rumit oleh
ratusan alel mutan yang berbeda , hanya beberapa yang memberi kerentanan kanker .
Tingkat penetrasi , usia saat onset kanker , dan asosiasi dengan kerentanan terhadap
jenis kanker lainnya dapat bervariasi dengan jenis mutasi . Namun, sebagian besar
operator akan mengembangkan kanker payudara pada usia 70 tahun , dibandingkan
dengan hanya 7 % dari wanita yang tidak membawa mutasi . Peran gen pada kanker
payudara sporadis nonhereditary adalah kurang jelas , karena mutasi BRCA1 dan
BRCA2 yang mempengaruhi jarang terjadi pada tumor tersebut . Ada kemungkinan
bahwa mekanisme lain , seperti metilasi daerah peraturan , bertindak untuk
menonaktifkan gen kanker sporadis(Lester.S.C, 2005).
2.3.5Faktor Gaya Hidup
Konsumsi alkohol merupakan salah satu gaya hidup yang bisa meningkatkan
risiko menderita karsinoma payudara. Terdapat penelitian yang mengatakan
meningkatnya risiko adalah berkaitan dengan jumlah konsumsi alkohol karena
dengan mengkonsumsi alkohol bisa meningkatkan tingkat serum estradiol dan
meningkatkan paparan terhadap estrogen. Selain itu, diet yang tidak seimbang,
obesitas,kurang berolahraga turut bisa menaikkan faktor risiko menderita karsinoma
payudara. konsumsi lemak yang berlebihan bisa menjadi faktor tidak langsung untuk
menaikkan kadar estrogen dalam tubuh (Martin.A.M, Weber.B.L, 2000). Faktor
merokok juga bisa mengakibatkan meningkatnya risiko karsinoma payudara. Pada
karsinogen yang ditemui dalam asap tobacco bila melewati alveolar membrane dan
melewati saluran darah dan bisa sampai ke payudara via lipoprotein. Karsinogen
tersebut bisa di simpan di jaringan adipose dan di metabolisme dan seterusnya di
aktivasi oleh sel epithelial yang di ketahui sebagai tempat metastasis karsinoma(Paul
D. T, Thomas E.R, 2002).
2.4 Patogenesis
Universitas Sumatera Utara
Her2 adalah Human Epidermal growth factor reseptor 2dan merupakan
keluarga ErbB protein. Sel membrane HER2 melekat bersama reseptor tyrosine
kinase dan biasanya termasuk dalam signal transduction pathway yang mengontrol
pengembangan sel dan diferensiasi sel. Kanker payudara biasanya terjadi karena
overekspresi kandungan protein(Boehringer Ingelheim, 2014).
Patogenesis kanker payudara bisa terjadi karena aktivasi hormon steroid,
seperti estrogen dan progesterone yang melekat
pada reseptor di sel epithelial
payudara untuk cell growth, differensiasi dan survival. Signal transduksi dari reseptor
tyrosine kinase (RTKs), yang berlokasi di permukaan sel epithelial memainkan
peranan penting untuk perkembangan kanker payudara. Keluarga ErbB dimana
termasuk EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4 termasuk dalam
pathogenesis kanker payudara. Keluarga ErbB berespon pada stimulasi Grow Factor
melaluai hetero- dan homodimerisasi dan selanjutnya aktivasi dari downstream
signaling pathway(Boehringer Ingelheim, 2014).
Seperti jalur onkologi yang lain, penderita yang tergolong dalam keluarga
ErbB adalah berassosiasi dengan sejumlah nomor jenis-jenis tumor, termasuk kanker
paru-paru dan kanker payudara. Keluarga ErbB mengandungi 4 transmembran RTKs
: EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4. Pada respon di stimulasi grow
factor, reseptor ini akan bergabung menjadi 1
daripada 4 homodimer atau 6
homodimer. Keluarga ErbB termasuk dalam pengembangan permbesaran payudara
yang normal. Dalam banyak kasus kanker dimana keluarga ErbB diekspresikan
secara berlebihan dan memberi signal onkologik. Terdapat bukti-bukti dimana
EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4 bisa mengakibatkan kanker
payudara(Boehringer Ingelheim, 2014).
EGFR biasanya diekspresikan secara berlebihan pada tumor payudara primer
dan mengakibatkan aktivasi yang tidak pantas berlaku dan disregulasi pada
downstream signaling pathway. EGFR diekspresi berlebihan biasanya mengakibatkan
pertumbuhan kanker payudara dan sering mengakibatkan penyakit pada masa
Universitas Sumatera Utara
hadapan. EGFR-HER2 heterodimer telah menunjukkan peningkatan pada potensi
metastatic pada garis kanker payudara. Sebagai penambahan kontribusi pada
disregulasi signal transduksi. EGFR diekspresikan berlebihan berhubungan dengan
penurunan kadar survival pada pasien kanker payudara(Boehringer Ingelheim, 2014).
HER2 diekspresikan berlebihan diekstimasi 25% pada kanker payudara.
HER2 adalah reseptor unik dikalangan ErbB dimana ia tidak bergabung dengan
mana-mana reseptor ligand, walaupun ia mempunyai intrinsic tyrosine kinase
activeity. Aktivasi HER2 adalah melalui homodimerisasi ataupun heterodimerisasi
bersama keluarga ErbB. Pada HER2 homo- dan Heterodimers inisiasi suatu signal
onkologik yang tinggi dan mengakibatkan peningkatan angiogenesis, poliferasi,
metastasis dan invasi berserta menurunkan apoptosis. Tambahan, HER2-ErbB3
dimers memberikan signal mitogenik yang kuat pada sel proliferasi. Peningkatan
ekspresi HER2 berassosiasi dengan penyakit ganas dan memberi prognosis
buruk(Boehringer Ingelheim, 2014).
ErbB3 turut merupakan unik diantara keluarga ErbB kerena kekurangan
intrintsic tyrosine kinase activity. Walau bagaimanapun, ia bisa mengeluarkan signal
transduksi apabila heterodimerisasi bersama keluarga BrbB yang lain. Pada ErbB3 ini
biasanya ia heterodimerisasi bersama HER2. Her2-ErbB3 heterodimer memberikan
signal mitogenik yang kuat pada sel proliferasi dan bisa mengaktivasi beberapa
downstream target, termasuk PI3 kinase/AKT pathway, dan membentuk suatu
signaling cascade critical for tumorigenesis. ErbB3 diekspresikan secara berlebihan
di tumor payudara(Boehringer Ingelheim, 2014).
ErbB4 diaktivasi dan kemudian downstream signaling pathway, dan berjaya
apabila ligands seperti neuregulin dan heregulin berikatan dengan ErbB4. ErbB4 juga
diaktivasi daripada dimerisasi dari mana-mana ahli keluarga ErbB reseptor. Pada
kanker payudara, ErbB4 biasanya diekspressikan berlebihan dan memberikan efek
antipoliferasi. Pada sumber yang lebih banyak dikatakan ErbB4 memberi efek yang
parah pada kanker payudara (Boehringer Ingelheim, 2014).
Universitas Sumatera Utara
2.5 Gejala dan Tanda
Terdapat beberapa gejala dan tanda-tanda karsinoma payudara yang kita
ketahui. Secara umum, kanker payudara pada deteksi awal tidak mempunyai sintom
maupun rasa nyeri. Dan apabila kanker sudah mulai ada pada duktus, sintom yang
ada pada duktus karsinoma in situ adalah nyeri padudara, nyeri puting payudara dan
keluar darah pada puting susu manakala invasive duktus karsinoma dikatakan bahawa
tidak mempunyai simpton atau apa-apa tanda. Pada lobular pula, lobular karsinoma in
situ dikatakan tidak mempunyai sebarang sintom. Manakala invasive lobular
karsinoma dapat terasa sepeti gumpalan atau teraba keras, penebalan atau puting susu
mereng menghadap ketiak, jika tumornya besar akan terdapat lekukan pada kulit
payudara (Wax.A, 2012). Menurut Breast Cancer Society berdasarkan America
Cancer Society, sintom yang biasanya dijumpai adalah benjolan ataupun massa.
Massa yang dimana tidak meyebabkan rasa nyeri, keras dan tidak rata dikatakan
adalah kanker, tetapi juga bisa massa tersebut berupa lunak dan bulat dan nyeri.
Selain itu pembengkakan menyeluruh atau sebagian payudara, iritasi kulit atau
lekukan , nyeri payudara, nyeri puting susu, kemerahan, bersisik, penebalan puting
susu atau payudara, keluar cairan pada puting susu dan terdapat gumpalan pada
bawah axilaris dikatakan sebagai tanda pertama kanker payudara. Jika kanker
payudara telah merebak ke lymph node dibawah lengan atau pada collar bone dan
meyebabkan benjolan atau pembengkakan, tumor tersebut akan menjadi cukup besar
untuk bisa diraba(Lester.S.C, 2005).
2.6 Pemeriksaan
2.6.1 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan saat pasien dalam posisi duduk. Pada
posisi ini dilakukan pemerhatian asimetri yang jelas, pembengkakan pada payudara,
ulser pada puting susu, tangan pasien diangkat dan lihat kulit pada bawah lengan
apakah terdapat kelainan. Kemudian diraba supraklavikular dan di leher apakah
Universitas Sumatera Utara
terdapat kelainan pada kelenjar lymph. Aksilaris diperiksa dengan posisi tangan
kanan pasien menyentuh bahu kontra lateral kemudian dipalpasi aksilaris kiri dengan
tangan kanan dan aksilaris kanan dipalpasi dengan tangan kiri. Jika kelenjar lymph
node teraba maka pemeriksa harus mencatat ukuran, jumlah, mobilitas, konsistensi.
Kemudian diperiksa pasien dalam posisi supinasi, diganjal dengan bantal pada bahu
ipsilateral untuk menaikkan payudara dan tangan pada sisi ipsilateral di letangkan
pada atas kepala. Pemeriksa harus bisa mempalpasi keseluruh payudaradimana
sternum hingga ke mid-aksilari line dan superior daripada klavikular ke ribcage lower
dan diraba pada seluruh quadrant (Fiorica.J.V, 2004).
Selain itu, bisa juga dilakukan breast self examination disertai 5 langkah,
pertama adalah melihat payudara di cermin sambil tangan di pinggang dan bahu di
luruskan dan perhatikan apakah saiz, bentuk, warna, posisi dan apakah terdapat
lekukan, kerutan atau pembengkakan. Kedua, dinaikan lengan dan perhatikan apakah
terdapat keluhan yang sama. Ketiga, perhatikan apakah terdapat cairan yang keluar
dari puting susu. Keempat, palpasi secara sirkular pada payudara saat baring dengan
menggunakan tangan kanan untuk palpasi payudara kiri, tangan kiri untuk payudara
kanan, dan yang terakhir dilakukan palpasi saat duduk atau berdiri (Breast Cancer
Organisation, 2013).
2.6.2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang biasanya digunakan adalah mammogram, MRI,
ductogram dan ultrasound. Mammogram adalah x-ray pada payudara untuk mencari
kelainan pada payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau
tanda-tanda. Mammogram diambil dari 2 sisi pada setiap payudara. Manakala
mammogram diagnostik digunakan untuk wanita yang mempunyai gejala dan tanda
atau mempunyai hasil mammogram yang abnormal. Mammogram diagnostik
digunakan untuk melihat bagian dari payudara dengan lebih spesifik yang dikenali
sebagai cone atau spot view with magnification dimana digunakan untuk mudah
melihat
dan
mengevaluasi
jaringan
abnormal
(American
Cancer
Society,
Universitas Sumatera Utara
2013).Mammogram adalah
x-ray pada payudara untuk mencari kelainan pada
payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau tanda-tanda.
Mammogram adalah pengambilan jarinagn lunak radiografi untuk identifikasi
kewujudan karsinoma payudara sebelum mencapai ke stase yang biasa di palpasi
kelainannya. Mammografi sangat berguna untuk prosedur screening untuk
memonitor pasien yang resiko tingi karsinoma payudara (Chandrasoma.P, 2006).
Magnnetic resonance imaging (MRI) pada payudara digunakan bersamaan
mammogram pada pasien yang mempunyai resiko yang tinggi terhadap terkena
kanker payudara, atau ia bisa digunakan untuk memeriksa bagian yang dicurigai
mempunyai kelainan atau abnormal pada mammogram. MRI turut digunakan pada
pasien yang sudah terkena kanker payudara untuk mengetahui ukuran kanker pada
payudara yang sebarang kelainan pada payudara.Pada pasien yang sudah pernah
mengalami kanker payudara, MRI turut digunakan untuk memeriksa payudara
kontralateral apakah terdapat pertumbuhan tumor (American Cancer Society,
2013).Magnnetic resonance imaging (MRI) adalah lebih sensitive dibandingkan
mammogram. Biasanya MRI digunakan saat pasien telah didiagnosa dengan
karsinoma payudara oleh mammogram atau dengan screening yang lain.MRI
digunakan untuk mentukan ukuran dan dijadikan petunjuk untuk dilakukan biopsi
(Chandrasoma.P, 2006).
Seterusnya adalah pemeriksaan Ductogram, atau dikenali sebagai galactogram
digunakan untuk menilai punca keluar cairan dari putting susu dengan menggunakan
tube plastic yang tipis diletakkan pada pembukaan duktus pada puting tempat cairan
keluar dan disuntik medium kontras. Ia akan ada garisan luar bentuk pada duktus
payudara pada gambaran x-ray dan memperlihatkan jika terdapat massa didalam
duktus tersebut(American Cancer Society, 2013).Penggunaan yang paling umum dari
galactography adalah untuk mengevaluasi punca munculnya darah atau lesi dari
puting payudara. Satu-satunya persyaratan adalah bahwa puting tidak diperas
sebelum ujian , karena kadang-kadang hanya ada sejumlah kecil cairan dan perlu
untuk melihat di mana cairan yang berasal dari melakukan ujian . Dalam
galactography , sejumlah kecil bahan kontras disuntikkan ke dalam saluran susu , dan
mammogram dilakukan sehingga dalam saluran susu dapat dilihat . Jika ada cairan
mengisi (area hitam ) dalam saluran susu , sering menunjukkan massa kecil .
Universitas Sumatera Utara
Sebagian besar adalah papiloma , yang massa non - kanker dari saluran susu . Mereka
mungkin pra- kanker , dan kadang-kadang akan dihapus . Kurang dari 10 persen
cairan mengisi adalah kanker .Galactogram tidak hanya akan menemukan massa kecil
, tetapi juga akan menunjukkan di mana ia berada (Chandrasoma.P, 2006).
Selanjutnya Ultrasound atau dikenali sebagai sonografi, mengunakan
gelombang bunyi untuk outline bagian dari tubuh. Pada pemeriksaan ultrasound ini
digunakan sebuah peralatan kecil yang meyerupai mikrofon yang dipanggil sebagai
transduser, transducer ini akan diposisikan di kulit dimana telah dioles jelly lubrikan
ultrasound dan ia akan mengeluarkan gelombang bunyi dan akan memungut lantunan
gelombang dari jaringan. Lantunan tersebut akan diinterpretasi oleh komputer sebagai
gambaran hitam putih dan pemeriksaan ini tidak menyakitkan atau menggunakan
radiasi. Ultrasound ini biasanya digunakan bersama mammogram kerana ia mudah
didapati dan lebih murah dibanding MRI. Ultrasound tidak dicadangkan untuk
mengganti mammogram, ultrasound dicadangkan digunakan setelah dilakukan
mammogram untuk melihat jaringan abnormal dengan lebih teliti. Ultrasound
berguna untuk membedakan kista dan massa yang padat dan juga bisa membedakan
benign atau kanker . Ultrasound turut berguna untuk wanita yang mempunyai
payudara yang tebal atau besar (American Cancer Society, 2013).
2.6.3 Pemeriksaan Patologi Anatomi
2.6.3.1 Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi ataupun dipanggil sitopatologi adalah cara mendiagnosa
dengan melihat pada 1 sel atau segumpal sel. Berbanding dengan biopsi, specimen
sitologi lebih mudah untuk didapati, mengurangi rasa tidak enak pada pasien, resiko
lebih kurang dan lebih murah. Kekurangan sitologi adalah jika hasil jaringan biopsi
lebih tepat, walaupun terdapat banyak kasus yang menyatakan bahawa ia mempunyai
akurasi yang sama. Uji sitologi terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening.
Pertamanya adalah fine needle aspiration(FNA), FNA adalah uji diagnostik apabila
sebuah jarum ditusuk kedalam tubuh untuk disedot untuk diuji. Seterusnya adalah
cairan tubuh dimana diambil urin, sputum, cairan spinal, cairan plural, cairal
Universitas Sumatera Utara
prerikardial, cairan ascitik. Untuk karsinoma payudara, pemeriksaan sitologi yang
akan digunakan hanyalah FNA (American Cancer Society, 2013). Uji sitologi
terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening . (FNA) Fine Needle Aspiration
sitologi atau biopsi inti lesi teraba mungkin memerlukan gambar – dipandu lokalisasi.
Penggunaan bimbingan image baik untuk FNA sitologi atau biopsi inti meningkatkan
kemungkinan mendapatkan sampel yang representatif dari penggunaan lesi.
Bimbingan gambar mungkin dipengaruhi oleh kemampuan klinis untuk menentukan
lesi dari jaringan payudara yang berdekatan, ukuran lesi, kedekatan lesi pada dinding
dada, kedekatan lesi untuk prostesis payudara (Grace.J, 2004).
2.6.3.2 Biopsi / Pemerikasaan Histopatologi
Biopsi lakukan setelah mammogram, imaging atau pemeriksaan fisik mendapati
terdapat perubahan abnormal pada payudara yang berkemungkinan kanker.
Biopsiadalah cara untuk benar-benar pasti wujudnya kanker. Sewaktu dilakukan
biopsi, sampel dikeluarkan dan diambil pada bagian yang dicuriga untuk dilihat
dibawah mikroskop. Terdapat beberapa jenis biopsi, setiap jenis biopsi ada kebaikan
dan ada kekurangan, dan pemilihan jenis biopsi ada lah bergantung pada kondisi
situasi (American Cancer Society, 2013). Jenis-jenis biopsi adalah FNA, core needle
biopsy, vacuum-assisted biopsies, surgical open biopsy, lymph node biopsy.Fine
needle aspiration(FNA) turut tergolong pada biopsy selain di sitologi. Core needle
biopsy adalah dimana jarumnya lebih besar dari FNA supaya boleh mengeluarkan
jaringan yang lebih banyak. Core needle biopsy adalah hampir sama seperti FNA
tetapi disebabkan jaringan yang dikeluarkan itu lebih banyak, maka hasilnya adalah
lebih tepat dan jelas. Vacuum-assisted biopsies bisa dilakukan mengunakan system
mammotome atau ATEC (Automated Tissue Excision and Collection )dibawah
mammogram atau MRI. Vacuum-assisted biopsiesdimulai dari kulit diberi angka
dan insisi kecil dilakukan untuk melewatkan sebuah probe berongga kedalam
payudara. Sepotong jaringan payudara dikeluarkan dan biasanya sampel yang
Universitas Sumatera Utara
dikeluarkan lebih banyak dari core needle biopsy. Surgical open biopsy adalah yang
paling sering dilakukan, tetapi surgical open biopsy ini dilakukan untuk
mengeluarkan keselurah gumpalan untuk diperiksa dan dilihat dibawah mikroskop.
Lymph node biopsy dilakukan jika lymph node di bawah lengan membengkak dan
ingin memeriksa apakah ia adalah kanker (American Cancer Society, 2013).Biopsi
adalah pemeriksaan mikroskopik dari jaringan lunak dan bisa mengevaluasi massa
jaringan lunak. Biopsy bisa dilakukan dengan beberapa cara. Diantaranya adalah Fine
needle aspiration, ini adalah untuk pemeriksaan sitologi karena cara ini adalah cara
pling efektif dan tepat untuk mengenal pasti karsinoma payudara. Keduanya adalah
Core Needle Biopsy. Ini adalah untuk dilakukan pemeriksaan histologi. Cara ini juga
memerlukan untuk mengambil secebis jaringan lunak dari payudara yang didiagnosa
karsinoma payudara. Ketiga adalah Insisional atau Eksisional Open Biopsy. Ini
adalah untuk mengambil jaringan secukupnya untuk pemeriksaan sitologi dan
pemeriksaan histologi. Cara ini lebih digunakan untuk pemeriksaan histopatologi
karena bisa digunakan untuk mendiagnosa lebih tepat (Chandrasoma.P, 2006).
Pada karsinoma payudara terdapat DCIS, LCIS, IDC dan ILC seperti yang
telah dijelaskan pada definisi.Padainvasive breast cancer terdapat beberapa subtipe.
Antaranya adalah medullary carcinoma dimana adalah subtipe yang kurang terjadi
dan nama tipe ini ada lah dari tumor yang lembut pada bagian totak yang dipanggil
medulla. Metaplastic Carcinoma ada lah tipe jarang terjadi dimana sebagian dari sel
pada tumor telah berubah menjadi alternate breast cancer . Mucious carcinoma pula
adalah tipe yang jarang terjadi dimana tumor membentuk mucin yang banyak dimana
adalah salah satu komponen pada saliva. Papillary carcinoma adalah tipe yang jarang
terjadi dan pada kanker ini biasanya terjadi benjolan yang berbeda yang berupa
seperti jari-jemari menghala ke luar. Selain itu, terdapat juga tubular carcinoma yang
turut merupakan tipe yang jarang terjadi dan inibiasanya terbentuk oleh koleksi selsel kecil yang berupa tube kira-kira kurang dari 1.0cm pada diameter ( Standford
Medicine, 2014).
Pada karsinoma payudara, terdapat beberapa skor dan grading.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Holland nuclear grade 1994 (Genestie.C , 2011)
Tabel 2.2. Silverstein grading 1995 (Genestie.C , 2011)
2.6.4 Pemeriksaan Laboratori
Jaringan yang dikeluarkan saat biopsi dibawa ke laboratory untuk dilihat
apakah ia benign ataupun kanker terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratory
seperti breast cancer grade, hormone receptor status, HER2/neu status, test of gene
pattern. Breast cancer grade adalah dimana jika jaringan yang dibiopsi itu benar-
benar kanker, maka diberikan grade berdasarkan berapa lajunya sel kanker tersebut
membelah. Grade ini bisa digunakan untuk memprediksi prognosis pasien. Secara
umum, semakin rendah grade maka ia menunjukan pertumbuhan kanker adalah
pelahan dan risiko kanker tersebut akan merebak adalah rendah, dan jika semakin
tinggi grade maka ia menunjukkan pertumbuhan kanker adalah cepat dan resiko
kanker tersebut merebak adalah tinggi. Grade 1 adalah diferensiasi yng baik,
kelihatan sel-sel normal dan tidak kelihatan pertumbuhan yang cepat dan tersusun
didalam tubulus. Grade 2 adalah diferensiasi moderate iaitu gambaran pertengahan
Universitas Sumatera Utara
dari grade 1 dan grade 2. Grade 3 adalah diferensiasi yang buruk dimana
pertumbuhan kanker tersebut cepat dan lebih mengganas(American Cancer Society,
2013).
Seterusnya pemeriksaan lab termasuk status reseptor hormone yaitu pada
estrogen reseptor(ER) dan progesteron reseptor(PR). Reseptor merupakan protein dan
bisa berikatan bersama hormon dan bersirkulasi ke darah. Sel payudara yang normal
dan sel kanker payudara mempunyai reseptor yang bisa berikatan bersama estrogen
dan progesteron, kedua-dua hormon ini bisa meningkatkan kadar pertumbuhan sel
kanker. Setelah dibiopsi, penting untuk diperiksa apakah terdapat reseptor estrogen
atau progesteron karena ia bisa mempunyai salah satu atau keduanya sekali. Kanker
payudara yang mempunyai reseptor estrogen dipanggil ER-positive (ER+) cancer,
manakala yang mempunyai reseptor progesteron diganggil PR-positive (PR+) cancer
dan jika kanker payudara tersebut mempunyai kedua-dua reserptor ia dipanggil
hormone receptor-positive. Hormone reseptor-positive kanker payudara akan
menumbuh dengan perlahan dan berespon pada terapi hormonal. Pada kesemua
kanker payudara jika diuji hormone receptor status , 2-3 dari kankerpayudara tersebut
akan mempunyai minimal 1 reseptor dan prevalensi wanita tua adalah lebih tinggi
dari wanita muda(American Cancer Society, 2013).
Selanjutnya pemeriksaan HER2/neu status dimana 1 daripada 5 kanker
payudara mempunyai pertumbuhan protein yang melampau dipanggil HER2/neu.
Gen HER2/neu bertugas untuk memproduksi hormon tersebut dan tumor yang
mempunyai peningkatan kadar HER2/neu dipanggil HER-2 positive. Wanita yang
mempunyai HER2-positif kanker payudara mempunyai gen HER2/neu yang banyak
menyebabkan wanita tersebut mempunyai angka HER2/neu protein yang banyak.
Kanker payudara ini bertindak untuk menumbuh dan membiak dengan agresif dari
jenis-jenis kanker payudara yang lain. Sampel biopsi atau pembedahan digunakan
untuk pemeriksaan HER2/neu protein diuji dengan 2 cara. Pertama adalah
Immunohistochemistry (IHC), tes ini mengunakan antibody yang special intuk
medeteksi HER2/neu protein dan akan menyebabkan sel berubah warna dan warna
tersebut bila dilihat dibawah mikroskop dan dilaporkan hasil 0, 1+, 2+, atau 3+.
Keduanya adalah Florescent in situ hybridization (FISH), pemeriksaan ini
mengunakan DNA untuk meniru HER2/neu gen pada sel dan bisa dikira dibawah
Universitas Sumatera Utara
mikroskop. Kebanyakan ahli mengatakan bahawa FISH adalah lebih akurat dari IHC
tetapi ia adalah lebih mahal dan menggunakan waktu yang panjang. Test gene pattern
adalah pemeriksaan dimana melihat pola gen-gen pada masa yang sama bisa
memprediksi apakah atau tidak kanker payudara bisa kambuh setelah diberi
pengobatan (American Cancer Society, 2013).
DCIS memiliki berbagai penampilan histologist, sering dicampur dan
termasuk padat , komedo , berkisi , papiler , micropapillary , dan menempel jenis .
Nekrosis mungkin ada dalam salah satu jenis . Penampilan nuklir cenderung seragam
dalam kasus tertentu , dan berkisar dari ( nuklir kelas rendah ) hambar dan monoton
untuk pleomorfik ( nuklir kelas tinggi ) . Komedo subtipe khas dan ditandai oleh selsel dengan inti bermutu tinggi distending ruang dengan nekrosis sentral yang luas.
Nama ini berasal dari jaringan nekrotik pasta gigi seperti yang dapat dikeluarkan dari
saluran ditranseksi dengan tekanan lembut . Kalsifikasi sering dikaitkan dengan DCIS
, sebagai akibat dari baik debris nekrotik kalsifikasi atau bahan sekretorik. LCIS ,
seperti rendah - nuklir kelas DCIS dan tidak seperti tinggi - nuklir - kelas DCIS ,
memiliki penampilan seragam . Sel-sel yang monomorfik dengan hambar , inti bulat
dan terjadi dalam kelompok longgar kohesif dalam saluran dan lobulus. Vakuola
musin intraseluler ( sel cincin meterai ) yang umum . LCIS hampir selalu temuan
insidental dan tidak seperti DCIS yang tidak membentuk massa dan jarang
berhubungan dengan kalsifikasi . Oleh karena itu , kejadian LCIS hampir tidak
berubah di mammographically. Sekitar sepertiga dari wanita dengan LCIS akhirnya
akan mengembangkan karsinoma invasif (Lester.S.C, 2005).
Karsinoma duktal invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua
karsinoma yang tidak dapat dikelompokkan menjadi salah satu jenis khusus yang
dijelaskan di bahwa tumor ini secara khusus muncul dari sistem duktus . Kanker jenis
ini biasanya dikaitkan dengan DCIS , tapi jarang LCIS hadir . Kebanyakan karsinoma
duktal menghasilkan respon desmoplastic , yang menggantikan lemak payudara
normal ( yang mengakibatkan kepadatan mammografi ) dan membentuk massa teraba
keras.Karsinoma lobular invasif terdiri dari sel morfologis identik dengan sel-sel
LCIS . Dua - pertiga dari kasus yang berhubungan dengan LCIS yang berdekatan .
Sel-sel menyerang individu ke dalam stroma dan sering selaras dalam untaian atau
rantai. Sebagian besar hadir sebagai massa teraba atau kepadatan mamografi ,
subkelompok yang signifikan mungkin memiliki pola difus invasif tanpa respon
desmoplastic dan mungkin okultisme secara klinis . Karsinoma lobular lebih sering
multicentric dan bilateral ( 10 % sampai 20 % ) . Hampir semua karsinoma ini
mengekspresikan reseptor hormon , tapi HER2 / NEU berlebih sangat jarang atau
tidak ada (Lester.S.C, 2005). Subtipe invasif karsinoma termasuk kecenderungan
untuk menjadi patuh terhadap otot dada atau fasia dalam dinding dada , dengan
Universitas Sumatera Utara
fiksasi akibat lesi , serta kepatuhan terhadap kulit di atasnya , dengan pencabutan atau
dimpling kulit atau puting . Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan
lymphedema lokal . Dalam kasus ini kulit menjadi menebal di sekitar folikel rambut
yang berlebihan , perubahan yang dikenal sebagai peau d' orange ( kulit jeruk )
(Lester.S.C, 2005).
2.7 Penatalaksanaan
Terdapat beberapa penatalaksanaan yang seringdilakukan, diantaranya adalah
pembedahan, radiasi, kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy, bone-directed
therapy.Terapi adjuvan adalah dimana pasien kelihatan seperti tidak mempunyai
kanker setelah dilakukan pembedahan dan diberi terapi tambahan. Doctor ketahui
bahawa sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada saluran darah
pada fasa awal penyakit. Sukar untuk mengenal pasti dan meramal saat mulanya
tetapi jika ia berlaku maka tumor akan menumbuh pada organ lain ataupun di tulang.
Tujuan terapi adjuvant adalah untuk membunuh sel kanker yang tersembunyi. Kedua
terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy dan radiasi bisa
digunakan sebagai terapi adjuvan. Beberapa pasien yang diberikan terapi radiasi atau
terapi sistemik untuk mengecilkan tumor, ia dipanggil terapi neoadjuvan(American
Cancer Society, 2013). Sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada
saluran darah pada fasa awal penyakit. Tujuan terapi adjuvant adalah untuk
membunuh sel kanker yang tersembunyi diantaranya adalah kemoterapi adjuvant dan
terapi radiasi adjuvant. Terapi radiasi juga biasanya dilakukan setelah dilakukan
(BCS) breast conserving surgery. Kedua terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi
hormon, targeted therapy dan radiasi bisa digunakan sebagai terapi adjuvant
(Chandrasoma.P, 2006).
Seterusnya pembedahan adalah penatalaksanaan yang sering untuk tumor
payudara. Tujuan pembedahan adalah untuk membuang sel kanker sebanyak
Universitas Sumatera Utara
mungkin dan untuk membentuk payudara setelah dilakukan mastectomi dan untuk
mengelakkan dari pada penyebaran kanker (Taylor, Clive.R, 2006). Pembedahan
yang sering dilakukan adalah Breast-conserving surgery(BCS). BCS adalah
pembedahan yang membuang hanya sebagian dari payudara dan jumlah yang dibuang
adalah bergantung pada berapa ukuran tumor.BCS juga dikenali sebagai partial or
segment
mastectomy
selain
itu
sering
juga
dipanggil
lumpectomy
atau
quandrantectomy(American Cancer Society, 2013). pembedahan yang sering
dilakukan adalah mastektomi dimana adalah membunag seluruh payudara bersama
muskukus pektoralis dan kandungan di aksila. Seterusnya terdapat jenis yang baru
dimana pasien karsinoma payudara tidak perlu membuang keseluruh payudara.
Pembedahan yang di panggil modified
radical mastectomy atau (BCS) Breast
conserving surgery dan juga bisa dipanggil lumpectomy ini adalah dimana
membunag bagian yang patologis dan kelenjar getah bening tetapi tidak membuang
muskulus pektoralis dan diikuti dengan terapi radiasi atau ketoterapi adjuvant
(Chandrasoma.P, 2006).
Apabila kanker sudah merebak hingga ke tulang, ia melemahkan tulang
sehingga tulang bisa menjadi rapuh dan patah serta mengakibatkan nyeri pada tulang.
Obatan seperti biphosphonates dan denosumab bisa mencegah dari berlakunya
masalah tersebut. Bisphosphonates digunakan apabila kanker sudah merebak ke
tulang dan ubat ini bisa menguatkan semula tulang yang melemah akibat sel kanker
dan mengurangkan risiko nyeri, fraktur dan patah. Obat bisphosphonates in turut
mencegah dari berlakunya osteoporosis, tetapi ubat ini terdapat efek samping seperti
pilek dan kerosakan ginjal dan kelemahan tulang rahang . Obat ini tidak bisa
digunakan oleh pasien yang mempunyai masalah ginjal. Ubat denosumab adalah ubat
jenis baru untuk terapi tulang, ia adalah disuntik subkutan 1 kali per bulan.
Denosumab turut bisa mencegah osteroporosis dan efek sampingnya sama seperti
bisphosphonate bisa melemahkan tulang rahang tetapi tidak mengakibatkan
kerusakkan ginjal (American Cancer Society, 2013).
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Payudara
Lokasi payudara untuk orang dewasa adalah di antara interkosta 2-6 di garis
vertikal dan diantara pinggiran sternum dan pertengahan linea axilaris pada garis
horizontal. Payudara biasanya berukuran sekitar 10-12 cm diameter dan ketebalan 57cm. Payudara terdiri dari 3 struktur yaitu kulit, jaringan subkutaneous dan jaringan
payudara. Jaringan payudara mengandungi parenkima dan stroma. Parenkima terdiri
dari 15-20 bagian yang convergepuing pada susunan radial. Collecting duct setiap
segmen 2mm diameter, subareolar lactiferous 5-6mm diameter, 5-10 major collecting
duct terbuka pada putting dan 5-10 duktus tertutup. Setiap ductus mempunyai 20-40
lobule dan setiap lobulus mengandungi 10-100 alveoli atau tubulasaccular secretary
unit pada stroma dan jaringan subkutaneous mengandungi lemak, jaringan ikat,
pembunuh darah, nervus, dan lymphatic. (Fiorica.J.V, 2004).
Padakulit payudara yang tipis mempunyai folikel rambut, kelenjar sebaseous
dan kelenjar eccrine. Lokasi puting payudara terletak pada interkosta 4 dan
mengandungi nervus sensorik pada hujung. Areola adalah sirkular, berpigmentasi dan
berukuran 15-60mm diameter. Dibawah pada pectoral fascia terdapat muskulus
mayor dan muskulus anterior serratus, yang menyambung kedua lapisan fascia adalah
fibrous adalah jaringan fibrous yang berguna untuk support payudara (Fiorica.J.V,
2004).
2.2 Definisi Karsinoma Payudara
Karsinoma payudara merupakan sebuah kanker atau malignant yang biasa
tejadi pada wanita dimana sel-sel abnormal membelah tanpa kontrol dan bisa
Universitas Sumatera Utara
menyebar ke seluruh tubuh dengan berbagai cara. Karsinoma payudara adalah tipe
kanker payudara yang tercetus mulai dari jaringan payudara biasanya dari inner lining
duktus susu atau lobulus yang menyalurkan susu pada duktus. Kanker yang bermula
dari duktus dikenali sebagai karsinoma duktus dan jika bermula dari lobulus maka
dikenali sebagai karsinoma lobulus (National Cancer Institute, 2013). Karsinoma
payudara sendiri mempunyai 2 tipe, non-invasive dan invasive. Pada Carsinoma noninvasive terdapat duktal karsinoma in situ (DCIS) dan lobular karsinoma in situ
(LCIS) (Stanford Medicine Cancer Institute, 2014). DCIS adalah pertumbuhan sel
abnormal pada duktal payudara, dan “in situ” bermakna “tempat original” dan tipe
ini masih belum menyebar keluar dari duktus. DCIS dikenali sebagai kanker fase 0,
tetapi pakar mempercayai bahawa 25-50 % DCIS bisa menjadi invasive. LCIS pula
adalah pertumbuhan sel abnormal pada lobules payudara dan masih belum meyebar
keluar dari lobulus. Seterusnya adalah Invasive kanker payudara, ia terbahagi menjadi
beberapa, antaranya adalah Invasive duktal Carcinoma(IDC)dimana sama seperti
DCIS iaitu pertumbuhan sel abnormal bermula di duktus tetapi invasive duktus
karsinoma ini menyebar keluar dari dinding duktus dan menyebar ke jaringan sekitar
dan ia bisa bermetastasis dan menyebar ke organ tubuh yang lain ( Arnold Wax,
2012). Invasive lobular Carcinoma (ILC) adalah kedua sering terjadi setelah IDC,
invasive bererti invasi invaded atau menyebar ke sekitar jaringan payudara, lobular
bererti kanker tersebut bermula pada lobular susu dihasilkan dan karsinoma merujuk
pada kanker yang bermula pada kulit atau jaringan lain yang menutupi organ dalaman
seperti jaringan payudara. ILC bererti kanker yang sudah melewati dinding lobular
dan mula menyebar ke jaringan payudara dan bisa menyebar ke lymph nodes atau ke
organ lain (Breast Cancer Organisation, 2013).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1. Perubahan sel normal menjadi sel metastatic (Genestie.C , 2011)
2.3 Faktor Risiko Karsinoma Payudara
2.3.1 Faktor Usia
Faktor usia memainkan peranan yang cukup tinggi dalam faktor risiko
karsinoma payudara. Terdapat penelitan yang menunjukkan risiko terkena karsinoma
payudara kian meningkat seiring usia meningkat yang dimana bisa dilihat
mengunakan statistic dibawah. (Rick Alteri. et al, 2012)
Gambar 2.2 Insidensi pada tingkat-tingkat usia (Globocan, 2013)
2.3.2 Faktor Menopause dan Menarche
Universitas Sumatera Utara
Menopause tidak menyebabkan timbulnya karsinoma, tetapi meningkatkan risiko
wanita yang umurnya meningkat. Menopause adalah sewaktu ovarium wanita
berhenti mengeluarkan ovum dan melalui menopause normal, tubuh badan wanita
akan mengeluarkan kadar hormon estrogen dan progesteron yang rendah dan
mengakibakan menstruasi irregular dan akhirnya berhenti. Biasanya usia menopause
bagi wanita adalah diantara 40-50 tahun. Namun bisa terjadi menopause awal jika
dilakukan chemotherapy atau terapi hormonal. Wanita yang menopausenya setelah
usia 55 tahun mempunyai risiko yang tinggi terkena kanker ovarium, payudara dan
uteri. Bagi wanita yang menarchenya sebelum usia 12 mempunyai risiko yang lebih
tinggi karena terpapar pada estrogen pada waktu yang lebih dari normal (American
Society of Clinical Oncology, 2014).Kelebihan estrogen endogen , atau lebih tepatnya
, ketidakseimbangan hormon , jelas memiliki peran penting . peningkatan paparan
puncak estrogen selama siklus menstruasi. Berfungsi tumor ovarium yang rumit
estrogen yang dikaitkan dengan kanker payudara pada wanita pascamenopause .
Estrogen merangsang produksi faktor pertumbuhan dengan sel epitel payudara
normal dan oleh sel-sel kanker . Ini adalah hipotesis bahwa reseptor estrogen dan
progesteron biasanya hadir dalam epitel payudara , dan sering hadir dalam sel-sel
kanker payudara , dapat berinteraksi dengan promotor pertumbuhan , seperti
transforming growth factor α , faktor pertumbuhan platelet diturunkan , dan faktor
pertumbuhan fibroblast diuraikan oleh payudara manusia sel-sel kanker , untuk
menciptakan mekanisme autokrin perkembangan tumor (Lester.S.C, 2005) .
2.3.3 Faktor Riwayat Hamil
Wanita yang pernah hamil dan pernah melahirkan anak mempunyai efek pada
risiko terkena karsinoma payudara. Wanita yang pernah melahirkan dan menyusukan
anak dapat mengurangi risiko terkena karsinoma payudara. Ketika hamil, tubuh
wanita akan berlaku pertukaran hormon. Sewaktu hamil, sirkulasi menstrual akan
berhenti dan akan mengimbangi hormon progesteron dibandingkan dengan estrogen.
Wanita yang hamil mengalami risiko yamg lebih rendah karena kurang terpapar
terhadap hormonestrogen(American Cancer Society, 2014).Wanita yang pernah hamil
dan pernah melahirkan anak mempunyai efek pada risiko terkena karsinoma
payudara. ketidakseimbangan hormone pada pasien yang tidak pernah melahirkan
dan tidak pernah menyusukan anak adalah karena hormone estrogen. Seperti yang
Universitas Sumatera Utara
telah dijelaskan estrogen merangsang produksi faktor pertumbuhan dengan sel epitel
payudara
normal
dan
oleh
sel-sel
kanker(Lester.S.C,
2005).
2.3.4 Faktor Genetik
Karsinoma payudara bisa diturunkan cara herediter daripada orang tua kepada
anaknya melalui gen abnormal. Gen ada di dalam sel yang terisi kromosome dan
dibuat olah DNA (deoxyribonucleic acid). Protein menjaga struktur dan fungsi sel-sel
di dalam tubuh. Suatu sel perlu mengalami gangguan genetic kode sebelum berubah
menjadi sel kanker. Suatu sel mengalami gangguan dan salah copy genatik kode
sebelum berdivisi menjadi 2 sel. Sel mutasi ini berlaku sewaktu usia muda.
Kebanyakkan sel abnormal mati atau dibunuh oleh sistem immun dan biasanya ia
mengambil masa bertahun-tahun untuk mengumpul sel-sel abnormal sebelum
berlakunya gangguan patologis. Seseorang itu bisa mendapat kanker secara herediter,
tetapi tidak bermakna pasti mengalami mengalami kanker, Cuma risiko terkena
karsinoma itu lebih tinggi. Sel kanker yang paling sering ditemui adalah BRCA1,
BRca2, TP53 dan PTEN gene. Sel kanker ini hanya bisa didapati jika terdapat riwayat
keluarga yang ramai terkena kanker. Terdapat juga tipe sel-sel kanker yang jarang
ditemui seperti CASP8, FGFR2, TNRCP, MAP3K1, rs4973768 dan LSP1(Cancer
Research UK, 2013). Sekitar 5 % sampai 10 % dari kanker payudara terkait dengan
mutasi keturunan tertentu . Wanita lebih mungkin untuk membawa gen kerentanan
kanker payudara jika mereka terkena kanker payudara sebelum menopause , kanker
bilateral , memiliki kanker yang berhubungan lainnya ( misalnya , kanker ovarium ) ,
memiliki riwayat keluarga yang signifikan ( yaitu , beberapa kerabat yang terkena
sebelum menopause ) , atau milik kelompok etnis tertentu . Sekitar setengah dari
wanita dengan kanker payudara herediter memiliki mutasi gen BRCA1, dan
tambahan sepertiga memiliki mutasi pada BRCA2. Ini adalah gen kompleks yang
tidak menunjukkan homologi pada satu sama lain , atau gen lain yang dikenal .
Meskipun peran yang tepat dalam karsinogenesis dan spesifisitas relatif mereka untuk
kanker payudara masih sedang, kedua gen ini diperkirakan berfungsi dalam perbaikan
Universitas Sumatera Utara
DNA. Mereka bertindak sebagai gen supresor tumor , karena kanker muncul ketika
kedua alel tidak aktif atau rusak - satu disebabkan oleh mutasi germ - line dan yang
kedua oleh mutasi somatik berikutnya . Pengujian genetik tersedia , tetapi rumit oleh
ratusan alel mutan yang berbeda , hanya beberapa yang memberi kerentanan kanker .
Tingkat penetrasi , usia saat onset kanker , dan asosiasi dengan kerentanan terhadap
jenis kanker lainnya dapat bervariasi dengan jenis mutasi . Namun, sebagian besar
operator akan mengembangkan kanker payudara pada usia 70 tahun , dibandingkan
dengan hanya 7 % dari wanita yang tidak membawa mutasi . Peran gen pada kanker
payudara sporadis nonhereditary adalah kurang jelas , karena mutasi BRCA1 dan
BRCA2 yang mempengaruhi jarang terjadi pada tumor tersebut . Ada kemungkinan
bahwa mekanisme lain , seperti metilasi daerah peraturan , bertindak untuk
menonaktifkan gen kanker sporadis(Lester.S.C, 2005).
2.3.5Faktor Gaya Hidup
Konsumsi alkohol merupakan salah satu gaya hidup yang bisa meningkatkan
risiko menderita karsinoma payudara. Terdapat penelitian yang mengatakan
meningkatnya risiko adalah berkaitan dengan jumlah konsumsi alkohol karena
dengan mengkonsumsi alkohol bisa meningkatkan tingkat serum estradiol dan
meningkatkan paparan terhadap estrogen. Selain itu, diet yang tidak seimbang,
obesitas,kurang berolahraga turut bisa menaikkan faktor risiko menderita karsinoma
payudara. konsumsi lemak yang berlebihan bisa menjadi faktor tidak langsung untuk
menaikkan kadar estrogen dalam tubuh (Martin.A.M, Weber.B.L, 2000). Faktor
merokok juga bisa mengakibatkan meningkatnya risiko karsinoma payudara. Pada
karsinogen yang ditemui dalam asap tobacco bila melewati alveolar membrane dan
melewati saluran darah dan bisa sampai ke payudara via lipoprotein. Karsinogen
tersebut bisa di simpan di jaringan adipose dan di metabolisme dan seterusnya di
aktivasi oleh sel epithelial yang di ketahui sebagai tempat metastasis karsinoma(Paul
D. T, Thomas E.R, 2002).
2.4 Patogenesis
Universitas Sumatera Utara
Her2 adalah Human Epidermal growth factor reseptor 2dan merupakan
keluarga ErbB protein. Sel membrane HER2 melekat bersama reseptor tyrosine
kinase dan biasanya termasuk dalam signal transduction pathway yang mengontrol
pengembangan sel dan diferensiasi sel. Kanker payudara biasanya terjadi karena
overekspresi kandungan protein(Boehringer Ingelheim, 2014).
Patogenesis kanker payudara bisa terjadi karena aktivasi hormon steroid,
seperti estrogen dan progesterone yang melekat
pada reseptor di sel epithelial
payudara untuk cell growth, differensiasi dan survival. Signal transduksi dari reseptor
tyrosine kinase (RTKs), yang berlokasi di permukaan sel epithelial memainkan
peranan penting untuk perkembangan kanker payudara. Keluarga ErbB dimana
termasuk EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4 termasuk dalam
pathogenesis kanker payudara. Keluarga ErbB berespon pada stimulasi Grow Factor
melaluai hetero- dan homodimerisasi dan selanjutnya aktivasi dari downstream
signaling pathway(Boehringer Ingelheim, 2014).
Seperti jalur onkologi yang lain, penderita yang tergolong dalam keluarga
ErbB adalah berassosiasi dengan sejumlah nomor jenis-jenis tumor, termasuk kanker
paru-paru dan kanker payudara. Keluarga ErbB mengandungi 4 transmembran RTKs
: EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4. Pada respon di stimulasi grow
factor, reseptor ini akan bergabung menjadi 1
daripada 4 homodimer atau 6
homodimer. Keluarga ErbB termasuk dalam pengembangan permbesaran payudara
yang normal. Dalam banyak kasus kanker dimana keluarga ErbB diekspresikan
secara berlebihan dan memberi signal onkologik. Terdapat bukti-bukti dimana
EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB3, dan ErbB4 bisa mengakibatkan kanker
payudara(Boehringer Ingelheim, 2014).
EGFR biasanya diekspresikan secara berlebihan pada tumor payudara primer
dan mengakibatkan aktivasi yang tidak pantas berlaku dan disregulasi pada
downstream signaling pathway. EGFR diekspresi berlebihan biasanya mengakibatkan
pertumbuhan kanker payudara dan sering mengakibatkan penyakit pada masa
Universitas Sumatera Utara
hadapan. EGFR-HER2 heterodimer telah menunjukkan peningkatan pada potensi
metastatic pada garis kanker payudara. Sebagai penambahan kontribusi pada
disregulasi signal transduksi. EGFR diekspresikan berlebihan berhubungan dengan
penurunan kadar survival pada pasien kanker payudara(Boehringer Ingelheim, 2014).
HER2 diekspresikan berlebihan diekstimasi 25% pada kanker payudara.
HER2 adalah reseptor unik dikalangan ErbB dimana ia tidak bergabung dengan
mana-mana reseptor ligand, walaupun ia mempunyai intrinsic tyrosine kinase
activeity. Aktivasi HER2 adalah melalui homodimerisasi ataupun heterodimerisasi
bersama keluarga ErbB. Pada HER2 homo- dan Heterodimers inisiasi suatu signal
onkologik yang tinggi dan mengakibatkan peningkatan angiogenesis, poliferasi,
metastasis dan invasi berserta menurunkan apoptosis. Tambahan, HER2-ErbB3
dimers memberikan signal mitogenik yang kuat pada sel proliferasi. Peningkatan
ekspresi HER2 berassosiasi dengan penyakit ganas dan memberi prognosis
buruk(Boehringer Ingelheim, 2014).
ErbB3 turut merupakan unik diantara keluarga ErbB kerena kekurangan
intrintsic tyrosine kinase activity. Walau bagaimanapun, ia bisa mengeluarkan signal
transduksi apabila heterodimerisasi bersama keluarga BrbB yang lain. Pada ErbB3 ini
biasanya ia heterodimerisasi bersama HER2. Her2-ErbB3 heterodimer memberikan
signal mitogenik yang kuat pada sel proliferasi dan bisa mengaktivasi beberapa
downstream target, termasuk PI3 kinase/AKT pathway, dan membentuk suatu
signaling cascade critical for tumorigenesis. ErbB3 diekspresikan secara berlebihan
di tumor payudara(Boehringer Ingelheim, 2014).
ErbB4 diaktivasi dan kemudian downstream signaling pathway, dan berjaya
apabila ligands seperti neuregulin dan heregulin berikatan dengan ErbB4. ErbB4 juga
diaktivasi daripada dimerisasi dari mana-mana ahli keluarga ErbB reseptor. Pada
kanker payudara, ErbB4 biasanya diekspressikan berlebihan dan memberikan efek
antipoliferasi. Pada sumber yang lebih banyak dikatakan ErbB4 memberi efek yang
parah pada kanker payudara (Boehringer Ingelheim, 2014).
Universitas Sumatera Utara
2.5 Gejala dan Tanda
Terdapat beberapa gejala dan tanda-tanda karsinoma payudara yang kita
ketahui. Secara umum, kanker payudara pada deteksi awal tidak mempunyai sintom
maupun rasa nyeri. Dan apabila kanker sudah mulai ada pada duktus, sintom yang
ada pada duktus karsinoma in situ adalah nyeri padudara, nyeri puting payudara dan
keluar darah pada puting susu manakala invasive duktus karsinoma dikatakan bahawa
tidak mempunyai simpton atau apa-apa tanda. Pada lobular pula, lobular karsinoma in
situ dikatakan tidak mempunyai sebarang sintom. Manakala invasive lobular
karsinoma dapat terasa sepeti gumpalan atau teraba keras, penebalan atau puting susu
mereng menghadap ketiak, jika tumornya besar akan terdapat lekukan pada kulit
payudara (Wax.A, 2012). Menurut Breast Cancer Society berdasarkan America
Cancer Society, sintom yang biasanya dijumpai adalah benjolan ataupun massa.
Massa yang dimana tidak meyebabkan rasa nyeri, keras dan tidak rata dikatakan
adalah kanker, tetapi juga bisa massa tersebut berupa lunak dan bulat dan nyeri.
Selain itu pembengkakan menyeluruh atau sebagian payudara, iritasi kulit atau
lekukan , nyeri payudara, nyeri puting susu, kemerahan, bersisik, penebalan puting
susu atau payudara, keluar cairan pada puting susu dan terdapat gumpalan pada
bawah axilaris dikatakan sebagai tanda pertama kanker payudara. Jika kanker
payudara telah merebak ke lymph node dibawah lengan atau pada collar bone dan
meyebabkan benjolan atau pembengkakan, tumor tersebut akan menjadi cukup besar
untuk bisa diraba(Lester.S.C, 2005).
2.6 Pemeriksaan
2.6.1 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan saat pasien dalam posisi duduk. Pada
posisi ini dilakukan pemerhatian asimetri yang jelas, pembengkakan pada payudara,
ulser pada puting susu, tangan pasien diangkat dan lihat kulit pada bawah lengan
apakah terdapat kelainan. Kemudian diraba supraklavikular dan di leher apakah
Universitas Sumatera Utara
terdapat kelainan pada kelenjar lymph. Aksilaris diperiksa dengan posisi tangan
kanan pasien menyentuh bahu kontra lateral kemudian dipalpasi aksilaris kiri dengan
tangan kanan dan aksilaris kanan dipalpasi dengan tangan kiri. Jika kelenjar lymph
node teraba maka pemeriksa harus mencatat ukuran, jumlah, mobilitas, konsistensi.
Kemudian diperiksa pasien dalam posisi supinasi, diganjal dengan bantal pada bahu
ipsilateral untuk menaikkan payudara dan tangan pada sisi ipsilateral di letangkan
pada atas kepala. Pemeriksa harus bisa mempalpasi keseluruh payudaradimana
sternum hingga ke mid-aksilari line dan superior daripada klavikular ke ribcage lower
dan diraba pada seluruh quadrant (Fiorica.J.V, 2004).
Selain itu, bisa juga dilakukan breast self examination disertai 5 langkah,
pertama adalah melihat payudara di cermin sambil tangan di pinggang dan bahu di
luruskan dan perhatikan apakah saiz, bentuk, warna, posisi dan apakah terdapat
lekukan, kerutan atau pembengkakan. Kedua, dinaikan lengan dan perhatikan apakah
terdapat keluhan yang sama. Ketiga, perhatikan apakah terdapat cairan yang keluar
dari puting susu. Keempat, palpasi secara sirkular pada payudara saat baring dengan
menggunakan tangan kanan untuk palpasi payudara kiri, tangan kiri untuk payudara
kanan, dan yang terakhir dilakukan palpasi saat duduk atau berdiri (Breast Cancer
Organisation, 2013).
2.6.2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang biasanya digunakan adalah mammogram, MRI,
ductogram dan ultrasound. Mammogram adalah x-ray pada payudara untuk mencari
kelainan pada payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau
tanda-tanda. Mammogram diambil dari 2 sisi pada setiap payudara. Manakala
mammogram diagnostik digunakan untuk wanita yang mempunyai gejala dan tanda
atau mempunyai hasil mammogram yang abnormal. Mammogram diagnostik
digunakan untuk melihat bagian dari payudara dengan lebih spesifik yang dikenali
sebagai cone atau spot view with magnification dimana digunakan untuk mudah
melihat
dan
mengevaluasi
jaringan
abnormal
(American
Cancer
Society,
Universitas Sumatera Utara
2013).Mammogram adalah
x-ray pada payudara untuk mencari kelainan pada
payudara untuk wanita yang tidak mempunyai sebarang sintom atau tanda-tanda.
Mammogram adalah pengambilan jarinagn lunak radiografi untuk identifikasi
kewujudan karsinoma payudara sebelum mencapai ke stase yang biasa di palpasi
kelainannya. Mammografi sangat berguna untuk prosedur screening untuk
memonitor pasien yang resiko tingi karsinoma payudara (Chandrasoma.P, 2006).
Magnnetic resonance imaging (MRI) pada payudara digunakan bersamaan
mammogram pada pasien yang mempunyai resiko yang tinggi terhadap terkena
kanker payudara, atau ia bisa digunakan untuk memeriksa bagian yang dicurigai
mempunyai kelainan atau abnormal pada mammogram. MRI turut digunakan pada
pasien yang sudah terkena kanker payudara untuk mengetahui ukuran kanker pada
payudara yang sebarang kelainan pada payudara.Pada pasien yang sudah pernah
mengalami kanker payudara, MRI turut digunakan untuk memeriksa payudara
kontralateral apakah terdapat pertumbuhan tumor (American Cancer Society,
2013).Magnnetic resonance imaging (MRI) adalah lebih sensitive dibandingkan
mammogram. Biasanya MRI digunakan saat pasien telah didiagnosa dengan
karsinoma payudara oleh mammogram atau dengan screening yang lain.MRI
digunakan untuk mentukan ukuran dan dijadikan petunjuk untuk dilakukan biopsi
(Chandrasoma.P, 2006).
Seterusnya adalah pemeriksaan Ductogram, atau dikenali sebagai galactogram
digunakan untuk menilai punca keluar cairan dari putting susu dengan menggunakan
tube plastic yang tipis diletakkan pada pembukaan duktus pada puting tempat cairan
keluar dan disuntik medium kontras. Ia akan ada garisan luar bentuk pada duktus
payudara pada gambaran x-ray dan memperlihatkan jika terdapat massa didalam
duktus tersebut(American Cancer Society, 2013).Penggunaan yang paling umum dari
galactography adalah untuk mengevaluasi punca munculnya darah atau lesi dari
puting payudara. Satu-satunya persyaratan adalah bahwa puting tidak diperas
sebelum ujian , karena kadang-kadang hanya ada sejumlah kecil cairan dan perlu
untuk melihat di mana cairan yang berasal dari melakukan ujian . Dalam
galactography , sejumlah kecil bahan kontras disuntikkan ke dalam saluran susu , dan
mammogram dilakukan sehingga dalam saluran susu dapat dilihat . Jika ada cairan
mengisi (area hitam ) dalam saluran susu , sering menunjukkan massa kecil .
Universitas Sumatera Utara
Sebagian besar adalah papiloma , yang massa non - kanker dari saluran susu . Mereka
mungkin pra- kanker , dan kadang-kadang akan dihapus . Kurang dari 10 persen
cairan mengisi adalah kanker .Galactogram tidak hanya akan menemukan massa kecil
, tetapi juga akan menunjukkan di mana ia berada (Chandrasoma.P, 2006).
Selanjutnya Ultrasound atau dikenali sebagai sonografi, mengunakan
gelombang bunyi untuk outline bagian dari tubuh. Pada pemeriksaan ultrasound ini
digunakan sebuah peralatan kecil yang meyerupai mikrofon yang dipanggil sebagai
transduser, transducer ini akan diposisikan di kulit dimana telah dioles jelly lubrikan
ultrasound dan ia akan mengeluarkan gelombang bunyi dan akan memungut lantunan
gelombang dari jaringan. Lantunan tersebut akan diinterpretasi oleh komputer sebagai
gambaran hitam putih dan pemeriksaan ini tidak menyakitkan atau menggunakan
radiasi. Ultrasound ini biasanya digunakan bersama mammogram kerana ia mudah
didapati dan lebih murah dibanding MRI. Ultrasound tidak dicadangkan untuk
mengganti mammogram, ultrasound dicadangkan digunakan setelah dilakukan
mammogram untuk melihat jaringan abnormal dengan lebih teliti. Ultrasound
berguna untuk membedakan kista dan massa yang padat dan juga bisa membedakan
benign atau kanker . Ultrasound turut berguna untuk wanita yang mempunyai
payudara yang tebal atau besar (American Cancer Society, 2013).
2.6.3 Pemeriksaan Patologi Anatomi
2.6.3.1 Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi ataupun dipanggil sitopatologi adalah cara mendiagnosa
dengan melihat pada 1 sel atau segumpal sel. Berbanding dengan biopsi, specimen
sitologi lebih mudah untuk didapati, mengurangi rasa tidak enak pada pasien, resiko
lebih kurang dan lebih murah. Kekurangan sitologi adalah jika hasil jaringan biopsi
lebih tepat, walaupun terdapat banyak kasus yang menyatakan bahawa ia mempunyai
akurasi yang sama. Uji sitologi terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening.
Pertamanya adalah fine needle aspiration(FNA), FNA adalah uji diagnostik apabila
sebuah jarum ditusuk kedalam tubuh untuk disedot untuk diuji. Seterusnya adalah
cairan tubuh dimana diambil urin, sputum, cairan spinal, cairan plural, cairal
Universitas Sumatera Utara
prerikardial, cairan ascitik. Untuk karsinoma payudara, pemeriksaan sitologi yang
akan digunakan hanyalah FNA (American Cancer Society, 2013). Uji sitologi
terdapat 2 cara untuk diagnosis mahupun screening . (FNA) Fine Needle Aspiration
sitologi atau biopsi inti lesi teraba mungkin memerlukan gambar – dipandu lokalisasi.
Penggunaan bimbingan image baik untuk FNA sitologi atau biopsi inti meningkatkan
kemungkinan mendapatkan sampel yang representatif dari penggunaan lesi.
Bimbingan gambar mungkin dipengaruhi oleh kemampuan klinis untuk menentukan
lesi dari jaringan payudara yang berdekatan, ukuran lesi, kedekatan lesi pada dinding
dada, kedekatan lesi untuk prostesis payudara (Grace.J, 2004).
2.6.3.2 Biopsi / Pemerikasaan Histopatologi
Biopsi lakukan setelah mammogram, imaging atau pemeriksaan fisik mendapati
terdapat perubahan abnormal pada payudara yang berkemungkinan kanker.
Biopsiadalah cara untuk benar-benar pasti wujudnya kanker. Sewaktu dilakukan
biopsi, sampel dikeluarkan dan diambil pada bagian yang dicuriga untuk dilihat
dibawah mikroskop. Terdapat beberapa jenis biopsi, setiap jenis biopsi ada kebaikan
dan ada kekurangan, dan pemilihan jenis biopsi ada lah bergantung pada kondisi
situasi (American Cancer Society, 2013). Jenis-jenis biopsi adalah FNA, core needle
biopsy, vacuum-assisted biopsies, surgical open biopsy, lymph node biopsy.Fine
needle aspiration(FNA) turut tergolong pada biopsy selain di sitologi. Core needle
biopsy adalah dimana jarumnya lebih besar dari FNA supaya boleh mengeluarkan
jaringan yang lebih banyak. Core needle biopsy adalah hampir sama seperti FNA
tetapi disebabkan jaringan yang dikeluarkan itu lebih banyak, maka hasilnya adalah
lebih tepat dan jelas. Vacuum-assisted biopsies bisa dilakukan mengunakan system
mammotome atau ATEC (Automated Tissue Excision and Collection )dibawah
mammogram atau MRI. Vacuum-assisted biopsiesdimulai dari kulit diberi angka
dan insisi kecil dilakukan untuk melewatkan sebuah probe berongga kedalam
payudara. Sepotong jaringan payudara dikeluarkan dan biasanya sampel yang
Universitas Sumatera Utara
dikeluarkan lebih banyak dari core needle biopsy. Surgical open biopsy adalah yang
paling sering dilakukan, tetapi surgical open biopsy ini dilakukan untuk
mengeluarkan keselurah gumpalan untuk diperiksa dan dilihat dibawah mikroskop.
Lymph node biopsy dilakukan jika lymph node di bawah lengan membengkak dan
ingin memeriksa apakah ia adalah kanker (American Cancer Society, 2013).Biopsi
adalah pemeriksaan mikroskopik dari jaringan lunak dan bisa mengevaluasi massa
jaringan lunak. Biopsy bisa dilakukan dengan beberapa cara. Diantaranya adalah Fine
needle aspiration, ini adalah untuk pemeriksaan sitologi karena cara ini adalah cara
pling efektif dan tepat untuk mengenal pasti karsinoma payudara. Keduanya adalah
Core Needle Biopsy. Ini adalah untuk dilakukan pemeriksaan histologi. Cara ini juga
memerlukan untuk mengambil secebis jaringan lunak dari payudara yang didiagnosa
karsinoma payudara. Ketiga adalah Insisional atau Eksisional Open Biopsy. Ini
adalah untuk mengambil jaringan secukupnya untuk pemeriksaan sitologi dan
pemeriksaan histologi. Cara ini lebih digunakan untuk pemeriksaan histopatologi
karena bisa digunakan untuk mendiagnosa lebih tepat (Chandrasoma.P, 2006).
Pada karsinoma payudara terdapat DCIS, LCIS, IDC dan ILC seperti yang
telah dijelaskan pada definisi.Padainvasive breast cancer terdapat beberapa subtipe.
Antaranya adalah medullary carcinoma dimana adalah subtipe yang kurang terjadi
dan nama tipe ini ada lah dari tumor yang lembut pada bagian totak yang dipanggil
medulla. Metaplastic Carcinoma ada lah tipe jarang terjadi dimana sebagian dari sel
pada tumor telah berubah menjadi alternate breast cancer . Mucious carcinoma pula
adalah tipe yang jarang terjadi dimana tumor membentuk mucin yang banyak dimana
adalah salah satu komponen pada saliva. Papillary carcinoma adalah tipe yang jarang
terjadi dan pada kanker ini biasanya terjadi benjolan yang berbeda yang berupa
seperti jari-jemari menghala ke luar. Selain itu, terdapat juga tubular carcinoma yang
turut merupakan tipe yang jarang terjadi dan inibiasanya terbentuk oleh koleksi selsel kecil yang berupa tube kira-kira kurang dari 1.0cm pada diameter ( Standford
Medicine, 2014).
Pada karsinoma payudara, terdapat beberapa skor dan grading.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Holland nuclear grade 1994 (Genestie.C , 2011)
Tabel 2.2. Silverstein grading 1995 (Genestie.C , 2011)
2.6.4 Pemeriksaan Laboratori
Jaringan yang dikeluarkan saat biopsi dibawa ke laboratory untuk dilihat
apakah ia benign ataupun kanker terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratory
seperti breast cancer grade, hormone receptor status, HER2/neu status, test of gene
pattern. Breast cancer grade adalah dimana jika jaringan yang dibiopsi itu benar-
benar kanker, maka diberikan grade berdasarkan berapa lajunya sel kanker tersebut
membelah. Grade ini bisa digunakan untuk memprediksi prognosis pasien. Secara
umum, semakin rendah grade maka ia menunjukan pertumbuhan kanker adalah
pelahan dan risiko kanker tersebut akan merebak adalah rendah, dan jika semakin
tinggi grade maka ia menunjukkan pertumbuhan kanker adalah cepat dan resiko
kanker tersebut merebak adalah tinggi. Grade 1 adalah diferensiasi yng baik,
kelihatan sel-sel normal dan tidak kelihatan pertumbuhan yang cepat dan tersusun
didalam tubulus. Grade 2 adalah diferensiasi moderate iaitu gambaran pertengahan
Universitas Sumatera Utara
dari grade 1 dan grade 2. Grade 3 adalah diferensiasi yang buruk dimana
pertumbuhan kanker tersebut cepat dan lebih mengganas(American Cancer Society,
2013).
Seterusnya pemeriksaan lab termasuk status reseptor hormone yaitu pada
estrogen reseptor(ER) dan progesteron reseptor(PR). Reseptor merupakan protein dan
bisa berikatan bersama hormon dan bersirkulasi ke darah. Sel payudara yang normal
dan sel kanker payudara mempunyai reseptor yang bisa berikatan bersama estrogen
dan progesteron, kedua-dua hormon ini bisa meningkatkan kadar pertumbuhan sel
kanker. Setelah dibiopsi, penting untuk diperiksa apakah terdapat reseptor estrogen
atau progesteron karena ia bisa mempunyai salah satu atau keduanya sekali. Kanker
payudara yang mempunyai reseptor estrogen dipanggil ER-positive (ER+) cancer,
manakala yang mempunyai reseptor progesteron diganggil PR-positive (PR+) cancer
dan jika kanker payudara tersebut mempunyai kedua-dua reserptor ia dipanggil
hormone receptor-positive. Hormone reseptor-positive kanker payudara akan
menumbuh dengan perlahan dan berespon pada terapi hormonal. Pada kesemua
kanker payudara jika diuji hormone receptor status , 2-3 dari kankerpayudara tersebut
akan mempunyai minimal 1 reseptor dan prevalensi wanita tua adalah lebih tinggi
dari wanita muda(American Cancer Society, 2013).
Selanjutnya pemeriksaan HER2/neu status dimana 1 daripada 5 kanker
payudara mempunyai pertumbuhan protein yang melampau dipanggil HER2/neu.
Gen HER2/neu bertugas untuk memproduksi hormon tersebut dan tumor yang
mempunyai peningkatan kadar HER2/neu dipanggil HER-2 positive. Wanita yang
mempunyai HER2-positif kanker payudara mempunyai gen HER2/neu yang banyak
menyebabkan wanita tersebut mempunyai angka HER2/neu protein yang banyak.
Kanker payudara ini bertindak untuk menumbuh dan membiak dengan agresif dari
jenis-jenis kanker payudara yang lain. Sampel biopsi atau pembedahan digunakan
untuk pemeriksaan HER2/neu protein diuji dengan 2 cara. Pertama adalah
Immunohistochemistry (IHC), tes ini mengunakan antibody yang special intuk
medeteksi HER2/neu protein dan akan menyebabkan sel berubah warna dan warna
tersebut bila dilihat dibawah mikroskop dan dilaporkan hasil 0, 1+, 2+, atau 3+.
Keduanya adalah Florescent in situ hybridization (FISH), pemeriksaan ini
mengunakan DNA untuk meniru HER2/neu gen pada sel dan bisa dikira dibawah
Universitas Sumatera Utara
mikroskop. Kebanyakan ahli mengatakan bahawa FISH adalah lebih akurat dari IHC
tetapi ia adalah lebih mahal dan menggunakan waktu yang panjang. Test gene pattern
adalah pemeriksaan dimana melihat pola gen-gen pada masa yang sama bisa
memprediksi apakah atau tidak kanker payudara bisa kambuh setelah diberi
pengobatan (American Cancer Society, 2013).
DCIS memiliki berbagai penampilan histologist, sering dicampur dan
termasuk padat , komedo , berkisi , papiler , micropapillary , dan menempel jenis .
Nekrosis mungkin ada dalam salah satu jenis . Penampilan nuklir cenderung seragam
dalam kasus tertentu , dan berkisar dari ( nuklir kelas rendah ) hambar dan monoton
untuk pleomorfik ( nuklir kelas tinggi ) . Komedo subtipe khas dan ditandai oleh selsel dengan inti bermutu tinggi distending ruang dengan nekrosis sentral yang luas.
Nama ini berasal dari jaringan nekrotik pasta gigi seperti yang dapat dikeluarkan dari
saluran ditranseksi dengan tekanan lembut . Kalsifikasi sering dikaitkan dengan DCIS
, sebagai akibat dari baik debris nekrotik kalsifikasi atau bahan sekretorik. LCIS ,
seperti rendah - nuklir kelas DCIS dan tidak seperti tinggi - nuklir - kelas DCIS ,
memiliki penampilan seragam . Sel-sel yang monomorfik dengan hambar , inti bulat
dan terjadi dalam kelompok longgar kohesif dalam saluran dan lobulus. Vakuola
musin intraseluler ( sel cincin meterai ) yang umum . LCIS hampir selalu temuan
insidental dan tidak seperti DCIS yang tidak membentuk massa dan jarang
berhubungan dengan kalsifikasi . Oleh karena itu , kejadian LCIS hampir tidak
berubah di mammographically. Sekitar sepertiga dari wanita dengan LCIS akhirnya
akan mengembangkan karsinoma invasif (Lester.S.C, 2005).
Karsinoma duktal invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua
karsinoma yang tidak dapat dikelompokkan menjadi salah satu jenis khusus yang
dijelaskan di bahwa tumor ini secara khusus muncul dari sistem duktus . Kanker jenis
ini biasanya dikaitkan dengan DCIS , tapi jarang LCIS hadir . Kebanyakan karsinoma
duktal menghasilkan respon desmoplastic , yang menggantikan lemak payudara
normal ( yang mengakibatkan kepadatan mammografi ) dan membentuk massa teraba
keras.Karsinoma lobular invasif terdiri dari sel morfologis identik dengan sel-sel
LCIS . Dua - pertiga dari kasus yang berhubungan dengan LCIS yang berdekatan .
Sel-sel menyerang individu ke dalam stroma dan sering selaras dalam untaian atau
rantai. Sebagian besar hadir sebagai massa teraba atau kepadatan mamografi ,
subkelompok yang signifikan mungkin memiliki pola difus invasif tanpa respon
desmoplastic dan mungkin okultisme secara klinis . Karsinoma lobular lebih sering
multicentric dan bilateral ( 10 % sampai 20 % ) . Hampir semua karsinoma ini
mengekspresikan reseptor hormon , tapi HER2 / NEU berlebih sangat jarang atau
tidak ada (Lester.S.C, 2005). Subtipe invasif karsinoma termasuk kecenderungan
untuk menjadi patuh terhadap otot dada atau fasia dalam dinding dada , dengan
Universitas Sumatera Utara
fiksasi akibat lesi , serta kepatuhan terhadap kulit di atasnya , dengan pencabutan atau
dimpling kulit atau puting . Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan
lymphedema lokal . Dalam kasus ini kulit menjadi menebal di sekitar folikel rambut
yang berlebihan , perubahan yang dikenal sebagai peau d' orange ( kulit jeruk )
(Lester.S.C, 2005).
2.7 Penatalaksanaan
Terdapat beberapa penatalaksanaan yang seringdilakukan, diantaranya adalah
pembedahan, radiasi, kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy, bone-directed
therapy.Terapi adjuvan adalah dimana pasien kelihatan seperti tidak mempunyai
kanker setelah dilakukan pembedahan dan diberi terapi tambahan. Doctor ketahui
bahawa sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada saluran darah
pada fasa awal penyakit. Sukar untuk mengenal pasti dan meramal saat mulanya
tetapi jika ia berlaku maka tumor akan menumbuh pada organ lain ataupun di tulang.
Tujuan terapi adjuvant adalah untuk membunuh sel kanker yang tersembunyi. Kedua
terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy dan radiasi bisa
digunakan sebagai terapi adjuvan. Beberapa pasien yang diberikan terapi radiasi atau
terapi sistemik untuk mengecilkan tumor, ia dipanggil terapi neoadjuvan(American
Cancer Society, 2013). Sel kanker bisa terlepas dari tumor dan mula menyebar pada
saluran darah pada fasa awal penyakit. Tujuan terapi adjuvant adalah untuk
membunuh sel kanker yang tersembunyi diantaranya adalah kemoterapi adjuvant dan
terapi radiasi adjuvant. Terapi radiasi juga biasanya dilakukan setelah dilakukan
(BCS) breast conserving surgery. Kedua terapi sistemik seperti kemoterapi, terapi
hormon, targeted therapy dan radiasi bisa digunakan sebagai terapi adjuvant
(Chandrasoma.P, 2006).
Seterusnya pembedahan adalah penatalaksanaan yang sering untuk tumor
payudara. Tujuan pembedahan adalah untuk membuang sel kanker sebanyak
Universitas Sumatera Utara
mungkin dan untuk membentuk payudara setelah dilakukan mastectomi dan untuk
mengelakkan dari pada penyebaran kanker (Taylor, Clive.R, 2006). Pembedahan
yang sering dilakukan adalah Breast-conserving surgery(BCS). BCS adalah
pembedahan yang membuang hanya sebagian dari payudara dan jumlah yang dibuang
adalah bergantung pada berapa ukuran tumor.BCS juga dikenali sebagai partial or
segment
mastectomy
selain
itu
sering
juga
dipanggil
lumpectomy
atau
quandrantectomy(American Cancer Society, 2013). pembedahan yang sering
dilakukan adalah mastektomi dimana adalah membunag seluruh payudara bersama
muskukus pektoralis dan kandungan di aksila. Seterusnya terdapat jenis yang baru
dimana pasien karsinoma payudara tidak perlu membuang keseluruh payudara.
Pembedahan yang di panggil modified
radical mastectomy atau (BCS) Breast
conserving surgery dan juga bisa dipanggil lumpectomy ini adalah dimana
membunag bagian yang patologis dan kelenjar getah bening tetapi tidak membuang
muskulus pektoralis dan diikuti dengan terapi radiasi atau ketoterapi adjuvant
(Chandrasoma.P, 2006).
Apabila kanker sudah merebak hingga ke tulang, ia melemahkan tulang
sehingga tulang bisa menjadi rapuh dan patah serta mengakibatkan nyeri pada tulang.
Obatan seperti biphosphonates dan denosumab bisa mencegah dari berlakunya
masalah tersebut. Bisphosphonates digunakan apabila kanker sudah merebak ke
tulang dan ubat ini bisa menguatkan semula tulang yang melemah akibat sel kanker
dan mengurangkan risiko nyeri, fraktur dan patah. Obat bisphosphonates in turut
mencegah dari berlakunya osteoporosis, tetapi ubat ini terdapat efek samping seperti
pilek dan kerosakan ginjal dan kelemahan tulang rahang . Obat ini tidak bisa
digunakan oleh pasien yang mempunyai masalah ginjal. Ubat denosumab adalah ubat
jenis baru untuk terapi tulang, ia adalah disuntik subkutan 1 kali per bulan.
Denosumab turut bisa mencegah osteroporosis dan efek sampingnya sama seperti
bisphosphonate bisa melemahkan tulang rahang tetapi tidak mengakibatkan
kerusakkan ginjal (American Cancer Society, 2013).
Universitas Sumatera Utara