ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

A. KONSEP DASAR
1. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah

kulminasi

penyakitserebrovaskuler

selama

beberapa

tahun

(Smeltzer and Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang

berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan
semata-mata disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non
traumatik. (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering
ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Brunner and Suddarth).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan
peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat
pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan
oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan
fungsi otak ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009)
2. PENYEBAB
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran
atau pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah

menggenangi atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah
yang mengenangi atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan
menyebabkan kerusakan jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan
fungsi kontrol otak. Genangan darah bisa terjadi pada otak sekitar
pembuluh darah yang pecah (intracerebral hemorage) atau dapat juga

genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak (subarachnoid
hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan sampai
pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada lanjut usia,
karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang sudah
rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan
karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena
faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan
karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan
darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid
atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang
dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma

sakular (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular
anatomik, penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan
perdarahan, pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada
klien berusia lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal
karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan
intraserebrum atau subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1.

Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan
arteriovenosa.

2.

Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh
seperti payudara, kulit, dan tiroid.

3.

Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam

dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.

4.

Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

3. TANDA DAN GEJALA
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi
pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya
muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara
lain: defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal,
defisit kognitif dan defisit emosional.

1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik

a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan
kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat
dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian

6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi

4. PATOFISIOLOGI
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh
darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau
pembuluh darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari
pembuluh yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul
gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama
dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mulamula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil.
Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan
diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak
dalam darah, perokok berat dll.

Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa
tahun atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang
terjadi cukup ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen
pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh
darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah
dan timbul perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah
atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu
timbul gejala-gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau
pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat
juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau
pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang
terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu
menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala stroke
juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat,
mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan
timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul
selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul
mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang

dari 24 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa
kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi
lumpuh sama sekali.

Perdarahan

pada

stroke

hemoragik

biasanya

terjadi

pada

intraserebral dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul
karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi

maligna. Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di
sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan
perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau
nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah
disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke
ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh
rupturnya

aneurisma

malformation (AVM).

sakular

atau

perdarahan

dari

arteriovenous

Pathway Stroke hemoragik:
Peningkatan
tekanan sistemik

Aneurisma / APM

Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
otak

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Vasospasme Arteri
serebral
Iskemik/infark
Deficit neurologi

Hematoma serebral

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral

Hemisfer Kanan

Hemisfer Kiri

Hemiparase/plegi
kiri

Hemiparase/plegi
kanan

Penurunan Kesadaran
Penekanan saluran
pernafasan

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Area Gocca

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII

Hambatan
komunikasi verbal

Risiko jatuh

Deficit perawatan
diri

Hambatan
Mobilitas fisik

Risiko gangguan
integritas kulit

Kerusakan kontrol
syaraf motorik

Kontrol spingter
ani menhilang

Inkontinensia
urine/retensi urine

Gangguan
Eliminasi Urine

Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN FOKUS
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi,
tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif,
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan
klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat
beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan
data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.

2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga
dapat menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi
anggota gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri
akibat kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan
yang terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara
dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya
serta apa pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual
7. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum
Melangalami

penurunan

kesadaran,

suara

bicara

:

kadang

mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar,
perubahan warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit
kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil
isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan
tidak dapat dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan
cuping hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste
(-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness.
Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-).
capillary refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus

Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak
disadari , atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat
atau tidak.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.
c. Gangguan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuscular
d. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan.
e. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
f. Resiko

terjadinya

ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

yang

berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan,
imobilisasi.
g. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama.
h. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan

sensasi,

disfungsi

kognitif,

ketidakmampuan

untuk

berkomunikasi.
i.

Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

3. RENCANA ASUHAN
Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
NOC :
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi

c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
c. memproses informasi
d. membuat keputusan dengan benar
e. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
1.

Monitor

adanya

daerah

tertentu

yang

hanya

peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Diagnosa 2: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan
kontrol otot facial atau oral
NOC
1. Anxiety self control
2. Coping
3. Sensory function : hearing & vision
4. Fear self control
Kriteria hasil :
1. Komunikasi : penerimaan, interpretasi, dan ekspresi pesan lisan, tulisan,
dan non verbal meningkat.
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresif pesan verbal dan
atau non verbal yang bermakna.
3. Komunikasi resptif (kesulitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan
interpretasi pesan verbal dan/atau non verbal.

4. Gerakan

terkoordinasi

:

mampu

mengkoordinasi

gerakan

dalam

menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan
menggunakan informasi
6. Mampu

mengontrol

respon

ketakutan

dan

kecemasan

terhadap

ketidakmapuan berbicara
7. Mampu manajemen kemampuan fisik yang dimiliki
8. Mampu mengkomunikasikan kebutuha dengan lingkungan.
NIC
Communication Enhancement : Speech Deficit.
1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlah dan untuk mengulangi
permintaan
4. Berikan pujian positif
Diagnosa 3: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular
NOC :
1. Joint Movement : Active
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria hasil:
1.

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan

perasaan

dalam

meningkatkan

kekuatan

dan

kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs
-

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

-

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Diagnosa 4 : Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.
NOC :
1. Nutritional Status
2. Nutritional Status : food and fluid intake
3. Nutritional Status : nutrient intake
4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrision Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kaji kemempuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan

3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan
4. Monitor lingkungan selama makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
8. Monitor kalori dan intake nutrisi
Diagnosa 5 : Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/
hemiplegi
NOC:
1. Activity Intolerance
2. Mobility: Physical impaired
3. Self Care Deficit Hygiene
4. Sensory perpeption, Auditory disturbed
Kriteria Hasil:
1. Pasien

dapat melakukan

aktivitas

sehari-hari (makan,

berpakaian,

kebersihan, toileting, ambulasi)
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi.
3. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan
hygiene oral.
4. Klien terbebas dari bau badan
NIC:
Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan.
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan
perawatan diri sehari hari.
Diagnosa 6 : Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
NOC:
1. Respiratory status : Ventilation

2. Respiratory status : Airway patency
3. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
NIC :
Airway suction
1.

Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.

2.

Berikan O2 1-2liter/mnt, metode dengan pemasangan nasal kanul.

3.

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam (bagi anak usia diatas 5)

4.

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

5.

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6.

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7.

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8.

Berikan bronkodilator

9.

Monitor status hemodinamik

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Diagnosa 7 : Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama.
NOC:
1.

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

2.

Hemodyalis Akses

Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
10. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah posisi pasien.
11. Jaga kebersihan alat tenun.
Diagnosa 8 : Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan
dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
NOC:
1.

Urinary elimination

2.

Urinary Contiunence

Kriteria hasil:
1.

Kandung kemih kosong secarapenuh

2.

Tidak ada residu urine >100-200 cc

3.

Intake cairan dalam rentang normal

4.

Bebas dari ISK

5.

Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang

NIC
Urinary Retention Care
1. Monitor intake dan output
2. Monitor penggunaan obat antikolinergik

3. Monitor derajat distensi bladder
4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
5. Sediakan privacy untuk eliminasi
6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.
7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
Diagnosa 9: Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran
NOC
1. Trauma Risk For
2. Injury Risk for
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara
volunteer untuk melakukan geraka yang bertujuan
3. Prilaku pencegahan jatuh
4. Tidak ada kejadian jatuh
NIC
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi faktor resiko pasien terjadinya jatuh
2. kaji kemampuan mobilitas pasien
3. Monitor tanda – tanda vital
4. Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi
5. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
6. Berikan alat Bantu jika diperlukan
7. Libatkan keluarga dalam membatu pasien mobilisasi.

DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung
dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta
: Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta
Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC
Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing