A. DATA DIRI MAHASISWA (1)

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI
STAIN PURWOKERTO TAHUN 2014

A. DATA DIRI MAHASISWA
Nama Lengkap

:

NIM

:

Jenis Kelamin

:

Jurusan

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Prodi

:

Alamat Purwokerto

:

Email

:

HP

:

B. DATA KELUARGA MAHASISWA

Anak ke

:

Nama Ibu

:

Jumlah Saudara

:

Pekerjaan Ibu

:

Nama Ayah/Wali

:

Penghasilan Ibu (bulan)

:

Pekerjaan Ayah/Wali

:

Pendidikan Ibu

:

Penghasilan Ayah/Wali (bln)

:

Telp./HP Orang Tua

:

Pendidikan Ayah

:

Alamat Orang Tua

:

Jumlah tanggungan

:

Ayah kandung

:

(1. Masih hidup; 2. Wafat; 3. Lainnya)

Ibu Kandung

:

(1. Masih hidup; 2. Wafat; 3. Lainnya)

Kepemilikan

:

(1. Sendiri; 2. Sewa Tahunan; 3. Sewa Bulanan; 4. Menumpang / Tidak Memiliki)

Tahun Perolehan

:

Kepemilikan Listrik

: Ada / Tidak ada

Luas Tanah

:

Luas Bangunan

:

Mandi Cuci Kakus

:

Jarak dari pusat kota/kab

:

orang

C. RUMAH TINGGAL KELUARGA

(1. Milik Sendiri di dalam; 2. Milik Sendiri di luar; 3. Berbagi pakai; 4. Tidak Ada)
KM

Jumlah orang tinggal

:

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama SMA/MA/SMK Asal

:

Jurusan (SMA/MA/SMK)

:

Kota SMA/MA/SMK Asal

:

Provinsi SMA/MA/SMK Asal

:

Tahun Lulus SMA/MA/SMK

:

Peringkat di Sekolah

:

Nilai Rata-Rata Rapor Setiap Semester
Semester 1

:

Semester 4

:

Semester 2

:

Semester 5

:

Semester 3

:

Semester 6

:

orang

E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No.

Rangking/Juara

Nama Ajang Prestasi / Kompetisi

Lingkup Prestasi
(Nas/Prov/Reg/Kab.)

Posisi / Jabatan

Periode

F. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

No.

Nama Organisasi

Demikian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan
dan memberikan informasi yang tidak benar.

Purwokerto, .................................
Hormat saya,

(.............................................)

foto 3 x 4

foto 3 x 4

foto 3 x 4