Asuhan Keperawatan pada Nn. D denganPrioritas Masalah Kebutuhan Dasar OksigenasiDi RSUP.Haji Adam Malik Medan

Lampiran
Catatan perkembangan
No
Dx
1.

Hari/
Tanggal
Selasa,
18 juni 2013

Waktu
20.00

21.00

Tindakan keperawatan
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien

S:

− Memberikan klien
posisi yang nyaman
seperti semi fowler

21.30

− Memberi terapi
oksigen kepada klien

23.00

− Memberi terapi IV
sesuai indikasi

01.00

− Memberi terapi
nebulaizer

06.30

− Mengajarkan klien
batuk efektif

06.40

06.50

Evaluasi
( SOAP)

− Membantu
membersihkan mulut
klien dari sekret
− Menganjurkan klien
untuk minum
sedikitnya 2500
ml/hari untuk
mengencerkan dahak

− Klien
mengatakan
sesak nafas
O:
− Bunyi nafas
abnormal
ronchi
− Posisi semi
fowler
− Batuk efektif
(-)
− Sputum (+)
berwarna hijau
kental
− TD : 120/70
− RR : 32x/i
− HR : 88x/i
− T : 37,6
− Oksigen

2liter/i
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
− Mengkaji
fungsi
pernafasan
− Terapi
nebulaizer
− Mengajarkan
batuk efektif
− Memberi
posisi semi
fowler

Universitas Sumatera Utara

2.

Selasa,
18 juni 2013

20.00

20.15

21.15

− Mengkaji fungsi
pernafasan klien

S:

− Klien
mengatakan
− Mengauskultasi bunyi
sulit bernafas

pernafasan klien
− Mengobservasi
penyimpangan dada
dan ketidaksimetrisan
pergerakan dada

O:
− Bunyi nafas
abnormal
ronchi
− Nafas klien
cepat
− Pergerakan
dada simetris
− RR: 32x/i
− HR: 88x/i
A:
Masalah
teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan
− Mengauskulta
si bunyi nafas
− Menyelidiki
ketidaksimetri
san
pergerakan
dada

3.

Selasa,
18 juni 2013

06.10

06.20

− Memastikan pola diet
biasa klien makanan
yang disukai/tidak
disukai
− Mengawasi
masukan/pengeluaran
dan berat badan klien
secara periodik

S:
− Klien
mengatakan
tidak selera
makan
O:
− Porsi makan
hanya ½ yang
habis

Universitas Sumatera Utara

07.00

− Menyelidiki adanya
mual dan muntah

07.00

− Memberi diet kepada
klien

07.15

07.30

− Menganjurkan klien
makan sedikit tapi
sering
− Memberi perawatan
mulut setelah makan

− Mual (+)
muntah(-)
− BB 43 kg
− Bibir kering
A:
− Masalah
belum teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
− Menyelidiki
mual muntah
klien
− Memberi
perawatan
mulut setelah
makan
− Mengawasi
jumlah makan

klien

Universitas Sumatera Utara

No
Hari/
Dx
Tanggal
1
Rabu,
19 Juni 2013

Waktu
20.00

21.00

Tindakan keperawatan
− Mengkaji fungsi
pernafasan klien

− Memberi terapi IV
sesuai indikasi

01.00

− Memberi terapi
nebulaizer

06.30

− Mengajarkan klien
batuk efektif

06.40

06.50

S:
− Klien
mengatakan
sesak nafas

− Memberikan klien
posisi yang nyaman
seperti semi fowler

23.00

Evaluasi
(SOAP)

O:

− Membantu
membersihkan mulut
klien dari sekret
− Menganjurkan klien
untuk minum
sedikitnya 2500
ml/hari untuk
mengencerkan dahak

− Bunyi nafas
abnormal ronchi
− Posisi semi
fowler
− Batuk efektif
(+)
− Sputum (+)
berwarna hijau
kental
− TD : 120/80
− RR : 30x/i
− HR : 88x/i
− T : 37,0
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
− Mengkaji fungsi
pernafasan
− Terapi
nebulaizer
− Mengajarkan
batuk efektif
− Memberi posisi
semi fowler

Universitas Sumatera Utara

2.

Rabu, 19 juni
2013

20.00

20.15

21.15

21.30

− Mengkaji fungsi
pernafasan klien

S:

− Mengauskultasi bunyi
pernafasan klien
− Mengobservasi
penyimpangan dada
dan ketidaksimetrisan
pergerakan dada
− Memberikan terapi
oksigen kepada klien

− Klien
mengatakan
sulit bernafas
O:
− Bunyi nafas
abnormal ronchi
− Nafas klien
cepat
− Pergerakan
dada simetris
− RR: 30x/i
− HR: 88x/i
− Terpasang
oksigen 2liter/i
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
− Mengauskultasi
bunyi nafas
− Menyelidiki
ketidaksimetrisa
n pergerakan
dada

3.

Rabu,
19 juni 3013

06.10

06.20

− Memastikan pola diet
biasa klien makanan
yang disukai/tidak
disukai

S:
− Klien
mengatakan
tidak selera
makan

− Mengawasi
masukan/pengeluaran
dan berat badan klien
secara periodik

O:
− Porsi makan
hanya ½ yang
habis

Universitas Sumatera Utara

07.00

− Menyelidiki adanya
mual dan muntah

07.00

− Memberi diet kepada
klien

07.15

07.30

− Menganjurkan klien
makan sedikit tapi
sering
− Memberi perawatan
mulut setelah makan

− Mual (+)
muntah(-)
− BB 43 kg
− Bibir kering
A:
− Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
− Menyelidiki
mual muntah
klien
− Memberi
perawatan
mulut setelah
makan
− Mengawasi
jumlah makan
klien

Universitas Sumatera Utara

No
Dx
1,

Hari/
Tanggal
Jumat,
21 juni 2013

Waktu

Tindakan Keperawatan

14.00

− Mengkaji fungsi
pernafasan klien

14.15

− Mengauskultasi bunyi
nafas klien

15.00

− Memberikan klien
posisi yang nyaman
seperti semi fowler

15.10

S:

16.20

3.

Jumat,
21 juni 2013

17.00

17.30

− Klien
mengatakan
sesak sedikit
berkurang
O:

− Menyelidiki
ketidaksimetrisan
pergerakan dada klien
− Memberi terapi
oksigen

16.00

Evaluasi
(SOAP)

− Memberi terapi
nebulaizer
− Menganjurkan klien
untuk minum
sedikitnya 2500
ml/hari untuk
mengencerkan dahak

− Menyelidiki adanya
mual muntah pada
klien
− Menganjurkan klien

− Bunyi nafas
ronchi
− Sputum (+)
dan encer
− Dada bergerak
simetris
− Posisi semi
fowler
− TD : 120/70
− RR : 28x/i
− HR : 78x/i
− T : 37.8 C
− Oksigen
2liter/i
A:
− Masalah
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
− Mengauskultas
i bunyi nafas
− Memberikan
terapi
nebulaizer
− Menyelidiki
pergerakan
dada klie
S:
− Klien
mengatakan
masih tidak
nafsu makan
O:

Universitas Sumatera Utara

untuk makan sedikit
tapi sering
18.00
18.05

Jumat,
21 juni 2013

− Menganjurkan klien
untuk segera makan
selagi hangat

18.20

− Memberi perawatan
mulut setelah makan

18.30

− Mengukur suhu tubuh
klien

A:

18.35

− Memberi terapi IV
sesuai indikasi

− Masalah
teratasi
sebagian

19.10

− Mengukur suhu tubuh
klien

P:

19.30

2.

− Memberi diet klien

− Porsi makan
hanya ½ porsi
− Muntah (-)
mual (-)
− Temp pertama
( 38,8 C)
− Temp setelah
pemberian
terapi (37,7 C)
− Bibir lembab

− Menganjurkan klien
istirahat

14.00

− Mengkaji fungsi
pernafasan klien

14.20

− Mengauskultasi bunyi
nafas klien

15.00

− Memberi posisi yang
nyaman kepada klien :
semi fowler

15.10

− Mengkaji karakter

Intervensi
dilanjutkan
− Memantau
jumlah porsi
makan klien
− Memantau
adanya mual
muntah klien
− Melakukan
perawatan
mulut klien
setelah makan

S:
− Klien
mengatakan
sesak nafas
sedikit
berkurang
O:
− Bunyi nafas
ronchi
− Pergerakan
dada simetris
− Terpasang

Universitas Sumatera Utara

sputum klien

oksigen
2liter/i
− Sputum (+)
dengan
karakter encer
A:
− Masalah
teratasi
sebagian
P:
− Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara