BERITA ACARA PENYERAHAN LJK

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 3 PRINGGABAYA

Bagekpapan, Kec. Pringgabaya Lotim  ( 0376 ) 2703040 KP. 83654.
E-mail: smpnegeri3pringgabaya@yahoo.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 201__/201__
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

: ____________________________

NIP

: ____________________________

Unit kerja

: SMP Negeri 3 Pringgabaya

Jabatan

: Kepala Sekolah

Selanjutnya disebut sebagai pihak I
2. Nama

: ____________________________

NIP

: ____________________________

Unit Kerja

: SMP Negeri 1 Pringgabaya

Jabatan

: Kepala Sekolah (Ketua Subrayon)

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Bahwa pada hari ini Senin tanggal ………….. bulan …………… Tahun …….., Pihak I telah
menyerahkan

Lembar Jawaban Ujian Nasional (LJUN) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran

201…/201…. dari SMP Negeri 3 Pringgabaya Mata Pelajaran

…………………..

kepada pihak II

dengan rincian sebagai berikut :

No

RUANG

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8

9
JUMLAH

JUML
20
20
20
20
20
20
20
20
14
174

KETR

lbr
lbr
lbr

lbr
lbr
lbr
lbr
lbr
lbr
lbr

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………………..,
………………….201….
Pihak I,

Pihak II,

Nama
NIP

:

:

Nama
NIP

:
:

Saksi – Saksi :

Nama
NIP

:
:

al-maududy.blogspot.com

Nama
NIP

:
: