PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA J (1)
PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
XXXXXXXX
BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN
DIUSULKAN OLEH :
Nama Ketua
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JAKARTA
2016
PENGESAHAN PROPOSAL PKM KEWIRAUSAHAAN
Lembar pengesahan dicetak dari http://simbelmawa.ristekdikti.go.id
- Login ke http://simbelmawa.ristekdikti.go.id dengan username dan password
yang sudah diberikan
- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Usulan”
- Klik Edit dan lengkapi isian Identitas, Anggota dan Luaran
- Unduh lembar pengesahan
Edit
Unduh lembar
pengesahan
- Lengkapi data sumber dana lain (jika ada), jangka waktu pelaksanaan,
menyetujui Ketua Program Studi / Wakil Dekan III dan Wakil Rektor III
(WR3: Irfan Purnawan, S.T., M.Chem.Eng., NIP. 20.773).
- Setelah lengkap, klik cetak di kanan atas untuk save as pdf
save as pdf
i
- Print, lengkapi ttd, scan dan gabung ke dalam proposal (menggantikan
halaman ini).
ii
DAFTAR ISI
Halaman Pengesahan .........................................................................................
i
Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel........................................................................................................ iii
Daftar Gambar .................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Prioritas Masalah ...........................................................................
1.3 Manfaat Kegiatan ...........................................................................
1.4 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA.......................................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.2. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-K .................................................
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-K ..................................................................
x
x
x
x
x
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 xxxxxxx ..........................................................................................
Gambar 2.1 xxxxxxx...........................................................................................
Gambar 3.1 xxxxxxx...........................................................................................
x
x
x
v
1
BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang, alasan yang mendasari, dan urgensi (keutamaan)
kegiatan kewirausahaan yang diusulkan serta proses mengidentifikasi peluang
usaha termasuk uraian tentang persoalan masyarakat usaha dan kelayakan usaha
tersebut. Selain itu, tunjukkan masalah yang menjadi prioritas dalam kegiatan
yang akan dilaksanakan. Luaran dan manfaat kegiatan yang diharapkan dari
kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini.
1.1 Latar Belakang
Memuat alasan yang mendasari dan keutamaan kegiatan yang diusulkan,
identifikasi peluang usaha, uraian tentang persoalan masyarakat usaha dan
kelayakan usaha.
1.2 Prioritas Masalah
1.3 Manfaat Kegiatan
1.4 Luaran
1) Barang atau Jasa Komersial (sebutkan nama/jenis barang/jasa-nya)
2) Artikel “judul PKM”
2
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan
gagasan menciptakan kegiatan usaha. Gambaran mengenai potensi sumberdaya
dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang direncanakan disajikan
secara singkat untuk menunjukkan kelayakan usaha. Gambaran usaha yang
direncanakan harus menjanjikan perolehan profit untuk menjamin peluang
keberlanjutan usaha setelah kegiatan PKM-K selesai dilaksanakan.
3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode Metode pelaksanaan menyajikan uraian tentang teknik, cara atau
tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian
tujuan program.
4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
No.
1
2
3
4
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-K
Jenis Pengeluaran
Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan
Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya sebutkan
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan (antara 3 – 5 bulan)
No.
1
2
3
4
5
6
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-K
Jenis Kegiatan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3
q
Bulan ke-4
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.
Jakarta, ... Oktober 2016
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.
Jakarta, ... Oktober 2016
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Program Studi
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
S1
S2
S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.
Jakarta, ... Oktober 2016
Pendamping,
TTD
Nama Lengkap
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material
Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan
1. Peralatan penunjang
Justifikasi
Pemakaian
Material
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai
Justifikasi
Pemakaian
Material
Kuantitas
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Justifikasi
Pemakaian
Material
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain
Material
Justifikasi
Pemakaian
Kuantitas
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No
1
2
3
Nama /NIM
Program
Studi
Bidang
Ilmu
Alokasi Waktu
(jam/minggu)
Uraian Tugas
(Dicetak di kop surat UMJ)
SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Kewirausahaan saya dengan
judul ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Mengetahui,
Ketua Program Studi,
Jakarta, ... Oktober 2016
Yang Menyatakan,
Cap dan Tanda tangan
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan
Nama Lengkap Ketua Prodi
NIP.
Nama Lengkap
NIM.
JUDUL PROGRAM
XXXXXXXX
BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN
DIUSULKAN OLEH :
Nama Ketua
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
Nama Anggota
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JAKARTA
2016
PENGESAHAN PROPOSAL PKM KEWIRAUSAHAAN
Lembar pengesahan dicetak dari http://simbelmawa.ristekdikti.go.id
- Login ke http://simbelmawa.ristekdikti.go.id dengan username dan password
yang sudah diberikan
- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Usulan”
- Klik Edit dan lengkapi isian Identitas, Anggota dan Luaran
- Unduh lembar pengesahan
Edit
Unduh lembar
pengesahan
- Lengkapi data sumber dana lain (jika ada), jangka waktu pelaksanaan,
menyetujui Ketua Program Studi / Wakil Dekan III dan Wakil Rektor III
(WR3: Irfan Purnawan, S.T., M.Chem.Eng., NIP. 20.773).
- Setelah lengkap, klik cetak di kanan atas untuk save as pdf
save as pdf
i
- Print, lengkapi ttd, scan dan gabung ke dalam proposal (menggantikan
halaman ini).
ii
DAFTAR ISI
Halaman Pengesahan .........................................................................................
i
Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel........................................................................................................ iii
Daftar Gambar .................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Prioritas Masalah ...........................................................................
1.3 Manfaat Kegiatan ...........................................................................
1.4 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA.......................................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.2. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-K .................................................
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-K ..................................................................
x
x
x
x
x
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 xxxxxxx ..........................................................................................
Gambar 2.1 xxxxxxx...........................................................................................
Gambar 3.1 xxxxxxx...........................................................................................
x
x
x
v
1
BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang, alasan yang mendasari, dan urgensi (keutamaan)
kegiatan kewirausahaan yang diusulkan serta proses mengidentifikasi peluang
usaha termasuk uraian tentang persoalan masyarakat usaha dan kelayakan usaha
tersebut. Selain itu, tunjukkan masalah yang menjadi prioritas dalam kegiatan
yang akan dilaksanakan. Luaran dan manfaat kegiatan yang diharapkan dari
kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini.
1.1 Latar Belakang
Memuat alasan yang mendasari dan keutamaan kegiatan yang diusulkan,
identifikasi peluang usaha, uraian tentang persoalan masyarakat usaha dan
kelayakan usaha.
1.2 Prioritas Masalah
1.3 Manfaat Kegiatan
1.4 Luaran
1) Barang atau Jasa Komersial (sebutkan nama/jenis barang/jasa-nya)
2) Artikel “judul PKM”
2
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan
gagasan menciptakan kegiatan usaha. Gambaran mengenai potensi sumberdaya
dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang direncanakan disajikan
secara singkat untuk menunjukkan kelayakan usaha. Gambaran usaha yang
direncanakan harus menjanjikan perolehan profit untuk menjamin peluang
keberlanjutan usaha setelah kegiatan PKM-K selesai dilaksanakan.
3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode Metode pelaksanaan menyajikan uraian tentang teknik, cara atau
tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian
tujuan program.
4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
No.
1
2
3
4
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-K
Jenis Pengeluaran
Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan
Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya sebutkan
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan (antara 3 – 5 bulan)
No.
1
2
3
4
5
6
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-K
Jenis Kegiatan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3
q
Bulan ke-4
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.
Jakarta, ... Oktober 2016
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.
Jakarta, ... Oktober 2016
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Program Studi
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
S1
S2
S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.
Jakarta, ... Oktober 2016
Pendamping,
TTD
Nama Lengkap
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material
Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan
1. Peralatan penunjang
Justifikasi
Pemakaian
Material
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai
Justifikasi
Pemakaian
Material
Kuantitas
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Justifikasi
Pemakaian
Material
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain
Material
Justifikasi
Pemakaian
Kuantitas
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No
1
2
3
Nama /NIM
Program
Studi
Bidang
Ilmu
Alokasi Waktu
(jam/minggu)
Uraian Tugas
(Dicetak di kop surat UMJ)
SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Kewirausahaan saya dengan
judul ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Mengetahui,
Ketua Program Studi,
Jakarta, ... Oktober 2016
Yang Menyatakan,
Cap dan Tanda tangan
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan
Nama Lengkap Ketua Prodi
NIP.
Nama Lengkap
NIM.