Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis di Instalasi Periodonsia FKG USU

LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat Pagi/Siang,
Saya Desi Khairunnisa, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan melakukan penelitian yang
berjudul “Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis di Instalasi
Periodonsia FKG USU”.
Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
status antioksidan pada pasien periodontitis kronis dan subjek sehat tanpa kelainan
periodontal. Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi dan pengetahuan kepada
Bapak/Ibu untuk menjaga hidup sehat dan konsumsi makanan sehat agar status antioksidan
total dalam tubuh kembali stabil dan sehat.
Bapak/Ibu sekalian, kebersihan mulut yang buruk dapat menimbulkan berbagai
penyakit gusi dimulai gusi mudah berdarah sampai ke tahap yang parah gusi mulai turun dan
gigi mudah goyang. Hal ini juga dapat semakin diperparah dengan kebiasaan hidup tidak
sehat seperti merokok.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan
langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini saya akan meminta Bapak/Ibu untuk
mengisi kuesioner. Dan setelah lembar kuesioner dikembalikan saya akan memeriksa rongga

mulut Bapak/Ibu dengan kaca mulut, prob periodontal dan selama pemeriksaan tidak akan
menimbulkan sakit.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, dan tidak ada pemaksaan
dari peneliti. Apabila bapak/Ibu tidak bersedia tidak akan ada perubahan mutu pelayanan dari
klinik ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur
pelayanan kesehatan.
Pada penelitian ini, identitas bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya peneliti, anggota
peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu
dapat dijamin sepenuhnya.

Universitas Sumatera Utara

Apabila selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya Desi Khairunnisa di nomor telepon 082165105857.
Demikianlah infomasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan
Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

(Desi Khairunnisa)


Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ...............................................................

Alamat

: ...............................................................

No telepon/ HP: ..............................................................

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan,

diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:

“Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis Di Instalasi
Periodonsia FKG USU”

Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek
penelitian ini.

Medan,.............................
Yang menyetujui,
Subjek penelitian

(........................................)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

No. Urut


DEPARTEMEN PERIODONSIA

:

Tanggal Pemeriksaan:

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

Data Subjek Penelitian
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis Di Instalasi
Periodonsia FKG USU

KUESIONER

I. Data Responden
Nama

:


Umur

:

Jenis Kelamin

: L/P

Telp. / HP

:

tahun

II. Status Kesehatan Rongga Mulut
Pilih salah satu jawaban yang biasa anda lakukan
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya


b. Tidak

1

2. Berapa kali dalam sehari anda menyikat gigi ?
a. 1 x sehari
b. 2-3 x sehari

2

c. lebih dari 3 x sehari
3. Apakah anda rutin menggunakan obat kumur setelah
menyikat gigi ?
a. Ya

3
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara


4. Kapan terakhir kali Anda berobat ke dokter gigi?
a. 1-4 minggu yang lalu
b. 1-3 bulan yang lalu

4

c.lebih dari 3 bulan
5. Apakah Anda memakai gigi palsu?
a. Ya

b. Tidak

5

6. Apakah Anda seorang perokok?
a. Ya

b. Tidak

6


7. Sudah berapa lama anda merokok ?
a. 6 bulan
b. 1 tahun

7

c. > 1 tahun
8. Apakah ada mengonsumsi obat rutin ?
a. Ya

b. Tidak

8

9. Apakah anda pernah di rawat di Rumah Sakit ?
a. Ya

b. TIdak


9

10. Apakah anda mengonsumsi alkohol ?
a. Ya

b. Tidak

10

Universitas Sumatera Utara

III. Pemeriksaan Klinis Rongga Mulut
-

Kedalaman Poket ( Probing Depth )
Hasil Pengukuran

Skor

18


17

16

15

14

13

12

11

21

22

23


24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

-

Kehilangan perlekatan (Clinical Attachment Level)
Hasil Pengukuran

Skor

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

-

Plaque Index ( PI )
Hasil Pengukuran

Skor

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Universitas Sumatera Utara

Papillary Bleeding Index (PBI)

-

Hasil pengukuran

Skor

v
o
18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

o
v

Calculus Index

-

Hasil pengukuran

Skor

v
o
18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

o
v

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

1. Peralatan Penelitian
Harga

Jumlah Harga

Satuan (Rp)

(Rp)

No

Peralatan

Kuantitas

1.

Tabung Eppendorf

40 unit

Rp

1.000,-

Rp

40.000,-

2.

Wadah saliva

45 unit

Rp

1.000,-

RP

45.000,-

3.

Prob

2 unit

Rp 185.000,-

Rp

370.000,-

4.

Kaca mulut

2 unit

Rp 32.000,-

Rp

64.000,-

5.

Sonde

2 unit

Rp 20.000,-

Rp

40.000,-

6.

Pinset

2 unit

Rp 35.000,-

Rp

70.000,-

7.

Nearbeken

2 unit

Rp 25.000,-

Rp

50.000,-

Total

Rp

679.000,-

2. Bahan Penelitian
No

Bahan

Kuantitas

1.

Cotton roll

1 bungkus

2.

Reagen DTAC

3.
4.

Harga Satuan

Jumlah Harga

(Rp)

(Rp)

42.500,-

Rp

42.500,-

50 set

Rp 100.000,-

Rp

5.000.000,-

Sarung tangan

1 kotak

Rp 56.000,-

Rp

56.000,-

Masker

1 kotak

Rp

Rp

25.000,-

Total

Rp

25.000,-

Rp 5.123.500,-

Universitas Sumatera Utara

3. Administrasi dan lain-lain
No

1.

2.

Peralatan

Kuantitas

Fotokopi lembar

50 set

pemeriksaan
Administrasi Ethical

-

Clearance

3.

Pemeriksaan Sampel

4.

Souvenir

Harga

Jumlah Harga

Satuan (Rp)

(Rp)

Rp

200,-

-

Rp

10.000,-

Rp

100.000,-

40 sampel

Rp 10.000,-

Rp

400.000,-

40 unit

Rp 10.000,-

Rp

400.000,-

Total

Rp

910.000,-

4. Total Dana yang Dibutuhkan
No

Keterangan

Jumlah (Rp)

1

Peralatan Penelitian

Rp

2

Bahan Penelitian

Rp 5.123.500,-

3

Administrasi dan lain-lain

Rp

Total

679.000,-

910.000,-

Rp 6.712.500,-

Total Biaya Penelitian Rp 6.712.500,Terbilang : “Enam Juta Tujuh Ratus Duabelas Ribu Lima Ratus Rupiah”

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6

T-Test PI
Case Processing Summary
Cases
Kelompok
subjek
indeks plak

Valid
N

Percent

Missing
N

Total

Percent

N

Percent

periodontitis
kronis

20 100.0%

0

.0%

20

100.0%

periodonsium
sehat

20 100.0%

0

.0%

20

100.0%

Descriptives
Kelompok
Subjek
indeks plak

Periodontitis
kronis

Statistic
Mean
95% Confidence Interval for
Mean

30.3760 3.72739
Lower
Bound

22.5745

Upper
Bound

38.1775

5% Trimmed Mean

29.4433

Median

27.5100

Variance

277.869

Std. Deviation

periodonsium
sehat

Std.
Error

16.66941

Minimum

4.16

Maximum

73.38

Range

69.22

Interquartile Range

26.38

Skewness

.886

.512

Kurtosis

.924

.992

Mean
95% Confidence Interval for
Mean

14.4500 3.41781
Lower
Bound

7.2964

Universitas Sumatera Utara

Upper
Bound

21.6036

5% Trimmed Mean

12.8889

Median

9.5000

Variance

233.629

Std. Deviation

15.28493

Minimum

1.00

Maximum

56.00

Range

55.00

Interquartile Range

14.75

Skewness

1.698

.512

Kurtosis

2.435

.992

Tests of Normality
Kelompok
subjek
indeks plak

Kolmogorov-Smirnova
Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Periodontitis
kronis

.157

20

periodonsium
sehat

.208

20

Statistic

df

Sig.

*

.946

20

.315

.023

.785

20

.001

.200

a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

Mann-Whitney Test
Ranks
kelompok subjek
indeks plak

N

Mean Rank Sum of Ranks

periodontitis kronis

20

26.50

530.00

periodonsium sehat

20

14.50

290.00

Total

40

Universitas Sumatera Utara

Test Statisticsb
indeks plak
Mann-Whitney U
80.000
Wilcoxon W
290.000
Z
-3.247
Asymp. Sig. (2-tailed)
.001
Exact Sig. [2*(1-tailed
.001a
Sig.)]
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: kelompok subjek

T-Test PBI
Case Processing Summary
Cases
kelompok
subjek
indeks pendarahan
gingival

Valid
N

Missing

Percent

N

Total

Percent

N Percent

Periodontitis
kronis

20 100.0%

0

.0%

20 100.0%

periodonsium
sehat

20 100.0%

0

.0%

20 100.0%

descriptive
Tests of Normality
kelompok
subjek
indeks pendarahan
gingival

Kolmogorov-Smirnova
Statistic

df

Sig.

Shapiro-Wilk
Statistic

df

Sig.

periodontitis
kronis

.162

20

.180

.923

20 .116

Periodonsium
Sehat

.212

20

.019

.804

20 .001

a. Lilliefors Significance Correction

Universitas Sumatera Utara

Mann-Whitney Test
Ranks
kelompok subjek
indeks pendarahan
gingival

N

Mean Rank Sum of Ranks

periodontitis kronis

20

30.40

608.00

periodonsium sehat

20

10.60

212.00

Total

40

Test Statisticsb
indeks
pendarahan
gingival
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z

2.000
212.000
-5.369

Asymp. Sig. (2-tailed)

.000

Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]

.000a

a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: kelompok subjek

Universitas Sumatera Utara

Uji Normalitas Shapiro – Wilk
Tests of Normality
Subjek
Penelitia
n
Status
Antioksidan

Kolmogorov-Smirnova
Statistic

df

Sig.

Shapiro-Wilk
Statistic

df

Sig.

periodon
titis
kronis

.150

20

.200*

.944

20

.286

periodon
sium
sehat

.165

20

.159

.910

20

.064

a. Lilliefors Significance Correction

Universitas Sumatera Utara

Descriptives
Subjek
Penelitian
Status
Antioksidan

Statistic

periodontitis Mean
kronis
95% Confidence
Interval for Mean

Std.
Error

181.545 18.5417
Lower Bound

142.737

Upper Bound

220.353

5% Trimmed Mean

183.500

Median

199.000

Variance

6875.874

Std. Deviation

82.9209

Minimum

27.9

Maximum

300.0

Range

272.1

Interquartile Range

106.8

Skewness

-.462

.512

Kurtosis

-.699

.992

periodonsium Mean
sehat
95% Confidence
Interval for Mean

152.935
Lower Bound
Upper Bound

112.956
192.914

5% Trimmed Mean

146.339

Median

125.000

Variance

7297.103

Std. Deviation

19.1012

85.4231

Minimum

48.6

Maximum

376.0

Range

327.4

Interquartile Range

123.4

Skewness

1.099

.512

Kurtosis

.918

.992

Universitas Sumatera Utara

Uji t- Independent
T-Test
Group Statistics
Subjek Penelitian
Status
Antioksidan

N

Mean

Std.
Deviation Std. Error Mean

periodontitis
kronis

20 181.545

82.9209

18.5417

periodonsium
sehat

20 152.935

85.4231

19.1012

Independent Samples Test
Levene's
Test for
Equality
of
Variance
s

t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference

F Sig.

t

Status
Equal
.00 .987 1.07
Antioksida variance 0
5
n
s
assumed
Equal
variance
s not
assumed

Std.
Sig. Mean
Error
(2- Differen Differen
Df tailed)
ce
ce
Lower

Upper

38

.289 28.6100 26.6205

- 82.5003
25.280
3

1.07 37.9
5 66

.289 28.6100 26.6205

- 82.5019
25.281
9

Universitas Sumatera Utara

Frequencies periodontitis kronis
Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid laki-laki

4

20.0

20.0

20.0

perempuan

16

80.0

80.0

100.0

Total

20

100.0

100.0

Frequencies periodonsium sehat
Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid laki-laki

5

25.0

25.0

25.0

perempuan

15

75.0

75.0

100.0

Total

20

100.0

100.0

Jenis Kelamin * kelompok Crosstabulation
Subjek
Periodontiti Peridonsiu
s kronis
m sehat
Jenis
Kelamin

laki-laki

Count

5

9

% within Jenis
Kelamin

44.4%

55.6% 100.0%

% of Total

10.0%

12.5%

22.5%

16

15

31

perempuan Count

Total

4

Total

% within Jenis
Kelamin

51.6%

48.4% 100.0%

% of Total

40.0%

37.5%

77.5%

20

20

40

Count
% within Jenis
Kelamin

50.0%

50.0% 100.0%

% of Total

50.0%

50.0% 100.0%

Universitas Sumatera Utara