FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER PAYUDARA YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER PAYUDARA YANG DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Oleh: Rinata Br. Panjaitan Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kualitas hidup pasien kanker payudara yang dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Saya mengharapkan jawaban yang ibu berikan sesuai dengan kondisi yang dihadapi ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas ibu. Informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk mengrmbangkan ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud lain.Partisipasi ibu dalam penelitian ini bukan hanya akan digunakan untuk ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud-maksud lain.Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat bebas, ibu bebas untuk ikut menjadi responden penelitian atau menolak tanpa sanksi apapun.Jika ibu bersedia menjadi responden penelitian ini silahkan ibu menandatangani kolom di bawah ini. Terima kasih.
Tanda tangan: Nomor responden:
Lampiran 2
Instrumen penelitian
Petunjuk Pengisian:
1. Semua pertanyaan harus dijawab
2. Berilah tanda checklist ) pada tempat yang disediakan dan isislah titik- titik jikan pertanyaaan yang harus dijawab
3. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti
1. Data demografi Usia ibu saat ini : tahun Status : 1. ( ) menikah 3. ( ) janda
2.( ) tidak menikah Agama : 1. ( ) Islam 2. ( ) Kristen 3. ( ) Hindu 4. ( ) Budha Suku bangsa :
Pendidikan : 1. ( ) SD 2. ( ) SMP
3. ( ) SMA 4. ( ) SarjanaLain- lain sebutkan :………
Pekerjaan : 1. ( ) pegawai 2. ( ) wiraswasta 3. ( ) IRT (ibu rumah tangga) Penghasilan perbulan : 1. ( ) < Rp.1.650.000,00
2. ( ) Rp. 1.650.000,00- Rp2.000.000 3. ( ) > Rp. 2.000.000,00 Riwayat penyakit saat ini: Lama menderita kanker payudara :
Stadium kanker payudara : Terapi yang dijalani : 1. ( ) radiasi 2. ( ) kemoterapi 3. ( ) mastektomi
4. ( )lain-lain sebutkan
Berilah tanda checklist ( pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban ibu
Pertanyaan berikut menyangkut perasaan ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam
kehidupan ibu. Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai.Pikirkanlah apa yang menjadi kualitas, harapan, kebahagiaan dan kegelisahan anda. Saya akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada dua minggu terakhir. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa-biasa baik Sangat baik buruk saja
1. Bagaimanakah anda menilai kualitas hidup anda? Sangat tidak Tidak puas Biasa- Puas Sangat puas puas biasa saja
2. Seberapa puaskah anda dengan kesehatan anda? Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa banyak anda mengalami hal tertentu di bawah ini selama dua minggu terakhir.
Tidak sama Sedikit Dlm Sangat Sangat banyak sekali jumlah sedang
3. Sejauh manakah anda merasakan bahwa penyakit fisik menghalangi anda untuk melakukan hal yang perlu anda lakukan?
4. Seberapa banyak anda memerlukan penatalaksanaan medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari- hari?
5. Seberapa banyakkah anda menikmati hidup?
6. Sejauh manakah anda merasa kehidupan anda berarti?
7. Seberapa baikkah anda dapat berkonsentrasi?
8. Seberapa amankah kehidupan sehari- hari yang anda rasakan?
9. Seberapa sehatkah secara fisik lingkungan anda? Pertanyaan berikut ini menanyakan tentang bagaimana secara keseluruhan pengalaman atau kemampuan anda untuk melakukan hal tertentu selama 2 minggu terakir.
Tidak sama Sedikit Sedang Kebanyak Selengkapnya sekali an
10. Apakah anda memiliki cukup energy untuk kehidupan sehari-hari?
11. Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda mempunyai cukup uang untuk memenuhi kebutuhan anda?
13. Apakah tersedia informasi yang anda butuhkan dalam kehidupan anda hari demi hari ?
14. Sejauh manakah anda mempunyai kesempatan untuk bertamasya?
15. Seberapa mampukah anda untuk berjalan-jalan? Pertanyaan berikut ini menanyakan seberapa baik atau puaskah anda merasakan berbagai aspek kehidupan anda selama 2 minggu terakhir.
Sangat tidak Tdk Biasa- Memuaskan Sangat memuaskan memuaskan biasa memuaskan saja
16. Bagaimana kepuasan anda dengan tidur anda?
17. Bagaimana kepuasan anda dengan kemampuan anda untuk melakukan aktivitas sehari-hari anda?
18. Bagaimana kepuasan anda dengan kapasitas untuk bekerja?
19. Bagaimana kepuasan anda dengan diri anda?
20. Bagaimana kepuasan anda dengan hubungan pribadi anda?
21. Bagaimana kepuasan anda dengan kehidupan seks anda?
22. Bagaimana kepuasan anda dengan dukungan yang anda dapat dari teman-teman anda?
23. Bagimana kepuasan anda dengan keadaan tempat tinggal anda?
24. Bagaimana kepuasan anda dengan akses anda untuk memperoleh layanan kesehatan?
25. Bagaimana kepuasan anda dengan transportasi yang anda dapatkan? Pertanyaan berikut menanyakan seberapa sering anda merasa atau mengalami hal-hal tertentu selama dua minggu terakhir.
Tidak Jarang Cukup Sangat sering Selalu pernah sering
26. Seberapa sering anda mengalami perasaan negatif seperti perasaan sedih, kecewa, cemas, depresi?
Lampiran 3. Surat izin uji reliabilitas
Lampiran 4. Surat ijin pengambilan data
Lampiran 5. Surat Etik
Lampiran 6. Surat Balasan uji reliabiltas
Lampiran 7. Surat bukti uji reliabilitas
Lampiran 8. Surat Balasan Pengambilan data
Lampiran 9. Surat Balasan Pengambilan data
Lampiran 10. Surat Selesai Penelitian
Lampiran 11. Master Data
Master Data Q1
50.0 50.0 100.0 Total 30 100.0 100.0
16.7
16.7
16.7 dalam jumlah sedang
6
20.0
20.0
36.7 sedikit
4
13.3
13.3
50.0 tidak sama sekali
15
Q2
Valid sangat
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid tidak puas
20
66.7
66.7
66.7 biasa-biasa saja
3
10.0
10.0
76.7 puas
7
23.3 23.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid buruk
Percent Valid sangat
9
30.0
30.0
30.0 biasa-biasa saja
18
60.0
60.0
90.0 baik
3
10.0 10.0 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
18
Q4 Frequency Percent Valid Percent
60.0
60.0
60.0 dlm jumlah sedang
4
13.3
13.3
73.3 sedikit
3
10.0
10.0
83.3 tidak sama sekali
5
16.7 16.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Cumulative Percent
Q6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
6.7
6.7 dalam jumlah sedang
2
6.7
6.7
13.3 sangat
25
83.3
83.3
96.7 sangat banyak
1
3.3 3.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q7
Percent Valid tidak sama sekali
2
4
13.3
13.3
13.3 sedikt
5
16.7
16.7
30.0 dalam jumlah sedang
7
23.3
23.3
53.3 sangat
14
6.7
Percent Valid sedikit
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid tidak sama sekali
Percent Valid dalam jumlah sedang
1
3.3
3.3
3.3 sangat
25
83.3
83.3
86.7 sangat banyak
4
13.3 13.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
10.0
10.0
10.0 sedikit
3
10.0
10.0
20.0 dalam jumlah sedang
4
13.3
13.3
33.3 sangat
20
66.7 66.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q5
46.7 46.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q9
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid sedikit
2
6.7
6.7
6.7 sangat
28
93.3 93.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q10
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak sama sekali
4
13.3
13.3
13.3 sedikit
11
36.7
36.7
50.0 sedang
5
16.7
16.7
66.7 kebanyakan
10
33.3 33.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q11
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak sama sekali
2
6.7
6.7
6.7 sedang
6
20.0
20.0
26.7 kebanyakan
21
70.0
70.0
96.7 selengkapnya
1
3.3 3.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q12
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak sama sekali
1
3.3
3.3
3.3 sedikit
7
23.3
23.3
26.7 sedang
9
30.0
30.0
56.7 kebanyakan
13
43.3 43.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q13
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak sama sekali
7
23.3
23.3
23.3 sedikit
4
13.3
13.3
36.7 sedang
5
16.7
16.7
53.3 kebanyakan
14
46.7 46.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q14
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak sama sekali
17
56.7
56.7
56.7 sedikit
3
10.0
10.0
66.7 sedang
7
23.3
23.3
90.0 kebanyakan
2
6.7
6.7
96.7 selengkapnya
1
3.3 3.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q15
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak sama sekali
2
6.7
6.7
6.7 sedikit
2
6.7
6.7
13.3 sedang
11
36.7
36.7
50.0 kebanyakan
15
50.0 50.0 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q16
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid sangat tidak memuaskan
3
10.0
10.0
10.0 tidak memuaskan
18
60.0
60.0
70.0 biasa-biasa saja
2
6.7
6.7
76.7 memuaskan
7
23.3 23.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q17
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan
18
60.0
60.0
60.0 biasa-biasa saja
3
10.0
10.0
70.0 memuaskan
9
30.0 30.0 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q19
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan
7
23.3
23.3
23.3 biasa-biasa saja
2
6.7
6.7
30.0 memuaskan
21
70.0 70.0 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q20
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan
2
6.7
6.7
6.7 biasa-biasa saja
3
10.0
10.0
16.7 memuaskan
25
83.3 83.3 100.0
Q20
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan
2
6.7
6.7
6.7 biasa-biasa saja
3
10.0
10.0
16.7 memuaskan
25
83.3 83.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q21
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid sangat tidak memuaskan
1
3.3
3.3
3.3 tidak memuaskan
14
46.7
46.7
50.0 biasa-biasa saja
10
33.3
33.3
83.3 memuaskan
5
16.7 16.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q22
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid memuaskan 30 100.0 100.0 100.0
Q23
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan
1
3.3
3.3
3.3 biasa-biasa saja
1
3.3
3.3
6.7 memuaskan
28
93.3 93.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q24
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan
1
3.3
3.3
3.3 biasa-biasa saja
3
10.0
10.0
13.3 memuaskan
26
86.7 86.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q25
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak memuaskan
24
80.0
80.0
80.0 biasa-biasa saja
1
3.3
3.3
83.3 memuaskan
5
16.7 16.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Q26
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid sangat sering
4
13.3
13.3
13.3 cukup sering
13
43.3
43.3
56.7 jarang
8
26.7
26.7
83.3 tidak pernah
5
16.7 16.7 100.0 Total 30 100.0 100.0
Uji Reliabilitas
Cronbach's Alpha N of Items
.912
26
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item- Total Correlation
Cronbach's Alpha if Item
Deleted item_1 90.80 142.400 .141 .915 item_2 90.80 138.844 .207 .916 item_3 90.50 132.500 .428 .912 item_4 90.60 131.378 .605 .907 item_5 90.00 136.222 .671 .907 item_6 89.70 134.011 .753 .905 item_7 90.60 125.600 .890 .900
Item_8 90.20 131.067 .726 .905 item_9 90.10 134.100 .586 .907 item_10 89.70 130.900 .771 .904 item_11 89.90 123.656 .796 .902 item_12 90.60 134.711 .526 .908 item_13 90.80 135.956 .322 .914 item_14 90.80 135.733 .331 .913 item_15 89.80 136.622 .479 .909 item_16 90.90 136.322 .373 .912 item_17 90.20 138.178 .618 .908 item_18 90.20 138.178 .618 .908 item_19 90.10 136.989 .838 .907 item_20 89.90 138.544 .601 .909 item_21 91.10 137.433 .225 .917 item_22 89.90 133.878 .720 .906 item_23 90.00 134.222 .828 .905
Item_24 89.90 145.433 .000 .913 item_25 90.30 133.789 .690 .906 item_26 90.10 131.656 .613 .907
Lampiran 12. Jadwal Tentatif penelitian
Lampiran 13. Surat Bukti Bimbingan
Lampiran 13 Daftar Riwayat Hidup
Nama : Rinata br. Panjaitan Jenis kelamin : Perempuan Tempat/ tanggal lahir : Tanjung morawa/ 29 Mei 1993 Agama : Kristen Alamat : Dusun I lorong Gereja, Tanjung Morawa No.Hp : 08537491551 Nama Ayah : Marnala Panjaitan Nama Ibu : Rutmila Lumbanbatu Pendidikan : SD. ST. Antonius Bangun Mulia (1999-2005)
SMP Negeri 15 Medan (2005-2008)
SMA Katolik Tri Sakti Medan ( 2008-2011) S1 Ilmu Keperawatan USU ( 2011- sekarang)
Lampiran 14 TAKSASI DANA PENELITIAN
1. Proposal Biaya tinta dan kertas print proposal Rp. 100.000,00 Penelusuran literatur dan internet Rp. 100.000,00 Fotokopi literatur dari buku Rp. 50.000,00 Penggandaan dan penjilidan proposal Rp. 100.000,00
2. Pengumpulan data Administrasi surat survey awal Rp. 50.000,00 Transportasi Rp. 200.000,00 Penggandaan kuesioner dan lembar persetujuan responden Rp. 200.000,00
3. Analisa data dan penyusunan laporan Biaya kertas dan tinta print Rp. 200.000,00
CD Rp. 200.000,00+
Jumlah Rp. 1.200.000,00
Biaya tak terduga 10% Rp. 120.000,Total Rp. 1.320.000,00