135312829 8 Katalog Produk MERCK 2011

Analitycal Reagent, Bioscience, Life Science & Solution,
Microscopy, Food and Environment Analysis (Non Kit).....................................................
Chromatography.....................................................................................
Microbiology................................................................................
Precursors Psychotropic Group.......................................................................
Precursors Psychotropic Group II.....................................................................
Format Surat Pernyataan Penggunaan Produk Kategori Prekursor.......................

254
279
280
282
282
284

Form Surat Pernyataan Bahan Baku Obat...................................................................

285

Format Surat Pernyataan Pemesanan Produk Khusus.................................................

286

0 %

(
-

)# * +
)# * +
*+
*+
*+
*+
* .
! 2
+

#
,
)

'
#
,

+
+

)

'
'
'

#
,
)

(
-

#
,

/ 0 1
))

((

!
! '

'

(
-

#(
#( (
##- (

#- (
#- ) (#
#(

+
+
+

(
-

(
(
((
((
(
(#
(,
(
()

-(
--#
-,
-)

$ +

'

" /

(
# (
((
( (
-(
,(
- (
() (
)#

) ,
-

% 4
4

!
'
'
'
'

'

/
!
!
!
5/

% 4
'
'
'
! '

+
&6

' 7 &#

!
!
'
:
.
/
1&
6
!

0$&
6
!
$&
6
!
6/!
6
!
; &-&!
! & " &
3
&6
' 7, &
3
"
" 7) & 3 6 ; !
!! /!
&
/!

/!
/!
/!
/!
/!
/!
/!
/!
/!
/!
!
!
& !
& !
& !
& !
& !
!!

/

/! +
/!
:
/! !! /! /
+
/!
.
/
/!
.
:
/!
.
:
/
/!
+
/!
.
/

/! .
/
/!
/! /
+
/! /
/!
.
/
/
+ =
/! 6
/!
+

.
+
+
+
/
.

/

/
/

! 2

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

#
,
)
)

)(
),)
))
)) (
)
) (
)#)#()
)# (
)# ( (
-)
(( (
(
(
( ( (
( (,
(
()-(
( ( ## (
( ##
(
( #,
(- (
(- (
(- (
(
( ,
( ,
( (
( )
( #
-)
)
)
)
(
#)
)-)-- (
(#)- (
(#)((,
((,
(
((,
((, (
) )(
(
(
( (

%1

9 +

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$
(" $
$
(" $
$
!
$
( $
$
'
( '
'
'
'
3'
'
'
'
( '
3'
'
'
'
3'
3'
3'
'
3'
'
3'
'
'
'
'
( '
!
'
( '
( '
3'
'
( '
'
( '
$
( '
( '

# "
,("
,"
) "
"
"
"
- "
#-"
# "
" "
("-, "
"- ("
(" ) "
- "
# "
) )"
" "
,-"
,("
-" # "
-" --"
("# "
"- ,"
("- "
("# "
,))"
" -,"
#( "
") "
"( ("
(" # "
# "#
,#,"
-" ,#"
(" "
,),"
" --"
) "
" -"
,)-"
(" )"
# "
" - "
-" -,"
-" ,("
"- "
" )("
#)-"
"(, "
"#( "
) "
(" )-"
"(( "
",# "
" ,"
" "

$%%
$%%

$%%

$%%

8

9

$%%

$%%

C
C
C

$%%

$%%

257

0 %
(()
(((-(
(-(((-#
(-,
((-)
(
(
( (
( (
(
( #
( ,
(
( )
(
(
( (
( (
(
( #
( ,
(
( )
(#
(#
(#(
(#(#
(#
(##
(#,
(#
(#)
(,
(,
(,(
(,(,
(,
(,#
(,,
(,
(,)
(
(
( (
( (
(

/!
+
/!


$ +
-,)
-,) (
-) (
-#
-# (
,,( #-- (
- -#,
-#, (
-, (
-, (
-,( (
-)
-) (
-#
-# (
( #
(
(
(
(
# # (
- ,
- #
- #(
- )
- )(
- -(
- ,
- ,(
- , ) (#
)),)),
)),
) #---- (
-),
#
((( ,
, )
((--- (
((--#
-#
# # (
# #
# ,
)- (
#--

%1

9 +

$
(" $
(" $
$
(" $
!
'
( !
'
$
(" $
(" $
(" $
(" $
$
(" $
$
(" $
'
( '
'
( '
( '
'
'
( !
$
$
(" $
$
(" $
(" $
$
(" $
( $
3
3
3
$
!
$
(" $
!
$
$
$
'
( '
3'
$
'
( '
3'
'
( '
!
!

"-, "
(" -"
" )-"
" -,"
("- "
-" )"
("-) "
" "
#))"
"# )"
" "
(" ,"
("## "
"# "
(" "
-"),,"
"
, "
" -"
#),"
" ),"
,"
-"(- "
##-"
"#, "
(", ("
(" "
))"
), "
-)"
)"
" )"
-( "
-),"
-"#( "
-)-"
"
-)#"
-"
) "
# "
",))"
#, "
) "
"
#("
# -"
-(,"
" "
",- "
## "
"( ("
-") ("
(" -#"
(") "
" , "
-" #-"

$%%
$%%
8

9

$%%
1
1
1
$%%
8

9

8

9

&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&

$%%&11
$%%&11
$%%
8

9

$%%
$%%
$%%
$%%
8

9

8

9

8

9

8

9

262

0 %

#
,
)
(
(
((
((
(
(#
(,
(
()
-(
--#
-,
-)

(
-

#
,
)

(
-

#
,
)
#
#
#(
##
#
##
#,
#
#)
,

$ +

&!/ & ! %
% >
&C%
! ; 1/ %/6
! ; 1/ %/6
!!
C
!!
C
1/
6
1/
6
% /
7 &
'
! +
'
!
C
+
&-&
/!
%
/!
.
/ 0 1
/!
+
/!
+
/!
+
/!
+
/!
&%
/!
+
/!
+
/!
+
/! .
&
+
/! .
&
+
/!
+
/!
+
/!
! '
+
/!
! '
+
/!
! '
%
(! 2
/!
. /

/!
I

%
/!
+ 1/
+ 1/

/

'

%
%/6
%/6

(

(
- (
- (
,-(
-,
-,
-,
-,
-,
# )
# )
)(,,
((

(
(

(

(

%1

9 +

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
(" $
$
$
(" $
'
( '
!
( !
$
'
( '
3'
3'
$
(" $
3'
!
$
( !
$
'
'
'
( '
( '
'
'
( '
'
'
( '
'
!
!

## "
# #"
#(-"
"#-#"
#(#"
#-("
,) "
#))"
#-("
#),"
#-("
###"
##("
#-,"
,- "
))"
# ("
# "
# "
## "
"( ,"
, "
#-#"
"
" -"
) "
("( ,"
( "
" )"
) -"
" -"
-"- ,"
-,")
#,"
("# ,"
-"#,("
"( )"
("()#"
("), "
-, "
,"
(),"
"
",-,"
"
" "
(" ( "
" ) "
" )"
(,"
# "
" #,"
" ( "(
" ) "
-"( "
,,#"
# )"

&
&
&
&

$%%
$%%
8

9

8

9

$%%

$%%
$%%
$%%
$%%
$%%

1
1
C
1
1
1
1
1

C
$%%

277

0 %
-#)
-,
-,
-,(
-,-,
-,
-,#
-,,
-,
-,)
- (
- - #
- ,
- )
-)
-)
-)(
-)-)
-)
-)#
-),
-)
-))

(
-

#
,
)

(
-

#
,
)
(
(
((
((
(
(#

:
:
:
:
:
:
:

(

$ +

%
%
%
%
%
%
%

#
#

4
4
4
4
4

% /
% /
%
1

7 &
7 &
7
7
&1

&
&
' 7 &

1
!
/! = .
.
/
/! : 2
< 2!
8 -

2
2
2
,
8 5
$
%$ 5 8 6
$ 2 6 5 8 5 # !
" 82 .&
# !
" 82 &&
-"
# 2 # 8 # !8 $
%
- @2
2
! !# ,: # 4 2
5
! !# (: # 4 2
$
%
5 2 $ ! 2 %
8 - 58 5$
8 2 2
5 2
8 2 2 2
< 2!
8 2 5
8 # !8
# !8 5

2 8 %

< 22

-

-2

%

%

#2

# !"" #
5
" - -2 2
<
$ 8 - 25
%
-# # -! ) - !2 -#
$
99 % 28
)
) - !2 -#
$
99 %
)
6
58 #" #$
5 - 6 - 6 5%
6 8 # !8 2
C -2 - F -2 6
$?
2
<
%
5 5 2 $
99 B A %
5
5
5
8 # !8 " ! # $ 2 3! - - !# #%
,*+*.
5 3 !8 5 # $
%
2!
2
C 5
5 - -#
2
"
- C
2
A
? 6
$?
#6
%
? 6
$?
#6
4 2
%
9
9?
= 2 4
= 2 4
$A
"
" 8 A>> %
= 2- 2
< 2!
8 =

5; ?

5%

&'/+ &.&&
&+/.' &.&&
&,,+0 &.&&
&/,,( &&&
&/,,7 &.&&
&07/ &.&&
&.('+ &.&&
&. '( & &&
& +& &.&&
&.,7( &.&&
&/',( &&&
&/',/ &&&
&&( ' &.&&
&/.&& &&&
&&('/ &.&&
& ,0. &&&
& ,07 &&&
&.( &.&&
..,. &&&
&7++0 &.&&
&.(+7 &.&&
&/'. &&&
&//&& &.&&
& .+ &.&&
& ( &&&
&//&0 &.&&
&.(/& &.&&
&,.& &.&&
&.7, &.&&
&,+. &.&&
&/''/ &.&&
&/77 &.&&
&,/( &&&
&,/( &&&,
&. /7 &.&&
&.(&& &.&&
&,'+ &.&&
&.,7. &.&&
&7 0& &.&&
&7 0 &.&&
&7+7& && &
&+0 . &.&&
&/+,( &.&&
&7.0 &.&&
&7(0, &.&&
& (&' &.&&
&,/. &.&&
&.,7/ &.&&
&+/.& &.&&
&+/.+ &.&&
'('' &&&
'&&& &.&&

.&&
.&&
.&&
)
.&&
.&&
.&&
&&
.&&
.&&
'< 2
'< 2
.&&
(4,.& 8
.&&
,& 2
,& 2
.&&
&&
2
.&&
.&&
)
.&&
.&&
,.&
2
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
. 8
&& 8
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
.&&
'< 2
.&&

+*& *&&&
+*0 7*&&&
,* (*&&&
.*7 +*&&&
'0'*&&&
,*&7(*&&&
*&,&*&&&
.* /0*&&&
*,(0*&&&
*'(7*&&&
,*.+.*&&&
,*''(*&&&
,*(0 *&&&
0' *&&&
+*00+*&&&
*+70*&&&
0 0*&&&
,*.,,*&&&
. &*&&&
*, 0*&&&
7''*&&&
*&7+*&&&
* /,*&&&
*000*&&&
,*.&.*&&&
*0.7*&&&
,*&&0*&&&
*07+*&&&
*(0'*&&&
+*&'+*&&&
* +&*&&&
,*.& *&&&
007*&&&
+*'77*&&&
,*7//*&&&
*7+/*&&&
* +,*&&&
*&/,*&&&
*0,(*&&&
*.7,*&&&
00+*&&&
*(&,*&&&
*0&+*&&&
*'7(*&&&
*0.0*&&&
0/(*&&&
*'',*&&&
*.((*&&&
,*,(.*&&&
*7+ *&&&
,*,/+*&&&
* .&*&&&

281

A
&&&(

-5 # #

&&&(,

-5 # #

+

.0&&

-5 # #

(

7,,,/7

.

7,&00+

5 -

'

7 (,+'

$% *

/

7 7 (7

$%

7

&.&7&

22 !8

8 - -

2

4

!

0

&.&7,

22 !8

8 - -

"

-

22

&

&.&7(

22 !8

8 - -

"

-

2 2 $8 4 &*&&&&.: A %

,

4

!
"

22
5

*

!

-5 # # " 2 - 5 2 2
#" 2 -5 22
8 5

5 # - !8

#

5

8# " 2 -5 22

5 # - !8

8# " 2 -5 22

&0 ,

22 !8

8 - -

2 ! - 2 -# # 2 #

-2 2 # !8 5 2! "

,

&0 ,,

22 !8

8 - -

2 ! - 2 -# # 2 #

-2 4

+

&00+&

22 !8

8 - -

2 ! -"

(

&00+.

22 !8

8 - -

2 ! - 2 -# # 2 #

.

.0,+

22 !8

8 - -

&&& 8

5

$

$

$

- (%E&*&, 8 ; $&

- (%E&*&, 8 ; $&

- (%E&*&&, 8 ; $&
-2 2 # !8 5 2! "

%

%

%

2
$

- (%E&*&, 8 ; $&

%

!

A
&0&'&
,

&07/

A #
5

5

# $A

%E&* 8 ; $&*

# 2 -# # &&& 8

%

$A #

,7&' &&&

- 5

5

# -C

%

2 G

- " # ! < !8

+

&00

(

&00/+

A #

5

#>

&&& 8 $A

% E &* 8 ; $&*

.

&00/(

A #

5

#>

&&& 8 $A

% E &*& 8 ; $&*&

'

+ +(

A #

5

# $A

%E+*./ 8 ; $&*,7 %

,7&' &&&

/

+ +'

A #

5

# $A

%E&*+./ 8 ; $ ;,*7 %

,7&' &&&

7

(7&.0,

A #

5

# &: A !* >

0

&&+ ,

A #

5

# ,.: 4

!

&

&&+ +

A #

5

# +,: 4

!

&&+ (

A #

5

# >!8 - +/: 4

,

&&+ '

A #

5

# ,.:

+

&&+ /

A #

5

# >!8 - +/:

(

&&+ 7

A #

5

# +&: !

.

&&+ 0

A #

5

# +,:

'

&&+,

A #

5

# >!8 - +/:

/

&&+,,

A #

5

# +,:

7

& . (

A #

5

# +&:

!

>

%

2 ! -2

,7&' &&&

A # 5
# *&&& "
8
2 G%

2
%

!2 $A % E . 8 ; $. %

,7&' &&&
,7&' &&&

2

,7&' &&&

,7&' &&&
AA

?

,7&' &&&
,7&' &&&

!

-

5 ! *6 *F

,7&' &&&

22

,7&' &&&

>

-

22

,7&' &&&

!
>

" #

,7&' &&&
-

22

,7&' &&&

!

,7&' &&&

!

,7&' &&&
,7&' &&&

0

&0&./

A #

5

# $A

%E 8 ; $

,&

&0&.7

A #

5

# $A

%E&*. 8 ; $&*. %

,7&' &&&

,

&0&'+

A #

5

# $A

%E, 8 ; $, %

,7&' &&&

,,

&00/&

A #

5

#>

&&& 8 $A

%E 8 ; $

,+

&00/

A #

5

#>

&&& 8 $A

% E &*. 8 ; $&*. %

,(

++7'

A #

5

# >!8 - +/:

,.

.0( .

A #

5

# +':

,'

&0&/(

! "!

# $A,

,/

&0&/'

! "!

#" "!

,7

&07/,

!"

%

>

2 -# # &&& 8

-

22

%

2

,7&' &&&
2

4 &*&&.

,7&' &&&
A

5 !

(% E &*&. 8 ; $&*
8

,7&' &&&

$A,

,7&' &&&
%

(% E &*&. 8 ; $&*

(, $A,

,7&' &&&

( - A, %

,7&/&&&&
% < 2 G
2 G

,7&/&&&&
,7&/&&&&

282

A
,0

&00 ,

! "!
8

# *&&& "
2 G

5

- " # ! < !8

+&

&007,

! "!

#>

+

/&+..

! "!

2 -# #

+,

(7&+'(

! "!

# $A,

(% E ,*. 8 ; $. %

++

(7&.+

! "!
.,%

# $A,

(% E ,*. 8 ; $. % 2! "!

&&& 8 $A,

2 ! -2

(% E &*&&. 8 ; $&*&
" 8

%

A,

&&/&0

! "!

# 0': ?

&&/ +

! "!

# 0. 07: 4

+'

&&/ (

! "!

# 0': !

+/

&&/ '

! "!

# ,.:

+7

&&/,&

! "!

# >!8 - '.:

(&

&&/,7

! "!

# 0':

(

&&/,0

! "!

# 0& 0 : >

(,

&&/+

! "!

# 0. 0/:

>

-

22

(+

&&/+,

! "!

# 0. 0/:

>

-

22$

((

&&/(7

! "!

# 07: >

5

(.

& . '

! "!

# 0':

!

('

&0&/,

! "!

# $A,

(% E &*. 8 ; $

(/

&0&/+

! "!

# $A,

(% E &*,. 8 ; $&*. %

(7

&0,7'

! "!

# (& : >

(0

&007

! "!

#>

&&& 8 $A,

(% E &*. 8 ; $

.&

&007(

! "!

#>

&&& 8 $A,

(% E &*&. 8 ; $&*

.

,,,+

! "!

# &&: >

.,

.0(,.

! "!

#

.+

&7 +

! "!

# 0': >

.(

&7+ '

! -

( - A,

..

&7+ /

! -

.'

&7+,+

! -

./

&7+,.

! -

>

.7

&7+,'

! -

#$

.0

&7+,/

! - >

,7&/&&&&

,7&/&&&&

'&

&7++

! - >

'

&7+70

! - >

',

"

-

2 2* "

5 #

8-

- ""

- 5 2 $#

,7&/&&&&
,7&/&&&&

5 ! *6 * >*

6* A

,7&/&&&&
,7&/&&&&

-

22

,7&/&&&&

+ 4

!

,7&/&&&&

!

,7&/&&&&
>

8-

-

,7&/&&&&
,7&/&&&&

8-

4 &*&&&&&&.: A %
- "

,7&/&&&&

-

,7&/&&&&
,7&/&&&&

%

8-

,7&/&&&&

- "

,7&/&&&&
2

28
%

-

2
%

-

,7&/&&&&
,7&/&&&&

2

,7&/&&&&

-#! <

2! 8 - 2

,7&/&&&&

# 0. 0/:

5 !

,7&/&&&&

- "?2 2

,7&/&& &

5

8-

,0&,+&&&
-

#

-

22

,0&,+&&&

!

,0&,+&&&
*

,0&,+&&&

4 &*&&/.: A, %

H! # 5 8

5

2
-

2 <

,0&,+&&&

<

,0&,+&&&

5

< 2

2 5 8

,0&,+&&&

5

&0/'7

! -

'+

.0(.7

! -

'(

7 7/'.

'.

&&0,0

5

5

''

&&0+&

5

5 >

'/

.0& '

5

5

'7

7,,,/&

5

5 $

'0

&&0,

5

5

/&

&&0,+

5

5

4

!

/

&&0,'

5

5

4

!

/,

&&& ,

- >

! 2 -

/+

&&& +

-

/(

&&& (

-

/.

&&&,&

- >

H! # 5 8

/'

&&&,,

- >

2

//

&&&,(

-

/7

&&&+7

- ?

!

>

2 <

,0&,+&&&

2 5 8

5

,0&,+&&&

5 !

,0&,+&&&

-5 22

,0&,+&&&

#$

4 &*&&/.: A, %
2

2 <

< 2

,0&0 &&

2 #% >
>

-

!
-

,0&0 &&
,0&0 &&

5 !
-5 22

,0&0 &&

*

,0&0 &&

22

3 #D 5

! /

5 ! *6

2 5 8
4

&&& 8 ;

!
>

-

! - >

(% E ,*. 8 ; $. %

,7&/&&&&

!
!

!

"

$A,

2

# ',:

+.

- -

!2

,7&/&&&&

+(

4

" #

8

,0&0 &&
,0&0 &&

5

!

2 <

,0 ( &&

5 ! *6 * >

,0 ( &&

22

,0 ( &&

*
5
< 2

!

5 2 <

,0 ( &&
,0 ( &&
,0 ( &&

!

,0 ( &&

283

A
/0
7&
7

&&,00

-

.0&&.

-

7,,,.

#$

- >

4 & & : A, %

2 <

,0 ( &&

5 !

,0 ( &&

-5 22

,0 ( &&

7,

&'& (

5

5

- $, 6! - - % 4

7+

&0/&7

5

5

- I

7(

&0/&0

5

5

-

7.

+7'.

5

5

- ?

7'

.0'&,

5

5

7/

&& &&

-5 -

77

7,& ,

-5 -

70

&0/,(

#-

0&

.0+70

#-

0

7, &+(

# - !8 5

0,

7,,,00

#- >

2

#>
>

5
!

>

-

,0 ( ,&&
,0 ( ,&&

2 5 8

#

!

,0 ( ,&&
,0 ( ,&&

5 !

,0 ( ,&&

22

,0,,(+&&

-5 22

,0,,(+&&

22

,0+++,&&

5 !

# >
-5 22

,0+++,&&
-5 22

,0+++,&&
,0+++,&&

284

(head letter company Original)
SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN SPESIFIK SENYAWA
TERDAFTAR KATEGORI PREKURSOR
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Perusahaan

:

Alamat

: ………………………………………………………………………………

telah memesan dari,
Nama Dealer

: PT. Cahayatiara Mustika Scientific Indonesia

Alamat

: Kawasan Industri Jababeka I Jl. Jababeka IXB Blok P-6H Cikarang Bekasi 17530

senyawa sebagai berikut
No.

Nama Produk

Nomor Katalog

Kemasan

Jumlah

Senyawa tersebut semata-mata digunakan untuk …………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa yang dimaksud di atas tidak akan diperdagangkan atau
dipindahtangankan kepada pihak lain dan tidak dipergunakan untuk pembuatan narkotika, Psikotropika, dan
bahan berbahaya.
(Tempat), (tanggal)…..2011

TANDATANGAN
CAP PERUSAHAAN

(Penanggung Jawab)
Jabatan

NOTE : UNTUK PREKURSOR I HARUS DITAMBAHKAN MATERAI 6000

285

head letter company (End-user)

SURAT PERNYATAAN PEMESANAN PRODUK BAHAN BAKU OBAT
Kami,
Nama Perusahaan

:

Alamat

:

memesan produk sebagai berikut :
Deskripsi barang

: nama produk (no. katalog dan packing)

Kuantitas/berat

:

Tujuan Penggunaan

: Produk tersebut diatas digunakan untuk keperluan
…………………………………………………………

Produk tersebut tidak digunakan untuk keperluan pembuatan obat-obatan.
Barang tersebut betul-betul digunakan untuk tujuan diatas dan tidak untuk dijual kembali atau
dipindahtangankan kepada pihak lain.

Tempat, Tanggal

Tanda tangan penanggung jawab
produk

Stempel perusahaan

Nama jelas

286

(KOP SURAT END-USER)

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN SPESIFIK
SENYAWA TERDAFTAR KATEGORI KHUSUS
Saya/Kami,
Nama Perusahaan

:

Alamat

: ………………………………………………………………………………

telah memesan dari,
Nama Perusahaan

: PT. Cahayatiara Mustika Scientific Indonesia

Alamat

: Jl. Jababeka IXB Blok P-6H Cikarang Bekasi

senyawa sebagai berikut
Deskripsi

:

Jumlah

:

Senyawa tersebut akan digunakan semata-mata hanya untuk ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………

Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa yang dimaksud di atas tidak akan diperdagangkan atau
dipindahtangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai dengan pernyataan di atas.
Tanda Tangan……………………………………

Nama :…