Evaluasi Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis Di Rsup H Adam Malik Medan
39
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Salam sejahtera,
Bapak/ibu Yth,
Perkenalkan Saya, dr. Antonius Haratua Pakpahan, saat ini sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang melakukan
penelitian yang berjudul:
“Evaluasi Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis di Rumah Sakit Haji
Adam Malik Medan”.
Penelitian ini bertujuan untuk dapat mengetahui hubungan adanya
penyempitan saraf tulang belakang. Agar kita dapat melihat efek yang timbul dari
penyempitan tersebut.
Bapak Yth :
Penelitian ini berupa pemeriksaan deteksi dini terhadap terjadinya
penyempitan kanalis spinalis lumbal. Penyempitan kanalis spinalis lumbal (spinal
stenosis) adalah merupakan suatu penyakit yang berjalan perlahan dan tidak
memiliki gejala yang jelas (bersembunyi). Setelah spinal stenosis menjadi berat,
baru terkadang bisa muncul gejalanya berupa nyeri, ketika itu terjadi penyempitan
kanalis spinalis dapat menjepit saraf tulang belakang , gejala diperparah pada
posisi tubuh dalam
keadaan berdiri. Keadaan ini cukup mengganggu
produktivitas dan kualitas hidup penderita. Karena itu penelitian ini ingin melihat
adanya tanda-tanda awal penyempitan kanalis spinalis dari pemeriksaan roentgen.
Pada penelitian ini bapak akan dilakukan pengambilan foto roentgen
vertebra lumbal, pada lazimnya hal ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya pada bapakdan ibu. Bila terjadi hal-hal yang tidak dinginkan yang di
akibatkan oleh efek radiasi saat pengambilan foto roentgen saat penelitian ini,
40
Bapak dapat menghubungi saya dr. Antonius H. Pakpahan (telp : 08126383536).
Seluruh biaya yang timbul untuk penelitian ini serta akibat yang muncul dari
penelitian ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti.
Kerahasiaan informasi dari Bapak yang saya dapatkan adalah sepenuhnya
rahasia yang akan diawasi dan disupervisi oleh konsultan dan ahli di bagian
Orthopaedi & Traumatologi Keedokteran USU, dan saya hanya akan mengambil
data yang diperlukan tanpa mencatumkan secara detail identitas Bapak sebagai
subjek penelitian
Kerjasama Bapak sangat diharapkan untuk dapat berpartisipasi dalam
penelitian ini, yang akan memakan waktu sekitar 45 menit saja. Bila masih ada
hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini setiap saat dapat ditanyakan
kepada peneliti : dr. Antonius H. Pakpahan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar
persetujuan turut sertadalam penelitian yang telah disiapkan.
Dan akhirnya sebagai peneliti, saya mengucapkan banyak terima kasih
atas partisipasi Bapak yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan, Januari 2016
Peneliti
(dr. Antonius H. Pakpahan)
41
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“ INFORMED CONSENT”
Saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama
: ………………………………………………..
Umur
: ………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………..
Pekerjaan
: ………………………………………………..
No telp. yang dapat dihubungi : …………………...…………………………
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami
tentang tujuan, manfaat, serta risiko yang mungkin timbul dalam penelitian
berjudul :
“Evaluasi Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis di Rumah Sakit Haji
Adam Malik Medan”.
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya dengan penuh
kesadaran dan tidak dalam paksaan dalam bentuk apapun setuju ikut serta dalam
uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan
yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.
42
Medan, …………………2016
Mengetahui.
Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Penelitian
Peserta Subjek Penelitian
(dr. Antonius H. Pakpahan )
(NamaJelas :
……………………….…)
Saksi dari peserta uji klinik
(Nama Jelas :……………………..)
43
LAMPIRAN 3
PELAKSANAAN PENELITIAN & ALAT YANG DIGUNAKAN
1. Pemeriksaan foto polos di Departemen Radiologi FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan dengan menggunakan alat merk Toshiba dengan unit
model DRX-3724HD .
2. Alat pencetak film merk Carestream
3. Film dicetak dengan ukuran medium ( true size ) kemudian di marker
dengan pena khusus OHP merk Snowman diatas plastik.
4. Dilakukan pengukuran dengan menggunakan Vernier caliper 0-150mm x
0.05, 6” x 1/128in merk Meijer buatan Jepang.
44
5. Pengukuran dilakukan oleh 4 orang observer pada waktu yang sama.
45
LAMPIRAN 4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENELITIAN
Judul Penelitian
:
EVALUASI PENGUKURAN DIAMETER KANALIS
SPINALIS DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Peneliti
: dr. Antonius Haratua Pakpahan
NIM
:
107117001
Cara Kerja
1. Foto vertebra lumbal dua proyeksi anteroposterior
Posisi pasien : Pasien tidur supine diatas meja pemeriksaan, tangan
disamping badan.
Posisi objek : Central Ray (CR) tegak lurus dengan bidang film.
Central Point (CP) pada MSP ( Mide Sagital Plane ) diantara
lumbal 4 – lumbal 5, bahu dan pinggul pada bidang horisontal dan
sesuaikan MSP ( Mide Sagital Plane ) kepala sehingga sejajar pada
bidang yang sama dengan tulang belakang. Jarak Film Focus
Distance (FFD) 100 cm.
2. Foto vertebra lumbal dua proyeksi lateral
Posisi pasien : pasien berbaring lateral, kepala diatas bantal, lutut
fleksi, dibawah lutut dan pergelangan kaki diberi pengganjal. Beri
46
pengganjal pada kepala pasien sehingga Mid Sagital Plane (MSP)
kepala sejalan dengan tulang belakang. Bidang koronal median
tubuh segaris dengan mid line meja sehingga sumbu panjang
tulang belakang terletak pada bidang mid line meja.
Posisi objek : Central Ray (CR) tegak lurus kaset dengan Central
Point (CP) setinggi lumbal 3 ( palpasi lower costal margin ) pada
bidang MSP ( Mide Sagital Plane).
Medan, April 2016
Konsultan Radiologi
dr. Netty D Lubis, SpRad
47
LAMPIRAN 5
SURAT KETERANGAN
Telah Diperiksa Hasil Penelitian
Judul
:
Nama
:
NIM
Departemen
:
Institusi
EVALUASI PENGUKURAN DIAMETER KANALIS
SPINALIS DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Antonius Haratua Pakpahan
: 107117001
Orthopaedi dan Traumatologi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, April 2016
KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN
FK USU
Prof. dr. H. AZNAN LELO, PhD, SpFK
LAMPIRAN 6
DATA HASIL PENELITIAN
Eissenstein L1
Observer 1 vs Observer 2
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Observer_1 * Observer_2
Missing
Percent
60
100.0%
0.64
Observer 1 vs Observer 3
0.67
N
Total
Percent
0
0.0%
N
Percent
60
100.0%
Observer 1 vs Observer 4
0.61
Observer 2 vs Observer 3
0.76
Observer 2 vs Observer 4
Observer 3 vs Observer 4
0.89
Eissenstein L2
Observer 1 vs Observer 2
0.67
Observer 1 vs Observer 3
0.74
Observer 1 vs Observer 4
0.77
Observer 2 vs Observer 3
0.89
Observer 2 vs Observer 4
0.84
Observer 3 vs Observer 4
0.96
Eissenstein L3
Observer 1 vs Observer 2
0.72
Observer 1 vs Observer 3
0.63
Observer 1 vs Observer 4
0.69
Observer 2 vs Observer 3
0.75
Observer 2 vs Observer 4
0.82
Observer 3 vs Observer 4
0.98
Eissenstein L4
Observer 1 vs Observer 2
0.61
Observer 1 vs Observer 3
0.68
Observer 1 vs Observer 4
0.74
Observer 2 vs Observer 3
0.69
Observer 2 vs Observer 4
0.89
Observer 3 vs Observer 4
0.99
Eissenstein L5
Observer 1 vs Observer 2
0.70
Observer 1 vs Observer 3
0.77
Observer 1 vs Observer 4
0.75
Observer 2 vs Observer 3
0.87
Observer 2 vs Observer 4
0.91
Observer 3 vs Observer 4
0.10
Jones Index L1
Observer 1 vs Observer 2
0.09
Observer 1 vs Observer 3
0.07
Observer 1 vs Observer 4
0.09
Observer 2 vs Observer 3
0.07
Observer 2 vs Observer 4
0.06
Observer 3 vs Observer 4
0.09
Jones Index L2
Observer 1 vs Observer 2
0.07
Observer 1 vs Observer 3
0.09
Observer 1 vs Observer 4
0.08
Observer 2 vs Observer 3
0.13
Observer 2 vs Observer 4
0.14
Observer 3 vs Observer 4
0.12
Jones Index L3
Observer 1 vs Observer 2
0.05
Observer 1 vs Observer 3
0.03
Observer 1 vs Observer 4
0.06
Observer 2 vs Observer 3
0.03
Observer 2 vs Observer 4
0.08
Observer 3 vs Observer 4
0.07
Jones Index L4
Observer 1 vs Observer 2
0.09
Observer 1 vs Observer 3
0.04
Observer 1 vs Observer 4
0.07
Observer 2 vs Observer 3
0.09
Observer 2 vs Observer 4
0.08
Observer 3 vs Observer 4
0.1
Jones Index L5
Observer 1 vs Observer 2
0.05
Observer 1 vs Observer 3
0.1
Observer 1 vs Observer 4
0.04
Observer 2 vs Observer 3
0.07
Observer 2 vs Observer 4
0.08
Observer 3 vs Observer 4
0.10
Reliability test
Eissenstein
Jones Index
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Salam sejahtera,
Bapak/ibu Yth,
Perkenalkan Saya, dr. Antonius Haratua Pakpahan, saat ini sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang melakukan
penelitian yang berjudul:
“Evaluasi Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis di Rumah Sakit Haji
Adam Malik Medan”.
Penelitian ini bertujuan untuk dapat mengetahui hubungan adanya
penyempitan saraf tulang belakang. Agar kita dapat melihat efek yang timbul dari
penyempitan tersebut.
Bapak Yth :
Penelitian ini berupa pemeriksaan deteksi dini terhadap terjadinya
penyempitan kanalis spinalis lumbal. Penyempitan kanalis spinalis lumbal (spinal
stenosis) adalah merupakan suatu penyakit yang berjalan perlahan dan tidak
memiliki gejala yang jelas (bersembunyi). Setelah spinal stenosis menjadi berat,
baru terkadang bisa muncul gejalanya berupa nyeri, ketika itu terjadi penyempitan
kanalis spinalis dapat menjepit saraf tulang belakang , gejala diperparah pada
posisi tubuh dalam
keadaan berdiri. Keadaan ini cukup mengganggu
produktivitas dan kualitas hidup penderita. Karena itu penelitian ini ingin melihat
adanya tanda-tanda awal penyempitan kanalis spinalis dari pemeriksaan roentgen.
Pada penelitian ini bapak akan dilakukan pengambilan foto roentgen
vertebra lumbal, pada lazimnya hal ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya pada bapakdan ibu. Bila terjadi hal-hal yang tidak dinginkan yang di
akibatkan oleh efek radiasi saat pengambilan foto roentgen saat penelitian ini,
40
Bapak dapat menghubungi saya dr. Antonius H. Pakpahan (telp : 08126383536).
Seluruh biaya yang timbul untuk penelitian ini serta akibat yang muncul dari
penelitian ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti.
Kerahasiaan informasi dari Bapak yang saya dapatkan adalah sepenuhnya
rahasia yang akan diawasi dan disupervisi oleh konsultan dan ahli di bagian
Orthopaedi & Traumatologi Keedokteran USU, dan saya hanya akan mengambil
data yang diperlukan tanpa mencatumkan secara detail identitas Bapak sebagai
subjek penelitian
Kerjasama Bapak sangat diharapkan untuk dapat berpartisipasi dalam
penelitian ini, yang akan memakan waktu sekitar 45 menit saja. Bila masih ada
hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini setiap saat dapat ditanyakan
kepada peneliti : dr. Antonius H. Pakpahan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar
persetujuan turut sertadalam penelitian yang telah disiapkan.
Dan akhirnya sebagai peneliti, saya mengucapkan banyak terima kasih
atas partisipasi Bapak yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan, Januari 2016
Peneliti
(dr. Antonius H. Pakpahan)
41
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“ INFORMED CONSENT”
Saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama
: ………………………………………………..
Umur
: ………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………..
Pekerjaan
: ………………………………………………..
No telp. yang dapat dihubungi : …………………...…………………………
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami
tentang tujuan, manfaat, serta risiko yang mungkin timbul dalam penelitian
berjudul :
“Evaluasi Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis di Rumah Sakit Haji
Adam Malik Medan”.
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya dengan penuh
kesadaran dan tidak dalam paksaan dalam bentuk apapun setuju ikut serta dalam
uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan
yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.
42
Medan, …………………2016
Mengetahui.
Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Penelitian
Peserta Subjek Penelitian
(dr. Antonius H. Pakpahan )
(NamaJelas :
……………………….…)
Saksi dari peserta uji klinik
(Nama Jelas :……………………..)
43
LAMPIRAN 3
PELAKSANAAN PENELITIAN & ALAT YANG DIGUNAKAN
1. Pemeriksaan foto polos di Departemen Radiologi FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan dengan menggunakan alat merk Toshiba dengan unit
model DRX-3724HD .
2. Alat pencetak film merk Carestream
3. Film dicetak dengan ukuran medium ( true size ) kemudian di marker
dengan pena khusus OHP merk Snowman diatas plastik.
4. Dilakukan pengukuran dengan menggunakan Vernier caliper 0-150mm x
0.05, 6” x 1/128in merk Meijer buatan Jepang.
44
5. Pengukuran dilakukan oleh 4 orang observer pada waktu yang sama.
45
LAMPIRAN 4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENELITIAN
Judul Penelitian
:
EVALUASI PENGUKURAN DIAMETER KANALIS
SPINALIS DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Peneliti
: dr. Antonius Haratua Pakpahan
NIM
:
107117001
Cara Kerja
1. Foto vertebra lumbal dua proyeksi anteroposterior
Posisi pasien : Pasien tidur supine diatas meja pemeriksaan, tangan
disamping badan.
Posisi objek : Central Ray (CR) tegak lurus dengan bidang film.
Central Point (CP) pada MSP ( Mide Sagital Plane ) diantara
lumbal 4 – lumbal 5, bahu dan pinggul pada bidang horisontal dan
sesuaikan MSP ( Mide Sagital Plane ) kepala sehingga sejajar pada
bidang yang sama dengan tulang belakang. Jarak Film Focus
Distance (FFD) 100 cm.
2. Foto vertebra lumbal dua proyeksi lateral
Posisi pasien : pasien berbaring lateral, kepala diatas bantal, lutut
fleksi, dibawah lutut dan pergelangan kaki diberi pengganjal. Beri
46
pengganjal pada kepala pasien sehingga Mid Sagital Plane (MSP)
kepala sejalan dengan tulang belakang. Bidang koronal median
tubuh segaris dengan mid line meja sehingga sumbu panjang
tulang belakang terletak pada bidang mid line meja.
Posisi objek : Central Ray (CR) tegak lurus kaset dengan Central
Point (CP) setinggi lumbal 3 ( palpasi lower costal margin ) pada
bidang MSP ( Mide Sagital Plane).
Medan, April 2016
Konsultan Radiologi
dr. Netty D Lubis, SpRad
47
LAMPIRAN 5
SURAT KETERANGAN
Telah Diperiksa Hasil Penelitian
Judul
:
Nama
:
NIM
Departemen
:
Institusi
EVALUASI PENGUKURAN DIAMETER KANALIS
SPINALIS DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Antonius Haratua Pakpahan
: 107117001
Orthopaedi dan Traumatologi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, April 2016
KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN
FK USU
Prof. dr. H. AZNAN LELO, PhD, SpFK
LAMPIRAN 6
DATA HASIL PENELITIAN
Eissenstein L1
Observer 1 vs Observer 2
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Observer_1 * Observer_2
Missing
Percent
60
100.0%
0.64
Observer 1 vs Observer 3
0.67
N
Total
Percent
0
0.0%
N
Percent
60
100.0%
Observer 1 vs Observer 4
0.61
Observer 2 vs Observer 3
0.76
Observer 2 vs Observer 4
Observer 3 vs Observer 4
0.89
Eissenstein L2
Observer 1 vs Observer 2
0.67
Observer 1 vs Observer 3
0.74
Observer 1 vs Observer 4
0.77
Observer 2 vs Observer 3
0.89
Observer 2 vs Observer 4
0.84
Observer 3 vs Observer 4
0.96
Eissenstein L3
Observer 1 vs Observer 2
0.72
Observer 1 vs Observer 3
0.63
Observer 1 vs Observer 4
0.69
Observer 2 vs Observer 3
0.75
Observer 2 vs Observer 4
0.82
Observer 3 vs Observer 4
0.98
Eissenstein L4
Observer 1 vs Observer 2
0.61
Observer 1 vs Observer 3
0.68
Observer 1 vs Observer 4
0.74
Observer 2 vs Observer 3
0.69
Observer 2 vs Observer 4
0.89
Observer 3 vs Observer 4
0.99
Eissenstein L5
Observer 1 vs Observer 2
0.70
Observer 1 vs Observer 3
0.77
Observer 1 vs Observer 4
0.75
Observer 2 vs Observer 3
0.87
Observer 2 vs Observer 4
0.91
Observer 3 vs Observer 4
0.10
Jones Index L1
Observer 1 vs Observer 2
0.09
Observer 1 vs Observer 3
0.07
Observer 1 vs Observer 4
0.09
Observer 2 vs Observer 3
0.07
Observer 2 vs Observer 4
0.06
Observer 3 vs Observer 4
0.09
Jones Index L2
Observer 1 vs Observer 2
0.07
Observer 1 vs Observer 3
0.09
Observer 1 vs Observer 4
0.08
Observer 2 vs Observer 3
0.13
Observer 2 vs Observer 4
0.14
Observer 3 vs Observer 4
0.12
Jones Index L3
Observer 1 vs Observer 2
0.05
Observer 1 vs Observer 3
0.03
Observer 1 vs Observer 4
0.06
Observer 2 vs Observer 3
0.03
Observer 2 vs Observer 4
0.08
Observer 3 vs Observer 4
0.07
Jones Index L4
Observer 1 vs Observer 2
0.09
Observer 1 vs Observer 3
0.04
Observer 1 vs Observer 4
0.07
Observer 2 vs Observer 3
0.09
Observer 2 vs Observer 4
0.08
Observer 3 vs Observer 4
0.1
Jones Index L5
Observer 1 vs Observer 2
0.05
Observer 1 vs Observer 3
0.1
Observer 1 vs Observer 4
0.04
Observer 2 vs Observer 3
0.07
Observer 2 vs Observer 4
0.08
Observer 3 vs Observer 4
0.10
Reliability test
Eissenstein
Jones Index