BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. KONSEP DASAR TEORI A. Kehamilan 1. Pengertian - Nita Cahyani BAB II
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. KONSEP DASAR TEORI A. Kehamilan
1. Pengertian
Kehamilan adalah fertilisasi sel spermatozoa dan ovum yang akan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu. (Prawirohardjo, 2010; h.213)
Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau pertemuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. bila dihitung dari fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, trimester satu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke
- – 13 hingga ke – 27 dan trimester ketiga 13 minggu, minggu ke
- – 28 hingga ke – 40) (Saifuddin, 2009 dalam Walyani, 2015 ; h. 69)
2. Tanda atau gejala
Beberapa perubahan fisiologis yang timbul selama masa hamil dikenal sebagai tanda kehamilan. Ada tiga kategori, persumsi, yaitu perubahan yang dirasakan wanita (misalnya amenorea, keletihan, perubahan, payudara) ; kemungkinan, yaitu perubahan yang diobservasi oleh pemeriksa (misalnya tanda
12 Hegar, ballotment, tes kehamilan, dan pasti (misalnya ultrasonografi, bunyi denyut jantung janin) (Bobak, 2005; h. 106) a. Tanda Dugaan Hamil
1) Amenorea (tidak dapat haid) gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidaak dapat haid lagi. Penting diketahui tanggal pertama haid terakhir supaya ditentukan tuanya kehamilan dan bila persalinan diperkirakan akan terjadi. Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (HTP) yang dihitung dengan menggunakan rumus Naegele : TTP = (hari HT+7) dan (bulan HT-3) dan (tahun HT+1) (Mochtar R, 2012 ; h. 35)
2) Nausea (enek) dan emesis (muntah) terjadi karena umumnya pada bulan-bulan perta,a kehamilan, disertai kadang-kadang oleh emesis. Sering terjadi pada pagi hari tetapi tidak selalu. Keadaan ini lazim disebut
morning sickness. Dalam batas-
batas tertentu keadaan ini masih fisiologik. Bila terlampau sering, dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut hiperemesis gravidarum(Prawirohardjo, 2007 ; h.125)
3) Mengidam (ingin makanan khusus) ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan
- – bulan triwulan pertama, mereka juga tidak tahan satu bau
- – bauan (Mochtar R, 2012 ; h.35)
4) Pingsan, sering dijumpai bila berada pada tempat-tempat ramai. Dianjurkan untuk tidak pergi ke tempat-tempat ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan. Hilang sesudah kehamilan 16 minggu.
5) Mammae menjadi tegang dan membesar, keadaan ini disebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli dimammae, glandula montgomery tampak lebih jelas (Prawirohardjo, 2007 ; h.125)
6) Anoreksia (tidak ada nafsu makan) pada bulan-bulan pertama tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi. Hendaknya dijaga jangan sampai salah pengertia makan untuk “dua orang”, sehingga kenaikan berat badan tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. 7) Sering kencing, terjadi karena kandung kencing pada bulan- bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan gejala bisa timbul kembali karena janin mulai masuk keruang panggul dan menekan kembali kandung kencing. 8) Konstipasi/obstipasi, terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid.
9) Pigmentasi kulit, terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas.
Pada pipi, hidung dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai chloasma gravidarum. Areola mammae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba digaris tengah abdomen menjadi lebih hitam (linea grisea). Pigmentasi ini terjadi karena pengaruh dari hormon kortiko-steroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.
10) Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan pertama.
11) Varises, sering dijumpai pada trimester terakhir. Didapat pada daerah genitalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan yang terdahulu, timbul kembali pada triwulan pertama. Kadang-kadang timbulnya varises merupakan gejala pertama kehamilan muda.
b. Tanda Kemungkinan hamil 12) Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri dari arah yang berlawanan.
13) Tanda Chadwick adalah perubahan warna menjadi kebiruan keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga poriso dan serviks. 14) Tanda Piscaseckmerupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu tersebut dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvikpada usia kehamila kedelapan hingga sepuluh minggu (Saifuddin, 2008; h.217-219)
15) Tanda Braxton-Hicks, bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda ini khas untuk uterus dalam masa hamil.
Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak da kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-Hicks tidak ditemukan. 16) Teraba ballotment, ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa.
17) Pemeriksaan tes biologis kehamilan (planotest) positif Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi tanda human chorionic gonadothropin (hCG). Horon diekskresi di peredaran darah ibu (pada plasma darah) diekskresi pada urine ibu (Walyani, 2015; h. 73)
c. Tanda Pasti Kehamilan Gerakan janin pada primigravida dapat dirasakan oleh ibunya pada kehamilan 18 minggu, sedangkan padaa multigravida pada 16 minggu, oleh karena sudah berpengalaman dari kehamilan terdahulu. Gerakan janin kadang-kadang pada kehamilan 20 minggu dapat diraba secara objektif oleh pemeriksa, balotment dalam uterus dapat diraba pada kehamilan lebih tua. Bila dilakukan pemeriksaan dengan rontgen kerangka fetus mulai dapat dilihat. Dengan alat fetal electro cadiograph denyut jantung janin dapat dicatat pada kehamilan 12 minggu. Dengan memakai alat dengan sistem Dopler dapat pula dicatat denyut jantung. Keuntungan cara yang terakhir ini adalah bahwa janin tidak terpengaruh seperti oleh sinar rontgen. Dengan stetoscop laennec bunyi jantung janin baru dapat didengar pada kehamilan 18-20 minggu. Pula didengar bising dari uterus yang sinkron dengan nadi ibu karena pembuluh - pembuluh darah uterus membesar.
Dalam triwulan terakhir gerakan janin lebih gesit. Bunyi jantung janin dapat pula didengar lebih jelas. Bagian-bagian besar janin, ialah kepala dan bokong, dan bagian-bagian kecil ialah kaki dan lengan, dapat diraba dengan jelas, pada primigravida kepala janin mulai turun pada kehamilan kira-kira 36 minggu, sedangkan multigravida pada kira-kira 38 minggu, kadang-kadang baru permulaan partus. Dari keseluruhan yang diuraikan diatas, maka diagnosis pasti kehamilan dapat ditegakkan dengan : 1) Dapat diraba dan kemudian dikenal bagian-bagian janin. 2) Dapat dicatat dan didengar bunyi jantung janin dengan beberapa cara.
3) Dapat dirasakan gerakan janin dan balotmet. 4) Pada pemeriksaan sinar rontgen tampak kerangka janin. 5) Dengan ultrasonografi (scanning) dapat diketahui ukuran kantong janin, panjangnya janiin (crown-rump) dan diameter bipaietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan, dan selanjutnya dapat dipakai bila ada kecurigaan dalam kehamilan mola, blighted ovum, kematian janin intra uterin, anensefali, kehamilan ganda, hidramnion, plasena previa dan tumor pelvis, pemeriksaan dengan ultrasonografi pada kehamilan 16-18 minggu yang diperkirakan aman meman menjadi pegangan untuk pasien dan dokternya untuk pengawasan lebih yakin dan mantap. 6) Fetoskopi (Prawirohardjo, 2009 h.129-130)
3. Kunjungan Pemeriksaan Antenatal
Tabel 2.1 Kunjungan Pemeriksaan Antenatal
Trimister Jumlah Waktu kunjungan yang dianjurkan
kunjungan minimal I 1x Sebelum minggu ke 16II 1x Antara minggu ke 24-28
III 2x Antara minggu 30-32 Antara minggu 36-38 (Sumber : KemenKes RI, 2013; h. 22)
4. Standar minimal Pelayanan Antenatal Care (ANC) 1) Timbang badan dan ukur tinggi badan.
2) Ukur Tekanan darah. 3) Tanyakan tentang asupan gizi dan nutrisi. 4) Tentukan presentasi dan DJJ 5) Skrinning status imuniasasi tetanus (dan pemberian
Imunisasi Tetanus toxoid) 6) Ukur Tinggi Fundus Uteri (TFU) 7) Pemberian Tablet Fe (Besi) 8) Temu Wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling) 9) Tes HB dan Urine serta HbsAG, Sifilis, HIV, Malaria, dan
TBC di Laboraturium 10) Tatalaksana Kasus (Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas, 2014; h. 22) 11) Pemeriksaan
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
12) Pemberian Obat Malaria 13) Pemberian Kapsul Minyak Yodium 14) Senam Hamil (Di download pada hari senin, 08 Agustus 2016 jam 20.00 WIB)
5. Perubahan Anatomi dan Fisiologi
Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini merupakan respons terhadap janin. Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir semua perubahan ini akan kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah proses persalinan dan menyusui selesai.
a. Sistem Reproduksi 1) Uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janinm plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamila dan pulih kembali seperti keadaan semuladalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gr dan kapasitas 10 ml atau kurang.
Selama kehamilan, dan cairan amnion rata
- – rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan
- – dapat mencapai 20 liter atau lebih dengan berat rata rata 1100 gr. Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon estrogen dan sedikit oleh progesteron. Pada awal kehamilan tuba falopii, ovarium, dan ligamentum rotundum berada sedikit dibawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilanakan berada sedikit diatas pertengahan uterus.
- – sel otot uterus dimana bagian uterus yang mengelilingi tempat implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini disebut tanda
piscaseck. Pada minggu pertama kehamilan uterus
masih bentuk aslinya seperti buah avokad seiring dengan perkembangan kehamilannya, daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Ismus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan ismus menjadi lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda
Hegar. Sejak trimester
pertama kehamilan uterus akan mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak disertai nyeri.
Fenomena ini pertama kali diperkenalkan oleh
Braxton
Hickspada tahun 1872 sehingga disebut debfab kontraksi
Braxton Hicks.2) Serviks Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar
- – kelenjar serviks. Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang
3) Ovarium Proses ovulasi selama jehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan diovarium. 4) Vagina dan perineum
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot
- – otot perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keungu – unguan yang dikenal dengan tanda chadwick.
5) Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang
- – kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama Striae Gravidarum.
Pada banyak perempuan kulit digaris tengah perutnya
(linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang
disebut linea nigra dan akan muncul pada wajah dan leher yang disebut
chloasma gravidarum.
6) Payudara Pada awal kehamilan payudara akan menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena
- – vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berawarna
- – 179)
b. Perubahan Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg.Penambahan berat :Sebagian besar dari penambahan berat selama kehamilan disebabkan oleh uterus dan isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel ekstravaskuler. Sebagian kecil dari peningkatan ini dihasilkan oleh perubahan metabolik yang menyebabkan peningkatan air sel dan endapan lemak dan protein yang disebut sebagai cadangan ibu (maternal reseerves) (Williams, 2009; h. 117)
c. Sistem Kardiovaskuler Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk untuk mengurangi retensi vaskular sistemik. Pada Trimester 1 perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada 8 minggu pertama kehamilan. Pada awal minggu kelima curah jantung mengalami peningkatan yang merupakan fungsi dari penurunan retensi vaskuler sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Pada Trimester II sejak pertengahan kehamilab, pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan berdampak pada pengurangan darah balik vena ke jantung hingga terjadi penurunan cardiac output yang kemudian dapat menyebabkan hipotensi arterial. Selama trimester III terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran uterus juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta keginjal.
d. Sistem Respirasi 1) Traktus Digestivus 2) Traktus Urinarius
e. Sistem Muskuloskeletal Akibat peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah cairann synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Selanjutnya mobilitas ini sedikit berkurang. Akibat pembesaran uterus ke posisi anterior, umumnya wanita hamil memiliki bentuk punggung cenderung lordosis, dan pubis akan meningkat mobilitasnya diperkirakan
- – karena pengaruh hormonal (Prawirohardjo, 2010; h.180 186)
6. Perubahan psikologi pada Ibu hamil
a. Trimester pertama Segera setelah terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron dalam tubuh, maka akan muncul berbagai macam ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu misalnya mual, muntah, keletihan, dan pembesaran pada payudara.
1) Ibu untuk membenci kehamilan, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan.
2) Mencari tahu secara aktif apakah memang benar
- – benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya
3) Hasrat melakukan seks setiap wanita berbeda.
Sedangkan bagi suami dan calon ayah akan timbul kebanggaan, tetapi bercampur dengan keprihatinan akan kesiapan untuk mencari nafkah.
b. Trimester kedua Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan sudah berkurang. Perut ibu pun belum terlalu besar sehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat dimulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif.
c. Trimester ketiga 1) Sakit punggung disebabkan karena meningkatnya berat badan yang anda bawa yaitu dalam kandungan.
2) Pernapasan, pada kehamilan 33
- – 36 minggu banyak ibu hamil yang susah bernafas, ini karena tekanan bayi yang berada di bawah diafraga menekan paru ibu, tetapi setelah kepala bayi yang sudah turun ke rongga panggul ini biasanya pada 2
- – 3 minggu sebelum persalinan makan akan merasa lega dan bernafas lebih muda.
3) Sering buang air kecil, pembesaran rahim, dan penurunan bayi ke PAP membuat tekanan pada kandung kemih ibu.
4) Kontraksi perut, braxton
- – hicks kontraksi palsu berupa rasa sakit yang ringan, tidak teratur dan kadang hilang bila duduk atau istirahat.
5) Peningkatan cairan vagina selama kehamilan adalah normal ( Hani U, 2010; h. 68-69) 6) Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan adalah uji laboratorium, pemeriksaan yang terkait meliputi analisis urin rutin, analisis tinja rutin, hemoglobin, golongan darah, gula darah, antigen hepatitis B virus, antibodi rubela, HIV dan ultrasonografi (Prawiroharjo, 2009; h. 281).
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan primer diperlukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan diagnosis kondisi janin, meliputi:
1) Ultrasounografi (USG) Merupakan alat yang bekerja dengan mengeluarkan gelombang suara, dimana gelombang tersebut akan memantul pada jaringan sehingga menimbulkan refleksi bentuk dari jaringan yang ditumbuknya. Gelombang suara yang dikeluarkan oleh USG sebesar 1-10 MHz. USG memiliki kaeakurasian untuk menghitung masa kehamilan pada usia 12 minggu. Namun, USG sudah bisa mendeteksi kehamilan pada usia kehamilan 6 minggu, dimana dengan menggunakan USG kantung kehamilan dapat tertangkap dan tervisualisasi pada monitior USG. Tidak ada keuntungan melakukan USG secara rutin, dianjurkan melakukan USG pada awal kehamilan sebagai penegakkan diagnosis pasti, yaitu pada usia kehamilan lebih dari 6 minggu. Pemeriksaan kedua pada usia 16-24 minggu untuk mendeteksi gangguan perkembangan janin dan diatas 32 minggu sebagai deteksi kelainan letak plasenta, janin dan perkembangan janin. 2) USG Doppler
Merupakan alat yang menggunakan gelombang panas dan suara untuk dapat memberikan hasil berupa gambar mengenai saturasi oksigen, menilai aliran darah maternal ke janin melalui plasenta dan mendeteksi secara adanya gangguan yang mengakibatkan terjadinya preeklampsia. 3) Cadiotopograpy (CTG)
Merupakan alat pendeteksi kesejahteraan janin dengan meilai denyut jantung janin dan kontraksi uterus sebagai pengindikasian terjadinya keabnormalan pada janin akibat dari faktor resiko ibu selama kehamilan. CTG juga dikenal sebagai alat pemantau denyut jantung, sehingga dapat mencegah terjadinya kematian janin dengan melakukan penatalaksanaan yang tepat terkait diagnosis yang ditegakkan. Pada beberapa penelitian dikatakan bahwa penggunaan CTG secara rutin tidak dianjurkan karena CTG memiliki kelemahan yaitu hasil menunjukkan positif palsu yang dapat mempertinggi angka kejadian Sectio Cesarea. Penggunaan CTG dianjurkan pada ibu dengan resiko kehamilan dan penyakit penyerta yang dapat memperburuk keadaan janin. Selain itu penggunaan CTG digunakan dalam menentukan kesejahteraan janin berdasarkan pada pergerakan yang dilakukan pleh janin, yaitu Nn Stress Test (NST). NST merupakan cara mengetahui keadaan janin dengan menilai denyut jantung janin dengan CTG disertai dengan perhitungan gerakan janin serta penilaian saturasi oksigen yang terjadi pada plasenta. NST biasa dilakukan pada usia kehamilan >28 minggu pada ibu dengan resiko kehamilan. (Husin, 2013; h.229-230)
8. Tinggi Fundus Uteri
Gambar 2.1 Tinggi Fundus Uteri(Sumber : Mochtar R, 2012; h. 42)
9. Komplikasi kehamilan
a. Mual dan muntah 1) Definisi
Mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga usia 16 minggu. Pada keadaan muntah
- – muntah yang berat, dapat terjadi dehidrasi, gangguan asam
- – basa dan elektrolit dan ketosis, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum.
2) Diagnosis Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil.
Pada derajat yang berat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum. Yaitu bila terjadi mual muntah hebat, berat badan turun >5% dari berat badan sebelum hamil, ketonuria, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit.
b. Abortus 1) Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin hidup diluar kandungan. WHO IMPAC menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 22 minggu, namun beberapa acuan terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
2) Diagnosis Perdarahan pervaginam dari bercak hingga banyak, perut nyeri dan kaku, pengeluaran sebagian produk konsepsi, serviks dapat tertutup maupun terbuka, ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya, dan dapat ditegakkan dengan ultrasonografi.
Tabel 2.2 Macam – macam AbortusDiagnosis Perdarahan Nyeri Perut Uterus Serviks Gejala Klinis
Abortus Sedikit Sedang Sesuai Tertutup Tidak ada ekspulsi
Iminens usia jaringan konsepsi gestasiAbortus Sedang Sedang Sesuai Terbuka Tidak ada ekspulsi
Insipien sampai sampai hebat usia jaringan konsepsi banyak kehamilanAbortus Sedikit Sedang Sesuai Terbuka Ekspulsi sebagian
Inkomplit sampai hebat dengan jaringan konsepsi usia kehamilan
Abortus Tidak ada Tanpa/sedikit Lebih kecil Terbuka/t Ekspulsi seluruh
Komplit dari usia ertutup jaringan konsepsi gestasi
Missed Tidak ada Tidak ada Lebih kecil Tertutup Janin telah mati tapi
Abortion dari usia tidak ada ekspulsi
kehamilan jaringan konsepsi( Sumber : Kemenkes RI, 2013; h. 85)
c. Mola Hidatidosa 1) Definisi
Mola hidatidosa adalah bagian dari penyakit trofoblastik gestasional, yang diseebabkan oleh kelainan pada vili khorionik yang disebabkan oleh poliferasi trofoblastik dan odema.
2) Diagnosis Perdarahan pervaginam berupa becak hingga berjumlah banyak, mual dan muntah hebat, ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan, tidak ditemukan janin intrauteri, nyeri perut, serviks terbuka, keluar jaringan seperti anggur, tidak ada janin, takikardi dan tanda – tanda tirotoksitosis. d. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 1) Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi diluar rahim (uterus). Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi diberbagai segmen tuba falopii, dengan 5% sisanya terdapat di ovarium, rongga peritoneum, atau didalam, serviks. Apabila terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan, maka keadaan perdarahan masif dan nyeri abdomen akut yang disebut kehamilan ektopik terganggu. 2) Diagnosis
Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah sedang, kesadaran menurun, pucat, hipotensi dan hipovolemia, nyeri abdomen dan pelvis, nyeri goyang porsio, serviks tertutup.
e. Plasenta previa 1) Definisi
Palsenta yang berimplantasi di atas atau mendekati ostium serviks interna.
2) Diagnosis Perdarahan tanpa nyeri usia kehamilan >22 minggu, darah segar yang keluar sesuai dengan beratnya anemia, syok, tidak ada kontraksi uterus, bagian terendah janin tidak masuk pintu atas panggul, kondisi janin normal atau terjadii gawat janin. 3) Macam
- – macam Plasenta Palsenta previa totalis
- – ostium internal ditutupi seluruhnya oleh plasenta, plasenta previa parsi
- – ostium internal
- – tepi plasenta terletak di tepi ostium internal, plasenta previa letak rndah
- – plasenta berimplantassi di segmen bawah uterus sehingga tepi plasenta terletak dekat dengan ostium.
f. Solusio Plasenta 1) Definisi Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya.
2) Diagnosis Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap, warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru, syok tidak sesuai dengan jumlah darah keluar (tersembunyi), anemia berat, gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin, uterus tegang terus menerus dan nyeri.
g. Perdarahan persalinan (HPP/Hemorargia Postpartum) 1) Definisi
Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sementara perdarahan persalinan sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan. 2) Diagnosis
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan >500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu. h. Hipertensi dalam Kehamilan, Preeklampsia, dan Eklampsia 1) Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang
- – kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemerikaan pada dua kali pemeriksaan berjarak 4
- – 6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi. Bila ditemukan tekanan darah tinggi >140/90 mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar protein urine dengan tes celup urine atau protein urine 24 jam dan tentukan diagnosis.
2) Diagnosis
a) Hipertensi kronik (Tekanan darah 140/90 mmHg, sudah ada riwayat hipertensi pada usia kehamilan <20 minggu, tidak ada proteinuria)
b) Hipertensi gestasional (hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan menghilang setelah persalinan, tekanan darah ≥140/90 mmHg, tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah normal di usia kehamila <12 minggu, diagnosis pasti ditegakkan pascapersalinan) c) Preeklampsia dan Eklampsia (preeklampsia ringan tekanan darah ≥140/90 mmHg pada usia kehamilan
>20 minggu, tes urine menunjukkan proteinuria 1+ atau >300 mg/24 jam, preeklampsia berat tekanan darah >160/1010 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu, tes urine menunjukkan proteinuria ≥2+ atau pemeriksaan protein menunjukan hasil >5 gr/24 jam,
Eklampsia kejang atau koma, ada tanda dan gejala preeklampsia) i. Persalinan Preterm
1) Definisi Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu.
2) Diagnosis Usia kehamilan 37 minggu, terjadi kontraksi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit diikuti dengan perubahan serviks yang progresif, pembukaan serviks ≥ 2 cm. j. Ketuban Pecah Dini (KPD)
1) Definisi Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau dimulainya tanda inpartu.
2) Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan inspekulo. Dari anamnesis didapatkan
- – penderita merasa keluar cair yang banyak secara tiba tiba. Kemudian lakukan satu kali pemeriksaan inspekulo dengan spekulum steril untuk melihat adanya cairan yang keluar dari serviks yang menggenang di forniks posterior. Jika tidak ada, gerakkan sedikit bagian terbawah janin, atau minta ibu untuk mengedan/batuk.
3) Penanganan a) Rawat dirumah sakit.
b) Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut,pikirkan solusio plasenta.
c) Jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotika sama halnya jika terjadi amnionitis.
d) Jika tidak ada infeksi dan kehamilan <37 minggu : berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin, ampicillin 4x500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250 mg per oral 3 kali per hari selama 7 hari, lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu, jika terdapat his dan lendir darah, kemungkinan terjadi persalinan preterm.
e) Jika terdapat infeksi dan kehamilan >37 minggu : jika ketuban telah pecah >18 jam, berikan antibiotika profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus, ampicillin, 2 gr IV setiap 6 jam atau penisillin G 2 juta unit IV setiap 6 jam sampai persalinan. Jika tidak ada infeksi pascapersalinan hentikan antibiotika.
f) Nilai serviks : jika sudah matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Jika serviks belum matang, matangkan serviks dengan prostaglandin dan infus oksitosin (Saifuddin, 2010; h. M-114) k. Kehamilan lewat waktu (serotinus) 1) Definisi
WHO mendefinisikan kehamilan lewat waktu sebagai kehamilan usia ≥42 minggu penuh (294 hari) terhitung sejak hari pertama haid terakhir, namun penelitian terkini menganjurkan tatalaksana lebih awal.
2) Diagnosis USG di trimester pertama (usia kehamilan antara 11
- – 14 minggu) sebaiknya ditawarkan kepada semua ibu hamil untuk menentukan usia krhamilan dengan tepat.
3) Macam-macam nama kehamilan serotinus : 1) Postdate : menunjukkan kehamilan telah melampau umur 42 minggu sejak hari pertama menstruasi.
2) Postterm : menunjukkan bahwa kehamilan telah melampaui waktu perkiraan persalinan menurut hari pertema menstruasinya. 3) Postmatture : menunjukkan atau menggambarkan keadaan janin yang telah melampaui batas waktu persalinannya sehingga dapat menimbulkan komplikasi.
Dengan mengetahui hari pertama menstruasi, maka kita akan dapat menentukkan : a) Perhitungan kemungkinan waktu persalinan menurut Naegel.
b) Hasil pemeriksaan perawatan antenatal berupa janin besar untuk masa kehamilan (BMK), janin kecil untuk masa kehamilan (KMK), janin sama besarnya untuk masa kehamilan (SMK). (Manuaba, 2012; h. 450) l. Kehamilan ganda
1) Definisi Kehamilan ganda ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
2) Diagnosis Besar uterus melebihi usia kehamilan atau lamanya amenorea, hasil palpasi abdomen mengarah ke kehamilan ganda yaitu kepala janin relatif lebih kecil dibandingkan dengan ukuran uterus, teraba 2 balotment atau lebih, terdengar lebih dari satu denyut jantung bayi (KemenKes RI, 2013; h. 82-126)
B. Persalinan
1. Pengertian
Persalinan adalah suatu psoses pengeluaran hasil konsepsi, (janin dan palsenta) yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 2011; h. 69)
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (JNPK-KR, 2008 ; h. 39)
2. Etiologi
a. Teori penurunan Hormon
1
- – 2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen danprogesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot
- – otot polos rahim, karena itu akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika kadar progesteron turun.
b. Teori Plasenta menjadi tua Penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen, dan progesteron sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah sehingga menyebabkan kontraksi. c. Teori Distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot
- – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
d. Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks, terletak ganglion servikale (pleksus Frankenhauser) apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbil kontraksi uterus.
e. Induksi partus Partus dapat pula ditimbulkan dengan : gagang laminaria, amniotomi, pemberian oksitosin melalui tetesan per infus (Mochtar R, 2012; h. 71)
3. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal Adaptasi terhadap persalinan :
a. Adaptasi janin 1) Denyut Jantung Janin
Pemantauan denyut jantung jantin (DJJ) memberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan untuk memperdiksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi.
2) Sirkulasi janin Dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah dari tali pusat.
3) Pernapasan dan perilaku janin Perubahan
- – perubahan janin : 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar dari paru
- – paru (selama
b. Adaptasi Ibu 1) Perubahan Kardiovaskuler
Pada setiap kontraksi, 400 ml darah keluar dari uterus dan masuk kedalam sistem vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan. 2) Perubahan Pernapasan
Peningkatan aktifitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari penginkatan frekuensi pernapasan.
3) Perubahan Ginjal Pada trimester II, kandung kemoih menjadi organ abdomen. Apabila terisi, kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan, wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan.
4) Perubahan Ligamentum Adaptasi sistem intagumen jelas terlihat khususnya pada daya distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). 5) Perubahan Muskuloskeletal Sistem muskuloskeletal mengalami stres persalinan.
Doiaforesis, keletihan, proteinuria (1+) dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktifitas otot.
6) Perubahan Neurologi Menunjukan bahwa timbul stres dan rasa tidak nyaman selama persalinan. Saat wanita masuk ketahaap pertama sensoris terjadi saat wanita masuk ke tahap pertama persalinan dan saat masuk ke tahap berikutnya. 7) Perubahan Pencernaan Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna wanita.
Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernapas lewat ,mulut, dehidrasi,, dan repspons emosi terhadap persalinan. 8) Sistem Endokrin
Diakibatkan oleh penurunan kadar estrogen prostaglandin dan oksitosin (Bobak, 2005 ; h. 248
- – 250)
Mekanisme Persalinan
a. Kala Persalinan 1) Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
2) Kala II : kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir. 3) Kala III : waktu pelepasan dan pengeluaran uri. 4) Kala IV : mulai dari lahirnya uri sampai 1-2 jam.
b. Kala I pembukaan Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Kala p-embukaan dibagi atas 2 fase :
1) Fase laten : pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam. 2) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi 3 subfase.
a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal : selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).
c. Kala II (pengeluaran janin) Pada kala ini, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk keruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau BAB, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1½-2 jam pada multi ½ jam.
d. Kala III Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina , dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
e. Kala IV Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Lamanya persalinan pada primi dan multi dapat dilihat pada kotak diatas. (Mochtar, 2012; h. 73)
4. Tanda gejala menjelang persalinan
a. Lightening Mulai dirasa kira
- – kira dua minggu sebelum persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap (engaged) setelah lightening. Wanita sering
- – menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi. Kram pada tungkai yang disebabkan oleh tekanan bagian presentasi saraf yang menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
b. Perubahan seviks Mendekati persal inan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang, lunak, dengan konsistensi seperti puding, mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematengan serviks akan akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. c. Kontraksi palsu Kontraksi palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan tergadap serviks.
Kontraksi palsu sebenaranya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enak munggu kehamilan.
d. Bloody show Pada lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Pengeluaran lendir inilah yang disebut bloody show. paling sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni. Ketika melihat rabas tersebut, wanita sering kali berpikir bahwa tanda persalinan.
e. Kontraksi persalinan merupakan hubungan saling mempengaruhi yang rumit antara dorongan psikologis dan fisiologis dalam diri wanita dengan pengaruh dorongan tersebut pada proses kelahiran dan bayi. Dorongan ini menghasilkan kelahiran bayi. Kekuatan fisiologis utama selama p[ersalinan adalah kontraksi uterus. Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini merupakan kontraksi yang involunter karena berada di bawah pengaruh saraf intrinsik.
f. Penipisan dan pembukaan Penipisan dan pembukaan merupakan akibat langsung kontraksi. Penipisan terjadi karena saluran serviks yang semula panjang dua sampai tiga sentimeter memendek sampai pada titik saluran serviks menghilang sehingga hanya menyisakan os. Eksternal sebagai muara sirkular dengan bagian tepi tipis. Dilatasi adalah pelebaran os. Serviks ekstrernal dan muara dengan diameter berukuran beberapa milimeter sampai muara tersebut cukup lebar untuk dilewati bayi (varney, 2008; h.672
- – 681)
5. Faktor Predisposisi
Faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
a. POWER (tenaga) Power atau tenaga yang mendorong anak adalah : His adalah kontraksi otot
- – otot rahim pada persalinan (his persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks terdiri dari his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan plasenta, his pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks. Tenaga mengejan ( kontraksi otot
- – otot dinding perut, kepala didasar panggul merangsang mengejan, paling efektif saat kontraksi/his)
b. PASSANGER (janin) Akhir minggu ke 8 janin mulai nampak menyerupai manusia dewasa, menjadi jelas pada akhir minggu ke 12 (Sukarni, 2013; h.194)
c. PASSAGE (Jalan Lahir) Bagian
- – bagian tulang panggul (2 Os Coxae, Os Cossygis, Os Sacrum) (Sukarni, 2013; h.187) Dibagi atas : bagian keras tulang
- – tulang panggul (rangka panggul), dan bagian lunak (>– otot, jaringan – jaringan, dan ligamen
- – ligamen) (Mochtar R, 2012; h.58)
6. Penatalaksanaan
a. Kala 1 1) Beri dukungan dan dengarkan keluhan ibu 2) Jika ibu tampak gelisah/kesakitan : biarkan ia berganti posisi sesuai keinginan, tapi jika di tempat tidur sarankan untuk miring kiri, biarkan ia berjalan atau beraktivitas ringan sesuai kesanggupannya, anjurkan suami atau keluarga memijat punggung atau membasuh muka ibu, ajari teknik bernapas.
3) Jaga privasi ibu, gunakan tirai penutup dan tidak menghadirkan orang tanpa seizin ibu.
4) Izinkan ibu untuk mandi atau membasuh kemaluannya setelah buang air kecil/besar.
5) Jaga kondisi ruangan ruangan sejuk. Untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir, suhu ruangan minimal 25 ºC dan semua pintu serta jendela harus tertutup.
6) Beri minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi. 7) Sarankan ibu berkemih sesering mungkin. 8) Pantau parameter berikut secara rutin dengan menggunakan partograf.
Tabel 2.3 Penilaian dan Intervensi selama Kala IParameter Frekuensi pada kala I fase laten Frekuensi pada kala 1 fase aktif
Tekanan darah Tiap 4 jam Tiap 4 jam Suhu tiap 4 jam Tiap 2 jam Nadi Tiap 30-60 menit Tiap 30-60 menit DJJ Tiap 1 jam Tiap 30 menit Kontraksi tiap 1 jam Tiap 30 menit Pembukaan serviks Tiap 4 jam Tiap 4 jam Penurunan kepala Tiap 4 jam Tiap 4 jam Warna cairan amnion Tiap 4 jam Tiap 4 jam (
Sumber : KemenKes RI, 2013; h. 37)
9) Pasang infus intravena untuk pasien dengan : kehamilan lebih dari 5, hemoglobin <9 gr/dl atau hematokrit <29 %, riwayat gangguan perdarahan, sungsang, kehamilan ganda, hipertensi, persalinan lama. 10) Isi dan letakkan partograf disamping tempat tidur atau didekat pasien.
11) Lakukan pemeriksaan kardiotokografi jika memungkinkan.
b. Kala II, III dan IV 1) Mengenali tanda gejala kala dua : ibu mempunyai keinginan kuat untuk meneran, ibu merasa takanan yang semakin meningkat pada rektum atau vaginanya. 2) Menyiapkan pertolongan persalinan, pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat esensial : klem, gunting, benang tali pusat, penghisap lendir steril/DTT siap dalam wadahnya. semua pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan hangat, timbangan pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam kondisi baik dan bersih.
Paatahkan ampul oksitosin 10 IU dan tempatkan spuit steril sekali pakai di dalam partus set/wadah DTT.