065 Form Surat Keterangan Kelakuan Baik

KEMENTERIAN AGAMA
UIN JAKARTA
FITK

FORM (FR)

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia

No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal

:
:
:
:

FITK-FR-AKD-065
1 Maret 2010
01

1/1

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor: Un.01/Ft./KM.01.3/ ……. /2016

Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta menerangkan
bahwa:
Nama

: Imam Munandar

NIM

: 1111015000066

Tempat, Tgl. Lahir

: Indramayu, 29 Februari 1992

Jurusan/Prodi

: Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Semester

: VI (Enam)

Tahun Akademik

: 2013/2014

Program

: Strata 1 (S1)

adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, mahasiswa/i tersebut berkelakuan baik dan tidak
pernah terkena sanksi akademik dan administratif selama kuliah di Fakultas Ilmu Tarbiyah
dan Keguruan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan ”Pengajuan Beasiswa DIPA”
Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 26 Maret 2016
a.n. Dekan
Kabag. Tata Usaha

Sulamah Susilawati, SE., MM.
NIP. 19590208 198303 2 001