38
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri ketidakmampuan untuk membersihkan tubuh
berhubungan dengan kerusakan serebrovaskuler ditandai dengan kuku klien panjang dan kotor, rambut kusam berbau, kulit kering dan terdapat
luka, gigi berlubang, serta mulut kering dan luka. 2.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama dan immobilisasi ditandai dengan luka decubitus pada daerah bagian tubuh
kepala, punggung dan kaki.
39
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Haritanggal Perencanaan keperawatan
Selasa, 19 Mei 2015
Tujuan Dan Kriteria Hasil: NOC :
Self Care Assistance
mandi, berpakaian, makan, toileting. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Klien dapat memenuhi
kebutuhan perawatan diri KH:
Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri
No.Dx Rencana Tindakan
Rasional I
NIC: Self Care a.
Observasi kemampuan
klien untuk
mandi, berpakaian dan makan.
b. Lakukan
pemeliharaan kesehatan mulut
c. Bantu perawatan
diri, mandi hygiene
d. Dorong klien untuk tetap
makan sedikit tapi sering a.
Dengan menggunakan
intervensi langsung dapat menentukan
intervensi yang tepat untuk klien
b. Pemeliharaan dan promosi
hygiene oral dan kesehatan gigi
c. Membantu pasien untuk
memenuhi hygiene pribadi d.
Untuk meningkatkan nafsu makan
Rabu, 20 Mei 2015
Tujuan Dan Kriteria Hasil NOC: Mempertahankan integritas kulit
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator:
Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka decubitus
II
NIC:Berikan manajemen
tekanan a.
Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan
tempatkan kasur
yang sesuai
b. Pantau kulit adanya area
kemerahan pecah-pecah. c.
Pantau area yang tertekan d.
Berikan massage pada punggungdaerah
yang tertekan
serta berikan
pelembab pada area yang pecah-pecah
e. Pantau status nutrisi
a. Meningkatkan kenyamanan
dan mengurangi
resiko gatal-gatal
b. Menandakan gejala awal
lanjutan kerusakan integritas kulit
c. Area yang tertekan biasanya
sirkulasi kurangnya optimal sehingga menjadi pencetus
lecet. d.
Memperlancar sirkulasi e.
Status nutrisi baik dapat membantu
mencegah kerusakan integritas kulit.
40
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
HariTanggal No.
Dx Implementasi
Keperwatan Evaluasi SOAP
Selasa, 19 Mei 2015
I a.
Mengobservasi kemampuan klien
untuk mandi, berpakaian dan makan.
b. Melakukan
pemeliharaan kesehatan mulut
c. Membantu perawatan
diri, mandihygiene d.
Membantu anggota keluarga pasien untuk
memotong rambut klien yang sudah
panjang. S :
- Anggota
keluarga mengatakan
kebersihan Tn.
M sudah mulai membaik,
klien terlihat bersih dan tidak berbau lagi.
O : -
Pasien bersih dan tidak berbau lagi, kuku pada
kaki dan
tangan pendek dan bersih,
gigi klien
tampak bersih, rambut dan
kepala tampak bersih dan tidak berbau lagi.
- Kulit pasien tampak
bersih, hangat, dan lembab
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 20 Mei 2015
II -
Melakukan peggantian alat tenun setiap hari
dan menempatkan
kasur yang sesuai -
Mematau kulit adanya area kemerahanpecah-
pecah. -
Memantau area yang tertekan
- Memberikan massage
pada punggungdaerah yang
tertekan serta
berukan pelembab
pada area yang pecah- pecah
- Menyarankan anggota
keluarga untuk
mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali.s
S : -
Anggota keluarga
mengatakan luka
decubitus pasien sudah mulai kering.
O : -
Luka decubitus pada bagian tubuh pasien
tampak mulai sembuh -
Pasien tampak lemas -
T : 37,3 -
HR : 100menit -
RR : 24menit A : Masalah teratasi
sebagian P : Intervensi dilanjutkan
