A. Rekam medis yang berkualitas
Menurut Dirjen Yanmed 1997:71 Rekam medis yang berkualitas bila isinya mecakup :
a. Lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai peraturan yang ada
b. Menunjang informasi untuk aktivitas penjamin mutu Quality Assurance.
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit d. Mencakup riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
perawatan Sedangkan Menutut Gemala Hatta Sabarguna,64:2004 untuk
mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang :
1. Lengkap Informasi yang lengkap, meliputi : informasi mengenai pasiean,
alasan dalam penempatan diagnose dan perawatan serta mencatat seluruh hasil pemeriksaan
2. Akurat, Cermat dan Objektif Memberikan diagnose dan pengobatan, berarti dta dan informasi
dalam rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan
hukum, data yang tercatat sesuai dengan keadaan atau fakta yang sebenarnya.
3. Terintegrasi Artinya satu data dengan data yang lain dalam suatu rekam
medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tak terpisahkan.
Hatta 2002 berpendapat, Semakin kuatnya tuntutan akan kualitas pelayanan kesehatan yang prima. Semakin lengkap tenaga
kesehatan member data tindak lanjut dalam pelayanan kesehatan berarti semakin banyak pemanfaatan kelengkapan informasi oleh
tenaga kesehatan. Untuk menelaah kelengkapan rekam medis, ada 4 kriteria analisis kuantitatif yang terintegrasi.
1. Informasi identitas pasien terdiri dari a nama lengkap, b nomor pasien, c alamat lengkap, d usia, e orang yang dapat
dihubungi, f tandatangan persetujuan. 2. Bukti rekaman
3. Keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien, sehingga informasi
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. 4. Tata cara mencatat terdiri dari: a tanggal, b waktu, c baris
tetap, d cara koreksi. Keempat hal ini yang sering disepelekan dalam pencatatan sehingga pelaksanaannya diidentikkan dengan
tingkat kedisiplinan pengisi rekaman.
B. Mutu rekam medis
Kategori