G. Proses Kegiatan Rekam Medis Assembling A.
Sistem dan Prosedur Assembling
Tugas pokok dan fungsi assembling menurut Shofari 2004 Bagian assembling merupakan salah satu bagian di unit rekam
medis yang mempunyai tugas pokok : a
Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut
sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
b Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di
dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
c Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai
dengan kasus penyakitnya. d
Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap.
e Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
f Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan
formulir rekam medis.
B. Peran dan fungsi assembling
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam
medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam
medis.
C. Deskripsi pokok kegiatan assembling
Deskripsi pokok kegiatan assembling terhadap dokumen rekam medis yang diterima adalah:
a Merakit kembali formulir rekam medis, bersamaan
dengan itu melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar
formulir rekam medis sesuai dengan kasusnya, misalnya pada formulir masuk keluar pasien dijumpai :
1 Ada tindakan medis, maka harus ada laporan
operasinya. 2
Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
3 Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan,
laporan bayi lahir dan identitas bayi lahir. 4
Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium, rontgen maka harus ada laporan hasil
pemeriksaannya. b
Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir : 1
Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder
dokumen rekam medis. 2
Kartu kendali. Formulir yang berwujud kartu ini di gunakan untuk mengendalikan rekan medis yang
belum lengkap. Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pancatat data rekam
medis. Isi kartu kendali :
a Tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen
RM b
No.RM dan identitas pasien c
Tanggal masuk, tanggal keluar dan lama dirawat d
Ruang dan kelas perawatan e
Askes atau Non Askes f
Keadaan keluar dan sebab kematian pasien g
Diagnosa utama dan komplikasi penyakit pasien h
Tindakan atau operasi i
Dokter yang bertanggung jawab j
Ketidak lengkapan isi dokumen RM k
Selain digunakan untuk mengendalikan dokumen yang tidak lengkap, kartu kendali ini juga
digunakan untuk : 1
Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter
2 Melacak kehilangan dokumen
3 Membuat laporan ketidak lengkapkan isi
dokumen 4
Bila sudah tidak digunakan, sisi belakang dapat digunakan untuk tracer suatu lembaran
pengganti RM yang keluar dari rak penyimpanan sehingga diketahui bahwa RM
tidak ada di tempat c
Bila dokumen rekam medis telah lengkap, selanjutnya : 1
Meyerahkan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke bagian koding atau indeksing.
2 Menyerahkan sensus harian ke bagian analising atau
reporting d
Bila dokumen rekam medis tidak lengkap, selanjutnya : 1
Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis.
2 Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan
dokumen rekam medis tidak lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang
bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
3 Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal
penyerahan dokumen rekam medis tidak lengkap tersebut.
4 Mengambil kembali dokumen rekam medis tidak
lengkap pada 2×24 jam setelah waktu penyerahan. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling
a Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap :
1 Pencatatan kelengkapan isi data rekam
medis pada setiap formulir dalam folder dokumen rekam medis.
2 Penggunaan formulir yang digunakan untuk
pelayanan klinis.
3 Penggunaan nomor rekam medis di kamar
bersalin untuk bayi baru lahir. b
Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab
terhadap : 1
Penggunaan formulir rekam medis untuk pelayanan pasien.
2 Penggunaan nomor rekam medis agar tidak
terjadi duplikasi. c
Fungsi koding dan indeksing yang bertanggung jawab terhadap pengkodean dan
pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter.
d Fungsi analising dan reporting yang
bertanggung jawab terhadap pengumpulan dan pengolahan data rekam medis untuk disusun
laporan kegiatan pelayanan. Informasi yang dihasilkan bagian assembling.
a Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam
medis = incomplete medical record. b
Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab
terhadap pencatatan data pelayanan klinis. c
Jenis formulir rekam medis yang sering digunakan.
d Jenis formulir rekam medis yang jarang
digunakan. e
Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan.
Formulir, catatan dan laporan yang digunakan di bagian assembling
Kartu kendali untuk :
a Pencatatan data rekam medis guna pengendalian
dokumen rekam medis tidak lengkap dan pengkodean penyakit, operasi, sebab kematian
dan kode dokter. b
Mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit pencatat data.
c Melacak keberadaan dokumen rekam medis yang
sedang dilengkapi. d
Menghitung angka incomplete medical record. e
Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
2.1.3 Konsep Instalasi Gawat Darurat A. Pengertian Instalasi Gawat Darurat
Dari dokter-medis blogspot 2013 IGD atau Instalasi Gawat Darurat, adalah layanan yang disediakan untuk kebutuhan pasien yang
dalam kondisi gawat darurat dan harus segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan darurat yang cepat. Sistem pelayanan
yang diberikan menggunakan sistem triage, dimana pelayanan diutamakan bagi pasien dalam keadaan darurat emergency bukan
berdasarkan antrian. Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang terjadinya mendadak
mengakibatkan seseorang atau banyak orang memerlukan penangananpertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat,
tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati atau cacatkehilangan anggota tubuhnya
seumur hidup. Sedangkan keadaan darurat adalah keadaan yang terjadinya
mendadak, sewaktu-waktu kapan saja, terjadi dimana saja, dan dapat menyangkut siapa saja sebagai akibat dari suatu kecelakaan, suatu
proses medic atau perjalanan suatu penyakit.
B. Standar Pelayanan Gawat Darurat
Menurut Farida et.al 2011:49 unit gawat darurat harus dapat memberikan pelayanan yang tinggi kepada masyarakat yang
menderita pennyakit akut dan yang mengalami kecelakaan. Unit gawat darurat harus sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan harus
diatur dan dipimpin serta diintegrasikan dengan bagian instalasi rumah sakit lainnya. Kriteria gawat darurat yaitu :
1. Pelayanan harus diselenggarakan selama 24 jam 2. Pelayanan pasien yang tak darurat tidak boleh mengganggu
pelayanan pasien gawat darurat 3. Unit gawat darurat harus membatasi diri dalam pelayanan gawat
darurat saja, perawatan selanjutnya diatur dibagian atau tempat lain
4. Unit gawat darurat menyelenggarakan pendidikan pelatihan penanggulangan keadaan gawat darurat untuk perawatpegawai
rumah sakit dan masyarakat sekkitarnya 5. Penelitian yang berhubungan dengan fungsi unit gawat darurat,
dan kesehatan masyarakat harus diselenggarakan.
C. Isi Rekam Medis
Kategori