pemberian kemoterapi adjuvan. Sedangkan pada Her2 negatif, tumor 0,5 cm disarankan untuk pemeriksaan gene 21 RT-PCR, untuk menentukan
pemberian adjuvan kemoterapi atau tidak.
2.3. Metastasis Ke
Kelenjar Getah Bening Aksila pada Kanker Payudara
Penilaian secara klinis dan radiologis terhadap KGB aksila dilakukan saat penegakan diagnosis untuk dapat menentukan stadium KPD, rencana
terapi dan prognosis pasien. Status metastasis KGB aksila KPD dipengaruhi oleh ukuran tumor primer, lokasi tumor, grade secara histologi dan LVI dan
subtipe intriksik tumor Arisio, et al., 2000; Ashtukar, et al., 2010; Cengshuai, et al., 2014.
Dalam keadaan normal, sel akan berada dalam organ yang semestinya dan tidak dapat berpindah dari organ asal ke organ lain. Pada proses
keganasan keadaan ini akan berubah, suatu sel akan dapat berpindah dan tumbuh di organ lain maka keadaan inilah yang disebut metastasis.
Proses metastasis pada pembuluh darah adalah sebagai berikut Stricker and Kumar, 2010:
1. Invasi : Sel tumor menembus lapisan membrana basalis dan masuk ke
matriks ekstrasel
Tahapan invasi adalah sebagai berikut:
a. Meregangnya sel tumor
b. Melekatnya sel tumor ke berbagai protein ECM
c. Degradasi lokal membrana basalis dan jaringan ikat interstisium
d. Migrasi sel tumor menembus membrana basalis
2. Intravasasi: Dari matriks ekstrasel, sel tumor masuk menembus endotel
pembuluh vaskuler dan mulai menyebar melalui aliran pembuluh tersebut. 3.
Sirkulasi: di dalam aliran darah, sebagian sel tumor membentuk embolus gumpalan yang melekat ke leukosit dan trombosit.
4. Eksravasasi: ketika sampai di lokasi organ yang akan diinangi, sel tumor
ataupun embolus akan melekat ke endotel vaskular yang diikuti dengan pergerakan melalui membran basalis dengan mekanisme yang serupa
dengan yang berperan dalam invasi. 5.
Angiogenesis : Sesampainya sel tumor di organ yang diinangi, sel tersebut akan mengeluarkan faktor pertumbuhan untuk merangsang pembentukan
pembuluh darah baru. 6.
Pertumbuhan : setelah semua fasilitas cukup untuk mendukung kehidupan sel tumor tersebut, maka sel tumor mulai tumbuh dan membelah sehingga
membentuk tumor baru.
Beberapa jalur penyebaran sel kanker ganas : invasi lokal ke jaringan sekitarnya, metastasis sistemik melalui darah ke organ jauh, dan metastasis
limfatik melalui pembuluh limfatik KGB sentinel, KGB distal, dan dari sana ke organ distal.
Gambar 2.1 Tahapan metastasis Stricker and Kumar, 2010
Gambar 2.2 Jalur metastasis tumor primer menuju KGB regional dan organ jauh Christiansen dan Detmar 2011
Metastasis ke KGB adalah penentu untuk menentukan stadium dan prognosis yang berfungsi sebagai panduan perencanaan terapi. Akan tetapi
bagaimana mekanisme molekuler yang memicu terjadinya metastasis ke KGB sentinel, KGB distal dan seterusnya, belumlah jelas. Dahulu dikatakan sel
tumor secara pasif diambil oleh pembuluh limfatik, karena tingginya permeabilitas pembuluh darah limfatik bila dibandingkan dengan pembuluh
darah biasa yang memiliki membran basalis. Penelitian terhadap peran sistem limfatik dalam metastasis kanker telah terhambat oleh kurangnya penanda
spesifik yang membedakan pembuluh limfatik dari pembuluh darah dan oleh kurangnya faktor spesifik untuk pertumbuhan limfatik yang diketahui
Stacker, et al. 2014; Tobler, et al., 2006; Christiansen, et al,. 2011.
Beberapa penelitian terakhir telah penanda khusus limfatik, antara lain podoplanin, lymphatic vascular endothelial cell hyaluronan receptor-1
LYVE-1, dan Prox1, faktor transkripsi yang menginduksi sistem limfatik, yang berperan penting pada proses diferensiasi dan perkembangan embrio
dari sistem limfatik dan sistem vaskular darah. Selain itu, ditemukan pula vascular endothelial growth factor VEGF-C dan VEGF-D yang spesifik
mengaktivasi reseptor VEGF 3 VEGFR-3 yang ada pada sistem endotel limfatik. Bahkan overekspresi VEGF-C di kulit memicu limfangiogenesis
kulit, sedangkan pada percobaan dengan tikus, ditemukan adanya overexpression
VEGF-C yang memicu pertumbuhan tumor dan pembentukan pembuluh limfe disekitar tumor Pepper, 2001; Tobler, et al., 2006; Burstein,
et al ., 2008.
Gambar 2.3 Kemokin memediasi metastasis melalui sistem limfatik. Sel tumor mengekspresikan reseptor kemokin , CCR7 dan CXCR4. Adanya ligand
kemokin CCL1921 yang dihasilkan oleh sistem limfatik dari sel tumor, akan memandu kemokin pada sel tumor metastasis menuju pembuluh limfatik dan
KGB. Dan VEGF3 juga memicu ekspresi dari kemokin, sehingga terjadi proses metastasis lebih lanjut. Kemokin juga memandu sel tumor menuju
organ distal, yang ditandai dengan peningkatan kadar CXCL12 Pepper, 2001; Tobler, et al., 2006; Christiansen dan Detmar, 2011.
2.3 Tumor microenvironment
