© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
5
C. ET I O LO GI D AN PAT O FI SI O LO GI
Et iologi dan pat ogen esis dari sin dr om a HELLP in i selalu dih u bu n gk an den gan pr eek lam psia, w alau pu n et iologi dan pat ogen esis dar i pr eek lam psia sam pai saat in i
j uga belum dapat dik et ahui dengan past i.
1 3 ,1 4
Bany ak t eor i y ang dik em bangk an dar i dulu hingga k ini unt uk m engungk apk an pat ogenesis dar i pr eek lam psia, nam un dalam dek ade t er ak hir ini per hat ian t er fok us
pada ak t iv asi at au disfungsi dar i sel endot el. Tet api apa pen y ebab dar i per u bah an endot el ini belum j uga dik et ahui dengan past i. Saat ini ada em pat buah hipot esis
y ang sedang dit elit i unt uk m engungk apk an et iologi dar i pr eek lam psia, y ait u : isk em ia plasent a, Ver y Low Densit y Lipopr ot ein v er su s ak t iv it as per t ah an an
t ok sisit as, m aladapt asi im un dan peny ak it genet ik . Sindr om a HELLP ini m er upak an m anifest asi ak hir dar i hasil k er usak an endot el
m ik r ov ask ular dan ak t iv asi dar i t r om bosit int r av ask ular .
6 ,1 4
Gam bar 2.
Pat ogenesis dar i pr eek lam psia Dik ut ip dar i Co h e n
1 4
DM : Diabet es Mellit us ; HTK : Hiper t ensi Kr onik ; HNI : Hidr ops Non I m m un ; LAC : Lupus Ant icoagulant ; PgI
2
: Pr ost acy lin ; TXA
2
: Thr om box ane ; FX
2
: act iv at ed fact or X ; PJT : Per t um buhan Janin Ter ham bat .
Perubahan respon immun ibu thd
trofoblas
DM HTK
HNI LAC
kegagalan dari
migrasi trofoblas
Tidak ada perubahan
fisiologik pada
bagian miometrial
arteri spiralis
↓↓↓ aliran
darah intervilus
Produk dari
trofoblas atau
↓↓↓ PgI
2
↑↑↑ TXA
2
Efek pada
janin PJT
Kerusakan sel endotel
↓ PgI
2
agregasi Vasopasme + pembentukan + hiperplasia
Fibrin miointimal Arteriosis
akut
Efek sistemik
pada ibu
Efek dari
koagulasi ibu
kerusakan trofoblas
sel endotel ibu janin
TXA
2
Aktivasi FX
2
Trombosit growth factor
Efek lokal aliran darah uteroplacental
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
6
Gam bar di at as m em per lihat k an secar a sk em at is pat ofisiologi dar i pr eek lam psia. Adany a k egagalan inv asi dar i t r ofoblas pada t r im est er k edua dalam m enginv asi
t u n ik a m u sk u lar is ar t er i spir alis, m en y ebabk an v asok on st r ik si ar t er ial pada bagian u t er oplasen t a. Kegagalan in i disebabk an oleh gagaln y a sel- sel t r of oblas dalam
m engek spr esik an in t egr in y an g m er u pak an ‘m olek u l p elek at ’ adh esion m olecu les at au k egagalan VEGF Vascu lar En dot h elial Gr ow t h Fact or dalam m engek spr esik an
int egr in.
6 , 1 4
Keadaan ini m eny ebabk an penur unan alir an dar ah int er v ilus, hipok sia dan ak hir ny a t er j adi k er usak an sel endot el ibu dan janin. Dan selanj ut ny a m engak ibat k an efek
t er ham bat ny a per t um buhan j anin int r aut er in PJT . Ak ibat k er usak an dar i endot el ini t er j adi pelepasan zat - zat v asoak t if, dim an a t r om bok san TXA
2
m eningk at dibandingk an dengan pr ost asik lin PgI
2
.
6 ,1 4
Adany a per ubahan r espon im un ibu t er hadap t r ofoblas ak ibat dar i per ubahan ‘poly m or phism ’ H LA- G hum an leucocy t e ant igens – G t er hadap t r ofoblas,
m eny ebabk an t er j adiny a pr oses im unologis. Hal ini m engak ibat k an t er j adiny a gangguan per t um buhan dan inv asi dar i t r ofoblas. Pr oses im u n ologis ak ibat
per ubahan r espon im un ibu j uga m em pengar uhi t er j adiny a k er usak an sel endot el, ini t er buk t i dengan dilepask anny a sel m ediat or pada sel endot el.
6 ,1 5
Ker usak an dar i sel endot el m eny ebabk an t er j adiny a gangguan k eseim bangan r asio TXA
2
dan PgI
2
, penur unan pr oduk si dar i n it r ic ox ide dan m er angsang t er j adiny a agr egasi dar i t r om bosit y ang set er usny a ak an m engak ibat k an v asospasm e.
6 ,1 3- 1 6
Dengan ber k ur angny a fungsi endot el, m eny ebabk an ber t am bahny a t ahanan v ask uler , m eningk at ny a pr oduk perok sida lipid dan m eningk at ny a ak t ifit as r adik al
bebas. Anion per ok sida ini m engganggu k eseim bangan r asio TXA
2
dan PgI
2
sehingga TXA
2
m enj adi lebih dom inan. Anion per ok sida j uga m enam bah agr egasi t r om bosit , sert a m enyebabkan asam lem ak t ak j enuh pada m em bra n fospolipid m engalam i
k onv er si m enj adi per ok sida lipid. Per ok sida lipid ini m eny ebabk an k er usak an endot el lebih lan j u t .
6 ,1 3 - 18
Ker usak an int egr it as endot el diik ut i dengan hilangny a k apasit as v asodilat or , y ang m ana dapat dinilai dengan m eningk at ny a r espo n t er h adap an giot en sin I I d an
nor adr enalin.
1 3 ,1 4 ,1 8
Ker usak an dar i sel endot el ar t er i spir alis m engak ibat k an hipok sia dan set er usny a m en j adi at er osis ak u t . At er osis ak u t dit an dai den gan adan y a disk on t in u it as dar i sel
endot el, gangguan fok al pada m em br ana basalis, deposisi t r om bosit , t er bent uk ny a m ur al t r om bus dan ak h ir n y a t er j adi n ek r osis fibr in oid. Den gan r an gsan gan dar i
t r om bosit gr ow t h fact or t er j adi per ubahan pr olifer asi y ang t idak t er at ur pada t unik a int im a, dan pada t unik a m edia m engak ibat k an hiper plasia.
14
At er osis ak ut ini m er upak an k eadaan y ang pat ognom onis pada pr eek lam psia. Walaupun at er osis ak ut ini dapat j uga t er j adi pada k eadaan hiper t ensi k r onis,
Diabet es Mellit us, peny ak it ginj al m aupun Lupus.
1 4
Efek sem ua k ej adian y ang t elah disebut k an di at as t er j adilah gan ggu an sir k u lasi sist em ik dan gangguan k oagulasi pada ibu y ang selanj ut ny a m enj adi sindr om a
HELLP.
5 , 1 3
Pada k eadaan nor m al set iap sel m em puny ai day a per t ahanan t er hadap ser angan ek st r asellular . Mem br an sel sangat ber per an dalam fungsi per t ah an an in i. Sel dar ah
m er ah pada pender it a pr eek lam psia t idak m em ilik i per t ahanan t er hadap r adik al
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
7
bebas y ang selanj ut ny a m engak ibat k an m em br an sel dar ah m er ah m enj adi t idak st abil dan m engalam i k er usak an. Day a per t ahanan m em br an sel dar ah m er ah ini
b erhubungan dengan k adar pr ost asik lin di dalam plasm a m elalui gen su per ox idase dism ut ase SOD. Penur unan ak t iv it as dar i SOD ini m engak ibat k an penur unan day a
per t ahanan t er hadap r adik al bebas.
1 9
Per ubahan st abilit as m em br an sel dar ah m er ah m eny ebabk an m asuk ny a k alsium k e dalam sel, t er j adi peningk at an ak t iv it as sel dan t er j adi per ubahan dar i r igidit as
m em br an . Per u bah an in i m en y ebabk an sel dar ah m er ah ber u bah ben t u k n y a, m u dah pecah fr agm ent asi dan sel cender ung m enj adi lisis. Keadaan di at as dapat
m en er an g kan t er j adiny a hem olisis pada pender it a pr eek lam psia.
1 9
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
8
Pada sindr om a HELLP t er j adi an em ia h em olit ik m ik r oan giopat i. Ak ibat f r agm en t asi sel dar ah m er ah, sel dar ah m er ah m enj adi m enj adi lebih m udah k eluar dar i
pem buluh dar ah y ang k ecil. Dim ana pem buluh da r ah t er sebu t t elah m en galam i k ebocor an ak ibat k er usak an endot el dan adany a deposit fibr in. Pada gam bar an dar ah
t epi t er lihat gam bar an sp h er ocy t es, schist ocy t es, t r iangular cell dan bur r cell.
5 ,8 ,1 9
Gam bar 3. Schist ocy t es dan Spher ocy t es Dikut ip dari W e in st e in
7
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
9
Gam bar 4. Bur r cell Dik ut ip dar i W e in st e in
7
Gam bar 5. Per dar ahan y ang ber at t er pusat disek it ar t r iad por t al P , t et api m en gen ai ham pir selur uh lobulus hepar Dik ut ip dar i Ba r t o n
2 0
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
10
Gam bar 6. Deposisi fibr in pada daer ah per ipor t al Dikut ip dar i Ba r t o n
2 1
Gam bar 7 . Sel h epat osit y an g m en gan du n g gu m palan lem ak y an g k ecil, disebu t lem ak m ik r ov ask uler Dik ut ip dar i Ba r t on
2 1
Pada sindr om a HELLP t er j adi per ubahan pada hepar dim ana gam b ar an hist opat ologisny a ber upa nek r osis par enk him per ipor t al dan at au fok al y ang diser t ai
den gan deposit h ialin y an g besar dar i bah an seper t i f ibr in y an g t er dapat pada sinusoid. Pada penelit ian dengan im unoflour escen dij um pai m ik r ot r om bi fibr in dan
deposit fibr inogen pada sinusoid dan daer ah hepat oselular y ang nek r osis. Adany a m ik r ot r om bi dan deposit fibr in pada sinusoid t er sebut m eny ebabk an obst r uk si alir an
dar ah di hepar y ang m er upak an dasar dar i t er j adiny a peningk at an enzim hepar dan t er dapat n y a n y er i peru t k u adr an k an an at as. Gam bar an n ek r osis selu lar dan
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
11
per dar ahan dapat t er lihat dengan MRI . Pada k asus y ang ber at dapat dij um pai adany a per dar ahan int r ahepat ik dan hem at om subk apsular at au r upt ur hepar .
5 ,8 ,1 9 ,2 0
Ba r t on d k k 1992 m elapor k an pada penelit ia n t er h adap 1 1 pasien sin dr om a HELLP y ang dilak uk an biopsi pada hepar ny a didapat i per dar ahan per ipor t al 8 or ang 73
y ang 25 - ny a t er dapat nek r osis lobular . Deposit fibr in per ipor t al didapat i pada 6 or ang 55 , dengan sat u or ang t anpa per dar ahan per ipor t al.
Gam bar an per dar ahan per ipor t al dan deposit fibr in m em puny ai hubungan ber m ak na den gan t in gk at k epar ah an dar i sin dr om a HELLP.
2 0
Oost e r h of d k k 1 9 9 4 m elapor k an pada penelit ian m enguk ur indek s pulsasi pulsat ilit y index dengan USG Doppler didapat i peningk at an r esist en si pada ar t er i
hepat ik a. Hal ini m enunj uk k an t er dapat ny a v asok onst r ik si pada ar t er i hepat ik a y ang ber t anggung j aw ab unt uk t er j adiny a sindr om a HELLP nant iny a.
21
Per ubahan hist opat ologis pada hepar y ang t er dapat pada sindr om a HELLP dapat dibedak an dar i peny ak it per lem ak an hepar y ang ak ut . Hal ini dilapor k an oleh U st a
dk k 1994 pada per lem ak an hepar y ang ak ut dengan pem er ik saan m ik r osk op elek t r on didapat iny a gam bar an st eat osi per lem ak an m ik r ov ask ular der aj at r endah
y ang difus pada daer ah se nt r ilobular . Gam bar an ini ber beda ber m ak na t er hadap per ubahan hist opat ologi hepar pada sindr om a HELLP.
22
Penur unan j um lah t r om bosit pada sindr om a HELLP disebabk an oleh m eningk at ny a k onsum si at au dest r uk si dar i t r om bosit . Meningk at ny a k onsum si t r om bosit
disebabk an oleh agr egasi t r om bosit . Hal ini ak ibat dar i k er usak an endot el, pen u r u n an pr odu k si pr ost asik lin , pr oses im u n ologis m au pu n pen in gk at an j u m lah
r adik al bebas. Peny ebab dar i dest r uk si t r om bosit sam pai saat ini belum dik et ahui. Dij um painy a peningk at an m egak ar y osit pada biopsi sum sum t ulang m enunj uk k an
pendek ny a life span dar i t r om bosit dan cepat ny a pr oses daur ulang.
5 ,8
Beber apa penelit i t er dahulu ber anggapan bahw a DI C m er upak an pr oses pr im er y ang t er j adi pada sindr om a HELLP. Walaupun didapat iny a gam bar an h ist ologis dar i
m ik r ot r om bi y ang m ir ip ant ar a sindr om a HELLP dan DI C t et api pada sindr om a HELLP t idak dij u m pai k oagu lopat i in t r av ask u lar . Pada sin dr om a HELLP t er j adi
m ik r oangiopat i dengan k adar fibr inogen y ang nor m al Tabel. 2 .
5 ,8 ,1 9
Jadi DI C yang t er j adi pada sindr om a ini buk an m er upak an pr oses pr im er t et api m er u pak an k elan j u t an dar i pr oses pat ofisiologis sin dr om a HELLP it u sen dir i
sek under .
5 ,8 ,1 9
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
12
Ta b e l I I . Pe r b e d a a n D I C d a n M ik r oa n g iop a t i DI C
M ik r o a n g io p a t i
Et iologi Tr om boplast in , t rom bin ,
fibrin Ker usak an sel endot el, ak t iv asi
t r om bosit , defisiensi pr oduk si aut ok oid v asodilat or
Pat ologi Fibr in in t r av ask u lar
Agr egasi dan deposisi t r om bosit in t r av ask u lar
Hubunganny a dengan keham ilan
Solu sio plasen t a pr eek lam psia sindr om a HELLP
Ka dar fibr inogen Rendah
Nor m al at au t inggi Jum lah Tr om bosit
Sedang sam pai m enur un Sedang sam pai m enur un
Sel dar ah m er ah Sedik it fr agm ent asi
Sedang unt uk t er j adi fr agm ent asi
Dik ut ip dar i St udd
1 9
V a n D a m d k k 1 9 8 9 m elapor k an dar i 1 8 pasien den gan sin dr om a HELLP pada pem er ik saan labor at or ium saat m asuk r um ah sak it , didapat i 7 or ang dengan DI C
yang m anifes. Tet api pada saat m elahir k an dilak uk an pem er ik saan labor at or ium lagi m ak a didapat i 10 or ang dengan DI C m anifes. Set elah 72 j am post par t um hany a 4
orang y ang t idak t er buk t i DI C. Hal in i m en u n j u k k an bah w a DI C t er j adi sej alan den gan pr ogr esiv it as pen y ak it . Dan
DI C m er upak an pet unj uk dar i der aj at k epar ahan dar i sindr om a HELLP.
2 3
D. KLASI FI KASI
Ada dua k lasifik asi y ang diper gunak an pada sindr om a HELLP, y ait u :
1.
Ber dasar k an j um lah k eabnor m alan y ang didapat i.
Audibe r t d k k 1 9 9 6
2 4
m elapor k an pem bagian sindr om a HELLP ber dasar k an
j um lah k eabnor m alan par am et er y ang di dapat i y ait u : sin d r om a H ELLP M u r n i bila didapat i k et iga par am et er di baw ah ini, y ait u : hem olis is, pen in gk at an en zim
hepar dan penur unan j um lah t r om bosit dengan k ar ak t er ist ik : gam bar an dar ah t epi dij um painy a bur r cell, schist ocy t e at au spher ocy t es ; LDH 600 I U L ; SGOT
70 I U L ; bilir ubin 1,2 m l dL dan j um lah t r om bosit 100.000 m m
3
. Sedan gk an sin d r om a H ELLP Pa r sia l y ait u bila dij u m pain y a sat u at au lebih
t et api t idak k et iga par am et er sindr om a HELLP. Lebih j auh lagi sindr om a HELLP Par sial dapat dibagi beber apa sub gr up lagi y ait u Hem oly sis H , Low Tr om bosit
count s LP , Hem oly sis + low t r ombosit count s H+ LP , hem oly sis + elev at ed liv er enzy m es H+ EL .
2 4 , 2 5
2.
Ber dasar k an j um lah dar i t r om bosit . M a r t in 1991
1 0 ,2 5
m engelom pok k an pender it a sindr om a HELLP dalam 3 k elas, y ait u :
k e la s I j um lah t r om bosit
≤ 50. 000 m m
3
,
k e la s I I j u m lah t r om bosit 50.000 -
≤ 100.000 m m
3
k e la s I I I j um lah t r om bosit 100.000 -
≤ 1 5 0 . 0 0 0 m m
3
.
© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y
13
E. GAM BARAN KLI N I S
Kategori