Luaran Ibu dan Bayi Pada Penderita Preeklampsia Berat dan Eklampsia Dengan Atau Tanpa Sindroma Hellp

LU ARAN I BU D AN BAYI PAD A PEN D ERI TA PREEKLAM PSI A BERAT D AN EKLAM PSI A D EN GAN ATAU TAN PA SI N D RO M A H ELLP

SARAH D I N A

Ba g ia n Ob st e t r i D a n Gin e k olog i

Fa k u lt a s Ke d ok t e r a n Un iv e r sit a s Su m a t e r a U t a r a BAB I

P EN D AH U LU AN A. LATAR BELAKAN G

Peny ak it hiper t ensi dalam k eham ilan ( HDK) at au pr eek lam psia sam pai sek ar ang m asih m er upak an m asalah k ebidanan y ang belum dapat dipecahk an dengan t unt as. HDK adalah salah sat u dar i 3 peny ebab k em at ian ut am a ibu disam ping p er dar ahan dan infeksi.1 , 2

Dar i dat a st at ist ik di negar a m aj u m enunj uk k an bahw a 1 0 – 3 0 % d ar i sem u a k em at ian ibu disebabk an oleh pr eek lam psia, dan j u ga sebagai pen y ebab u t am a m or bidit as dan m or t alit as per inat al. Mor t alit as ak an m eningk at sesuai dengan berat dan lam any a pr eek lam psia. Menur ut Sim a n j u n t a k ( 1 9 9 9 ) pada pen elit ian r et r ospek t if 5 t ahun ( 1 9 9 3 – 1997) dij um pai 33 k asus ( 5, 10% ) k em at ian ibu dar i 6 4 7 k asus pr eek lam psia ber at .3

Penanganan k asus pr eek lam psia m asih t et ap k ont r ov er si, k ar ena sam pai saat in i et iologi dan pat ofisiologi peny ak it HDK m asih belum j elas dik et ahui sehingga pen an gan an dan pen cegah an n y a y an g baik dan sem pu r n a belu m bisa dilak sanak an dan m asih ber sifat em pir is.1 ,2 ,4

Pen y ebab dar i pr eek lam psia sam pai saat in i belu m dik et ah u i n am u n be r ada pada ut er us gr av ida. Kenaik an t ek anan dar ah dan t anda- t anda m at er nal lainny a hany alah gam bar an sek under sem at a- m at a y ang m er upak an r eflek si dar i suat u pr oblem a int r a ut er in. Dengan dem ik ian t anda- t anda pr eek lam psia har us benar-benar dipandang sebagai k onsek uensi dar i suat u pr oses pat ologis y ang lebih fundam ent al pada sist im t ar get m at er nal y ang spesifik y ait u sist im ar t er i, hepar , ginj al dan sist im k oagulasi. 1

Tiga k elainan sist im t ar get m at er nal y ang ser ing t er j adi ber sam aan pada k asus pr eek lam psia dan ek lam psia per t am a sek ali dilapor k an oleh Pr it ch a r d D ik u t ip da r i 1 pada t ahun 1954 y ait u k elainan labor at or ium ber upa hem olisis int r av ask uler , pen in ggian k adar en zim- enzim hepar dan j um lah t r om bosit y ang r endah.

W e in st e in Dik ut ip da ri 1 pada t ahun 1982 m eny ebut ny a sebagai v ar ian

pr eeklam psia ber at yang unik dan unt uk per t am a kalinya m em per kenalkan ist ilah

SI N D RO M A H ELLP y ang m er upak an singk at an dar i haem oly sis ( H) , elev at ed liv er enzy m es ( EL) dan low p lat elet cou n t s ( LP) .1

Sib a i ( 1 9 9 0 ) ber k esim pulan bah w a sin dr om a HELLP m er u pak an su at u k on disi

pada w anit a ham il y ang per lu benar- benar diper hat ik an dalam k ait anny a dengan pr oses pat ologis pada sist im t ar get m at er nal dibalik t anda - t anda k lasik pr eek lam psia dan ek lam psia.5

Sindr om a ini j uga dihubungk an denga n k eadaan pen y ak it y an g ber at at au ak an ber k em ban g m en j adi lebih ber at ser t a den gan pr ogn osa m at er n al dan lu ar an

per inat al y ang dik em uk ak an m asih sangat ber v ar iasi m engingat per bedaan k r it er ia diagnost ik y ang digunak an ser t a saat diagnosa dit egak k an.5

B. M ASALAH PEN ELI TI AN

Dar i lat ar belak ang di at as dapat dir um usk an m asalah penelit ian sebagai ber ik ut : 1 . Apak ah sindr om a HELLP m em pengar uhi luar an y ang j elek dar i ibu dan bay i . 2 . Di Bagian Obst et r i dan Gin ek ologi FK- USU/ RSHAM- RSPM belu m ada dat a

m en gen ai lu ar an ibu dan bay i pada pen der it a pr eek lam psia ber at dan ek lam psia dengan sindr om a HELLP.

C. KERAN GKA PEM I KI RAN

Ak ibat adan y a fak t or- fak t or peny ebab seper t i isk em ia plasent a, Ver y Low Densit y

Lipopr ot ein v er sus ak t iv it as per t ahanan t ok sisit as, m aladapt asi im un dan peny ak it

genet ik m eny ebabk an t er j adiny a pr eek lam psia dan ek lam psia, y ang selanj ut ny a m eny ebabk an gangguan sir k ulasi sist em ik dan gangguan k oagulasi.6

Manifest asi dar i gangguan ini m eny ebabk an t er j adiny a hem olisis, peninggian en zim h epar dan pen u r u n an j u m lah t r om bosit . Kum pulan dar i gej ala m ult isist im ini y ang dik enal dengan sindr om a HELLP.

Sindr om a HELLP ber hubungan dengan m or bidit as dan m or t alit as ibu dan bay i yang j elek.5

Pereklampsia/Eklampsia

Hemolisis

Enzim Hepar ↑↑

Jumlah Trombosit ↓↓

SINDROMA HELLP

Luaran Anak :

- Asfiksia Berat

- PJT

- KJDK

Luaran Ibu :

- DIC

- Solusio Plasenta

- Gagal Ginjal

- Edema Paru

- Ibu Mati

LUARAN

JELEK ?

Ga m b a r 1 . Ker an gk a Pem ik ir an

( PJT = Per t um buhan Janin Ter ham bat , KJDK = Kem at ian Janin Dalam Keham ilan, DI C = Dissem inat ed I nt r av ascular Coagulat ion) .

D. T U JU AN PEN ELI T I AN

Penelit ian ini ber t uj uan unt uk m endapat k an gam bar an dar i par am et er sin dr om a HELLP dalam hubunganny a m em pengar uhi luar an ibu dan bay i pada pender it a pr eek lam psia ber at dan ek lam psia.

E. M AN FAAT PEN ELI TI AN

Hasil penelit ian dihar apk an dapat m enj adi dat a dasar dar i par am et er sindr om a HELLP dalam m em pengar uhi luar an ib u dan bay i pada pender it a pr eek lam sia ber at dan ek lam psia.

Dar i hasil penelit ian ini dihar apk an dapat diper oleh m asuk an unt uk penelit ian lebih lan j u t .

F. H I POTESI S

Ter dapat h u bu n gan an t ar a adan y a par am et er sin dr om a HELLP dalam hubunganny a m em pengar uhi luaran ibu dan bay i pada pender it a pr eek lam psi ber at dan ek lam psi.

BAB I I

TI N JAU AN KEPU STAKAAN

Ter m inologi HELLP diper k enalk an per t am a sek ali oleh W e in st e in ( 1 9 8 2 ) y ang m er upak an singk at an dar i Hem oly sis, Elev at ed Liv er Enzy m es dan Low Plat elet

co u n t s. Sindr om a ini m er upak an k um pulan dar i gej ala m ult isist im pada

pr eek lam psia ber at dan ek lam psia dengan k ar ak t er ist ik t r om bosit openia, hem olisis ( anem ia hem olisis m ik r oangiopat ik ) dan enzy m hepar y ang abnor m al. Sindr om a ini sebelum ny a t elah dipublik asik an oleh Pr it ch a r d D ik u t ip da r i 7 dan kaw an - k aw an ( 1 9 5 4 )

y an g m elapor k an adan y a t iga k elain an pada sist im t ar get m at er n al pada penelit ianny a t er hadap 3 k asus ek lam psia dan hany a sat u or ang y ang hidup. Dan pada t ahun 1972, M cKa y D ik u t ip da r i 7 m elapor k an sindr om a HELLP pada 4 k asus

ek lam psia, didapat i dua or ang m engalam i r upt ur hepar dan sat u or ang m at i. 7

Sindr om a ini selalu dianggap sebagai v ar ian dar i pr eek lam psia, t et api sindr om a ini j uga dapat ber dir i sendir i. Sindr om a ini dapat m uncul pada pr eek lampsia r in gan , nam un hiper t ensi ak an m uncul dan m enj adi ber at apabila k eham ilanny a t idak seger a diakhir i.8

Kar ena sindr om a HELLP ber hubungan dengan m or bidit as dan m or t alit as ibu dan j an in m ak a diper lu k an diagn osa y an g t epat dan pen an gan an y an g cepat u n t u k sindrom a ini.5 ,8

A. D EFI N I SI

Definisi dar i sindr om a HELLP sam pai saat ini m asih k ont r ov er si. Menur ut Go d lin ( 1982) D ik u t ip da r i 5 _{sindr om a HELLP m er upak an bent uk aw al dar i pr eek lam psia ber at .}

W e in st e in ( 1982) D ik u t ip da r i 5 m elaporkan sindrom a HELLP m erupaka n v ar ian y ang unik dar i pr eek lam psia t et api M a ck e n n a d k k ( 1 9 8 3 ) D ik u t ip da r i 5 _{m elapor k an bah w a}

sindr om a ini t idak ber hubungan dengan pr eek lam psia. Dan dilain pihak bany ak penulis m elapor k an bahw a sindr om a HELLP m er upak an bent uk y ang r ingan dar i

Dissem inat ed I nt r av ascular Coagulat ion ( DI C) y an g t er lew at k an k ar en a pem er ik saan

labor at or ium y ang t idak adek w at . 5

Salah sat u alasan y ang m eny ebabk an k ont r ov er si t er hadap sindr om a ini, k ar ena adany a per bedaan dalam k r it er ia diagnost ik dan m et ode y ang digunak an pada w ak t u penelit ian ( Tabel I ) . Walaupun ham pir sem ua penelit i sepak at bahw a sindr om a ini m er upak an pet anda k eadaan peny ak it y ang ber at dan dengan pr ognosa y ang j elek .

5 ,9

Ta b e l I . Pe r b a n d in g a n d a r i Kr it e r ia D ia g n ost ik Sin d r om a H ELLP

Pen elit i

Jum la h Trom b

osit ( x 10

3

)

SGOT ( I U/ L)

SGPT ( I U/ L)

LDH ( I U/ L)

Hapt o globu lin ( m g/ dl)

Bilir ubin (m g/ dl)

Weinst ein ( 1982) < 100 Abnor m

al

Ab n or m al

- - Ab n or m

al

Sibai ( 1990) < 100 > 70 - > 600 - > 1,2

Harm s dkk ( 1991) < 150 > 15 > 1 9 > 240 - > 1,0

De Boer dk k ( 1999) < 100 - > 5 0 > 180 - -

Visser & Wallenbur g ( 1 9 9 5 )

< 100 > 30 > 3 0 - - -

Neiger dkk ( 1995) < 150 > 60 - - - > 0,8

Ham m dk k ( 1996) < 150 > 16 > 2 0 - < 7 0 -

Schw er j dk k ( 1996) < 150 > 15 > 1 7 > 240 - > 1,0

Mar t in dkk ( 1999) < 150 ≥ 40 ≥ 40 ≥ 600 - -

( Dikut ip dari H o h lla g sch w a n d t n e r 9)

B. AN GKA KEJAD I AN

Angk a k ej adian dar i sindr om a HELLP sam pai saat ini belum dik et ahui dengan past i. Hal ini disebabk an k ar ena t im bulny a sindr om a ini sulit diduga ser t a gam bar an k linisny a y ang m ir ip dengan gej ala peny ak it non obst et r ik .

Menur ut Siba i d k k ( 1 9 8 6 ) Dik ut ip da ri 5 angk a k ej adian sindr om a HELLP ber k isar 2 – 1 2 % dar i selur uh pender it a pr eek lam psia ber at . Sedangk an angk a k ej adian sindr om a HELLP pada selur uh k eham ilan ber k isar ant ar a 0,2 sam pai 0,6 % .8 ,1 0

Di RS Dr . Pir ngadi Medan m enur ut penelit ian Sir e g a r ( 1 9 9 7 ) y an g dilak u k an selam a sat u t ahun angk a k ej adian sindr om a HELLP didapat i 1, 54 % ( 1 k asus dar i 65 k asus pr eek lam psia ber at dan ek lam psia) .1 1 So f o e w a n ( 2000) m elapor k an pada penelit ian r et r ospek t if di RS Dr . Sar d j it o Yogy ak ar t a didapat i 3 k asu s ( 4 , 4 % ) sidr om a HELLP Mur ni dan 11 kasus ( 16,2 % ) sindr om a HELLP Par sial dar i 68 kasus pr eeklam psia ber at y ang dit elit iny a sej ak Januar i1998 sam pai Sept em ber 2000.1 2

C. ET I O LO GI D AN PAT O FI SI O LO GI

Et iologi dan pat ogen esis dari sin dr om a HELLP in i selalu dih u bu n gk an den gan pr eek lam psia, w alau pu n et iologi dan pat ogen esis dar i pr eek lam psia sam pai saat in i j uga belum dapat dik et ahui dengan past i. 1 3 ,1 4

Bany ak t eor i y ang dik em bangk an dar i dulu hingga k ini unt uk m engungk apk an pat ogenesis dar i pr eek lam psia, nam un dalam dek ade t er ak hir ini per hat ian t er fok us pada ak t iv asi at au disfungsi dar i sel endot el. Tet api apa pen y ebab dar i per u bah an endot el ini belum j uga dik et ahui dengan past i. Saat ini ada em pat buah hipot esis y ang sedang dit elit i unt uk m engungk apk an et iologi dar i pr eek lam psia, y ait u : isk em ia plasent a, Ver y Low Densit y Lipopr ot ein v er su s ak t iv it as per t ah an an t ok sisit as, m aladapt asi im un dan peny ak it genet ik .

Sindr om a HELLP ini m er upak an m anifest asi ak hir dar i hasil k er usak an endot el m ik r ov ask ular dan ak t iv asi dar i t r om bosit int r av ask ular . 6 ,1 4

Gam bar 2. Pat ogenesis dar i pr eek lam psia ( Dik ut ip dar i Co h e n 1 4)

( DM : Diabet es Mellit us ; HTK : Hiper t ensi Kr onik ; HNI : Hidr ops Non I m m un ; LAC : Lupus Ant icoagulant ; PgI2 : Pr ost acy lin ; TXA2 :

Thr om box ane ; FX2 : act iv at ed fact or X ; PJT : Per t um buhan Janin

Ter ham bat ) .

Perubahan respon immun ibu thd trofoblas DM HTK HNI LAC kegagalan dari migrasi trofoblas Tidak ada perubahan fisiologik pada bagian miometrial arteri spiralis ↓↓↓ aliran darah intervilus Produk dari trofoblas atau

↓↓↓ PgI2 ↑↑↑ TXA2

Efek pada janin PJT Kerusakan sel endotel ( ↓ PgI2 )

agregasi

Vasopasme + pembentukan + hiperplasia

Fibrin miointimal Arteriosis akut Efek sistemik pada ibu Efek dari koagulasi ibu kerusakan trofoblas & sel endotel ibu / janin

TXA2

Aktivasi FX2

Trombosit growth factor

Gam bar di at as m em per lihat k an secar a sk em at is pat ofisiologi dar i pr eek lam psia. Adany a k egagalan inv asi dar i t r ofoblas pada t r im est er k edua dalam m enginv asi t u n ik a m u sk u lar is ar t er i spir alis, m en y ebabk an v asok on st r ik si ar t er ial pada bagian u t er oplasen t a. Kegagalan in i disebabk an oleh gagaln y a sel- sel t r of oblas dalam m engek spr esik an in t egr in y an g m er u pak an ‘m olek u l p elek at ’ (adh esion m olecu les ) at au k egagalan VEGF ( Vascu lar En dot h elial Gr ow t h Fact or ) dalam m engek spr esik an

int egr in. 6 , 1 4

Keadaan ini m eny ebabk an penur unan alir an dar ah int er v ilus, hipok sia dan ak hir ny a t er j adi k er usak an sel endot el ibu dan janin. Dan selanj ut ny a m engak ibat k an efek t er ham bat ny a per t um buhan j anin int r aut er in ( PJT) . Ak ibat k er usak an dar i endot el ini t er j adi pelepasan zat - zat v asoak t if, dim an a t r om bok san ( TXA2 ) m eningk at

dibandingk an dengan pr ost asik lin ( PgI2) .6 ,1 4

Adany a per ubahan r espon im un ibu t er hadap t r ofoblas ak ibat dar i per ubahan ‘poly m or phism ’ H LA- G ( hum an leucocy t e ant igens – G) t er hadap t r ofoblas, m eny ebabk an t er j adiny a pr oses im unologis. Hal ini m engak ibat k an t er j adiny a gangguan per t um buhan dan inv asi dar i t r ofoblas. Pr oses im u n ologis ak ibat per ubahan r espon im un ibu j uga m em pengar uhi t er j adiny a k er usak an sel endot el, ini t er buk t i dengan dilepask anny a sel m ediat or pada sel endot el.6 ,1 5

Ker usak an dar i sel endot el m eny ebabk an t er j adiny a gangguan k eseim bangan r asio TXA2 dan PgI2, penur unan pr oduk si dar i n it r ic ox ide dan m er angsang t er j adiny a

agr egasi dar i t r om bosit y ang set er usny a ak an m engak ibat k an v asospasm e. 6 ,1 3- 1 6

Dengan ber k ur angny a fungsi endot el, m eny ebabk an ber t am bahny a t ahanan v ask uler , m eningk at ny a pr oduk perok sida lipid dan m eningk at ny a ak t ifit as r adik al bebas. Anion per ok sida ini m engganggu k eseim bangan r asio TXA2 dan PgI2 sehingga

TXA2 m enj adi lebih dom inan. Anion per ok sida j uga m enam bah agr egasi t r om bosit ,

sert a m enyebabkan asam lem ak t ak j enuh pada m em bra n fospolipid m engalam i k onv er si m enj adi per ok sida lipid. Per ok sida lipid ini m eny ebabk an k er usak an endot el lebih lan j u t . 6 ,1 3 - 18

Ker usak an int egr it as endot el diik ut i dengan hilangny a k apasit as v asodilat or , y ang m ana dapat dinilai dengan m eningk at ny a r espo n t er h adap an giot en sin I I d an

nor adr enalin. 1 3 ,1 4 ,1 8

Ker usak an dar i sel endot el ar t er i spir alis m engak ibat k an hipok sia dan set er usny a m en j adi at er osis ak u t . At er osis ak u t dit an dai den gan adan y a disk on t in u it as dar i sel endot el, gangguan fok al pada m em br ana basalis, deposisi t r om bosit , t er bent uk ny a

m ur al t r om bus dan ak h ir n y a t er j adi n ek r osis fibr in oid. Den gan r an gsan gan dar i t r om bosit gr ow t h fact or t er j adi per ubahan pr olifer asi y ang t idak t er at ur pada t unik a

int im a, dan pada t unik a m edia m engak ibat k an hiper plasia.14

At er osis ak ut ini m er upak an k eadaan y ang pat ognom onis pada pr eek lam psia. Walaupun at er osis ak ut ini dapat j uga t er j adi pada k eadaan hiper t ensi k r onis, Diabet es Mellit us, peny ak it ginj al m aupun Lupus.1 4

Efek sem ua k ej adian y ang t elah disebut k an di at as t er j adilah gan ggu an sir k u lasi sist em ik dan gangguan k oagulasi pada ibu y ang selanj ut ny a m enj adi sindr om a HELLP. 5 , 1 3

Pada k eadaan nor m al set iap sel m em puny ai day a per t ahanan t er hadap ser angan ek st r asellular . Mem br an sel sangat ber per an dalam fungsi per t ah an an in i. Sel dar ah m er ah pada pender it a pr eek lam psia t idak m em ilik i per t ahanan t er hadap r adik al

bebas y ang selanj ut ny a m engak ibat k an m em br an sel dar ah m er ah m enj adi t idak st abil dan m engalam i k er usak an. Day a per t ahanan m em br an sel dar ah m er ah ini b erhubungan dengan k adar pr ost asik lin di dalam plasm a m elalui gen su per ox idase

dism ut ase ( SOD). Penur unan ak t iv it as dar i SOD ini m engak ibat k an penur unan day a

per t ahanan t er hadap r adik al bebas. 1 9

Per ubahan st abilit as m em br an sel dar ah m er ah m eny ebabk an m asuk ny a k alsium k e dalam sel, t er j adi peningk at an ak t iv it as sel dan t er j adi per ubahan dar i r igidit as m em br an . Per u bah an in i m en y ebabk an sel dar ah m er ah ber u bah ben t u k n y a, m u dah pecah ( fr agm ent asi) dan sel cender ung m enj adi lisis. Keadaan di at as dapat m en er an g kan t er j adiny a hem olisis pada pender it a pr eek lam psia. 1 9

Pada sindr om a HELLP t er j adi an em ia h em olit ik m ik r oan giopat i. Ak ibat f r agm en t asi sel dar ah m er ah, sel dar ah m er ah m enj adi m enj adi lebih m udah k eluar dar i pem buluh dar ah y ang k ecil. Dim ana pem buluh da r ah t er sebu t t elah m en galam i k ebocor an ak ibat k er usak an endot el dan adany a deposit fibr in. Pada gam bar an dar ah t epi t er lihat gam bar an sp h er ocy t es, schist ocy t es, t r iangular cell dan bur r cell. 5 ,8 ,1 9

Gam bar 4. Bur r cell ( Dik ut ip dar i W e in st e in 7)

Gam bar 5. Per dar ahan y ang ber at t er pusat disek it ar t r iad por t al ( P) , t et api m en gen ai ham pir selur uh lobulus hepar ( Dik ut ip dar i Ba r t o n 2 0)

Gam bar 6. Deposisi fibr in pada daer ah per ipor t al ( Dikut ip dar i Ba r t o n 2 1)

Gam bar 7 . Sel h epat osit y an g m en gan du n g gu m palan lem ak y an g k ecil, disebu t lem ak m ik r ov ask uler ( Dik ut ip dar i Ba r t on 2 1)

Pada sindr om a HELLP t er j adi per ubahan pada hepar dim ana gam b ar an hist opat ologisny a ber upa nek r osis par enk him per ipor t al dan at au fok al y ang diser t ai den gan deposit h ialin y an g besar dar i bah an seper t i f ibr in y an g t er dapat pada sinusoid. Pada penelit ian dengan im unoflour escen dij um pai m ik r ot r om bi fibr in dan deposit fibr inogen pada sinusoid dan daer ah hepat oselular y ang nek r osis. Adany a m ik r ot r om bi dan deposit fibr in pada sinusoid t er sebut m eny ebabk an obst r uk si alir an dar ah di hepar y ang m er upak an dasar dar i t er j adiny a peningk at an enzim hepar dan t er dapat n y a n y er i peru t k u adr an k an an at as. Gam bar an n ek r osis selu lar dan

per dar ahan dapat t er lihat dengan MRI . Pada k asus y ang ber at dapat dij um pai adany a per dar ahan int r ahepat ik dan hem at om subk apsular at au r upt ur hepar .

5 ,8 ,1 9 ,2 0

Ba r t on d k k ( 1992) m elapor k an pada penelit ia n t er h adap 1 1 pasien sin dr om a HELLP

y ang dilak uk an biopsi pada hepar ny a didapat i per dar ahan per ipor t al 8 or ang ( 73% ) y ang 25% - ny a t er dapat nek r osis lobular . Deposit fibr in per ipor t al didapat i pada 6 or ang ( 55% ) , dengan sat u or ang t anpa per dar ahan per ipor t al.

Gam bar an per dar ahan per ipor t al dan deposit fibr in m em puny ai hubungan ber m ak na den gan t in gk at k epar ah an dar i sin dr om a HELLP. 2 0

Oost e r h of d k k ( 1 9 9 4 ) m elapor k an pada penelit ian m enguk ur indek s pulsasi

( pulsat ilit y index ) dengan USG Doppler didapat i peningk at an r esist en si pada ar t er i hepat ik a. Hal ini m enunj uk k an t er dapat ny a v asok onst r ik si pada ar t er i hepat ik a y ang ber t anggung j aw ab unt uk t er j adiny a sindr om a HELLP nant iny a. 21

Per ubahan hist opat ologis pada hepar y ang t er dapat pada sindr om a HELLP dapat dibedak an dar i peny ak it per lem ak an hepar y ang ak ut . Hal ini dilapor k an oleh U st a

dk k ( 1994) pada per lem ak an hepar y ang ak ut dengan pem er ik saan m ik r osk op

elek t r on didapat iny a gam bar an st eat osi ( per lem ak an m ik r ov ask ular ) der aj at r endah y ang difus pada daer ah se nt r ilobular . Gam bar an ini ber beda ber m ak na t er hadap per ubahan hist opat ologi hepar pada sindr om a HELLP. 22

Penur unan j um lah t r om bosit pada sindr om a HELLP disebabk an oleh m eningk at ny a k onsum si at au dest r uk si dar i t r om bosit . Meningk at ny a k onsum si t r om bosit disebabk an oleh agr egasi t r om bosit . Hal ini ak ibat dar i k er usak an endot el, pen u r u n an pr odu k si pr ost asik lin , pr oses im u n ologis m au pu n pen in gk at an j u m lah r adik al bebas. Peny ebab dar i dest r uk si t r om bosit sam pai saat ini belum dik et ahui. Dij um painy a peningk at an m egak ar y osit pada biopsi sum sum t ulang m enunj uk k an pendek ny a life span dar i t r om bosit dan cepat ny a pr oses daur ulang. 5 ,8

Beber apa penelit i t er dahulu ber anggapan bahw a DI C m er upak an pr oses pr im er y ang t er j adi pada sindr om a HELLP. Walaupun didapat iny a gam bar an h ist ologis dar i m ik r ot r om bi y ang m ir ip ant ar a sindr om a HELLP dan DI C t et api pada sindr om a HELLP t idak dij u m pai k oagu lopat i in t r av ask u lar . Pada sin dr om a HELLP t er j adi m ik r oangiopat i dengan k adar fibr inogen y ang nor m al ( Tabel. 2) . 5 ,8 ,1 9

Jadi DI C yang t er j adi pada sindr om a ini buk an m er upak an pr oses pr im er t et api m er u pak an k elan j u t an dar i pr oses pat ofisiologis sin dr om a HELLP it u sen dir i ( sek under ) . 5 ,8 ,1 9

Ta b e l I I . Pe r b e d a a n D I C d a n M ik r oa n g iop a t i

DI C M ik r o a n g io p a t i

Et iologi Tr om boplast in , t rom bin , fibrin

Ker usak an sel endot el, ak t iv asi t r om bosit , defisiensi pr oduk si aut ok oid v asodilat or

Pat ologi Fibr in in t r av ask u lar Agr egasi dan deposisi

t r om bosit in t r av ask u lar Hubunganny a

dengan keham ilan

Solu sio plasen t a pr eek lam psia / sindr om a HELLP

Ka dar fibr inogen Rendah Nor m al at au t inggi

Jum lah Tr om bosit Sedang sam pai m enur un Sedang sam pai m enur un

Sel dar ah m er ah Sedik it fr agm ent asi Sedang unt uk t er j adi

fr agm ent asi

Dik ut ip dar i St udd 1 9

V a n D a m d k k ( 1 9 8 9 ) m elapor k an dar i 1 8 pasien den gan sin dr om a HELLP pada

pem er ik saan labor at or ium saat m asuk r um ah sak it , didapat i 7 or ang dengan DI C yang m anifes. Tet api pada saat m elahir k an dilak uk an pem er ik saan labor at or ium lagi m ak a didapat i 10 or ang dengan DI C m anifes. Set elah 72 j am post par t um hany a 4 orang y ang t idak t er buk t i DI C.

Hal in i m en u n j u k k an bah w a DI C t er j adi sej alan den gan pr ogr esiv it as pen y ak it . Dan DI C m er upak an pet unj uk dar i der aj at k epar ahan dar i sindr om a HELLP. 2 3

D. KLASI FI KASI

Ada dua k lasifik asi y ang diper gunak an pada sindr om a HELLP, y ait u :

1.

Ber dasar k an j um lah k eabnor m alan y ang didapat i.

Audibe r t d k k ( 1 9 9 6 ) 2 4 m elapor k an pem bagian sindr om a HELLP ber dasar k an j um lah k eabnor m alan par am et er y ang di dapat i y ait u : sin d r om a H ELLP M u r n i bila didapat i k et iga par am et er di baw ah ini, y ait u : hem olis is, pen in gk at an en zim hepar dan penur unan j um lah t r om bosit dengan k ar ak t er ist ik : gam bar an dar ah t epi dij um painy a bur r cell, schist ocy t e at au spher ocy t es ; LDH > 600 I U/ L ; SGOT > 70 I U/ L ; bilir ubin > 1,2 m l/ dL dan j um lah t r om bosit < 100.000/ m m3 .

Sedan gk an sin d r om a H ELLP Pa r sia l y ait u bila dij u m pain y a sat u at au lebih t et api t idak k et iga par am et er sindr om a HELLP. Lebih j auh lagi sindr om a HELLP Par sial dapat dibagi beber apa sub gr up lagi y ait u Hem oly sis ( H) , Low Tr om bosit count s ( LP) , Hem oly sis + low t r ombosit count s ( H+ LP) , hem oly sis + elev at ed liv er enzy m es ( H+ EL) . 2 4 , 2 5

2.

Ber dasar k an j um lah dar i t r om bosit .

M a r t in ( 1991) 1 0 ,2 5 m engelom pok k an pender it a sindr om a HELLP dalam 3 k elas, y ait u :

k e la s I j um lah t r om bosit ≤ 50. 000/ m m3,

k e la s I I j u m lah t r om bosit > 50.000 - ≤ 100.000/ m m3

E. GAM BARAN KLI N I S

1 . KARAKTERI STI K PEN D ERI TA

W e in st e n ( 1 9 8 2 ) m elapor k an sindr om a HELLP didapat i pada nulipar a 6 8 % dan

pada m ult ipar a 3 4 % . Pada nulipar a um ur r er at a 2 4 , 0 t ahun (16 – 4 0 t ah u n ) , dengan usia k eham ilan r er at a 32,5 m inggu ( 24 – 3 6 , 5 m inggu) . Sedangk an pada m ult ipar a um ur r er at a 25, 6 t ahun ( 18 – 38 t ahun) dengan usia k eham ilan r er at a 33,3 m inggu ( 25 – 3 9 m in ggu ) .7

Siba i ( 1990) m elapor k an k ar ak t er ist ik pender it a sindr o m a HELLP ber k ulit put ih,

m u lt ipar a den gan r iw ay at lu ar an k eh am ilan y an g j elek , u sia ibu > 2 5 t ah u n , dan gej ala m uncul sebelum k eham ilan at er m ( < 36 m inggu) . Gej ala dapat m uncul ant epar t um dan post par t um . Gej ala sindr om a HELLP pada ant epar t um dij um pai 69% , dim ana 4% pada usia k eham ilan 17- 20 m inggu, 11% pada usia k eham ilan 21 –2 6 m in ggu , dan selebih n y a m u n cu l pada per t en gah an t r im est er k et iga. 3 1 % gej ala t im bul pada post par t um . 5 ,8

Pada k asus post par t um t im bulny a ber v ar iasi ant ar a beber apa j am sam pai 6 har i set elah per salinan. Sebahagian besar m uncul pada 48 j am post par t um . Pada k elom pok ini, 79% pender it a sindr om a HELLP t elah m ender it a pr eek lam psia sebelum per salinan. Nam un 21% t idak m ender it a pr eek lam psia baik sebelum m aupun pada saat per salinan. 8,26

2 . GEJALA D AN TAN D A KLI N I S

Gej ala y ang paling ser ing dij um pai adalah ny er i pada daer ah epigast r ium at au k w adr an k anan at as ( 90% ) , ny er i k epala, m alaise sam pai beber apa har i sebelum dibaw a k e r um ah sak it ( 90% ) , ser t a m ual dan m unt ah ( 45 – 86% ) . 5 ,7 ,8

Pen am bah an ber at badan dan edem a ( 6 0 % ) , h iper t en si dapat t idak dij u m pai sek it ar 2 0 % k asu s, didapat in y a h iper t en si r in gan ( 3 0 % ) dan h iper t en si ber at ( 50% ) . 5 ,8

M a g a n n d k k ( 1 9 9 3 ) m elapor k an h u bu n gan an t ar a k en aik an t ek an an dar ah

dengan j um lah t r om bosit . Dim ana didapat iny a t ek anan dar ah sist olik ber beda secar a ber m ak na pada k et iga k elom pok pasien. Pasien dengan Kelas I ( j um lah t r om bosit ≤ 50.000/ m m3) t er ny at a lebih ser ing dengan t ek anan dar ah ≤ 1 5 0 m m Hg dibanding dengan pasien k elas I I ( j um lah t r om bosit > 50. 000 - ≤ 100. 0 0 0 / m m3 ) dan k elas I I I ( j um lah t r om bosit > 100.000 - ≤ 1 5 0 . 0 0 0 / m m3) , w alau pu n r er at a pu n cak t ek an an sist olik post par t u m t idak ber beda secar a ber m ak na. Hiper t ensi ber at t er ny at a t idak dij um pai pada sem ua pender it a dengan sindr om a ini. 1 0 ,2 6

Pada beber apa k asus dij um pai hepat om egali, k ej ang - k ej ang, j aundice, per dar ahan gast r oint est inal dan per dar ahan gusi. Sangat j ar ang dij um pai hipoglik em ia, k om a, hiponat r em ia, gangguan m ent al, but a k or t ik al dan diabet es insipidus y ang nefr ogenik . Edem a pulm onum dan gagal ginj al ak ut biasany a dij um pai pada k asus sindr om a HELLP y ang t im bulny a post par t um at au ant epar t um y ang dit angani secar a k onser v at if. 2 6

3 . PEM ERI KSAAN LABORATORI U M

Pr oses y ang dinam is dar i sindr om a ini, sangat m em pengar uhi gam bar an par am et er dar i labor at or ium . Gam bar an par am et er ini t idak k onst an dipengar uhi oleh pola peny ak it y ang m enunj uk k an per baik an at au k em undur an. 1 0

Pem er ik saan labor at or iu m pada sin dr om a HELLP san gat diper lu k an , k ar en a diagnosa dit egak k an ber dasar k an hasil labor at or ium . Walaupun sam pai saat in i belum ada bat asan y ang t egas m engenai nilai bat as unt uk m asing- m asin g par am et er . Hal ini t er lihat dar i bany ak ny a penelit ian t er hadap sindr om a HELLP y ang ber t uj uan unt uk m em buat suat u k eput usan nilai bat as dar i m asing- m asin g par am et er . ( Tab el. 1 ) 9

a . H e m olisis

Gam bar an hapusan dar ah t epi sebagai par am et er t er j adiny a hem olisis, adalah dengan didapat iny a bur r cell dan at au sch ist ocy t e, d an at au h elm et cell. Men u r u t

W e in st e in ( 1982) dan Sib a i ( 1986) gam bar an ini m er upak an gam bar an y ang

spesifik t er j adiny a hem olisis pada sindr om a HELLP. 7 , 2 6

Pr oses hem olisis pada sindr om a HELLP oleh k ar ena k er usak an dar i sel dar ah m er ah int r av ask uler , m eny ebabk an hem oglobin k eluar dar i int r av ask uler . Lepasny a hem oglobin ini ak an t er ik at dengan hapt oglo bin, dim ana k om plek s h em aglobin- hapt oglobin ak an dim et abolism e di hepar dengan cepat .Hem oglobin bebas pada sist im r et ik uloendot el ak an ber ubah m enj adi bilir ubin. Peningk at an k adar bilir ubin m enunj uk k an t er j adiny a hem olisis. 1 8

Pada w anit a ham il nor m al k a dar bilir ubin ber k isar 0, 1 – 1,0 m g/ dL. Dan pada sindr om a HELLP k adar ini m eningk at y ait u > 1,2 m g/ dL. 5 ,2 7

Hem olisis int r av ask uler m eny ebabk an sum sum t ulang m er espon dengan m engak t ifk an pr oses er it r opoesis, y ang m engak ibat k an ber edar ny a sel dar ah m er ah y ang im at ur . Sel dar ah m er ah im at ur ini m udah m engalam i dest r uk si, dan m engeluar k an isoenzim er it r osit . I soenzim ini ak an t er ik at dengan plasm a lact ic

dehidr ogenase ( LDH) . Kadar LDH y ang t inggi j uga m enunj uk k an t er j adiny a

per oses hem olisis. 1 8

Pada w an it a ham il nor m al k adar LDH ber k isar 340 – 670 I U/ L. Dan pada sindr om a HELLP k adar ini m eningk at y ait u > 600 I U/ L. 5 ,2 7

b . Pe n in g k a t a n Ka d a r En z im H e p a r .

Ser um am inot r anfer ase y ait u aspar t at am in ot r an f er ase ( ser um glut am at ok saloaset at t r an sam in ase/ SGOT) dan alan in e am in ot r an fer ase ( ser u m glu t am at pir uv at t r ansam inase/ SGPT) m eningk at pada k er usak an sel hepar . Pada Pr eek lam psia, SGOT dan SGPT m eningk at pada seper lim a k asus, dim ana 50% diant ar any a adalah peningk at an SGOT. Menur ut penelit ian M a r t i n d k k ( 1 9 9 1 )

1 0_{k adar SGOT lebih t inggi dar i SGPT pada sindr om a HELLP. Peninggian ini}

m enunj uk k an fase ak ut dan pr ogr esiv it as dar i sindr om a ini. Peningk at an SGOT dan SGPT j uga m er upak an t anda t er j adiny a r upt ur k apsul hepar .1 3

Pada w anit a ham il nor m al k adar SGOT ber k isar 0 – 3 5 I U/ L . Dan pada sin dr om a HELLP kadar ini m eningkat yait u > 70 I U/ L. 5 ,2 7

Lact at Dehidr ogenase ( LDH) adalah en zim k at alase y an g ber t an ggu n g j aw ab

t er hadap pr oses ok sidasi lak t at m enj adi pir uv at . Peningk at an LDH m enggam bar k an t er j adiny a k er usak an pada sel hepar , w alaupun peningk at an k adar LDH j uga m er upak an t anda t er j adiny a hem olisis. Peningk at an k adar LDH t anpa diser t ai peningk at an k adar SGOT dan SGPT m enunj uk k an t er j adiny a hem olisis. M a r t in d k k ( 1991)1 0 m elapor k an pada sin dr om a HELLP k adar pu n cak LD H 581 – 2380 I U/ L dengan r er at a 1369 I U/ L, dim ana k adar puncak ini

didapat k an pada 24 – 4 8 j am post par t um . LDH dapat diper gunak an unt uk m endet ek si hem olisis dan k er usak an hepar . Oleh sebab it u par am et er ini sangat ber guna dalam m endiagnosa sindr om a HELLP.13 ,2 8

Peningk at an bilir ubin pada Pr eek lam psia sangat j ar ang, pada k asus ek lam psia hanya 4 – 20% . Dan peningk at an ini j ar ang sam pai lim a k ali lipat . Hiper bilir ubinem ia y ang t idak t er k onj ugasi m enunj uk k an hem olisis int r a v ask uler . Hiper bilir ubinem ia y ang t er k onj ugasi m enunj uk k an k er usak an pada per enk him hepar . 1 3

c. Ju m la h Tr om b osit y a n g Re n d a h

Pada k eham ilan nor m al belum dik et ahui bat asan j um lah t r om bosit y ang spesifik . Sebagian besar lapor an m engat ak an j um lah t r om bosit r er at a m enur un selam a k eham ilan w alaupun secar a st at ist ik t idak signifik an. 1 8

Pada w anit a ham il nor m al k adar t r om bosit ber k isar > 1 5 0 . 0 0 0 / m m3. Dan pada sindr om a HELLP kadar ini m enur un sam pai < 100.000/ m m3. 5 ,2 7

M a r t in d k k ( 1991) m elapor k an dar i 158 pr eek lam psia ber at dengan sindr om a

HELLP didapat i k adar t r om bosit ber beda- beda. Didapat iny a 19% pasien pada saat m asuk r um ah sak it dengan j um lah t r om bosit > 150. 000/ m m3, 3 5 % an t ar a 1 0 0 . 0 0 0 – 150. 000/ m m3, 3 1 % an t ar a 5 0 . 0 0 0 – 1 0 0 . 0 0 0 / m m3 dan 15% < 50. 000/ m m3. ( Gam bar 6 ) 1 0 ,2 8

Gam bar 8. Ar ah dan der aj at per obahan k onsent er asi t r om bosit pada 1 5 8 pasien sindr om a HELLP ( Dik ut ip dar i M a r t in 1 0)

F. PEN AN GAN AN

Sam pai saat ini penanganan sindr om a HELLP m asih k ont r ov er si. Beber apa penelit i m en gan j u r k an t er m in asi k eh am ilan den gan seger a t an pa m emper h it u n gk an u sia k eham ilan, m engingat besar ny a r esik o m at er nal ser t a j elek ny a luar an per inat al apabila k eham ilan dit er usk an. Beber apa penelit i lain m enganj ur k an pendek at an y ang k onser v at if unt uk m em at angk an par u- par u j anin dan at au m em per baik i gej ala k linis ibu . Nam un sem ua penelit i sepak at bahw a t er m inasi k eham ilan m er upak an sat u-sat uny a t er api defenit if. 3 0- 3 3

V isse r W d k k ( 1995) pada penelit ian t er hadap 128 pasien Pr eek lam psia dengan

sindr om a HELLP m elapor k an bahw a dengan m enunda t er m inasi k eham ilan p ad a sindr om a HELLP lebih am an dan ber guna unt uk ibu dan j anin.3 2

Pendek at an k onser v at if dengan m em at angk an par u- par u j anin dan at au m em per baik i gej ala k linis ibu dengan m em per gunak an k or t ik ost er oid. T o m p k in s

d a n Th ig a r a j a h ( 1 9 9 9 ) m elapor k an pem ber ian k ort ik ost er oid baik Bet am et ason

m aupun Dek sam et ason m eningk at k an pem at angan par u, m eningk at k an j um lah t r om bosit , m em pengar uhi fungsi hepar ( k adar SGOT, SGPT dan LDH m enur un) ser t a m em ungk ink an unt uk pem ber ian anast esia r egional.3 3

Am or im d k k ( 1999) m elapor k an pem ber ian k or t ik ost er oid ant epar t um ,

Bet am et ason 12 m g / I M y ang diulang 24 j am k em udian dan diber ik an t iap m inggu sam pai per salinan pada k eham ilan 2 6 sam pai 3 4 m inggu dapat m eningk at k an pem at angan par u j anin.3 4

M a g a n dk k ( 1 9 9 4 ) m elapor k an pem ber ian k or t ik ost er oid ant epar t um ,

Dek sam et ason 10 m g / I V / 12 j am diber ik an sam pai per salinan pada k eham ilan < 3 2 m inggu, m endapat k an per salinan t er j adi 4 1 ± 1 5 j am set elah p em b er ian k or t ik ost er oid. Mer ek a ber pendapat dengan pem ber ian k or t ik ost er oid dapat m enunda per salinan, m em ak sim um k an st at us hem at ologis ibu, m em ak sim um k an sist im or gan pada j anin dan ibu dapat dir uj uk k e pusat pelay anan dengan am an. 3 5

M a g a n n d k k ( 1 9 9 4 ) m elapor k an pem ber ian k or t ik ost er oid post par t um , Dek sam et ason 10 m g / 12 j am 2 k ali pem ber ian, dilanj ut k an dengan 5 m g / 1 2 j am pada 2 4 j am dan 3 6 j am post par t um , m endapat k an penur unan t ek anan dar ah dan peningk at an j um lah t r om bosit pada 2 4 j am post par t um ser t a penur unan LDH dan SGOT pada 36 j am post par t um . 3 6

I sle r d k k ( 2001) m elak uk an penelit ian pr ospek t if t ent ang efik asi dar i Dek sam et hason dan Bet am et ason. Dilapor k an bahw a pem ber ian Dek sam et ason 1 0 m g/ 12 j am / I V lebih efek t if dibandingk an dengan pem ber ian Bet am et ason 12 m g/ 24 j am / I M. Pem ber ian Dek sam et ason dapat diber ik an langsung k edaer ah int r av ask u lar , dim ana Bet am et ason ( t idak dapat diber ik an secar a int r av ena) har us diabsor bsi t er lebih dahulu set elah pem ber ian secar a int r am usk uler . Hal ini m eny ebabk an t er lam bat ny a onset of act ion at au ber k ur angny a efek t ifit as obat w ak t u sam pai di pem buluh dar ah. 3 7

Pr insip penanganan pada sindr om a HELLP sam a dengan Pr eek lam psia ber at . Pr ior it as per t am a adalah st abilisasi k ondisi ibu t er ut am a t er hadap abnor m alit as pem bek uan dar ah. Penanganan sindr om a HELLP secar a r ingk as dapat dilihat dar i t abel 3. 1 3 ,3 0

Ta b e l I I I . Pe n a t a la k sa n a a n Sin d r om a H ELLP 1 . Pe n ila ia n d a n st a b ilisa si k on d isi ib u :

a. Bila DI C ( + ) , k or ek si fak t or pem bek uan

b. Pem ber ian pr ofilak sis ant i k ej ang dengan Sulfas Magnesik us c. Penanganan hiper t ensi ber at

d. Ruj uk k e fasilit as k esehat an y ang m em adai

e. CT- scan dan USG abdom en bila dicur igai adany a hem at om hepar subk apsular

2 . Ev a lu a si k e se j a h t e r a a n j a n in :

a. Non St r ess Test b. Pr ofil biofisik

c. Ult r asonogr afi biom et r i

3 . Ev a lu a si k e m a t a n g a n p a r u , j ik a u sia k e h a m ila n < 3 5 m in g g u

a. Jik a par u t elah m at ang, seger a lahir k an

b. Jik a par u belum m at ang, ber i k or t ik ost er oid, k em udian lahir k an

Jik a u sia k e h a m ila n ≥ 3 5 m in g g u , se t e la h k on d isi ib u st a b il, se g e r a la h ir k a n

( Dik ut ip dar i W a l k e r 1 3)

Adan y a sin dr om a HELLP in i t idak m erupak an indik asi unt uk m elahir k an seger a dengan car a sek sio sesar ea. Yang har us diper t im bangk an adalah k ondisi ibu dan bay i. I bu y ang t elah m engalam i st abilisasi dapat m elahir k an per v aginam , bila t idak ada k ont r a indik asi obst et r ik . Per salinan dapat diinduksi dengan ok sit osin pada sem ua k eham ilan ≥ 32 m inggu. At aupun k eham ilan < 32 m inggu dengan ser v ik s y ang t elah m at ang unt uk diinduk si. Pada k eham ilan < 3 2 m inggu dengan ser v ik s y ang belum m at ang, sek sio sesar ea elek t if m er upak an pilihan. Penat alak sanaan seksio sesar ea pada sindr om a HELLP dapat dilihat pada t abel 4. 1 3

M a g a n n dk k ( 1994) m elapor k an pada usia k eham ilan < 30 m inggu dengan ser v ik s

y ang m at ang lebih am an dilak uk an per salinan per v aginam . Resik o unt uk t er j adiny a per dar ahan int r av ent r ik uler pada bay i ham pir 80% didapat i pada per salinan dengan sek sio sesar ea. Selain it u j u ga didapat i st r ess y an g t er j adi pada ibu dan bay i ser t a peningk at an k om plik asi pada sek sio sesar ea. Hal ini m er upak an alasan m engapa persalinan pervaginam m erupakan pilihan. 3 8

Tabe l I V . Pe n a t a la k sa n a a n Se k sio Se sa r e a p a d a Sin d r om a H ELLP • Anast esi Um um

• Pem ber ian t r om bosit 1 0 unit sebelum oper asi j ik a j um lah t r om bosit , 50. 000/ m m3

• Plik a v esik out er ina ( bladder flap) dibiar k an t er buk a

• Dr ain su bfascial

• Pen u t u pan k u lit secar a sek u n der at au pem asangan dr ain subk ut an

• Pem ber ian t r ansfusi post oper asi

• Monit or k et at 48 j am post par t um ( Dik ut ip dar i W a l k e r 1 3)

Br ig g s d k k ( 1 9 9 6 ) m elapor k an pem asan gan dr ain subfascial at au subk ut aneus,

pem ber ian t r ansfusi dar ah, t r om bosit at au fr esh fr ozen plasm a int r apar t um t idak m em pengar uhi angk a k ej adian dar i k om plik asi luk a oper asi. Kom plik asi luk a oper asi ( hem at om at au infek si) pada pasien y ang dilak uk an penut upan luk a oper asi

per pr im u m at au sek u n der secar a st at ist ik t idak ber m ak n a h an y a t er gan t u n g dar i insisi y ang dilak uk an ( pfan n en st eil at au m id lin e) . 3 9

Sch o r r dk k ( 1998) m elapor k an sek sio sesar ea pada sindr om a HELLP, t er j adiny a

k om plik asi luk a oper asi dua k ali lebih ser ing pada insisi Pfanneinst eil diban din gk an dengan insisi m id lin e. 4 0

G. PROG N O SA

Pender it a sindr om a HELLP m em puny ai k em ungk inan 19 – 27 % unt uk m endapat r esik o sindr om a ini pada k eham ilan ber ik ut ny a. Dan m em puny ai r esik o sam pai 43% unt uk m endapat pr eek lam psia pada k eham ilan ber ik ut ny a. sindr om a HELLP k elas I m er u pak an r esik o t erbesar unt uk ber ulangny a sindr om a ini pada k eham ilan selanj ut ny a.8

Sib a i d k k ( 1995) m elapor k an pender it a dengan nor m ot ensif sebelum m ender it a

sindr om a HELLP m em puny ai k em ungk inan 1 9 % unt uk t er j adiny a pr eek lam psia, 2 7 % t er j adi k elainan hiper t ensi lainny a da n 3% t er j adi sindr om a HELLP pada k eham ilan ber ik ut ny a. Tet api bila pender it a sindr om a HELLP dengan r iw ay at k r onik hiper t ensi sebelu m n y a, m ak a 7 5 % ak an t er j adi pr eek lam psia dan 5 % k em u n gk in an t er j adi sindr om a HELLP pada k eham ilan ber ik ut ny a. 4 1

Siba i d k k (1993) m elapor k an angk a k em at ian ibu pada sindr om a HELLP 1, 1 % .

Dengan k om plik asi seper t i DI C ( 21% ) , solusio plasent a ( 16% ) , gagal ginj al ak ut ( 7, 7 % ) , edem a pu lm on u m ( 6 % ) , h em at om h epar su bk apsu lar ( 0 , 9 % ) dan ablasi r et in a ( 0,9% ) . 4 2 , 4 3

I sle r d k k ( 1 9 9 9 ) melapor k an pen y ebab k em at ian ibu pada sin dr om a HELLP adalah

per dar ahan int r ak r anial at au st r ok e ( 45% ) , gagal j ant ung par u ( 40% ) , DI C ( 39% ) , sindr om a gagal nafas ( 28% ) , gagal ginj al ( 28% ) , per dar ahan hepar at au r upt ur ( 20% ) dan ensefalopat i hipok sia ( 16% ) .

60% dar i k em at ian ibu dengan sindr om a HELLP k elas I . 4 4

Angk a m or bidit as dan m or t alit as pada bay i ber k isar 10 – 6 0 % t er gan t u n g dar i k epar ahan peny ak it ibu. Bay i y ang ibuny a m ender it a sindr om a HELLP ak an m engalam i per t um buhan j anin t er ham bat ( PJT) dan sindr om a k egagalan per nafasan.

8 ,4 3

Ab r a m ov ici dk k ( 1 9 9 9 ) m elapor k an angk a k em at ian bay i 5 , 5 % , dar i 2 6 9 bay i

dengan ibu sindr om a HELLP. Ham pir 9 0 % peny ebab k em at ian k ar ena sindr om a gagal nafas. Mor bidit as dan m or t alit as bay i t er gant ung dar i usia k eham ilan dar i pada ada at au t idak ny a sindr om a HELLP.45

BAB I I I

M ET O D E P EN ELI T I AN

A. RAN CAN GAN PEN ELI TI AN 4 6

Jenis penelit ian ini adalah sur v ei desk r ipt if analit ik .

B. T EM P AT D AN W AKT U P EN ELI T I AN

Penelit ian dilak uk an di Bagian Obst et r i dan Ginek olog i FK USU / RSUP H. Adam Malik - RSUD Dr . Pir ngadi Medan. Penelit ian labor at or ium dilak uk an di Pat ologi Klinik Pelengk ap RSUD Dr . Pir ngadi Medan. Mulai t anggal 1 Mar et 2001 sam pai dengan 31 Januar i 2002.

C. PO PU LASI PELI TI AN 4 6 1 . Pop u la si Pe n e lit ia n

Populasi penelit ian adalah selur uh ibu ham il dengan Pr eek lam psia ber at dan Eklam psi.

2 . Be sa r Sa m p e l

Jum lah sam pel dit ent uk an dengan r um us sam pel t unggal unt uk est im asi pr opor si suat u populasi dengan m enggunak an k et epat an absolut , 5 % y ait u :

N = zα2 .ρ. q

d2

N = besar sam pel

ρ = pr opor si pr eek lam psia ber at ( dar i k epust ak aan = 6% ) q = (1-ρ) = 100% - 6 % = 94 %

d = t ingk at k et epat an absolut y ang dik hendak i ( 0, 05)

α = t ingk at k em ak naan ( 0,05) zα = dist ribusi z ( 1,96)

N = ( 1 , 9 6 )2 x 0,06 x 0,94 = 3 , 8 4 1 6 x 0,0564 = 86,67

( 0,05)2 0,0025

Dr op out 10 %

Tot al N = 87 + 8,7 = 95,7 dibulat kan m enj adi 1 0 0 .

3 . Kr it e r ia Pe n e r im a a n

a. Sem ua k asus pr eek lam psia ber at dan ek lam psia dengan k eham ilan t unggal dim asuk k an k edalam penelit ian ini, baik pr im ipar a mau p u n m ult ipar a.

b. Penilaian par am et er sindr om a HELLP dengan pem er ik saan labor at or ium : j um lah t r om bosit ,SGOT, LDH dan bilir ubin .

c . Ber sedia ik ut dalam penelit ian.

4 . Kr it e r ia Pe n ola k a n

I bu ham il dengan r iw ay at diabet es m elit us, peny ak it hat i, peny ak it dar ah, super im posed pr eek lam psia, dan gem eli.

5 . BAT ASAN O PERASI O N AL

a. Pr e e k la m p sia b e r a t adalah k om plik asi k eham ilan set elah k eham ilan 2 0

m inggu dengan k r it er ia : t ek anan dar ah ≥ 1 6 0 / 1 1 0 m m Hg , ed em a dan/ at au pr ot einur ia lebih 5 gr am / 24j am at au k w alit at if 3+ / 4+ .

k om a, y ang sebelum ny a m enunj uk k an t anda- t an da pr eek lam psia dan k ej ang t im bul buk an k ar ena t anda k elainan neur ologik .

c . Sin d r om a H ELLP : Ju m lah Tr om bosit < 1 0 0 . 0 0 0 / m m3_{, k adar SGOT >}

70 I U/ L, kadar LDH > 600 I U/ L dan kadar Bilirubin > 1,2 m g/ dL

d. Sin d r om a H ELLP M u r n i adalah bila sem ua k r it er ia sindr om a HELLP

t er penuhi

e. Sin d r o m a H ELLP Pa r sia l adalah bila salah sat u at au lebih t api t idak

k et iga k r it er ia sindr om a HELLP t er penuhi

f . Ke m a t ia n ib u adalah k em at ian pen der it a pr ek lam psi dan ek lam psi pada

usia k eham ilan ≥ 2 8 m inggu selam a dalam per aw at an ( t er m asuk ant epar t um , int r apar t um dan post par t um ) .

g. D I C adalah pen y ak it ak ibat k elain an pem bekuan dar ah, dengan t anda

k linis : per dar ahan post par t um , dij um painy a pet echie, t r om bosit openia ( < 100.000/ m m3) , k adar fibr inogen m enur un ( < 300 m g/ dL) , m asa pr ot r om bin m em anj ang (≥14 det ik ) dan m asa par sial t r om boplast in j uga m em anj ang (≥ 4 0 det ik ) .

h . Solu sio Pla se n t a adalah lepasny a plasent a y ang let ak ny a nor m al

sebelum j anin lahir , dengan t anda k linis : per dar ahan per v aginam , ny er i, per ut t egang, j anin suk ar dipalpasi, ausk ult asi deny ut j ant ung j anin suk ar t er dengar , pasien dalam k eadaan sy ok .

i. Ga g a l Gin j a l Ak u t adalah per ubahan y ang t iba- t iba dar i k em am puan

ginj al unt uk m em per t ahank an ek sk r esi air y ang cuk up unt uk k eseim bangan di dalam t ubuh, dengan t anda k linis : oligur ia sam pai anur ia, pr ot einur ia, hem at ur ia, anor ek sia dan m unt ah- m u n t ah , k adar ur eum dan kr eat inin yang m eninggi.

j. Ed e m a Pa r u adalah t er t u m pu k n y a cair an pada par u- par u ak ibat

ek st r av asasi cair an k e j ar ingan ek st r aseluler , dengan t anda k linis : sesak , bat uk- bat uk , sianosis, r onk hi basah basal dan gam bar an edem a par u pada fot o t or ak s.

k. La hir M a t i adalah j anin y ang pada w ak t u dilahir k an t idak m enunj uk k an

t an da- t anda k ehidupan dengan ber at badan j anin ≥ 1000 gr dan usia keham ilan ≥ 28 m inggu.

l. Ke m a t ia n N e on a t a l D in i adalah j anin y ang m engalam i k em at ian dalam

1 m inggu k ehidupan dengan ber at badan j anin ≥ 1 0 0 0 gr dan u sia keham ilan ≥ 28 m inggu.

m . Ke m a t ia n Pe r in a t a l adalah bay i y ang lahir m at i dit am bahk an dengan

k em at ian neonat al dini.

n . N ila i APGAR adalah penilaian pada bay i bar u lahir y ang m eliput i

penilaian fr ek w ensi nadi, usaha ber nafas, ot ot , r eak si t er had ap r angsangan dan w ar na k ulit . Penilaian dilak uk an pada 1 m enit , 5 m enit pasca per salinan dim ana :

1 . Nilai apgar 7 – 10 : bay i dianggap sehat dan t idak m em er luk an t indakan khusus.

2 . Nilai apagar 4 – 6 : bay i m engalam i asfik sia sedang 3 . Nilai apgar 0 – 3 : bay i m engalam i asfik sia ber at .

o. Ba y i Se su a i M a sa Ke h a m ila n ( SMK) adalah ber at badan lahir bay i

sesuai dengan um ur k eham ilan ( ber ada diant ar a 10 – 9 0 per sent il k ur v a per t um buhan Bat t algi dan Lubchenco) .

p. Ba y i Ke cil u n t u k M a sa Ke h a m ila n ( KMK) adalah ber at badan lahir bay i

k ecil unt uk um ur k eham ilanny a ( < 10 per sent il k ur v a per t um buhan Bat t algi dan Lubchenco) .

q. Ba y i Be sa r u n t u k M a sa Ke h a m ila n ( BMK) adalah ber at badan lah ir bay i lebih besar dar i um ur k eham ilanny a ( > 90 per sent il k ur v a per t um buhan Bat t algi dan Lubchenco) .

6 . BAH AN D AN CARA KERJA

a. Pasien y ang m em enuhi k r it er ia pener im aan dim int a per set uj uanny a secar a t er t ulis unt uk ik ut ser t a dalam penelit ian.

b. Dicat at ident it as pender it a m engenai nam a, um ur , par it as, haid t er ak hir dan dit ent uk an usia k eham ilan.

c . Dilaku k an pem er ik saan t ek an an dar ah , pem er ik saan apak ah ada edem a at au t idak dan pem er ik san pr ot ein ur in.

d. Diam bil dar ah v en a seban y ak 1 0 cc den gan spu it st er il 1 0 cc k em u dian diper ik sak an k e Bagian Pat ologi Klinik Pelengk ap RSPM.

e. Tr om bosit dar ah diper ik sa denga n alat Cobas m icr os.

f . Pem er ik saan SGOT, LDH dan Bilir ubin set elah disent r ifugasi diper ik sa dengan alat Vit alab m icr o.

g. Pada ibu dilak u k an pen an gan an sesu ai den gan st an dar pen an gan an pr eek lam psia dan ek lam psia di bagian Obst et r i dan Ginek ologi FK USU RSHAM – RSPM.

h . Dicat at car a per salinan ibu, luar an ibu ( k om plik asi dan k em at ian ibu) dan luar an anak ( apgar sk or m enit k e - 5 dan ber at badan anak ) .

7 . M AN AJEM EN D AN AN ALI SI S D AT A

Ter hadap dat a y ang t elah dik um pulk an dilak uk an edit ing dan clean in g dat a. Selan j u t n y a unt uk m elihat per bedaan dat a- dat a k at agor i seper t i k at agor i um ur , par it as, usia k eham ilan dan lainny a t er hadap k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni digunak an uj i Kai Kw adr at . Dan unt uk m elihat per bedaan nilai r er at a seper t i ber at badan dan par am et er sindr om a HELLP digunak an uj i Anov a.

Dik at ak an ber beda ber m ak na apabila P< 0, 05.

8 . ETI KA PEN ELI TI AN

Sem ua peser t a diber i penj elasan m engenai t uj uan dan car a y ang ak an dij alank an pada penelit ian ini. Penelit ian dij alank an set elah didapat per set uj uan suk ar ela dar i m asing- m asing peser t a dengan m enandat angani sur at per ny at aan per set uj uan.

Set iap peser t a ber hak m enget ahui hasil pem er ik saan y ang dilak uk an t er hadapny a. Kar ena alasan t er t ent u peser t a boleh m enar ik dir i dar i penelit ian .

BAB I V

H ASI L PEN ELI TI AN D AN PEM BAH ASAN

Penelit ian ini ber langsung m ulai t anggal 1 Mar et 2001 sam pai dengan 31 Januar i 2002. Dar i 100 k asus pr eek lam psia ber at y ang m em enuhi k r it er ia pener im aan, 65 k asus diant ar any a pr eek lam psia ber at dengan nilai labor at or ium nor m al ( PEB) , 3 2 k asus pr eek lam psia ber at dengan sindr om a HELLP Par sial ( SHP) dan 3 k asus pr eek lam psia ber at dengan sindr om a HELLP Mur ni ( SHM) .

Dar i 3 2 k asus pr eek lam psia ber at dengan sindr om a HELLP Par sial t er dapat 2 3 k asus h em olisis (H) , 1 k asus peningk at an enzim hepar ( EL) , 2 k asus hem olisis dengan t r om bosit openia ( H + LP) dan 6 k asus hem olisis dengan peningk at an enzim hepar ( H + EL) .

Ga m b a r 9 . Ju m la h k a su s p r e e k la m p sia b e r a t d e n g a n Sin d r o m a H ELLP

( PEB: pr eek lam psia ber at , SHP : Sindor m a HELLP Par sial, SHM : Sindr om a HELLP Mu r n i, H : Hem olisis, EL : Pen in gk at an En zim Hepar , LP : Tr om bosit openi)

Dalam penelit ian ini dit em uk an 65 k asus ( 65% ) pr eek lam psia ber at dengan nilai labor at or ium nor m al ( PEB) , 3 k asus ( 3% ) sin dr om a HELLP Mur ni ( SHM) dan 32 k asus ( 32% ) dengan sindr om a HELLP Par sial ( SHP) .

Angk a k ej adian sindr om a HELLP dilapor k an sangat ber v ar iasi. Menur ut Siba i ( 1 9 8 6 ) angk a k ej adian sindr om a HELLP ber k isar 2 –12% dar i selur uh pender it a pr eek lam psia ber at . Sedangk an angk a k ej adian sindr om a HELLP pada selur uh k eham ilan ber k isar ant ar a 0, 2 – 0, 6% . Kecilny a angk a k ej adian ini disebabk an oleh k ar ena ada pender it a y ang t idak t er diagnosa, diagnosa t er lam bat , k esalahan diagnosa at aupun m em per gunak an k r it er ia y ang ber b eda dalam m en egak k an diagnosa.8 ,1 2

Au d ib e r t d k k ( 1996) m endapat k an dar i 316 k asus pr eek lam psia ber at dij um pai

pender it a PEB 178 k asus ( 56% ) , pender it a SHM sebesar 67 k asus ( 21% ) dan pender it a SHP sebesar 71 k asus ( 22% ) .24

Sedangk an M or ik a w a dk k ( 2001) m e ndapat k an dar i 99 k asus pr eek lam psia ber at dit em uk anny a 44% pender it a PEB , 27% pender it a SHP dan 28% pender it a SHM .2 5

0

10

20

30

40

50

60

70

JUMLAH KASUS

PEB

SHP

SHM

SHM SHP (H+EL) SHP (H+LP) SHP (EL) SHP (H) PEB

So f o e w a n ( 2001) dalam 68 k asus pr eek lam psia ber at y ang dit elit iny a m endapat k an

5 4 k asu s ( 7 9 , 4 % ) pen der it a PEB, 3 k asu s ( 4 , 4 % ) pen der it a SHM dan 1 1 k asu s ( 16, 2% ) pender it a SHP .1 2

1. Ka r a k t e r ist ik Pe n d e r it a a . U m u r ib u

Ta b e l V . Sebar an k asus ber dasar k an um ur ibu pada k elom pok pr eek lam psia

ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

PEB SHP SHM Um ur ibu

( t ahun) N % N % N %

≤ 20 4 6,2 5 15,6 1 33, 3

21- 35 46 70,8 20 62,5 1 33, 3

> 35 15 23,0 7 21,9 1 33. 3

Jum lah 65 1 0 0 , 0 32 100,0 3 1 0 0 , 0

Mean 2 9 , 5 8 28,16 3 0 , 6 7

SD 6,84 6, 83 1 1 , 0 2

Pada penelit ian ini didapat i pender it a t er bany ak pada k elom pok um ur 21 – 35 t ahun y ait u 6 7 / 1 0 0 k asus ( 6 7 % ) . Disam ping it u t er lihat bahw a pender it a SHM sebahagian besar t er dapat pada k elom pok um ur ber esik o t inggi ( um ur ≤ 20 t ahun dan > 40 t ahun) y ait u sebany ak 66, 6 % dan pada pender it a SHP sebany ak 37, 5% ber ada pada k elom pok r esik o t inggi. Sedangk an pada PEB hany a 2 9 , 2 % y ang ber ada pada k elom pok r esik o t inggi.

b . Pa r it a s

Ta b e l V I . Sebar an k asus ber dasar k an j um lah par it as pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

PEB SHP SHM Parit as

N % N % N %

0 46 70,8 28 87,5 2 66, 7

1 - 3 11 16,9 0 0 0 0

≥ 4 8 12,3 4 12,5 1 33, 3

Jum lah 65 1 0 0 , 0 32 100,0 3 1 0 0 , 0

Dar i t abel di at as t er lihat bahw a j um lah par it as y ang t er bany ak pada k elom pok PEB, SHP dan SHM adalah pada par it as 0 den gan per sen t ase pada k elom pok PEB 70, 8% , pada k elom pok SHP 87, 4% dan pada k elom pok SHM 66, 7% . Kalau diper hat ik an k elom pok pender it a r esik o t inggi ( par it as 0 dan ≥ 4) j elas t er lihat per bedaanny a, y ait u pada k elom pok PEB 73, 1% , k elom pok SHP 100% dan

Gam bar an k lasik dar i sin dr om a HELLP ban y ak dij u m pai pada w an it a m u lt igr av ida dengan um ur y ang lebih t ua dibandingk an dengan y ang dij um pai pada pr eek lam psia y ait u w anit a m uda dengan nulipar a.4 3

Au d ib e r t d k k ( 1996) m elapor k an usia ibu pada pender it a pr eek la m psia ber at

dengan labor at or ium nor m al ( PEB) 22,5 ± 6, 4 t ahun, pr eek lam psia ber at dengan sindr om a HELLP Par sial ( SHP) 2 4 , 6 ± 6 , 2 t ah u n dan pr eek lam psia ber at den gan sindr om a HELLP Mur ni ( SHM) 24, 8 ± 5 , 8 t ah u n . Den gan j u m lah n u lipar a pada pen der it a PEB 6 6 %, SHP 65 % dan SHM 56 % .2 4

Sedangk an pada penelit ian M o r ik a w a ( 2001) didapat i usia ibu pada pender it a PEB 3 1 , 9 ± 6,4 t ahun, usia ibu pada SHP 30,7 ± 5, 4 t ahun dan usia ibu pada SHM 28,9 ± 4, 1 t ahun.25

Sof oe w a n ( 2001) pada penelit ianny a m endapat k an usia ibu pada pender it a PEB

29,28 ± 6, 87 t ahun, usia ibu pada SHP 28, 64 ± 6,48 t ahun dan usia ibu pada SHM 33,67± 4, 73 t ahun. Dengan j um lah nulipar a pada pender it a PEB 53, 7 % , SHP 18,2 % dan SHM 66,7 % .1 2

c. U sia Ke h a m ila n

Ta b e l V I I . Sebar an k asus ber dasar k an usia k eham ilan pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

PEB SHP SHM Usia Keham ilan

( m inggu) N % N % N %

< 3 7 12 18,5 8 25,0 1 33, 3

37 - 40 45 69,2 23 71,9 2 66, 7

≥ 40 8 12,3 1 3,1 0 0

Jum lah 65 1 0 0 , 0 32 100,0 3 1 0 0 , 0

Mean 3 9 , 1 0 37,50 36, 7

SD 0,61 0, 57 0, 58

Dar i t abel di at as t er lihat bahw a usia k eham ilan pada penelit ian ini didapat k an 70% pada k elom pok 38 – 40 m inggu. Dan t er lihat pada t abel ini bahw a usia k eham ilan pada k elom pok SHM lebih r endah dibandingk an dengan usia k eham ilan k elom pok SHP m aupun PEB.

Men u r u t H a d d a d d k k ( 2 0 0 0 ) dij um painy a hubungan usia k eham ilan dan t er j adiny a sindr om a HELLP, dim ana sindr om a HELLP lebih ser ing dij um pai pada usia keham ilan yang lebih m uda. 4 7

Au d ib e r t d k k ( 1 9 9 6 ) m elapor k an pada penelit ianny a didapat i usia k eham ilan

pada pender it a PEB 3 4 , 5± 3,8 m inggu, SHP 32,7 ± 4, 2 m inggu dan SHM 31, 7 ± 3, 9 m inggu.2 4

Sedangkan M or ik a w a dk k ( 2001) m endapat k an pada penelit ianny a usia k eham ilan pada pender it a PEB 36, 4 ± 4, 1 m inggu , SHP 34, 2 ± 3 , 2 m in ggu dan SHM 34,9 ±3,5 m inggu.2 5

d . Te k a n a n D a r a h

T a b e l V I I I . Nilai r er at a t ek anan dar ah sist olik dan diast olik pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Murni.

PEB SHP SHM

Tekanan

Darah ( m m Hg) _{Mean SD Mean SD Mean SD} p*

Sist olik 173,31 1 4 , 6 4 183,44 2 2 , 8 0 196,67 3 2 , 1 5 0 , 0 0 8 Diast olik 108,00 10,64 108,75 1 2 , 1 2 106,67 1 1 , 5 5 0 , 9 2 5

* A N O V A

Dar i t abel nilai r er at a t ek anan dar ah dapat disim pulk an bahw a t ek anan dar ah sist olik ber beda ber m ak na ( p < 0, 0 5 ) pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

Pada r er at a t ek anan dar ah sist olik m em per lihat k an t ek anan dar ah sist olik y ang m ak in t inggi pada k elom pok SHP dan SHM bila dibandingk an dengan k elom pok PEB.

Sedangk an pada t ek an an dar ah diast olik t idak dij u m pain y a per bedaan ber m ak n a ( p> 0 , 0 5 ) pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

e . Ed e m a

Ta b e l I X . Sebar an k asus ber dasar k an edem a pada k elom pok pr eek lam psia

berat , sindrom a HEL LP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

PEB SHP SHM

Edem a

N % N % N %

Edem a Tibial 52 80,0 21 65,6 0 0

Edem a Men y elu r u h 13 20,0 11 34,4 3 100, 0

Jum lah 65 1 0 0 , 0 32 100,0 3 1 0 0 , 0

U j i Ka i Ku a dr a t ( p = 0,005)

Dar i t abel di at as dapat disim pulk an ada pe r bedaan ber m ak na ( p < 0,05) ber dasar k an edem a pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sin dr om a HELLP Par sial dan sin dr om a HELLP Mu r n i. Edem a t er lih at m en in gk at pada k elom pok SHP ( 34, 4% ) dan k elom pok SHM ( 100% ) bila dibandingk an dengan k elom pok PEB ( 20% ) .

Pada sindr om a HELLP peningk at an t ek anan dar ah dan edem a t idak dij um pai at au hany a sedik it . Menur ut Siba i ( 1 9 9 0 ) t idak dij u m pain y a pen in gk at an t ek an an dar ah sebany ak 30% dan dij um painy a peningk at an t ek anan dar ah sek it ar 50% dar i k asus. Penam bahan ber at badan dan edem a dij um pai sek it ar 60% dar i k asus.5 , 8

D an M a r t i n d k k ( 1999) pada penelit ianny a didapat k an t idak dij um painy a per bedaan ber m ak na pada t ek anan dar ah ant ar a k elom pok sindr om a HELLP dibandingk an dengan k elom pok pr eek lam psia ber at . 4 8

M or ik a w a ( 2 0 0 1 ) melapor k an t ek an an dar ah sist olik pada pen der it a PEB 1 6 4 , 1±

2 1 , 1 m m Hg , SHP 1 6 6 , 8 ± 2 4 , 7 m m Hg dan SHM 1 6 6 , 6 ± 24, 1 m m Hg. Dan t ek anan dar ah diast olik pada pender it a PEB 98, 3 ± 15,1 m m Hg , SHP 103,2 ± 16,0 m m Hg dan SHM 105,0 ± 16,6 m m Hg. 2 5

Pada penelit ian Sof oe w a n ( 2 0 0 1 ) didapat k an t ek anan dar ah sist olik pada pender it a PEB 173, 31 ± 14,64 m m Hg, SHP 177,27 ± 28,32 m m Hg dan SHM 195 ± 27,84 m m Hg. Dan t ek anan dar ah diast olik pada pender it a PEB 112,32 ± 9 , 2 5 m m Hg , SHP 1 1 9 , 5 5 ± 21, 50 m m Hg dan SHM 116, 67 ± 11, 55 m mHg .12

f . Pr ot e in u r ia Kw a lit a t if

Ta b e l X . Sebar an k asu s ber dasar k an k adar pr ot ein u r ia k w alit at if pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

PEB SHP SHM

Pr ot einur ia

N % N % N %

- 17 26,2 0 0 0 0

+ 1/ + 2 24 36,9 13 40,6 1 33, 3

+ 3/ + 4 24 36,9 19 59,4 2 66, 7

Jum lah 65 1 0 0 , 0 32 100,0 3 1 0 0 , 0

U j i Ka i Ku a dr a t ( p = 0,014)

Dar i t abel di at as dapat disim pulk an ada per bedaan ber m ak na ( p < 0, 05) ber dasar k an k adar pr ot einur ia k w alit at if pada k elom pok pr eek lam p sia b er at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni. Dim ana pada k elom pok SHM didapat i pr ot einur ia + 3 / + 4 sebany ak 6 6 , 7 % . Sedangk an pada k elom pok PEB dan SHP didapat i pr ot einur ia + 3/ + 4 sebany ak PEB 36, 9% dan SHP 59, 4 % . Dar i pen elit ian in i t er lihat bah w a k adar pr ot ein u r ia m ak in m en in gk at pada SHM dibandingk an dengan SHP dan PEB.

Pada penelit ian y ang dilak uk an oleh M a r t in d k k ( 1 9 9 9 ) t er h adap pem er ik saan pr ot einur ia m em per gunak an d ip st ick didapat i bah w a pr ot ein u r ia + 1 / + 2 dij u m pai pada k elom pok pr e ek lam psia ber at 33% dan pada k elom pok sindr om a HELLP 14% sedangk an pada pr ot einur ia + 3/ + 4 didapat i pada k elom pok sindr om a HELLP 66% dan pada k elom pok pr eek lam psia ber t a 40% . 4 8

Dar i k ar at er ist ik pender it a pada penelit ian ini dapat disim pulk an k ar ak t er ist i k pender it a pada k elom pok sindr om a HELLP Mur ni dapat t er lihat pada t abel di baw ah ini.

Ta b e l X I . Kar ak t er ist ik pender it a pada k elom pok pr eek lam psia ber at dengan

sindr om a HELLP Mur ni

Kar ak t er ist ik Pender it a Ket er angan

Um ur ibu ≤ 20 t ahun dan > 40 t ahun r esik o t in ggi

Par it as par it as 0 dan par it as ≥ 4 r esik o t in ggi

Usia keham ilan 36,7 ± 0,58 m inggu lebih m uda

Tek anan dar ah sist olik 196,67 ± 32,15 m m Hg lebih t inggi

Edem a selur uh t ubuh m akin m eningkat

Pr ot einur ia k w alit at if + 3/ + 4 m ak in m eningk at

2. N ila i Re r a t a Tr om b osit , SGOT, Bilir u b in d a n LD H

Ta b e l X I I . Nilai r er at a Tr om bosit , SGOT, Bilir ubin dan LDH pada k elom pok

pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Murni.

PEB SHP SHM

Var iabel

Mean SD Mean SD Mean SD p *

Trom bosit ( / m m3)

239,05 69,42 229,91 59,32 74,0 21,17 0,0001

SGOT ( I U/ L) 31,23 16,47 65,19 80,70 2 4 0 , 0 165,23 0,0001

Bilir ubin ( m g/ dL)

0,70 0,27 0,95 0,42 1,48 0,42 0 , 0 0 1

LDH ( I U/ L) 379,15 133,26 792,75 381,35 1594,33 642,83 0,0001

* ANOVA

Dari t abel di at as dapat disim pulk an ada per bedaan ber m ak na ( p < 0, 05) t er hadap k adar Tr om bosit , SGOT, Bilir ubin dan LDH pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni.

Ak ibat dar i pr oses y ang dinam is pada sindr om a HELLP, sangat m em pengar uhi gam bar an par am et er labor at or ium . Tet api gam bar an par am et er ini t idak k onst an dipengar uhi oleh pola peny ak it y ang m enunj uk k an per baik an at au k em undur an. Pada penelit ian t er lihat bahw a sem ak in ber at per j alanan peny ak it y ang dider it a sem ak in ber m ak na per bedaan nilai labor at or ium ny a.

Pem er ik saan labor at or iu m pada sin dr om a HELLP san gat diper lu k an , k ar en a diagnosa dit egak k an ber dasar k an hasil labor at or ium . Walaupun sam pai saat ini belum ada bat asan y ang t egas nilai bat as unt uk m asing- m asing para m et er.1 3

So f o e w a n ( 2001) m elapor k an pada penelit ianny a didapat k an k adar t r om bosit

pada PEB 739,50 ± 72, 04 / m m3, SHP 160,09 ± 109, 38 / m m3, SHM 55, 67 ± 39, 00/ m m3_{. Dan k adar SGOT pada PEB 2 9 , 8 7 ± 1 1 , 7 2 I U/ L SHP 1 2 4 , 1 8 ± 6 8 , 7 9}

3. Ca r a P e r sa l i n a n

T a b e l X I I I . Sebar an k asus ber dasar k an car a per salinan pada k elom pok pr eek lam psia ber at , sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Murni.

PEB SHP SHM

Car a Per salinan _{N % N % N %}

Per v aginam 41 63,1 12 37,5 0 0

Per abdom in al 24 36, 9 20 62,5 3 1 0 0 , 0

Jum lah 65 1 0 0 , 0 32 100,0 3 1 0 0 , 0

Dar i t abel di at as t er lihat peningk at an angk a per salinan per abdom inal bila dibandingk an k elom pok PEB ( 36, 9% ) , k elom pok SHP ( 62, 5% ) dan k elom pok SHM ( 100% ) . Selur uh per salinan per abdom inal pada penelit ian ini dilak uk an pada 47 k asus ( 47% ) . Tingginy a angk a per salinan per abdom inal ini disebabk an k ar ena pr ot ok ol penanganan pender it a pr eek lam psia ber at y ang m enghar usk an t er m inasi dilak uk an apabila t idak dij um pai k em aj uan t er api sesudah 24 j am .

Prinsip pe n an gan an pada sin dr om a HELLP sam a den gan Pr eek lam psia ber at . Pr ior it as per t am a adalah st abilisasi k ondisi ibu t er ut am a t er hadap abnor m alit as pem bek uan dar ah. Adany a sindr om a HELLP t idak m er upak an indik asi unt uk m elah ir k an seger a den gan car a sek sio sesar ea. Yan g h ar u s diper t im ban gk an adalah k ondisi ibu dan bay i. I bu y ang t elah m engalam i st abilisasi dapat m elahir k an per v aginam , bila t idak ada k ont r a indik asi obst et r ik . Per salinan dapat diinduk si dengan ok sit osin pada sem ua k eham ilan ≥ 32 m inggu. At aupun k eh amilan < 3 2 m inggu dengan ser v ik s y ang t elah m at ang unt uk diinduk si. Pada k eham ilan < 32 m inggu dengan ser v ik s y ang belum m at ang, sek sio sesar ea elek t if m er upak an pilihan. 13

So f o e w a n ( 2 0 0 1 ) m elapor k an pada penelit ianny a didapat i car a per salinan sek sio

sesar ea pada PEB 3 5 / 5 4 k asus ( 1 9 % ) , SHP 5 / 1 1 k asus ( 4 5 , 5 % ) dan SHM 3 / 3 k asus ( 100% ) . I ndik asi dilak uk anny a sek sio sesar ea pada k elom pok SHM adalah gaw at j anin dan per t um buhan j anin t er ham bat . 1 2

Pada penelit ian ini indik asi dilak uk an per salinan per abdom inal yait u, pada SHM adalah gaw at j anin pada k eselur uhan k asus. Sedangk an indik asi sek sio sesar ea pada SHP adalah gaw at j anin 8 k asus, solusio plasent a 5 k asus, gagal induk si 3 k asus, im pending ek lam psia 3 k asus dan pr ev ious sek sio sesar ea 1 k asus.

Au d ib e r t d k k ( 1 9 9 6 ) m elapor k an pada penelit ianny a didapat i per salinan secar a

sek sio sesar ea pada SHM 75 % , pada SHP 52 % dan pada PEB 48% . Tingginy a angk a per salinan dengan car a sek sio sesar ea pada SHM dengan alasan bahw a unt uk m enghindar i t er j adiny a k om plik asi y ang lebih bur uk lagi t er hadap ibu, m ak a per salinan diper cepat dengan car a sek sio sesar ea. 2 4

Dar i t ab el d i at as t er lihat bahw a k adar Bilir ubin > 1, 2 m g/ dL dij um pai k om plik asi k e or gan lain sebesar 3 8 , 6 % dan 3 0 , 7 % dij u m pai k em at ian ibu . Sedan gk an pada k adar Bilir ubin < 1 , 2 m g/ dL hany a 4 , 6 % y ang dij um pai dengan t er j adiny a k om plik asi pada ibu dan t idak ber hubunga n dengan k em at ian ibu . Jadi pada penelit ian ini didapat k an k adar Bilir ubin > 1, 2 m g/ dL ber hubungan dengan luar an ibu y ang j elek sebesar 69,2% dari kasus.

Dan dar i t abel ini t er lihat j uga bahw a k adar Bilir ubin ber hubungan t er hadap Apgar skor bayi ( p > 0,0 5) . Pada kadar Bilir ubin > 1,2 m g/ dL t idak dij um pai asfiksia sebesar 30, 8% , dij um pai asfik sia sedang 7, 7% dan dij um pai asfik sia ber at 61, 5% . Sedangk an pada k adar Bilir ubin < 1,2 m g/ dL dij um pai asfik sia ber at hany a sebesar 5,7% .

d. Ka da r LD H

T a b e l. X X I I . Sebar an k asus ber dasar k an k adar LDH dengan luar an ibu pada pender it a pr eek lam psia ber at dan ek lam psia

LDH ( I U/ L)

< 340 340 – 6 0 0 > 600 Luar an I bu & Bay i

N % N % N %

* p

Kom plik asi I bu ( - ) 32 94,1 31 96,9 24 70,6 Kom plikasi I bu ( + ) 2 5, 9 1 3, 1 6 17,6 0,001

I bu Mat i 0 0 0 0 4 11,8

Tidak dij um pai asfiksia

21 61,8 21 65,6 22 64,7

Asfik sia Sedang 13 38,2 8 25,0 2 5,9 0,009

Asfiksia Berat 0 0 3 9, 4 10 29,4

* Uj i Ka i Kw a dr a t

Dar i t abel di at as t er lihat bahw a k adar LDH > 600 I U/ L dij um pai k om p lik asi k e or gan lain 17, 6% dan 11, 8% dij um pai k em at ian ibu. Pada k adar LDH < 600 I U/ L hany a 4, 5% y ang dij um pai k om plik asi pada ibu dan t idak ber hubungan dengan k em at ian ibu. Jadi pada penelit ian ini didapat k an pada k adar LDH > 600 I U/ L ber hubungan dengan luar an ibu y ang j elek 29,4% dar i k asus.

Dar i t abel ini t er lihat j uga bahw a k adar LDH ber pengar uh t er hadap Apgar sk or bay i ( p > 0,05) . Pada k adar LDH > 600 I U/ L t idak dij um pai asfik sia sebesar 64,7 % , dij u m pain y a asfik sia sedan g 5 , 9 % dan asfik sia ber at sebesar 2 9 , 4 % . Sedan gk an k adar LDH < 600 I U/ L hany a 4, 5% y ang ber hubungan dengan t er j adiny a asfik sia ber at .

Dar i k eem pat par am et er sindr om a HELLP y ang t elah dibicar ak an di at as, sem uany a m em per lihat k an hubungan y ang ber m ak na ( p < 0 , 0 5 ) ant ar a par am et er sin dr om a HELLP ( j um lah t r om bosit , k adar SGOT, k adar Bilir ubin dan k adar LDH) dengan gam bar an luar an y ang j elek ( adany a k om plik asi dan k em at ian) pada ibu dan bay i. Kadar Tr om bosit < 1 0 0 . 0 0 0 / m m3, 1 0 0 % m em ber ik an gam bar an y ang j elek t er hadap lu ar an ibu , 8 0 % ter hadap luar an bay i. Kadar SGOT > 70 I U/ L 50% m em ber ik an gam bar an y ang j elek t er hadap luar an ibu, 60% t er hadap luar an bay i. Kadar Bilir ubin

> 1, 2 m g/ dL 69% m em ber ik an gam bar an y ang j elek t er hadap luar an ibu, 69% t er hadap luar an bay i. Dan k adar LDH > 600 I U/ L 2 0 % m em ber ik an gam bar an y ang j elek t er hadap luar an ibu, 35% t er hadap luar an bay i.

Ber dasar k an besar pr opor si luar an ibu dan bay i y ang j elek t er hadap k eem pat par am et er sindr om a HELLP, t er ny at a y ang paling ber per an adalah k adar t r om bosit < 1 0 0 . 0 0 0 / m m3_.

BAB V

KESI M PU LAN D AN SARAN

A. KESI M P U LAN

1. Dilihat dar i k ar ak t er ist ik pender it a pr eek lam psia ber at dan ek lam psia m ak a sindr om a HELLP lebih besar k em ungk inanny a t er j adi pada :

- _{k elom pok um ur r esik o t inggi ( < 20 dan > 35 t ahun)} - _{k elom pok par it as r esik o tinggi ( 0 dan} ≥ 4)

- _{k elom pok usia k eham ilan y ang lebih m uda} - _{t ek anan dar ah sist olik y ang lebih t inggi} - _{edem a selur uh t ubuh}

- _{k adar pr ot einur ia lebih t inggi ( + 3/ + 4) .}

2. Pada k elom pok sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni didapat i luar an ibu dan bay i y an g j elek.

3. Kom plik asi y ang t er j adi pada sindr om a HELLP Par sial dan sindr om a HELLP Mur ni adalah DI C, Solusio Plasent a dan Gagal ginj al.

4. Kadar Tr om bosit < 1 0 0 . 0 0 0 / m m3, SGOT > 70 I U/ m L, Bilir ubin > 1, 2 m g/ dL dan LDH > 600 I U/ L m em per lihat k an hubungan dengan luar an ibu dan bay i yang j elek.

5. Kadar t r om bosit < 1 0 0 . 0 0 0 / m m3 y ang paling ber per an t er hadap pr opor si luar an ibu dan bay i y ang j elek .

B. SA R A N

1. Pada pender it a pr eek lam psia ber at dengan sindr om a HELLP bila dij um pai k adar t r om bosit < 100. 000/ m m3 har us lebih ber hat i- hat i dan diber ik an per h at ian k h u su s dan sebaik n y a dilak u k an pem ber ian t r om bosit dan k or t ik ost er oid unt uk m enghindar i t er j adiny a luar an ibu dan bay i y ang j elek . 2. Hasil penelit ian ini dihar apk an dapat m em bant u dalam m enegak k an

diagnost ik pr eek lam psia ber at dengan sindr om a HELLP unt uk m enghindar i t er j adiny a luar an ibu dan bay i y ang j elek .

3. Hasil penelit ian ini dihar apk an dapat diper gunak an sebagai dasar unt uk penelit ian lebih lanj ut t er hadap pr eek lam psia ber at dengan sindr om a HELLP.

DAFT A R PUSTAKA

1 . Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Hy per t ensiv e Disor der s in Pr egnancy . William Obst et r ics . Ed. 20t h. Conect icut : Applet on & Lange 1997 : 693 – 744.

2 . Mabie WC, Sibai BM. Hy per t en siv e St at e of Pr egn an cy . I n : De Ch er n ey AH, Per noll ML. Cu r r en t Obst et r ics & Gy n ecology c Diagn osis & Tr eam en t . Appelt on & Lange, 1996 : 380- 9 7 .

3 . Sim anj unt ak JR. Ev aluasi Kem at ian Mat er nal Pender it a Pr eek lam psia Ber at di RSUD Dr . Pir ngadi Medan Tahun 1993 – 1 9 9 7 . Medan : Fak u lt as Kedok t er an Univ er sit as Sum at era Ut ar a. Tesis. 1999.

4 . Tim St andar d Ter api Bagian OBGI N FK – USU/ RS Dr . Pir ngadi Medan. Pedom an Diagnosis dan Ter api Obst et r i dan Ginek ologi RS. Dr . Pir ngadi Medan: Bagian/ UPF I lm u Kebidanan dan Peny ak it Kandungan FK- USU RS. Dr . Pir ngadi Medan, 1996 : 1 – 18.

5 . Sibai BM. The HELLP Sy ndr om e ( hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) : Much ado About Not hing ?. Am J Obst et Gy necol 1 9 9 0 ; 1 6 2 : 311 – 6 .

6 . Dek k er GA, Sibai BM. Et hiology and Pat hogenesis of Pr eeclam psia : Cur r ent Concept . Am J Obst et Gy necol 1 9 9 8 ; 1 7 9 : 1 3 5 9 – 75.

7 . Weinst ein L. Sy ndr om e of Hem oly sis, Elev at ed Liv er Enzy m es and Low Tr om bosit count s : A Sev er e Consequence of Hy per t ension in Pr egnancy . Am J Obst et Gy necol 1982 ; 142 : 159 – 6 7 .

8 . Padden MO. HELLP Sy ndr om e : Recognat ion and Per inat al Managem ent . Av ailable at : h t t p : / / w w w . f in dar t icles. com.

9 . Hohllagschw andt ner M, Todesca DB. HELLP ( hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) Needs Help. Am J Obst et Gy necol 2 0 0 0 : 1 8 2 ( 5 ) .

10. Mar t in JN, Blak es PG, Per r y KG, et al. The Nat ur al Hy st or y of HELLP Sy ndr om e : Pat er n of Disease Pr ogr ession and Regr ession. Am J Obst et Gy necol 1991; 164 : 1500 – 13.

11. Sir egar MF. Luar an Janin dan I bu pada Pender it a Pr eek lam psiaa di RSUD Dr . Pir ngadi Medan. Medan : Univ er sit as Sum at er a Ut ar a. Tesis. 1997.

12. Sofoew an S. Pr egn an cy Ou t com e of Wom en w it h Sev er e Pr eeclam psia Wit h an d Wit hout HELLP Sy ndr om e. Dalam : AUFOG Accr edit ed Ult r asound and Wor k shop. Bandung. 2001.

13. Dek k er GA, Walk er JJ. Mat er nal Assesm ent in Pr egnancy I nduced Hy per t ensiv e Disor der : Special I nv est igat ion and Their Pat hophy siological Basis. I n : Walk er

JJ, Gant NF. Hy per t ension in pr egnancy . London : Chapm an&Hall. 1997 : 107 – 62.

14. Lock w ood CJ, Paidas MJ. Pr eeclam psia and Hy per t ensiv e Disor der s. I n : Cohen WR. Com plicat ion in Pregnancy . Ed. 5th_{. Philadelphia : Lippicot t William s &}

Wilk ins. 2000 : 207 – 26.

15. Chur chill D, Beev er s DG. Hy pet ension in Pr egnancy . London: BMJ Book s. 1999. 16. Ar bogast BW, Tay lor RN. Molecular Mechanism of Pr eeclam psia. Ger m any :

Spr in ger- Ver lag. 1996

17. Mar t in JN, Rinehar t BK, May WL, et al. The Spect r um of Sev er e Pr eeclam psia : Com par at iv e An aly sis by HELLP ( h em oly sis, elev at ed liv er en zy m es an d low t r om bosit count s) Sy ndr om e Classificat ion. Am J Obst et Gy necol 1999 ; 180 : 1373 – 84.

18. Ar ias F. Pr act ical Guide t o Highr isk Pr egnancy and Deliv ar y . Ed. 2 St . Louis : Mosby Year Book . 1999 : 183 – 2 7 9 .

19. Walk er J. Cur r ent Tought s on t he Pat hophy siology of Pr eeclam psia / Eclam psia. I n : St udd J. Pr ogr ess in Obt et r ics and Gy necology . London : Chur chill Liv ingst one. 1 9 9 8 : 177 – 89.

20. Lew andosk i K, Hellm an A. At las of Hem at ology . Depar t em ent of Hem at ology Medical Univ er sit y of Gda´ nsk . Poland. Av ailable at : ht t p : / / w w w . hem at ologica. pl/ index . ht m l.

21. Bar t on JR, Riely CA, Adam ec TA, et al. Hepat ic Hispat ologic in Condit ion doe s n ot Cor r elat e w it h Labor at or y Abnor m alit ies in HELLP Sy ndr om e ( hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) . Am J. Obst et Gy necol 1 9 9 2 ; 1 6 7 : 1 5 3 8 – 43.

22. Oest er h of H, Voor h oev e P, Ar n odu dse JG. En h an cem en t of Hepat ic Ar t er y Resist en ce t o Blood Fflow in Pr eeclam pia in ppr esence or Absence of HELLP Sy ndr om e. Am J Obst et Gy necol 1994; 171 : 526- 30.

23. Ust a I M, Bar t on JR, Am on EA, et al. Acu t e Fat t y Liv er of Pr egn an cy : An Ex per ien ce in Diagn osis an d Man agem en t of Cases. Am J Obst et Gy n ecol 1 9 9 4 : 17 1 : 1 3 4 2 - 7.

24. Van Dam P, Reiner M, Baek elandt M, et al. Dissem inat ed I nt r av ascular Coagulat ion and The Sy ndr om e of Hem oly sis, Elev at ed Liv er Enzy m es and Low Tr om bosit in Sev er e Pr eeclam psia. Obst et Gy necol 1989 : 73 : 97- 102.

25. Au diber t F, Fr iedm m an SA, Fr an gieh AY, et al. Clin ical Ut ilit y of St r ict Diagn ost ic Cr it er ia for t he HELLP ( hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) Sy ndr om e. Am J Obst et Gy necol 1996; 175; 460 – 4 .

26. Mor ik aw a H, Um ik age H, Yam asak i M. Clinical Differ ence Bet w een HELLP Sy ndr om e and Par t ial HELLP Sy ndr om e. Dalam : AUFOG Accr edit ed Ult r asound and Wor k shop. Bandung. 2001.

27. Mar t in JN, May WL, Magann EF, et al. Ear ly r isk assesm ent of sev er e pr eeclam psia: adm ission bat er r y of sy m pt om and labor at or y t est t o pr edict lik elihood of subsequent significant m at er nal m or bidit y . Am J Obst et Gy necol 1 9 9 9 ; 180 : 1407 – 14.

28. Maggan EF, Cauhan SP, Naef RW, et al. St andar Par am et er s of Pr eeclam psia : Can t he Clinican Depand Upon Them t o Reliably I dent ify t he Pat ient w it h The Hellp Sy ndr om e? Aust NZ Obst et Gy necol 1993 ; 32 : 122 - 26

29. Sibai BM, Taslim i MM, El- Nazer A, et al. Mat er nal and Per inat al Out com e Associat ed w it h t he Sy ndr om e of hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s in Sev er e Pr eeclam psia. Am J Obst et Gy necol 1 9 8 6 ; 1 5 5 : 501 – 9 .

30. Mar t in JN, May WL, Magann EF, et al. Ear ly Risk Assesm ent of Sev er e Pr eeclam psia: Adm ission Bat er r y of Sy m pt om and Labor at or y Test t o Pr edict Llik elihood of Subsequent Significant Mat er nal Mor bidit y . Am J Obst et Gy necol 1999 ; 180 : 1407 – 14.

31. Bow er s D, Wenk RE. Clinical Labor at or y Refer ent Values. I n : Cohen WR. Com plicat ion in Pr egn an cy . Ed. 5t h. Philadelphia : Lippicot t William s & Wilk ins. 2000 : 873 – 8 1 .

32. Rober t s WE, Per r y KG, Woods JB, et al. The I nt r apar t um Tr om bosit Count in Pat ient w it h HELLP ( hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) Sy ndr om e : I s I t Pr edict iv e of Lat er Hem or r hagic Com plicat ion ?. Am J Obst et Gy necol 1994 ; 171 : 799 – 8 0 4 .

33. Poole JH. Aggr essiv e Managem ent of HELLP Sy ndr om e and Eclam psia. AACN Clinical I ss ues Adv anced Pr act ice in Acut e & Cr it ical Car e 1997 : 8 ( 4) .

34. Queenan JT. Managem ent of High Risk Pr egnancy . Black w ell Scient ific Pu blicat ion , 1 9 9 4 : 3 7 8 – 8 5 . Gleeson R, Wlsh e JJ. HELLP Sy n dr om e Con t in u es t o be A Diagnost ic and Managem ent Dilem m a. I m J Edit or ials, 1 9 9 7 ; 9 0 ( 8 ) . Av ailable et : ht t p: / / w w w . im j . ie/ issue0 7 / edit or ial5 . ht m

35. Visser W, Wallenbur g HC. Tem por isin g Man agem en t of Sev er e Pr eeclam psia Wit h and Wit hout t he HELLP Sy ndr om e. BJOG 1995 : 102 : 111 – 17.

36. Tom pk ins MJ, Thiagar aj ah S. HELLP ( hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) Sy ndr om e : The Benefit of Cor t icost er oids. Am J Obst et Gy necol 1999 ; 181 : 304 – 9 .

37. Am or im M, Sant oz LC, Faunder s A. Cot r icost er oid Ther apy for Pr ev en t ion of Respir at or y Dist r ess Sy ndr om e in Sev er e Pr eeclam psia. Am J Obst et Gy necol 1999; 180 : 1283 – 8 .

38. Magann EF, Bass D, Chauhan S, et al. Ant epar t um Cor t icost er oid : Disease St abilazat ion in Pat ient w it h The Sy ndr om e of HELLP. Am J Obst et Gy necol 19 9 4 ; 171 : 1148 – 5 3 .

39. Magann EF, Per r y KG, Mey der ch EF, et al. Post Par t um Cor t icost er oid : Accelar at ed Recov er y fr om The Sy ndr om e of HELLP. Am J Obst et Gy necol 1 9 9 4 ; 171 : 1154 – 8 .

40. I sler CM, Bar r ileux S, Magann EF, et al. A Pr ospect iv e, Random ized Tr ial Com par ing The Efficacy of Dex am et hasone and Bet ham et hasone for The Tr eat m ent of Ant epar t um HELLP Sy ndr om e. Am J Obst et Gy necol 2 0 0 1 ; 1 8 4 : 1332 – 9.

41. Magann EF, Rober t s WE, Per r y KG, et al. Fact or Relev ant t o Mode of Pr et em Deliv ar y w it h Sy ndr om e of HELLP ( he m oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) . Am J Obst et Gy necol 1994; 170 : 1828 – 34.

42. Br ings R, Char i RS, Mer cer B, et al. Post Oper at iv e I ncission Com plicat ion aft er Caser ean Sect ion in Pat ient w it h Ant epar t un Sy ndr om e of HELLP ; Does Dela y ed Pr im ar y Closur e Mak e a Diffr ence?. Am J Obst et Gy necol 1996; 175 : 893- 6. 43. Schor r JS, Sulliv an CA, Calfee E, et al. Wound Com plicat ion Follow ing Caser ean

Deliv ar y of Pat ient w it h HELLP Sy ndr om e : Pfaneinst eil Ver sus Ver t ical Sk in I ncision. Hy per t ension i n Pr egnancy 1998; 17( 3) ; 265 – 7 0 .

44. Sibai BM, Ram adhan MK, Char i RS, et al. Pr egnancies Com plicat ed by HELLP Sy n dr om e ( h em oly sis, elev at ed liv er en zy m es an d low t r om bosit cou n t s) : Subsequent Pr egnancy Out com e and Longt er m Pr ognosis. Am J Obst et Gy necol 1995 ; 1 7 2 : 1 2 5 – 9 .

45. Sibai MD, Ram adhan MK, Ust a I , et al. Mat er nal Mor bidit y and Mor t alit y in 4 4 2 Pr egnancies w it h Hem oly sis, Elev at ed Liv er enzy m es and Low Plat elet count s ( HELLP Sy ndr om e) . Am J Obst et Gy necol 1993 ; 169 : 1000 – 6 .

46. Th e HELLP Sy n d r om e Societ y . Av ailable at : h t t p: / / w w w . com m unit y / HELLPsy ndr om e. com .

47. I sler CM, Reinhaar t BK, Ter r one DA, et al. Mat er nal Mor t alit y Associat ed w it h HELLP ( hem oly sis, elev at ed liv er enzy m es and low t r om bosit count s) Sy ndr om e. Am J Obst et Gy necol 1999 ; 181 ; 924 – 8 .

48. Am br am ov ici D, Fr iedm an SA, Mer cer BM, et al. Neonat al Out com e in Sev er e Ppr eeclam psia at 24 t o 36w eek s’ Gest at ion : Does t he HELLP Sy ndr om e Mat er ?. Am J obt et Gy necol 1999; 180 : 221- 5.

49. Sast r om or o S, I sm ael S. Met ode Penelit ian Klinis, Bagian I lm u Keseh at an An ak FK- UI . Jak ar t a: Binar upa Ak sar a. 1995.

50. Haddad B, Bar t on Jr , Liv ingst one JC, et al. Risk Fact or s for Adv er se Mat er nal Out com es Am ong Wom en w it h HELLP Sy ndr om . Am J Obst et Gy necol 2 0 0 0 ; 1 8 3 : 444- 8 .

51. Mar t in JN, Rienhar t BK, May WL, et al. The Spectr um of Sev er e Pr eeclam psia : Com par at iv e An aly sis by HELLP Sy n dr om e Clasificat ion . Am J Obst et Gy n ecol 1 9 9 9 ; 1 8 0 : 1 3 7 3- 84.