B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
1. BIODATA
IdentitasKlien a.
Nama :Ny. S
b. TempatTanggal lahir
:Jawa Barat 24 April 1940 c.
Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan
: Kawin e.
Agama : Islam
f. Suku
:Jawa g.
Pendidikan : SD
h. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga i.
Alamat : Jalan Garu IIALingkungan II
Kelurahan Harjosari I Kecamatan Medan- Amplas
Komposisi Keluarga Lansia :Satu orang suami dan 3 orang anak
Universitas Sumatera Utara
I.
Riwayat kesehatan keluargagenogram
Ny. S 73 tahun
Keterangan:
Laki-Laki Perempuan
Meninggal Serumah
Ny. S memiliki riwayat penyakit hipertensi, katarak dan reumatik.Adik Ny.S juga memiliki riwayat penyakit yaitu hipertensi.Ayah Ny. S telah meninggal dunia
akibat penyakit hipertensi dan Ibu Ny. B juga telah meninggal dunia akibat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
II. Riwayat kesehatan saat ini
Ny. S mengatakan kaki kanan nya sering nyeri dan kesemutan sejak 5bulan yang lalu.Tetapi klien tidak pernah memeriksakannya ke dokter.
Pada saat pengkajian, klien mengatakan selain nyeri di kaki, klien juga mengeluh nyeri di kepala seperti ditusuk-tusuk. Nyeri kepala dialami sejak
1 bulan ini.Klien mengatakan tidak berobat ke dokter maupun ke mantri,hanya membeli obat di warung saja.Menurutnya dengan minum
obat warung keluhan yang dirasakan berkurang.
Universitas Sumatera Utara
III. Riwayat kesehatan masa lalu
Ny. S mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.Sekitar5 tahun yang laluNy. S mengatakanpandangan mata
mulai kabur. Mata sebelah kananhampir tidak bisa melihat sama sekali dan terasa nyeri, klien di bawa ke dokter spesialis mata dan dokter
mendiagnosa bahwa ia menderita katarak dan harus di operasi. Tetapi ia tidak mau di operasi karena takut. Keluarga juga mengatakan klien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak berumur 50 tahun,tekanan darahnya selalu tinggi kadang mencapai 200100 mmHg.Klien berobat ke
praktek dokter dan di beri obat.
IV. Riwayat sehari-hari
a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit
Ny. S mengatakan bahwa dirinya merasa sehat jika ia dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari –hari yang biasa dilakukan.Dan ia mengatakan
bahwa dirinya sedang sakit jika ia merasa lemah dan tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari yang biasa ia lakukan.
b. Kebiasaan
Ny. S memiliki kebiasaanmenonton siaran televisi. Pada sore hari Ny. S juga memiliki kebiasaan duduk-duduk di teras rumahnya.
c. Pola nutrisi
Ny. S makan 3 tiga kali dalam sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari, jenis makanan adalah makanan biasa.Tidak ada kehilangan selera
makan.Tidak ada tanda-tanda kesulitan menelan.Terdapat diet makanan rendah gula dan asupan garam dibatasi.
d. Pola istirahat tidur
Ny. S mengatakan malam hari dapat tidur sekitar 6-7 jam, siang hari sekitar 1 jam.Klien tidak ada masalah tidur.Pola tidur terganggu jika rasa
nyeri tidak tertahankan lagi.
Universitas Sumatera Utara
e. Pola eliminasi
BAK: buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 xhari, Warna urinjernih
kekuningan, tidak ada riwayat penyakit ginjal. BAB:Frekuensi buang air besar 1xhari yaitu pada pagi hari, tidak ada
penggunaan laktasi, konsistensi lunak, bau menyengat, tidak terdapat tanda- tanda konstipasi.
f. Kebiasaan olah raga
Ny. S mengatakan terkadang berjalan kaki di sekitar rumah setiap selesai sholat subuhbersama cucunya.
g. Kemampuan melakukan aktifitas
Ny. S tidak dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari-harinya secara mandiri lagi.Ia selalu dibantu oleh anak atau cucunya.
h. Rekreasi
Ny. S mengatakan sering berpergian khusus bersama keluarganya seperti ke pantai, atau berkunjung ke rumah saudara. Terkadang Ny. S hanya
berkumpul dengan orang-orang sekitar rumahnya.
V. Riwayat psikologi
Ny. S selalu merasa sedih, dan cemas dengan keadaannya.Ia belum sepenuhnya menerima keadaan sakitnya sekarang ini.
VI. Riwayat sosial
Ny. S semenjak sakit menjadijarang mengikuti kegiatan perwiritan ibu-ibu di lingkungan rumahnya.
VII. Riwayat spiritual dan kultural
Ny. S beragama Islam dan mengatakan selalu melakukan ibadah sholat lima waktu.Ia tetap mengikuti adat istiadat sukunya yaitu suku Jawa
seperti membuat sesajen untuk acara-acara tertentu, seperti :untuk keluarga yang sudah meninggal.
Universitas Sumatera Utara
VIII. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum Ny. S compos mentis.Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri di kepala dan kaki kanannya.Wajah tampak pucat.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,4°C
Nadi : 84 kalimenit
Tekanan darah : 180100 mmHg
Pernapasan : 22 kalimenit
c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
a Kepala
Bentuk : simetris
Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih
b Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut sudah banyak uban Bau
: rambut seperti bau keringat c
Wajah Warna kulit
: hitam 2.
Mata a
Bentuk : simetris tehadap wajah
b Ketajaman
: tidak baik c
Konjunctiva : tidak anemia tidak pucat
d Sclera
: tidak icterus, kekuningan karena faktor usia
e Pupil
: isokor kanan dan kiri, terdapat katarak
3. Hidung
a Bentuk
: simetris b
Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan bau
c Pendarahan
: tidak mengalami pendarahan
Universitas Sumatera Utara
4. Telinga
a Bentuk telinga
: simetris antara kanan dan kiri b
Lubang telinga : terdapat serum dalam batas normal
c Ketajaman pendengaran : dapat mendengar dengan baik
5. Mulut dan faring
a Keadaan bibir
: bibir kering b
Keadaan gusi dan gigi : tidak ada pendarahan gusi dan gigi
Gigi terlihat bersih dan tidak lengkap c
Keadaan lidah : tidak ada tanda pendarahan
6. Leher
a Tyroid
: tidak terdapat pembesaran KGB b
Suara : mengeluarkan dengan kata-kata
jelas c
Denyut nadi karotis : teraba
d Vena jugularis
: teraba d.
Pemeriksaan integument Kebersihan
: tampak bersih Warna kulit
: hitam Kelembaban
: kulit tampak kering, keriput e.
Sistem pernafasan Frekwensi pernapasan
: 24 kalimenit Irama nafas
: Teratur Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada Palpasi getaran suara
: Getaran suara merata kiri dan kanan Perkusi
: Terdapat suara rensonan Auskultasi
: Suara nafas vesikuler f.
Sistem kardiovaskuler Tekanan darah
: 180100 mmHg Nadi
: 82 kalimenit Inspeksi
: Warna kulit tampak pucat Perkusi
: Terdengar dullnes pada jantung Auskultasi
: Irama teratur
Universitas Sumatera Utara
g. Sistem gastrointestinal
Ny. S kadang – kadang minum kopi.Ny. S mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan oleh anaknya tanpa keluhan mual.
Inspeksi : Bentuk abdomen normal simetris
Palpasi :Tidak ada tanda nyeri tekan
Tidak ada terdapat benjolan atau massa Tidak terdapat tanda –tanda ascites
h. Sistem genitourinary
Ny. S mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi dibantu anaknya.Buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat
berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 xhari, Warna urin jernih kekuningan. i.
Sistem musculoskeletal ekstremitas 1.
Kesimetrisan otot : simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan edema : tidak ada edema
3. Kekuatan otot
: kekuatan otot berkurang pada ektremitas bawah dextra. Klien lebihbanyakduduk, dan
sulit dalam berjalan dan lambat. j.
Sistem Neurologi 1.
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis 2.
Status Mental a
Kondisi emosi perasaan Dalam keadaan stabil
b Orientasi
Klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik waktu, tempat dan orang
c Proses berfikir
Ingatan klien masih kuat, klien masih ingat masa lalunya Perhitungan : dapat berhitung dengan cepat
d Motivasi : klien berkeinginan untuk sembuh
e Persepsi : klien menganggap kurang yakin penyakitnya
dapat sembuh total f
Bahasa : menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
Universitas Sumatera Utara
3. Nervus Cranialis
a Nervus Olfaktorius N I
Dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik. b
Nervus Optikus N II Lapangan pandang terganggu akibat adanya katarak di mata
kanan. c
Nervus Okulomotoris N III, Trochealis N IV, Abdusen N VI Kontriksi pupil sinilis, tidak terdapat edema pada kelopak mata,
kelopak mata tidak jatuh ptosis, reaksi pupil terhadap cahaya abnormal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda
perdarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah. d
Nervus Trigeminus N V Dapat membuka dan mengatupkan rahang dengan baik,
kemampuan mengunyah juga baik, merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan
kanan serta bagian frontal, bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit, reflek
berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakan mandibulla
simetris. e
Nervus Fasialis N VII Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis, dan asin
baik.Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik. f
Nervus Vestibulocochlearis NVIII Keseimbangan
terganggu sejak klienterkena penyakit katarak.Tidak dapat berdiri dengan normal.
g Nervus Glossopharingeus N IX, Vagus N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit terangkat,letak uvula ditengah, gerakan menelan baik, dan
vokal suara jelas. h
Nervus Assesorius N XI
Universitas Sumatera Utara
Gerakan memutar kepala dan mengangkat bahu baik.Bahu simetris kiri dan kanan.
i Nervus Hipoglosus N XII
Gerakan lidah klien normaldan baik.Kekuatan otot lidah sangat baik.
4. Fungsi Motorik
a Cara berjalan
Ny. S dapat berjalan namun sulit, terkadang dibantu anaknya. b
Romberg test Ny. S dapat berdiri tegak.
c Tes-jari hidung
Mampu menyentuh hidung. d
Pronasi-supinasi test Baik, mampu membalik-balikkan tangan.
5. Fungsi sensori
a Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh perawat.
b Test tajam-tumpul
Klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul yang disentuhkan ke kulitnya.
c Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuh ke kulitnya.
d Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.
e Membedakan dua titik
Ny.S mampu membedahan dua titik yang disentuh ke kulitnya. 6.
Reflek a
Reflek bisep Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
Universitas Sumatera Utara
b Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. c
Reflek brachioradialis Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan
kiri d
Reflek patelar Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri. e
Reflek tendon achiles Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri. f
Reflek plantar Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri.
IX. Pemeriksaan Penunjang
Ny. S tidak pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kontrol kesehatan kepada dokter dalam 6 bulan belakangan.Klien hanya beli obat
di warung atau ke klinik dokter atau bidan terdekat di lingkungan rumahnya.
X. Riwayat Terapi
Ny. S sedang tidak dalam terapi obat dokter.Ia hanya membeli obat warung jika sakitnya kambuh.
Universitas Sumatera Utara
2. ANALISA DATA
Kategori