2. ANALISA DATA
Pengelompokan data berdasarkan kriteria klinis yang dapat diambil adalah: No
Data Etiologi
Masalah keperawatan
1. Ds :
Klien mengatakan nyeri di bagian kepala
beberapa hari ini. Klien memiliki riwayat
hipertensi sejak berumur 50 tahun.
Do :
Klien tampak
memegangi kepala Wajah meringis
Skala nyeri 6 Tekanan darah 180100
mmHg RR : 26 xi
HR : 88 xi Usia Lanjut
Hipertensi
Peningkatan tekanan vaskuler serebral
Nyeri kepala
Gangguan rasa nyaman Nyeri
Gangguan rasa nyaman Nyeri
2. Ds :
Klien menyatakan penglihatannya sangat
berkurang, klien juga mengatakan takut
berjalan sendiri karena keterbatasan
penglihatannya.
Do :
Klien dibantu saat
berjalan Usia Lanjut
Katarak
Penglihatan berkurang
Resiko Cidera Resiko cidera
Universitas Sumatera Utara
Terdapat adanya katarak glaukoma di mata
kanannya Susunan ruangan rumah
kurang rapi, berantakan.
3. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien Potter Perry, 2005. Masalah yang ditemukan pada klien adalah :
1 Nyeri sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
selebral karena hipertensi ditandai dengan wajah meringis, skala nyeri 6, tampak memegangi kepala.
2 Resiko cidera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan ditandai
dengan terdapat adanya katarak di mata kanan, pengaturan susunan ruangan kurang rapi.
Universitas Sumatera Utara
4. PERENCANAAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari Tanggal
No. DX
Perencanaan Keperawatan 1
Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan :
Rasa nyaman terpenuhi, dan tidak mengeluh nyeri lagi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan tidak adanya nyeri kepala
Klien tampak nyaman TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan Rasional
a. Teliti keluhan nyeri, catat
intensitasnya dengan skala 0-10 karakteristiknya misal : berat,
berdenyut, konstan. Lokasinya, lamanya, faktor yang
memperburuk atau meredakan.
b. Berikan tindakan non farmakologi
untuk menghilangkan sakit kepala Nyeri merupakan
pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh
klien. Identifikasi karakteristik nyeri dan
faktor yang berhubungan merupakansuatu hal
yang sangat penting untuk memilih
intervensiyang cocok dan untuk mengevaluasi
ke efektifan dari terapi yang diberikan.
Tindakan yang
menurunkan tekanan
Universitas Sumatera Utara
misal: kompres dingin pada
dahi,pijat punggung dan leher,tenang,redupkan lampu
kamar,tehnik relaksasipanduan imajinasi,diktraksi dan aktifitas
waktu senggang. c.
Hilangkanminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala misal : mengejan saat BAB, batuk panjang
dan membungkuk.
d. Bantu klien dalam ambulasi sesuai
kebutuhan.
e. Berikan cairan, makanan lunak,
perawatan mulut yang teratur bila terjadi pendarahan hidung atau
kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan pendarahan.
f. Kolaborasi
pemberian obat analgesik.
g. Kolaborasi
pemberian obat Antiansietas
misal : lorazepanmativan,diazepam,vali
vaskuler serebral dan yang
memperlambatmemblok respon simpatis efektif
dalam menghilangkan sakit kepala dan
komplikasinya.
Aktivitas yang meningkatkan
vasokontriksi menyebabkan sakit
kepala pada adanya peningkatan tekanan
vascular serebral.
Meningkatkan kenyamanan umum.
Kompres hidung dapat mengganggu proses
menelan atau membutuhkan napas
dengan mulut,menimbulkan
stagnasi sekresi oral dan mengeringkan membran
mukosa.
Munurunkanmengontrol nyeri dan menurunkan
Universitas Sumatera Utara
um. rangsang sistem saraf
simpatis. Dapat
mengurangi ketegangan dan
ketidaknyamanan yang
diperberat oleh stress. 2
Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan :
Dapat terbebas dari cedera dan mampu untuk melakukan aktifitas secara optimal berdasarkan kemampuan yang
dimiliki Kriteria hasil :
Tidak terjadi penurunan fungsi pada otot yang sehat. Ruangan termodifikasi sehingga mengurangi resiko jatuh.
Klien terorientasikan terhadap ruangan.
Rencana Tindakan Rasional
a. Antisipasi dan perkirakan kebutuhan
klien dalam memenuhi kebutuhan untuk toileting, makan atau minum.
b. Jelaskan kepada klien, dengan
bahasa yang jelas dan dapat dimengerti klien mengenai
keterbatasan pergerakan dan gangguan sensori yang dimilikinya
tentang penyebab, rencana tindakan yang harus dilakukan.
c. Orientasikan klien terhadap ruangan
dan lingkungan tempat klien tinggal, termasuk orang yang dapat klien
Memperkirakan resiko klien untuk jatuh
sehingga dapat diprediksikan bantuan
yang harus diberikan.
Meningkatkan pemahaman tentang
kondisi tubuhnya, diharapkan
meningkatkan kerjasama dalam
rencana perawatan
Mengurangi
Universitas Sumatera Utara
hubungi atau panggil bila klien membutuhkan bantuan.
d. Bersama – sama klien, lakukan
pengaturan peralatan atau dekatkan alat-alat yang klien butuhkan
terutama dalam hal makan, minum, toileting, dan bicarakan dengan klien
posisi masing-masing alat untuk penempatannya sehingga mudah
dijangkau oleh klien. e.
Fasilitasi alat – alat yang dapat klien gunakan untuk membantu mobilisasi
seperti tongkat atau side walker di dinding ruangan.
f. Modifikasi ruangan bersama
keluarga untuk mengurangi resiko jatuh atau cedera lingkungan yang
aman bagi lansia menghindari ruangan yang tidak teratur, seperti
penempatan kursi yang mudah di jangkau atau tidak menghalangi
jalan, pencahayaan ruangan,
menyediakan keset di depan pintu toilet.
kebingungan dan antisipasi terhadap
resiko jatuh.
Agar pemenuhan dapat dipenuhi dengan cepat,
aman dan diharapkan klien lebih mandiri.
Alat bantu berjalan diperlukan untuk
membantu menopang beban tubuh klien,
sehingga titik tumpu beban yang terlalu
berat pada punggung akan lebih tereliminir.
Ruangan yang teratur, penempatan peralatan
furniture yang tidak tepat dan pencahayaan
yang kurang baik akan meningkatkan resiko
jatuh dikarenakan pada lansia telah terjadi
penurunan koordinasi gerak dan kemampuan.
Universitas Sumatera Utara
5. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Kategori