No Nama aset
JumlahLuas M
2
Rp Status Kepemilikan
11 Tabungan
12 Perhiasan
13 Ayam
14 Bebek
15 Burung
16 Kambing
17 Kerbau
18 Sapi
B. PERMASALAHAN KELUARGA
Isilah kolom jawaban dengan memberi tanda √ pada pilihan jawaban yang paling
sesuai Keterangan:
0= Tidak 1= Ya
No Permasalahan Keluarga
1 Perubahan
1 catatan
A. Pangan
1 Keluarga makan 3 kali sehari
2 Keluarga makan dengan menu empat sehat setiap
hari nasi, sayur, daging, dan buah 3
Dalam setiap menu makan terdapat pangan yang berasal dari protein nabati dan hewani seperti tahu,
tempe, daging 4
Setiap hari menu makan berubah
B. Kesehatan
5 Membawa anggota keluarga yang sakit berobat ke
puskesmas 6
Memiliki kesulitan dalam membayar obat-obatan
C. Pendidikan
7 Anak mengikuti pendidikan formal sekolah
8 Anak mengikuti pendidikan non formal
9 Mampu menyediakan seluruh keperluan sekolah
anak alat tulis, tas, pakaian dan sepatu sekolah
D. Tempat Tinggal
10 Terdapat rumah untuk tempat berlindung keluarga
yang memadai 11
Rumah dilengkapi dengan fasilitas MCK 12
Terdapat ruangan yang cukup untuk seluruh anggota keluarga
13 Rumah memiliki cukup penerangan
E. Pakaian
14 Anggota keluarga memiliki pakaian yang berbeda
untuk kegiatan yang berbeda 15
Kepala keluarga mampu membeli pakaian untuk seluruh anggota keluarga minimal 6 bulan sekali
F. Pendapatan
16 Kepala keluarga tetap bekerja
17 Penghasilan suami cukup untuk memenuhi
kebutuhan keluarga
G. Interaksi Keluarga
18 Keluarga mempunyai waktu khusus untuk berkumpul
bersama
No Permasalahan Keluarga
1 Perubahan
1 catatan
19 Ibu meluangkan waktu untuk suami setiap suami
membutuhkan 20
Membicarakan rasa cinta antara ibu dan suami 21
Ibu lebih senang berbicara dengan suami dibandingkan dengan anggota keluarga lain
saudara, teman dll 22
Ibu dan suami membicarakan masalah pendidikan anak
23 Ibu dan suami saling menghargai
24 Ibu meluangkan waktu untuk anak setiap anak
membutuhkan 25
Ibu menanyakanmendengarkan saranpendapat anak mengenai sesuatu seperti dalam membuat
peraturan di rumah sehingga anak merasa dihargai 26
Ibu dan anak saling menghargai 27
Ibu membantu menyelesaikan masalah-masalah yang dihadapi anak dengan sikap yang positif
28 Ibu menyediakan waktu untuk berbicara dengan anak
dalam hal apapun misal: hubungan teman, persahabatan, sekolah dll
29 Ibu bertanya tentang teman-teman anak di sekolah
dan di rumah 30
Anak mendengarkan nasihat yang diberikan ibu 31
Anak-anak saling menghargai satu sama lain dengan saudara seperti saling menghargai antar kakak dan
adik 32
Anak-anak saling membantu satu sama lain dengan saudara contohnya ketika adik mengalami kesulitan
mengerjakan tugas sekolah, kakak membantu menjelaskan maksud tugasnya
33 Anak lebih suka berbicara dengan ibu dibandingkan
dengan anggota keluarga lain C. STRATEGI KOPING
Isilah kolom jawaban dengan memberi tanda √ pada pilihan jawaban yang paling sesuai
Keterangan: 0= Tidak
1= Ya
No Pernyataan
1 A. Fokus Pada Masalah
1. Ibu berusaha lebih dari biasanya supaya bisa berhasil
menyelesaikan masalah 2
Membuat perencanaan untuk masa depan seperti keuangan, pendidikan dll
3 Perencanaan tersebut sudah mulai dilakukan
4 Ibu berkonsentrasi terhadap apa yang harus dilakukan
5 Mencari posko-posko bantuan dari pemerintah dan swasta
6 Menjual asetbarang yang masih dimiliki
7 Mencari pinjaman kepada tetangga yang masih memilikinya
8 Mengubah kebiasaan supaya segala sesuatu akan menjadi lebih
baik seperti pola makan, belanja dll
No Pernyataan
1
9 Berusaha menghubungi orang yang bertanggung jawab terhadap
masalah misal: ketua RT, RW atau Kepala Desa 10
Ibu membiarkan perasaan atau emosi keluar 11
Mengambil suatu kesempatan yang besar walaupun itu sangat beresiko misal: meminjam uang ke bankrentenir
12 Ibu mencoba melakukan sesuatu walaupun tidak yakin akan
berhasil, tetapi paling tidak ibu telah melakukan sesuatu 13
Ibu berusaha bertanya pada orang-orang yang pernah mengalami hal yang sama tentang apa yang mereka lakukan
14 Ibu berusaha meminta nasihat kepada saudara atau tetangga
tentang apa yang harus ibu lakukan 15
Ibu berusaha berbicara pada seseorang untuk mencari informasi dan dapat membantu ibu
16 Ibu berusaha membicarakan permasalahan yang ibu hadapi
kepada orang yang lebih mengerti seperti tokoh agama, kader, desa dll
17 Ibu menerima simpati dan pengertian dari orang lain
B. FOKUS PADA EMOSI
