BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : MN
No. RM : 00.49.60.61
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 31 Desember 1945
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : Jl.Ahmad Yani Lk.II Desa Pangkalan Dodek Kec.Madang
Desa Batu Bara Berat Badan
: 50 kg Ruangan
: Rindu A
3
Pulmonologis Kamar III-3 Status
: Jamkesmas Tanggal Masuk: 30 November 2011
3.2 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat IGD pada tanggal 30 November 2011 dengan keluhan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada.
Sesak nafas dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, hilang timbul, terutama muncul bila batuk. Riwayat Nafas berbunyi tidak dialami pasien. Pasien menderita batuk
sejak 5 bulan yang lalu, berdahak dan dahak berwarna putih kekuningan, konsistensi kental,bau tidak dijumpai, volume dahak 1 sendok teh perkali batuk. Nyeri dada
dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri dada
Universitas Sumatera Utara
kanan rasanya seperti ditusuk – tusuk. Nyeri makin terasa saat pasien batuk dan menarik nafas dalam. Pasien sering demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi.
Keringat pada malam hari dialami oleh pasien lebih kurang 1 bulan ini. Penurunan berat badan dalam 5 bulan terakhir lebih kurang 12 kg. Riwayat menggunakan obat
antituberkulosis tidak dijumpai. Riwayat merokok dialami pasien selama 35 tahun sebanyak 16 batang per hari dan berhenti merokok dalam 1 bulan ini. Riwayat
pekerjaan pasien adalah nelayan selama 40 tahun dan pasien telah berhenti bekerja sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat keluarga tidak menderita diabetes.
3.3 Pemeriksaan
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan patologi anatomi, pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi hematologi, analisa gas darah, hati, gula darah, ginjal, dan elektrolit dan pemeriksaan mikrobiologi klinik.
3.3.1 Hasil Pemerisaan Radiologi
Hasil dari Pemeriksaan CT scan thorax pada tanggal 7 Desember 2011 menunjukkan Tumor Paru kanan dengan pleural effusion.
3.3.2 Hasil pemeriksaan patologi klinik
Pemeriksaan patologi klinik I dan II dilakukan pada tanggal 30 November 2011 dan pemeriksaan patologi klinik III dan IV dilakukan pada tanggal 2 Desember
2011 dan pemeriksaan patologi klinik V dan VI pada tanggal 8 Desember 2011. Hasil pemeriksaan patologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel 3.1, Tabel
3.2,Tabel 3.3,Tabel 3.4,Tabel 3.5,Tabel 3,6
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan patologi klinik I
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK Analisa gas darah :
pH
7,472 7,35 – 7,45
pCO2 mmHg
33,7 38 – 42
pO2 mmHg
154,3 85 – 100
HCO
3
mmoll 24,1
22 – 28 Total CO
2
mmoll 25,2
19 – 25 Kelebihan basa
mmoll 0,7
-2 – +2 Saturasi O
2
99,1 95 – 100
Hati : SGOTAST
Ul 24
38 SGPTALT
Ul 17
41
Gula darah : Glukosa darah sewaktu
mgdl 142,80
200
Ginjal : Ureum
mgdl 27,00
71 Kreatinin
mgdl 0,74
0,7 – 1,20
Elektrolit : Natrium
mEql 134
135 – 155 Kalium
mEql 3,2
3,6 – 5,5 Klorida
mEql 101
96 – 106
Tabel 3.2
Hasil pemeriksaan patologi klinik II
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
Hematologi: HemoglobinHGB
g 9,37
12,6 – 17,4 EritrositRBC
10
6
mm
3
3,09 4,20 – 4,87
LeukositWBC 10
3
mm
3
12,70 4,5 – 11,0
Hematokrit 26,20
43 – 49 Trombosit
10
3
mm
3
474 150 – 450
MCV Fl
84,80 85 – 95
MCH Pg
30,40 28 – 32
MCHC g
35,80 33 – 35
RDW 15,80
11,6 – 14,8 MPV
Fl 7,46
7,0 – 10,2 PCT
0,353 PDW
Fl 016,5
Hitung jenis: Neutrofil
80,30 37 – 80
Limfosit 11,20
20 – 40 Monosit
6,36 2 – 8
Eosinofil 1,58
1 – 6 Basofil
0,585 0 – 7
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan patologi klinik III
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
FAAL HEMOSTATIS PT + INR
Waktu protrombin:
Kontrol Detik
13,80 Pasien
Detik 16,0
INR 1,28
APTT Kontrol
Detik 31,9
Pasien Detik
30,6 Waktu trombin:
Kontrol Detik
12,0 Pasien
Detik 14,2
IMUNOSEROLOGI Penanda Tumor
AFD ngmL
1,43 0 - 15
CEA ngmL
11,3 0 -3
CA 125 UmL
53,37 0 - 35
Beta HCG Darah mlUmL
0 – 1
Tabel 3.4
Hasil pemeriksaan patologi klinik IV Jenis Pemeriksaan
Satuan Hasil
Rujukan CAIRAN TUBUH
Analisa Cairan Pleura Warna
Kuning Total Protein
gdl 5,68
Transudat 3 gdl Exsudat 3 gdl
LDH UL
778 Transudat 200 UL
Exsudat 200 UL Glukosa
mgdl 116
55 – 140 pH
7,5 7 – 8
Jumlah Sel mm
3
75 Transudat 500 mm
3
Exsudat 500 mm
3
Hitung Jenis Sel PMN Sel
25 MN Sel
75
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.5 Hasil pemeriksaan patologi klinik V
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
Hematologi: HemoglobinHGB
g 9,50
12,6 – 17,4 EritrositRBC
10
6
mm
3
3,17 4,20 – 4,87
LeukositWBC 10
3
mm
3
9,39 4,5 – 11,0
Hematokrit 26,50
43 – 49 Trombosit
10
3
mm
3
574 150 – 450
MCV Fl
83,60 85 – 95
MCH Pg
30,00 28 – 32
MCHC g
35,80 33 – 35
RDW 17,50
11,6 – 14,8 MPV
Fl 8,70
7,0 – 10,2 PCT
0,50 PDW
Fl 9,0
LED mmjam
40 15
Hitung jenis: Neutrofil
63,50 37 – 80
Limfosit 22,00
20 – 40 Monosit
8,40 2 – 8
Eosinofil 5,90
1 – 6 Basofil
0,200 0 – 7
Tabel 3.6
Hasil pemeriksaan patologi klinik VI
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK Analisa gas darah :
Hati : Billirubin Total
mgdL 0,20
1 Billirubin Direk
mgdL 0,05
0 – 0,2 Fosfatase alkali
ALP UL
52 40 - 129
SGOTAST UL
25 38
SGPTALT UL
18 41
Albumin gdL
2,7 3,4 – 4,8
Ginjal Ureum
mgdL 16,50
71 Kreatinin
mgdL 0,59
0,70 – 1,20 Asam Urat
mgdL 3,4
8,4
Universitas Sumatera Utara
3.3.3 Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik Tabel 3.7
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tanggal
Spesimen Hasil kultur
Antimikroba Sensitivitas
212 Spesimen: Cairan
Pleura Bakteri:
Klebsiella pneumoniae
Keterangan: S = Sensitif
I = Intermediet R = Resisten
1. Ampicillin
2. Amikacin
3. Amoxicillin
4. Cefotaxime
5. Ceftazidim
6. Ceftriaxon
7. Cefepime
8. Imipenem
9. Ciprofloxacin
10. Cotrimoxazole
11. Gentamicin
12. Levofloxacin
13. Tigecycline
14. Colistin
15. Tobramycin
R S
R S
S S
S S
S S
S S
S S
S
3.3.4 Hasil Pemeriksaan Objektif Harian
Hasil pemeriksaan objektif pasien dapat dilihat pada Tabel 3.8.
Tabel 3.8. Hasil pemeriksaan objektif harian dari pasien
Tanggal Sensorium
TD mmHg
HR xmenit
RR xmenit
T °C
30 -11- 2011 Cm
11070 88
30 37,2
1 -12- 2011 Cm
11070 80
24 37,6
2 -12- 2011 Cm
11080 80
20 36,8
3 -12-2011 Cm
13080 88
28 37,1
4 -12- 2011 Cm
13090 76
20 36,7
5 -12- 2011 Cm
11080 80
20 36,8
6 -12- 2011 Cm
12080 80
20 36,5
7 -12-2011 Cm
12080 80
20 36,5
8 -12-2011 Cm
13080 96
24 36,8
9 -12- 2011 Cm
11080 80
20 36,8
10 -12- 2011 Cm
11080 80
20 36.8
Keterangan : cm = compos mentis sadar penuh.
Universitas Sumatera Utara
3.3.5 Hasil pemeriksaan patologi anatomi
Hasil pemeriksaan patologi anatomi dilakukan pada tanggal 2 Desember 2011. Hasil pemeriksaan patologi anatomi pasien ditunjukkan pada Tabel 3.9.
Tabel 3.9.
Hasil pemeriksaan patologi anatomi. Makroskopis :
Diterima cairan pleura dengan volume 8 cc, warna kuning.
Mikroskopik : Smear dari cairan tampak sel – sel radang limfosit dengan latar belakang smear
massa amorf. Tidak dijumpai tanda – tanda keganasan.
Kesimpulan : Inflamantory Smear.
3.4 Terapi
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien menerima obat-obatan sesuai dengan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Jamkesmas yang dikeluarkan
oleh Menkes RI. Obat-obat yang digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada tabel 3.10.
Universitas Sumatera Utara
Obat-obat yang digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada Tabel 3.9.
Tabel 3.10 Daftar obat-obat yang digunakan pasien
Tanggal Jenis Obat
Sediaan Dosis
Rute Bentuk
Kekuatan
3011 O
2
NaCl 0,9 GG Tablet
Vit B Comp Keterolac
Gas Infus
Tablet Tablet
Injeksi 1-2 Lmenit
0,9-500ml 100 mg
100 mg 30 mgml
1 flask 100mg8 jam
100 mg8 jam 30 mg8 jam
inhalasi IVFd
PO PO
IV 01-
0412 O
2
NaCl 0,9 Vit B Comp
Ceftriaxone Keterolac
GG Gas
Infus Tablet
Injeksi Injeksi
Tablet 1-2 Lmenit
0,9-500ml 100 mg
1 grvial 30 mgml
100 mg 1 flask
100 mg8 jam 1 gr12 jam
30 mg8 jam 100mg8 jam
inhalasi IVFd
PO IV
IV PO
05-0712 O
2
NaCl 0,9 Ceftriaxone
Keterolac GG Tablet
Vit B Comp Gas
Infus Injeksi
Injeksi Tablet
Tablet 1-2 Lmenit
0,9-500ml 1 grvial
30 mgml 100 mg
100 mg 1 flask
1 gr12 jam 30 mg8 jam
100 mg8 jam 100 mg8 jam
inhalasi IVFd
IV IV
PO PO
0812 O
2
NaCl 0,9 Ceftriaxone
Keterolac GG Tablet
Vit B Comp Diazepam
Salbutamol Gas
Infus Injeksi
Injeksi Tablet
Tablet Tablet
Tablet 1-2 Lmenit
0,9-500ml 1 grvial
30 mgml 100 mg
100 mg 5 mg
4 mg 1 flask
1 gr12 jam 30 mg8 jam
100 mg8 jam 100 mg8 jam
5 mg12 jam 4mg8 jam
inhalasi IVFd
IV IV
PO PO
PO PO
Universitas Sumatera Utara
0912 O
2
NaCl 0,9 Ceftriaxone
Keterolac GG Tablet
Vit B Comp Salbutamol
Nebule ventolin Gas
Infus Injeksi
Injeksi Tablet
Tablet Tablet
nebulizer 1-2 Lmenit
0,9-500ml 1 grvial
30 mgml 100 mg
100 mg 4 mg
5 mg 1 flask
1 gr12 jam 30 mg8 jam
100 mg8 jam 100 mg8 jam
4mg8 jam 5mg8 jam
inhalasi IVFd
IV IV
PO PO
PO inhalasi
1012 O
2
NaCl 0,9 Ceftriaxone
Keterolac GG Tablet
Vit B Comp Nebule ventolin
Gas Infus
Injeksi Injeksi
Tablet Tablet
Nebulizer 1-2 Lmenit
0,9-500ml 1 grvial
30 mgml 100 mg
100 mg 5 mg
1 flask 1 gr12 jam
30 mg8 jam 100 mg8 jam
100 mg8 jam 5mg8 jam
Inhalasi IVFd
IV IV
PO PO
inhalasi
Keterangan: Iv = intravena, Po = peroral.
Universitas Sumatera Utara
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat IGD pada tanggal 30 November 2011 dengan keluhan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada.
Sesak nafas dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, hilang timbul, terutama muncul bila batuk. Riwayat Nafas berbunyi tidak dialami pasien. Pasien menderita batuk
sejak 5 bulan yang lalu, berdahak dan dahak berwarna putih kekuningan, konsistensi kental,bau tidak dijumpai, volume dahak 1 sendok teh perkali batuk. Nyeri dada
dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri dada kanan rasanya seperti ditusuk – tusuk. Nyeri makin terasa saat pasien batuk dan
menarik nafas dalam. Pasien sering demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Keringat pada malam hari dialami oleh pasien lebih kurang 1 bulan ini. Penurunan
berat badan dalam 5 bulan terakhir lebih kurang 12 kg. Riwayat menggunakan obat antituberkulosis tidak dijumpai. Riwayat merokok dialami pasien selama 35 tahun
sebanyak 16 batang per hari dan berhenti merokok dalam 1 bulan ini. Riwayat pekerjaan pasien adalah nelayan selama 40 tahun dan pasien telah berhenti bekerja
sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat keluarga tidak menderita diabetes. Pemeriksaan fisik pasien adalah sebagai berikut :
• Kesadaran
: compos mentis •
Tekanan darah : 11070 mmHg •
Respiration rate : 88 x menit
• Heart rate
: 30 x menit •
Temperatur : 37,2
°C
Universitas Sumatera Utara
Pasien didiagnosa Tumor Paru Kemudian keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk pemeriksaan
selanjutnya pasien menjalani rawat inap di Rindu A3 kamar no III-3. Selama dirawat, pasien mendapat terapi obat-obatan, pasien juga menjalani
berbagai pemeriksaan, antara lain yaitu pemeriksaan mikrobiologi direct BTA dan dari hasil pengujjian direct BTA diperoleh hasil Direct -. Selain itu pasien juga
menjalani pemeriksaan Radiologi dan hasilnya menunjukkan bahwa pasien menderita Tumor Paru dan Pemeriksaan Anatomi Patologi dan hasilnya
menunjukkan Smear dari cairan tampak sel – sel radang limfosit dengan latar belakang smear massa amorf,dan tidak dijumpain keganasan dengan kesimpulan
Inflamatory Smear. Penulis melakukan pemantauan terapi obat, konseling pasien untuk
meningkatkan kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat dan komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya untuk kualitas pengobatan yang terbaik mulai dari tanggal
30 November sampai tanggal 10 Desember 2011. Pemantauan terapi obat dilakukan untuk melihat apakah penggunaan obat untuk terapi pasien diberikan secara rasional.
Rasionalitas penggunaan obat meliputi tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis dan waspada efek samping. Pemantauan terapi obat dilakukan setiap hari
sesuai dengan obat yang diberikan. Penyampaian informasi penting tentang obat disampaikan secara langsung kepada pasien atau keluarganya untuk meningkatkan
pemahaman pasien mengenai obat, dan kepada tenaga kesehatan lainnya terkait dengan efektivitas obat dan stabilitas obat dalam bentuk rekomendasi kepada dokter
dan perawat.
Universitas Sumatera Utara
4.1 Pengkajian Tepat Pasien
Kategori