II. LAPORAN KASUS
II.1. ANAMNESE PRIBADI
Seorang pria ES, umur 50, suku Karo, pekerja petani, menikah, alamat Dusun I Bintang Meriah Kecamatan Kuta Buluh, masuk ke RS H.Adam Malik Medan
pada tanggal 18 November 2009.
II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan Utama : Lemah keempat anggota gerak
Telaah :
Lemah keempat anggota gerak telah dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, berlangsung secara perlahan-lahan.
Diawali dengan rasa kebas pada kedua tungkai yang kemudian dikuti dengan rasa lemah namun os masih dapat berjalan dengan
bantuan orang lain sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan pada tungkai bawah kemudian semakin memberat
keesokan harinya sehingga os tidak dapat berjalan. Tiga hari kemudian rasa lemah ini terasa menjalar sampai ke lengan, juga
disertai dengan rasa kebas dan semakin memberat sehingga os tidak dapat menggerakkan keempat anggota gerak sejak 1
minggu ini. Kemudian os juga mengeluh sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Riwayat demam + 5 hari sebelumnya, disertai batuk.
Riwayat mencret -. Riwayat trauma -. Riwayat batuk lama -
RPT :
- RPO
:
tidak jelas
II.3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sensorium :
Compos Mentis
Tekanan Darah :
140 80 mmHg
Nadi :
84 x menit, reguler
Pernapasan :
26 x i
Temperatur :
37,2° C
Universitas Sumatera Utara
Kepala :
norrmosefalik
Thoraks :
Simetris fusiform
Jantung : Bunyi jantung normal, Desah - Paru-paru : Pernapasan vesikuler, suara tambahan -
Abdomen :
Soepel, peristaltik normal
Ekstremitas :
Tetraparesis
II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis
Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk - Brudzinsky I : -
Kernig - Brudzinsky II : -
Tanda peninggian TIK : Sakit kepala -
Kejang - Muntah -
NERVUS KRANIALIS : N I
: Normosmia N II, III
: Refleks cahaya + +, pupil isokor, Ø 3 mm N III, IV, VI
: Gerakan bola mata + normal N V
: Buka tutup mulut + normal N VII
: Sudut mulut simetris N VIII
: Pendengaran + normal N IX, X
: Uvula medial, arcus faring simetris N XI
: Sulit dinilai N XII
: Lidah istirahat dan dijulurkan medial Sistem Motorik
Trofi : Eutrofi
Tonus : hipotonus
Kekuatan Otot :
11111 11111
ESD : ESS
: 11111
11111 11111 11111
EID :
EIS :
11111 11111
Universitas Sumatera Utara
Refleks Fisiologis :
kanan kiri
Biceps Triceps :
+ ↓ +↓
+ ↓ +↓
KPR APR :
+ ↓ +↓
+ ↓ +↓
Refleks Patologis :
kanan kiri
Hofmann Tromner :
- -
Babinski :
- -
Klonus kaki :
- -
Sistem sensibiltas : Hipestesi setinggi Thoracal 4-5 ke bawah
Vegetatif :
Miksi : Inkontinensia urine
Defekasi : Inkontinensia alvi
Vertebra : Dalam batas normal
Gejala serebellar : Tidak dijumpai
Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
Fungsi Luhur : baik
II.5. DIAGNOSA
Kategori