13
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 2 Tahun
Status Perkawinan : -
Agama : Kristen
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Jalan Rawa Cangkuk Gg Gereja
Tanggal Masuk RS : 2 Juni 2014 RuanganKamar
: Ruang 3 Golongan Darah
: - Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2014
Diagnosa Medis : Morbili
II. KELUHAN UTAMA
Bintik-bintik merah diseluruh badan dengan disertai demam
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. ProvocationPalliative
1. Apa Penyebabnya
Virus Morbili 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Minum obat dan istirahat
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Ibu pasien mengatakan anaknya merasakan gatal-gatal
Universitas Sumatera Utara
14 2.
Bagaiman dilihat Pasien tampak meringis
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi penyakit pasien diseluruh badan 2.
Apakah menyebar Menyebar keseluruh badan
D. Severety
Ibu pasien mengatakan badan anaknya gatal-gatal
E. Time
Tidak teratur
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit yang pernah dialami
B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan yang dilakukan
C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi
Tidak pernah dioprasi
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Pasien tidak pernah mengalami alergi
F. Imunisasi
Imunisasi lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua Orang tua pasien tidak mempunyai masalah kesehatan
B. Saudara kandung
Orang tua pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak perna mengalami penyakit yang serius
Universitas Sumatera Utara
15
C. Penyakit keturunan
Orang tua pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam
keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa
Orang tua pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua Pasien mengatankantidak ada anggota keluarga yang meninggal VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya -
B. Konsep Diri
a. Gambaran diri : -
b. Ideal diri
: - c.
Harga diri : -
d. Peran diri
: - e.
Identitas : -
C. Keadaan Emosi -
D. Hubungan Sosial
a.
Orang yang berarti Ibu pasien
b. Hubungan dengan keluarga
Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga
c.
Hubungan dengan orang lain
Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang
lain
d.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Orang tua Pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain
Universitas Sumatera Utara
16
E. Spiritual
