16
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan
sehari-hari pasien
mengikuti nilai
dan
keyakinan yang sesuai dengan agama
b. Kegiatan ibadah : -
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien tempak meringis merasa nyeri dan merasa gatal-gatal pada seluruh tubuh
B. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh
: 38,5
°
C b.
Tekanan darah : -
c. Nadi
: 108 xmenit d.
Pernafasan : 34 xmenit
e. Skala nyeri
: Sedang 4 f.
TB : -
g. BB
: 12 kg
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
a. Bentuk
: Bulat dan simetris. b.
Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih.
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala,
rambut lurus b.
Bau : Rambut pasien tidak berbau.
c. Warna rambut
: Warna kulit klien berwarna hitam.
Wajah
a. Warna kulit
: Warna kulit pasien sawomateng. b.
Struktur wajah : Struktur wajah simetris.
Universitas Sumatera Utara
17
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
: Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan
dan mata kiri. b.
Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra.
c. Konjungkiva dan sklera
: Konjungtiva pasien
tidak anemis dan sklera berwarna
putih. d.
Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan
kiri. e.
Cornea dan iris : Tidak
terjadi pengapuran
katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata
pasien. f.
Visus : Visus klien bernilai 66.
g. Tekanan bola mata
: Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan
posisi septum, nasi ditengah. b.
Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan
seimetris. c.
Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung pada
pasien.
4. Telinga
a. Bentuk telinga
: Bentuk telinga pasien normal. b.
Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris
kiri dan kanan. c.
Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada
kelainan. d.
Ketajaman pendengaran : Pasien
memiliki ketajaman
pendengaran yang baik
Universitas Sumatera Utara
18
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir
: Mukosa bibir tidak kering. b.
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi
dan gigi pasien. c.
Keadaan lidah : Tidak ada kelainan pada lidah
pasien. d.
Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring
pada pasien.
6. Leher
a. Posisi trakea
: Posisi trakea pasien normal. b.
Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid.
c. Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
d. Vena jugularis
: Tidak ada
distensi vena
jugularis. e.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien
teraba.
D. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan
: Kebersihan kulit pasien terjaga. b.
Kehangatan : Ekstremitas
pasien teraba
hangat. c.
Warna : Warna kulit sawomateng.
d. Turgor
: Turgo kulit kembali 2 detik. e.
Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba
hangat. f.
Kelainan pada kulit : Terdapat bintik-bintik merah
pada seluruh badan
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk
: - b.
Warna payudara dan areola : -
c. Kondisi payudara dan puting
: - d.
Produksi ASI : -
Universitas Sumatera Utara
19 e.
Aksila dan clavicula : -
F. Pemeriksaan thoraksdada
a. Inspeksi thoraks
: Normal b.
Pernafasan frekuensi, irama : 34 x menit, iramat teratur
c. Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada kesulitan bernafas
G. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara
: Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.
b. Perkusi
: Resonan. c.
Auskultasi : Suara vesikuler
H. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi
: inspeksi tidak ada retraksi dada b.
Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid
clavicula sinistra teraba teratur c.
Perkusi : Batas jantung intercostal 4 dan
d. Auskultasi
: Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal lup-dup,
bunyi tambahan tidak ada
I. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi bentuk,benjolan
: Pada saat di inspeksi abdomen tidak ada benjolan dan abdomen
tidak terjadi distensi b.
Auskultasi : Pada
saat di
auskultasi peristaltic pasien 10 xmenit
dantidak ada suara tambahan c.
Palpasi : Pada saat di
palpasi tidak
ada nyeri tekan d.
Perkusi : Pada saat abdomen pasien
diperkusi berbunyi tympani
Universitas Sumatera Utara
20
J. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Kategori