TINJAUAN PUSTAKA Sindrom Depresif Pada Penderita Kanker Payudara

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

III.1. Depresi Dalam psikiatri, depresi menunjukkan ke suatu sindrom klinis yang terdiri sifat mood yang menurun perasaan sedih yang menyakitkan, kesulitan dalam berpikir, dan retardasi psikomotor. 14 Gangguan depresif berat dan simtom-simtom depresif sering muncul pada penderita-penderita dengan kanker. Walaupun dengan menggunakan pengukuran yang distandarisasi, terdapat suatu kisaran yang luas terhadap insidensi dan prevalensi yang dilaporkan. Dari literatur-literatur, angka prevalensi sekitar 10 hingga 25 untuk gangguan depresif berat dan kisaran yang sama untuk simtom-simtom depresif yang signifikan secara klinik tanpa memperhatikan diagnosis psikiatrik. 15 Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa di Indonesia menjumpai bahwa 94 penduduk Indonesia mengidap depresi mulai dari tingkat berat hingga ringan. 16 Umur onset untuk gangguan depresif berat sekitar 40 tahun, dengan 50 dari seluruh penderita memiliki onset antara usia 20 hingga 50 tahun. Gangguan depresif berat juga bisa muncul pada masa anak atau usia tua. 17 Maguire melaporkan bahwa sampai 80 dari kondisi psikologis dan psikiatrik dari penderita kanker tidak terdeteksi. Halangan-halangan untuk mengidentifikasi depresi pada penderita kanker termasuk hal-hal berikut ini : tidak ada laporan oleh penderita kanker; ketidakmampuan dokter mengenali depresi pada kanker; baik penderita maupun pasien menganggap depresi sebagai sesuatu hal yang ‘sesuai’; kesulitan untuk membedakan depresi dengan kondisi psikologis lainnya; tanda dan gejala yang menyertai kanker; dan ketakutan terhadap stigmata gangguan psikiatrik. 18 Terdapat beberapa alasan mengapa depresi dan ansietas tidak terdiagnosis pada penderita kanker yaitu : kurangnya waktu selama kunjungan kantor, misinterpretasi dari depresi dan ansietas sebagai reaksi “normal”, simtom-simtom depresi dan ansietas yang berhubungan kepada kanker, fokus kepada masalah-masalah medis, dan ketiadaan terapeutik. 19 Sedangkan beberapa faktor risiko untuk terjadinya ansietas dan depresi pada penderita kanker adalah : gangguan mental organik, simtom-simtom fisik yang kurang terkontrol, kurangnya komunikasi antara staf dan penderita, riwayat terdahulu dari gangguan mood, dan kurangnya dukungan keluarga dan teman- teman. 19 Simtom-simtom depresif pada penderita-penderita kanker bisa merupakan keberadaan koinsidental, simtom dari suatu gangguan medis, atau suatu reaksi fungsional. Beberapa peneliti berusaha untuk membedakan simtom- simtom utama dari depresi berat pada penderita-penderita dengan penyakit medis, karena tanda-tanda vegetatifnya lebih sering karena penyakitnya. Pendekatan inklusif menjumlahkan semua simtom dengan tidak memperdulikan etiologinya. Pendekatan etiologik menjumlahkannya bila simtom-simtom tersebut tidak berhubungan dengan penyakit fisik. Pendekatan substitutif memindahkan kriteria somatik dengan kriteria kognitif. Pendekatan eksklusif menggunakan kriteria non somatik yang paling ketat. Hal ini menjelaskan perbedaan yang mencapai empat hingga sepuluh kali dalam insidensi yang dilaporkan. Skala- skala, seperti skala Hamilton Depression HAMD atau Beck Depression Inventory BDI berguna untuk kegunaan skrining tapi tidak untuk membedakan. 20 Beberapa studi menunjukkan bahwa alat skrining tunggal terbaik untuk depresi pada penderita kanker adalah dengan menanyakan kepada penderita secara sederhana, “Apakah anda merasa tertekan?“ Jika penderita menjawab “Ya,“ maka investigasi yang lebih lengkap diperlukan. 4 Depresi berkembang pada mereka yang menderita kanker dalam hubungannya dengan penyakit medis itu sendiri, terhadap faktor-faktor yang berhubungan dengan penatalaksanaan itu sendiri, dan sifat seseorang. Frekuensi depresi berhubungan dengan tipe kanker. Keparahan dari penyakit juga merupakan faktor prediktif, dengan penyakit metastatik mengarah kepada angka yang lebih tinggi dari depresi dibandingkan dengan kanker yang dideteksi pada stadium dini. Keberadaan atau ketiadaan dukungan sosial dan kemampuan seseorang untuk mengatasi masalah juga berkontribusi untuk berkembangnya depresi pada penderita-penderita kanker. Masalah-masalah personal, termasuk status perkawinan, keluarga yang mendukung, stabilitas finansial, keterlibatan dengan agama, dan edukasi, berkontribusi terhadap angka kejadian depresi. Riwayat penyalahgunaan zat, riwayat masa lalu dan sekarang dari gangguan depresif berat, atau keberadaan penyakit medispsikiatrik lainnya meningkatkan risiko untuk berkembangnya depresi pada populasi ini. Akhirnya, umur pasien dan keparahan penyakit secara terbalik berhubungan dengan penyesuaian psikologis dan pola mengatasi masalah dengan positif. 4 Walaupun tidak ada hubungan kausal yang jelas antara menderita kanker dan berkembangnya depresi, beberapa faktor biologis telah dihubungkan. 4 Diantara etiologi dari gangguan mood pada penderita-penderita kanker adalah obat-obatan, efek tumor, kondisi medis yang berhubungan, insomnia, nyeri yang tidak terkontrol, gangguan penyesuaian, respon stres akut, gangguan stres pasca trauma, dan lain-lain. 20 Penelitian-penelitian tentang psikoneuroimunologik telah mulai menginvestigasi faktor-faktor biologis yang mendasarinya termasuk perubahan pada kortisol, IL-6, dan aktivitas sel natural killer pada keadaan inflamasi yang kronik seperti kanker. Bukti-bukti menganjurkan bahwa stres kronik dan depresi bisa mengarah kepada aktivasi aksis hipotalamik-pituitari- adrenal, yang akhirnya menimbulkan pelepasan mediator-mediator yang menekan respon imun normal. Pada kanker yang berhubungan dengan virus, hal ini bisa memulai dan mengembangkan penyakitnya. 4 Bagian yang paling penting dari penilaian depresi adalah untuk memastikan apakah penderita kesakitan; seringnya, ketika rasa nyeri secara adekuat diketahui dan ditatalaksanai, mood penderita akan mengalami perbaikan secara dramatis. 4 Gambaran klinis untuk penderita-penderita kanker yang menderita depresi adalah dijumpainya perasaan yang tidak berharga dan merasa bersalah berlebihan merupakan perbedaan yang nyata antara kesedihan normal dan depresi berat. Walaupun sering pada penderita-penderita kanker, simtom-simtom tersebut ringan dan kadang-kadang, dan penderita biasanya mempertahankan percaya dirinya. Penderita-penderita depresi, kontrasnya, mengalami perasaan membenci diri sendiri yang hebat. Hal yang sama, pikiran berulang tentang kematian umum pada penderita-penderita kanker, tapi mereka tidak memiliki intensitas morbid dan hasrat yang karakteristik untuk penderita-penderita depresi. Hendaya kognitif juga merupakan pembedaan yang berguna, walaupun seseorang harus mempertimbangkan keadaan ansietas dan delirium, ketika hal tersebut menyolok. Kriteria lain – perubahan nafsu makan, perubahan pola tidur, kelelahan, dan hilangnya energi – masih bisa dipergunakan untuk mendiagnosis penderita kanker yang secara fisik baik, walaupun harus selalu diingat bahwa pasca kemoterapi dan terapi radiasi, kelelahan dan gangguan vegetatif lainnya berlanjut untuk waktu yang lama. 20 Dokter selalu berpikir bahwa mengalami depresi sebagai respon terhadap diagnosis kanker adalah normal. Merasa sedih dan tertekan adalah suatu reaksi yang dapat dimengerti untuk mempelajari bahwa seseorang menderita kanker, sebagaimana perasaan ini dihubungkan dengan perasaan kehilangan yang menyertai diagnosis kanker. Sebagaimana proses dukacita lainnya, emosi ini bisa berlangsung selama berhari-hari hingga berminggu-minggu tapi sebagian besar akan menghilang dengan dukungan keluarga, teman-teman, dan dokter yang memperhatikan keadaannya. Adalah penting untuk diketahui, bahwa periode kehilangan dan dukacita ini tidak dikarakteristikkan oleh anhedonia, perasaan putus asa yang mengarah kepada penolakan penatalaksanaan atau isolasi sosial, atau ide bunuh diri, sebagaimana gangguan depresif berat. Bila “perasaan sedih“ bisa merupakan respon yang umum karena menderita kanker, sindrom gangguan depresif berat tidak pernah dianggap normal. Hal ini adalah perbedaan yang paling penting yang harus dibuat; jika penderita menderita gangguan depresif berat, maka ianya harus ditatalaksanai. 4 Konsekuensi psikologis dari kanker sama dengan penyakit fisik serius lainnya, yaitu 21 : X Penundaan dalam mencari pertolongan medik karena takut dan penyangkalan X Respon terhadap diagnosis yang bisa merupakan ansietas, syok, marah, tidak percaya atau depresi. Kadang-kadang responnya cukup berat untuk memenuhi kriteria gangguan psikiatrik, biasanya gangguan penyesuaian atau kadang-kadang gangguan depresif. Dijumpai peningkatan risiko bunuh diri X Konsekuensi selanjutnya depresi berat muncul sepanjang perjalanan kanker yang mempengaruhi 10-20 penderita-penderita dan kelihatan lebih sering pada penderita-penderita yang menderita nyeri. Angkanya sama terhadap penderita penyakit fisik lainnya X Progresi dan berulangnya kanker juga sering dihubungkan dengan peningkatan gangguan psikiatrik, yang bisa merupakan hasil dari memburuknya simtom-simtom fisik seperti nyeri dan nausea, takut sekarat, atau dari perkembangan sindrom psikiatrik organik X Delirium dan demensia bisa muncul dari metastasis otak, yang seringnya berasal dari karsinoma paru, tapi juga dari tumor payudara dan saluran pencernaan, dan dari melanoma. Jarang metastasis otak menghasilkan simtom-simtom psikiatrik sebelum lesi primernya ditemukan X Masalah neuropsikiatrik sindrom para-neuroplastik kadang-kadang disebabkan oleh beberapa jenis kanker yang tidak ada metastasis, khususnya karsinoma paru, ovari, payudara, lambung dan limfoma Hodgkin. Etiologinya dipikirkan sebagai suatu respon autoimun terhadap tumor. Ketika sudah ditentukan bahwa seorang pasien menderita depresi, klinisi harus memutuskan bagaimana menatalaksanai penderita tersebut. Pengalaman klinis mendukung pemilihan penatalaksanaan baik secara psikologik dan farmakologik; bagaimanapun, bukti yang berdasarkan penelitian masih terus dikembangkan. Studi belakangan ini menunjukkan bahwa kelompok pendukung sering diikuti oleh penderita yang selamat dari kanker 1 dari 4 penderita yang selamat dari kanker, khususnya wanita dengan depresi dan ansietas. Telah ada bentuk-bentuk yang berbeda dari dukungan psikososial dan terapi; termasuk di dalamnya psikoedukasi, terapi perilaku kognitif, terapi suportif, dan terapi individual, masing-masingnya bisa lebih berguna tergantung stadium penyakit dan siapnya individu serta keadaannya. Bila psikoterapi bisa menjadi penatalaksanaan yang efektif untuk depresi pada penderita kanker, farmakoterapi seringnya diperlukan, sebagaimana penderita-penderita penyakit terminal sering tidak bisa berpartisipasi dalam psikoterapi. Jadi, penting untuk dokter utama yang merawatnya untuk mengerti dasar-dasar psikofarmakologi, khususnya dalam hubungan dengan penyakit medis. Pertama, dan terutama, penatalaksanaannya harus menawarkan lebih banyak keuntungan daripada membahayakan penderita. Antidepresan spesifik yang dipilih biasanya berdasarkan profil efek sampingnya; secara umum, antidepresan yang terbaru, termasuk selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs dan antidepresan yang bekerja campuran, memiliki efek samping dan interaksi obat yang lebih sedikit daripada antidepresan trisiklik dan monoamine oxidase inhibitors MAOIs. SSRIs dan antidepresan yang bekerja campuran jadinya dipertimbangkan menjadi lini pertama penatalaksanaan untuk depresi pada penderita kanker. 4 Tidak banyak studi-studi randomized double-blind controlled terhadap penggunaan antidepresan pada penderita-penderita kanker. 20 Walaupun tidak semua studi-studi farmakologik menunjukkan keuntungan untuk depresi pada penderita-penderita kanker, semua studi yang menggunakan antidepresan dan mengkonfirmasikan ke praktik untuk uji antidepresan menunjukkan hasil yang baik. Karena antidepresan secara tipikal bisa mangambil waktu empat hingga enam minggu untuk efek penuhnya, studi-studi tentang antidepresan dibawah lima minggu cenderung menunjukkan keuntungan yang kurang. 16 Selective serotonin Reuptake Inhibitors telah menjadi obat lini pertama, khususnya sertralin Zoloft, paroksetin, dan belakangan ini sitalopram Celexa dan enansiomernya the enantiomer esitalopram Lexapro. 20 Indikasi untuk medikasi antidepresan termasuk mood yang menurun selama 2-4 minggu dimana gangguan moodnya secara signifikan telah lebih besar baik secara kuantitatif dan kualitatif dibandingkan periode dimana penderita mengalami variasi mood normal; penderita tidak bisa mengalihkan dirinya dari mood depresi ini; dan penderita mengeluhkan sedikitnya empat simtom lainnya termasuk bangun pagi yang lebih cepat atau berulang, iritabilitas, hendaya konsentrasi dan perhatian, kegelisahan dan retardasi, hilangnya energi, penarikan diri secara sosial, ideasi negatif, ideasi bunuh diri, variasi mood diurnal, hilangnya nafsu makan atau berat badan, dan konstipasi. 22 Perasaan dukacita, kesedihan, ansietas, ketidakpercayaan, dan takut adalah umum pada penderita kanker; beberapa perasaan tersebut dipertimbangkan sebagai reaksi normal terhadap kejadian yang sangat menekan dan akan membaik seiring waktu dengan dukungan yang adekuat. Komunikasi yang efektif antara penderita dan klinisi adalah penting untuk membantu meredakan distres tersebut. Sementara bisa menjadi hal yang sulit untuk dokter menginterpretasikan apakah perubahan nafsu makan, tidur, atau berat badan merupakan sekunder terhadap kanker atau mewakili depresi yang mendasarinya, ketika penderita menjadi anhedonic, terisolasi secara sosial, atau putus asa sehingga mereka menolak penatalaksanaan atau bunuh diri, klinisi harus memperkirakan gangguan depresif berat. Depresi bisa mengurangi kualitas hidup, mengurangi kepatuhan dalam penatalaksanaan, dan meningkatkan risiko mortalitas. Untungnya bagi penderita, sebagaimana juga bagi klinisi, depresi bisa ditatalaksanai; baik psikoterapi dan psikofarmakologi adalah penatalaksanaan yang efektif. Memiliki pengertian dasar tentang diagnosis dan penatalaksanaan depresi pada penderita kanker membantu klinisi menyediakan perawatan yang menyeluruh dan meredakan penderitaan penderita. 4 Beck Depression Inventory BDI dikembangkan untuk mengukur manifestasi perilaku depresi pada remaja dan dewasa. Alat ukurnya di desain untuk menstandarisasi penilaian keparahan depresi agar pemonitoran perubahan sepanjang waktu atau untuk menjelaskan gangguannya secara sederhana. Pokok-pokok dalam BDI orisinalnya diperoleh dari observasi penderita-penderita depresi yang dibuat sepanjang perjalanan psikoterapi psikoanalitik. Sikap dan simtom-simtom yang muncul secara spesifik terhadap kelompok penderita ini dijelaskan oleh rentetan pernyataan, dan suatu nilai angka diberikan untuk setiap pernyataan. 23 Dalam bentuk orisinilnya, 21 manifestasi perilaku diungkapkan disini, setiap area diwakili oleh empat hingga lima pernyataan yang menjelaskan keparahan simtom mulai dari ringan hingga berat. Subjek diminta untuk mengidentifikasi pernyataan yang paling tepat yang menjelaskan perasaannya “sekarang”. Pokok-pokoknya kemudian dinilai dan disimpulkan untuk memperoleh suatu nilai total untuk keparahan simtom depresif. 23 BDI terdiri dari kumpulan 21 pokok, masing-masingnya dengan rentetan empat pernyataan. Pernyataannya menjelaskan keparahan simtom sepanjang rangkaian kesatuan nomor urut dari tidak ada atau ringan nilai 0 ke berat nilai 3. Walaupun instrumen orisinilnya dimaksudkan untuk dibacakan dengan kuat oleh seorang pewawancara yang mencatat pilihan subjeknya, skalanya kemudian telah digunakan sebagai kuesioner yang dilaporkan sendiri self-report questionnaire. Nilai keparahan depresi dibuat dengan menyimpulkan nilai-nilai dari pokok-pokoknya yang disokong dari setiap pokoknya. Panduan-panduan belakangan ini menyarankan interpretasi dari nilai-nilai keparahan : 0-9, minimal; 10-16, ringan; 17-29, sedang; dan 30-63, berat. Nilai subskala bisa dikalkulasikan untuk faktor kognitif-afektif dan faktor hasil somatik. 23 Keuntungan dari BDI adalah mudah digunakan diisi sendiri oleh penderita, menggunakan bahasa yang sederhana, dan mudah dinilai. Kerugiannya adalah bahwa ada bias-bias yang telah diketahui misalnya, wanita, pendidikan yang rendah, remaja, orang tua, dan individu-individu yang memiliki komorbid diagnosis psikiatri cenderung memiliki nilai yang lebih tinggi. 23 III.2. Kanker Payudara Kanker merupakan penyakit sel-sel tubuh. Tubuh kita selalu membuat sel-sel baru; sehingga kita bisa tumbuh, untuk menggantikan sel-sel yang tidak terpakai, atau untuk menyembuhkan sel-sel yang rusak setelah adanya luka. Proses ini dikontrol oleh gen-gen tertentu. Semua kanker disebabkan oleh perubahan dari gen-gen ini. Perubahannya terjadi selama kita hidup, walaupun sebagian kecil orang mewarisi perubahannya dari orang tuanya. 24 Kanker adalah sekelompok penyakit dimana sel-selnya agresif tumbuh dan terbagi tanpa memperdulikan batas normalnya, menginvasi menyerbu dan menghancurkan jaringan yang berdekatan, danatau metastatik menyebar ke lokasi lain dalam tubuh. Tiga sifat kanker ini membedakannya dari tumor jinak, dimana terbatas pada diri sel tersebut untuk tumbuh dan tidak menyerbu atau bermetastasi walaupun beberapa tipe tumor jinak mampu untuk menjadi ganas. Kanker bisa mempengaruhi semua orang di segala usia, bahkan fetus, tapi risikonya untuk berbagai jenis cenderung meningkat seiring bertambahnya usia. Kanker menyebabkan 13 dari semua kematian. 25 Kanker payudara adalah kanker dari jaringan glandular payudara. Di seluruh dunia, kanker payudara merupakan penyebab paling umum kelima kematian akibat kanker setelah kanker paru, kanker lambung, kanker hati, dan kanker kolon. Pada tahun 2005, kanker payudara menyebabkan 502.000 kematian 7 dari kematian kanker; hampir 1 dari semua kematian di seluruh dunia. Pada seluruh wanita di dunia, kanker payudara merupakan kanker paling umum dan penyebab paling umum dari kematian akibat kanker. 26 Insidensinya tertinggi pada negara berkembang, Amerika Serikat [AS] 86,3100.000tahun, Australia, 71,7 dan terendah di Cina 11,8 dan Afrika Tengah 13,6. Angka harapan hidup tertinggi di Jepang 74, AS 73, dan AustraliaSelandia Baru 68, dan terendah di Eropa 53-63 dan negara berkembang 55. 27 Berdasarkan data dari National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results SEER, 32 dari semua insidensi kanker diantara wanita adalah kanker payudara, kanker yang paling sering didiagnosis. Berdasarkan data dari tahun 1988 hingga 1990, risiko seumur hidup diantara wanita AS terdiagnosis kanker payudara adalah 12,2 atau 1 dari 8 wanita, dan risiko seumur hidup akan sekarat karena kanker payudara adalah 3,6 atau 1 dari 28 wanita. 28 Terdapat perbedaan yang besar pada insidens kanker payudara secara geografik. Di negara-negara Amerika, Kanada, Eropa, Australia dan Selandia Baru ditemukan 6 kali lebih banyak dari negara-negara Asia-Jepang. Di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua dari seluruh keganasan, dengan insidensi relatif sebesar 12,6, yang merupakan data Pathology-Based, dengan ASCAR Age Standardized Cancer Ratio sebesar 17,46 29 , juga dilaporkan bahwa di Indonesia rata-rata penderita kanker payudara adalah 10 dari 100.000 wanita, yang menjadikan penyakit ini berada di urutan kedua penyakit kanker yang kerap ditemukan setelah kanker mulut rahim. 30 Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mamma pada pria hanya 1 dari kejadian pada wanita. 31 Beberapa faktor risiko pada kanker payudara yang sudah diterima secara luas oleh kalangan “oncologist” di dunia adalah sebagai berikut 32,33 : 1. Umur lebih dari 30 tahun mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mendapat kanker payudara dan risiko ini akan bertambah sampai umur 50 tahun dan setelah menopause. 2. Riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adikkakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi. 3. Adanya kanker pada payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar. 4. Tidak kawinNullipara risikonya 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang kawin dan punya anak. 5. Kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11 kali lebih tinggi. 6. Mendapat terapi hormonal yang lama risiko untuk mendapat kanker payudara 2,5 kali lebih tinggi. 7. Anak pertama lahir setelah umur 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar. 8. “Menarche” kurang dari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan “menarche” yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun. 9. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi. 10. Pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara, risikonya 3-9 kali lebih besar. 11. Pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, risikonya 3-4 kali lebih tinggi. 12. Yang mengalami radiasi di dinding dada risikonya 2-3 kali lebih tinggi. Etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain 32 : 1. Konstitusi genetika Ini berdasarkan : a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara dibandingkan keluarga lain. b. Adanya predileksi antar bangsa atau suku bangsa. c. Pada kembar monozigot; terdapat kanker yang sama. d. Terdapat persamaan lateralis kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita kanker payudara. e. Seseorang dengan Sindrom Klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. 2. Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa : a. Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah. b. Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi. c. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut. 3. Virogen : Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti. 4. Makanan : Terutama makanan yang banyak mengandung lemak. Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita. 5. Radiasi daerah dada : Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen. Mengetahui tanda dan gejala dari kanker payudara bisa menyelamatkan hidup penderita. Ketika penyakit ini ditemukan lebih awal, penderita bisa memiliki lebih banyak pilihan penatalaksanaan dan kesempatan yang lebih baik untuk sembuh. Kebanyakan pembengkakan payudara bukanlah pasti menjadi kanker. Tanda yang paling umum dari kanker payudara untuk pria dan wanita adalah pembengkakan atau penebalan pada payudaranya. Seringnya, pembengkakan tersebut tidak menimbulkan rasa nyeri. Tanda potensial lain dari kanker payudara termasuk : ̇ Cairan spontan yang keluar berwarna jernih atau berdarah dari puting, seringnya berhubungan dengan pembengkakan payudara. ̇ Retraksi atau lekukan puting payudara. ̇ Perubahan dalam ukuran atau bentuk payudara. ̇ Perataan atau perlekukan dari kulit di sekitar payudara. ̇ Kemerahan atau berbintik pada kulit di sekitar payudara, seperti kulit jeruk. 34 Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma induktal, sedangkan adanya nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik. Tanda atau gejala yang mendorong penderita karsinoma mamma ke dokter : - Benjolan mamma yang tidak nyeri 66 - Benjolan yang nyeri 10 - Pengeluaran cairan dari puting 10 - Perubahan mamma seperti retraksi atau edema setempat 10 31 Prosedur diagnostik untuk kanker payudara adalah 35 : A. Pemeriksaan klinis 1. Anamnesis : a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis c. Faktor-faktor risiko 2. Pemeriksaan fisik a. Status generalis, cantumkan performance status b. Status lokalis : - Payudara kanan dan kiri harus diperiksa - Massa tumor : - Perubahan kulit : - Puting : - Status kelenjar getah bening KGB : - Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasi : B. Pemeriksaan RadiodiagnostikImaging : 1. Diharuskan recommended ̇ Ultrasonografi USG payudara dan mammografi untuk tumor Ø 3 cm ̇ Foto toraks ̇ USG abdomen hepar 2. Optional atas indikasi ̇ Bone scanning atau dan bone survey bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi 5 cm ̇ Computerized Tomography CT Scan C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy – sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Catatan : belum merupakan gold standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. Pemeriksaan Histopatologi Gold Standard Diagnostic Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku danatau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : ̇ Core biopsy ̇ Biopsi eksisional untuk tumor ukuran 3 cm ̇ Biopsi insisional untuk tumor : o Operabel ukuran 3 cm sebelum operasi definitif o inoperabel ̇ Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksan KGB ̇ Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erbB-2 HER-2 neu, cathepsin-D, p53. situasional E. Laboratorium : pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem TNM dari UICCAJCC tahun 2002 31,32,35,36 . Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan 29,32,35 : • World Health Organization WHO histological classification of breast tumors 1981 • Japanese breast cancer society 1984 histological classification of breast tumors Prosedur terapi bagi penderita kanker payudara adalah 35 : Modalitas terapi • Operasi • Radiasi • Kemoterapi • Hormonal terapi • Molecular targeting therapy biology therapy Penatalaksanaan penderita kanker dilakukan dengan pendekatan holistik yang meliputi terapi fisik, psikologik, sosial dan agama. Selain jenis-jenis terapi tersebut diatas, agar lebih manusiawi diberikan juga terapi psikologis psikoterapi, konseling dan terapi psikoreligi. 37 Rehabilitasi dan follow up pada kanker payudara 35 : A. Rehabilitasi : ̇ Pra operatif ̇ Pasca operatif B. Follow up : ̇ Tahun 1 dan 2 å kontrol tiap 2 bulan ̇ Tahun 3 sd 5 å kontrol tiap 3 bulan ̇ Setelah tahun 5 å kontrol tiap 6 bulan ̇ Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol ̇ Toraks foto : tiap 6 bulan ̇ Lab, marker : tiap 2-3 bulan ̇ Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi ̇ USG abdomenlever : tiap 6 bulan atau ada indikasi ̇ Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi Prognosis penderita kanker payudara adalah 38 : ̇ Kanker payudara dini : angka harapan hidup 5 tahunan untuk penderita stadium I adalah 95 dan untuk stadium II adalah 80, dengan angka kekambuhan lokal sekitar 6 menggunakan pengobatan adjuvan seperti dianjurkan. Penderita dengan risiko tinggi mempunyai tumor dengan diferensiasi sitologis buruk, menembus limfatik dan pembuluh darah, sirkumskripsi buruk, indeks labeling timidin yang tinggi peninggian jumlah sel yang berkembang, dan negativitas RE sekitar 50. ̇ Prognosis untuk penyakit stadium III telah meningkat dari 20 menjadi 40 pada 5 tahun dengan adanya pengobatan adjuvan. Kebanyakan penderita ini dapat menerima kemoterapi praoperasi. Penyakit stadium IV masih mempunyai harapan hidup 5 tahunan kurang dari 10 tahun. ̇ Karsinoma peradangan IIIb, sebelumnya dikira sebagai kanker paling mematikan dari semua karsinoma, sekarang memiliki harapan hidup 5 tahunan hampir mencapai 30 pada penggunaan pengobatan multimodal sekuensial. ̇ Penderita yang ditemukan mempunyai kanker payudara selama masa kehamilan dan menyusui cenderung didiagnosis pada penyakit stadium lanjut daripada kelompok kontrol umur, mungkin karena kesukaran dalam menilai ketebalan kelenjar payudara mereka. Mereka harus diobati sesuai dengan yang diindikasikan stadiumnya. Skrining terhadap kanker payudara menurut The American Cancer Society 1987 adalah 39 : - Usia muda SADARI periksa payudara sendiri - Usia 35-40 tahun å USG setiap tahun atau mammografi 1 kali base mammogram - Usia 41-50 tahun mammografi setiap 2 tahun + USG - Usia 51-60 tahun mammografi setiap tahun - Usia 60 tahun keatas setiap tahun å compliance rendah

BAB IV KERANGKA KONSEP