Karakteristik Klinis Penderita Kanker Payudara dengan Tampilan Imunohistokimia Triple Negative (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan pada Periode 2011-2013

KARYA TULIS ILMIAH

KARAKTERISTIK KLINIS PENDERITA KANKER PAYUDARA DENGAN TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA TRIPLE NEGATIVE (TNBC) DI RSUP HAJI ADAM MALIK DAN DEPARTEMEN PATOLOGI

ANATOMI FK USU MEDAN PADA PERIODE 2011-2013

Oleh:

ALIEF ELIT JOHAN BIN ALANG WAHI 110100381

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

KARAKTERISTIK KLINIS PENDERITA KANKER PAYUDARA DENGAN TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA TRIPLE NEGATIVE (TNBC) DI RSUP HAJI ADAM MALIK DAN DEPARTEMEN PATOLOGI

ANATOMI FK USU MEDAN PADA PERIODE 2011-2013

Karya Tulis Ilmiah Ini Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Kelulusan Sarjana Kedokteran

Oleh:

ALIEF ELIT JOHAN BIN ALANG WAHI 110100381

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

ABSTRAK

Kanker payudara triple negative (Triple Negative Breast Cancer/TNBC) merupakan jenis kanker payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR), maupun Her2/neu. TNBC memiliki prognosis yang lebih buruk disebabkan keterbatasan dalam pengobatan karena tidak berespon terhadap terapi hormonal dan memiliki risiko rekurensi jangka panjang dalam 5 tahun yang lebih tinggi daripada sub-tipe molekular lainnya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik klinis dari penderita TNBC.

Jenis penelitian ini adalah penelitian diskriptif dengan pendekatan cross sectional. Sampel yang digunakan merupakan data sekunder pada tahun 2011-2013 dari Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik/Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan yang diambil secara total sampling.

Dari 36 sampel penelitian, penderita TNBC paling banyak terdapat pada kelompok usia di atas 50 tahun yaitu sebanyak (21 kasus, 58,3%) dibandingkan dengan yang paling sedikit yaitu pada kelompok usia di bawah 20 tahun (1 kasus, 2,8%). Prevalensi pada kelompok usia post-menopause (22 kasus, 61,1%) lebih tinggi dibandingkan kelompok peri-menopause (0 kasus, 0,0%) dan post-menopause (14 kasus, 38,9%). Gambaran histopatologi penderita TNBC

paling banyak adalah jenis karsinoma duktus invasif (15 kasus, 75,0%) dibandingkan jenis histopatologi lainnya.

Prevalensi tertinggi dari penderita TNBC berdasarkan karakteristik klinis yang diteliti adalah pada kelompok usia di atas 50 tahun, post-menopause dan jenis karsinoma duktus invasif. TNBC harus diberikan lebih perhatian dan dikaji dengan mendalam dikarenakan karakteristik TNBC adalah sangat beragam dan cenderung agresif.

ABSTRACT

Triple negative breast cancer (Triple Negative Breast Cancer / TNBC) is a type of breast cancer that does not express neither estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), nor Her2/neu. TNBC have a poorer prognosis due to limitations in choice of treatment because it does not respond to hormonal therapy and have a higher 5 years recurrence risk compared to other molecular subtypes. The purpose of this study is to determine the clinical characteristics of patients with TNBC.

This is a descriptive research using cross sectional approach. The samples used are secondary data from 2011-2013 of Anatomical Pathology Installation of Haji Adam Malik Hospital / Department of Pathology Anatomy FK USU Medan, which is taken using total sampling method.

Out of 36 samples used in this study, patients with TNBC are most numerous in the age group of above 50 years of age (21 cases, 58.3%) compared with the least which are in the age group of under 20 years (1 case, 2.8%). Prevalence in post-menopausal age group (22 cases, 61.1%) is higher than the peri-menopausal group (0 case, 0.0%) and pre-menopausal (14 cases, 38.9%). Histopathologic feature of TNBC patients are mostly of the invasive ductal carcinoma type (15 cases, 75.0%) compared to the other histopathologic types.

The highest prevalence of patients with TNBC based on the clinical characteristics studied in this research were in the age group of above 50 years, of pre-menopause status and of invasive ductal carcinoma type. More attention should be given on TNBC and a thorough study should be carried out because TNBC tend to be aggressive and are very diverse in characteristics.

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena atas karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian karya tulis ilmiah ini dengan judul ‘Karakteristik Klinis Penderita Kanker Payudara dengan Tampilan Imunohistokimia Triple Negative (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan pada Periode 2011-2013’.

Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada dr. Betty, M.Ked (PA), Sp.PA, selaku dosen pembimbing yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Dalam proses penulisan karya tulis ilmiah ini juga, penulis telah mendapat dukungan, saran dan bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan

penghargaan yang ikhlas kepada:

1 Kedua orang tua penulis yang tercinta, En. Alang Wahi dan Pn. Dahlia yang telah banyak memberikan dukungan dan doa selama menyiapkan karya tulis ilmah ini.

2 Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD-KGEH, selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3 Prof. dr. A. Afif Siregar, Sp.A (K), Sp.JP (K) dan Dr. dr. Sarma Lumbanraja, Sp.OG (K) selaku dosen penguji yang telah banyak memberi ide serta saran yang membangun untuk karya tulis ilmiah ini.

4 Seluruh dosen pengajar dan staf akademik Program Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan ilmu dan bantuan selama penulis menuntut ilmu di FK USU.

5 Instalasi Patologi Anatomi dan Bahagian Rekam Medis RSUP Haji Adam Malik yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian.

6 Teman-teman seperjuangan penulis yang telah banyak memberikan bantuan dan dukungan dalam menyiapkan penulisan karya tulis ilmiah ini. 7 Semua pihak yang terlibat secara langsung atau tidak langsung selama

proses penelitian dan penulisan karya tulis ilmiah ini.

Akhir kata, penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan. Maka dengan rendah hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan penelitian ini dari berbagai pihak. Penulis juga berharap semoga penelitian ini dapat memberikan manfaat dan makna tersendiri bagi pembaca.

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN PERSETUJUAN... ABSTRAK... ABSTRACT... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR SINGKATAN...

BAB 1 PENDAHULUAN... 1.1 Latar Belakang... 1.2 Rumusan Masalah... 1.3 Tujuan Penelitian... 1.3.1 Tujuan Umum... 1.3.2 Tujuan Khusus... 1.4 Manfaat Penelitian...

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 2.1 Anatomi dan Fisiologi Payudara... 2.1.1 Anatomi Payudara... 2.1.2 Fisiologi Payudara... 2.2 Kanker Payudara... 2.2.1 Manifestasi Klinis... 2.2.2 Faktor Risiko... 2.2.3 Etiologi dan Patogenesis... 2.2.3.1 Kanker Payudara Herediter... 2.2.3.2 Kanker Payudara Sporadik... 2.2.4 Klasifikasi Kanker Payudara... 2.2.4.1 Kanker Payudara In-Situ/Non-Invasive...

2.2.4.2 Kanker Payudara Invasive... 2.2.5 Staging dan Sistem Grading Kanker Payudara... 2.2.5.1 Staging Kanker Payudara... 2.2.5.2 Sistem Grading Kanker Payudara... 2.2.6 Diagnosis dan Pencegahan... 2.3 Kanker Payudara Triple Negative (TNBC)... 2.3.1 Epidemiologi... 2.3.2 Gambaran Klinis... 2.3.3 Gambaran Histopatologi... 2.3.4 Sub-tipe Molekuler... 2.3.5 Penatalaksanaan... 2.3.6 Prognosis...

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep Penelitian... 3.2 Variabel Definisi Operasional... 3.2.1 Variabel... 3.2.1.1 Variabel Bebas... 3.2.1.2 Variabel Terikat... 3.2.2 Definisi Operasional... 3.2.2.1 Profil Rekam Medik... 3.2.2.2 Kanker Payudara Triple Negative...

BAB 4 METODE PENELITIAN... 4.1 Jenis Penelitian... 4.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 4.2.1 Waktu Penelitian... 4.2.2 Tempat Penelitian... 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian... 4.3.1 Populasi Penelitian... 4.3.2 Sampel Penelitian... 4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi...

4.4.1 Kriteria Inklusi... 4.4.2 Kriteria Eksklusi... 4.5 Metode Pengumpulan Data... 4.6 Metode Analisa Data... 4.7 Jadwal Perencanaan Penelitian...

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 5.1 Hasil Penelitian... 5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian………. 5.1.2 Deskripsi Karakteristik Sampel………... 5.2 Pembahasan...

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 6.1 Kesimpulan... 6.2 Saran...

DAFTAR PUSTAKA... LAMPIRAN

DAFTAR GAMBAR

Gambar Judul Halaman

Gambar 2.1 Triple negative breast cancer... Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian...

DAFTAR TABEL

Tabel Judul Halaman

Tabel 2.1 Stadium kanker payudara berdasarkan sistem TNM UICC/AJCC (2006)... Tabel 2.2 Staging kanker payudara berdasarkan UICC/AJCC

(2006)... Tabel 2.3 Grading kanker payudara berdasarkan The Nottingham

Combined Histologic Grade...

Tabel 5.1 Distribusi kanker payudara TNBC berdasarkan tahun….. Tabel 5.2 Distribusi kanker payudara TNBC berdasarkan

kelompok usia………... Tabel 5.3 Distribusi kanker payudara TNBC berdasarkan status

menstruasi………. Tabel 5.4 Distribusi kanker payudara TNBC berdasarkan

DAFTAR SINGKATAN

ACR : American College of Radiology

ACS : American Cancer Society

AJCC/UICC : The American Joint Comittee on Cancer

BRCA : Breast cancer antigen

CBCS : The Carolina Breast Cancer Study

CHEK2 : Checkpoint kinase 2

CK : Cytokeratin

CT : Computed Tomography

DFS : Disease Free Survival

DNA : Deoxyribonucleic acid

EGFR : Epidermal growth factor receptor

ER : Estrogen receptor

FNAB : Fine Needle Aspiration Biopsy

Her2/ERBB2 : Human epidermal growth factor receptor 2

HRT : Hormonal Replacement Therapy

ID : Inhibitor of DNA binding

KGB : Kelenjar Getah Bening mRNA : Messenger ribonucleic acid

NOS : Not Otherwise Specified

NST : No Special Type

OS : Overall Survival

PR : Progesterone receptor

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SADARI : Pemeriksaan payudara sendiri

SEER : Surveilance Epidemiology and End Results

TNBC : Triple Negative Breast Cancer

USG : Ultrasonography

ABSTRAK

Kanker payudara triple negative (Triple Negative Breast Cancer/TNBC) merupakan jenis kanker payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR), maupun Her2/neu. TNBC memiliki prognosis yang lebih buruk disebabkan keterbatasan dalam pengobatan karena tidak berespon terhadap terapi hormonal dan memiliki risiko rekurensi jangka panjang dalam 5 tahun yang lebih tinggi daripada sub-tipe molekular lainnya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik klinis dari penderita TNBC.

Jenis penelitian ini adalah penelitian diskriptif dengan pendekatan cross sectional. Sampel yang digunakan merupakan data sekunder pada tahun 2011-2013 dari Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik/Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan yang diambil secara total sampling.

Dari 36 sampel penelitian, penderita TNBC paling banyak terdapat pada kelompok usia di atas 50 tahun yaitu sebanyak (21 kasus, 58,3%) dibandingkan dengan yang paling sedikit yaitu pada kelompok usia di bawah 20 tahun (1 kasus, 2,8%). Prevalensi pada kelompok usia post-menopause (22 kasus, 61,1%) lebih tinggi dibandingkan kelompok peri-menopause (0 kasus, 0,0%) dan post-menopause (14 kasus, 38,9%). Gambaran histopatologi penderita TNBC

paling banyak adalah jenis karsinoma duktus invasif (15 kasus, 75,0%) dibandingkan jenis histopatologi lainnya.

Prevalensi tertinggi dari penderita TNBC berdasarkan karakteristik klinis yang diteliti adalah pada kelompok usia di atas 50 tahun, post-menopause dan jenis karsinoma duktus invasif. TNBC harus diberikan lebih perhatian dan dikaji dengan mendalam dikarenakan karakteristik TNBC adalah sangat beragam dan cenderung agresif.

ABSTRACT

Triple negative breast cancer (Triple Negative Breast Cancer / TNBC) is a type of breast cancer that does not express neither estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), nor Her2/neu. TNBC have a poorer prognosis due to limitations in choice of treatment because it does not respond to hormonal therapy and have a higher 5 years recurrence risk compared to other molecular subtypes. The purpose of this study is to determine the clinical characteristics of patients with TNBC.

This is a descriptive research using cross sectional approach. The samples used are secondary data from 2011-2013 of Anatomical Pathology Installation of Haji Adam Malik Hospital / Department of Pathology Anatomy FK USU Medan, which is taken using total sampling method.

Out of 36 samples used in this study, patients with TNBC are most numerous in the age group of above 50 years of age (21 cases, 58.3%) compared with the least which are in the age group of under 20 years (1 case, 2.8%). Prevalence in post-menopausal age group (22 cases, 61.1%) is higher than the peri-menopausal group (0 case, 0.0%) and pre-menopausal (14 cases, 38.9%). Histopathologic feature of TNBC patients are mostly of the invasive ductal carcinoma type (15 cases, 75.0%) compared to the other histopathologic types.

The highest prevalence of patients with TNBC based on the clinical characteristics studied in this research were in the age group of above 50 years, of pre-menopause status and of invasive ductal carcinoma type. More attention should be given on TNBC and a thorough study should be carried out because TNBC tend to be aggressive and are very diverse in characteristics.

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan jenis keganasan yang berasal dari pelapis epitel di saluran air susu (ductal carcinoma) atau kelenjar air susu (lobular carcinoma). Kanker payudara adalah kanker tersering pada wanita di Negara Amerika, dan menempati urutan kedua penyebab kematian akibat kanker, serta merupakan penyebab kematian utama pada wanita kelompok usia 45-55 tahun. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 wanita Amerika yang terdiagnosis sebagai kanker payudara, 40.170 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Di negara-negara Asia, insiden kanker payudara mencapai 20 orang per 100.000 penduduk. Di Indonesia kanker payudara menempati peringkat kedua terbanyak dari semua jenis kanker pada wanita setelah kanker leher rahim (Tjindarbumi, 1995; PERABOI, 2003).

Faktor risiko terjadinya kanker payudara sebagian besar dikaitkan dengan faktor hormonal dan genetika yaitu berupa: usia penderita, usia pada saat melahirkan anak pertama, riwayat paritas (punya anak atau tidak), riwayat menyusui, riwayat menarche (usia pada saat mendapat mensruasi pertama), riwayat menstruasi (pre-menopause, peri-menopause, dan post-menopause), keteraturan siklus menstruasi, riwayat paparan hormon/pemakaian obat hormonal (HRT/Hormonal replacement therapy), riwayat keluarga menderita kanker payudara atau kanker lain, riwayat operasi tumor payudara/tumor ginekologik lainnya, riwayat merokok, serta riwayat radiasi dinding dada (Lester, 2010).

Kanker payudara triple negative (Triple Negative Breast Cancer/TNBC)

merupakan jenis kanker payudara yang tidak mengekspresikan reseptor nuklear terhadap hormon estrogen (ER), progesteron (PR), maupun Her2/neu. Gambaran

klinis, histologis, dan tingkat molekular TNBC beragam (deLaurentiis, et al., 2010).

Diperkirakan satu juta kasus kanker payudara terdiagnosis di dunia setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 170.000 adalah kasus triple negative (ER-/PR-/HER2-). Kanker payudara triplenegative (Triple negative breast cancer /TNBC) mencakup

15% dari seluruh kanker payudara, dan 75% di antaranya merupakan basal-like

(Khan, 2010).

TNBC diduga mempunyai kaitan yang erat terhadap faktor epidemiologi. Berdasarkan penelitian sebelumnya, analisis yang berbasis populasi menunjukkan adanya perbedaan signifikan, dimana proporsi wanita Afrika-Amerika yang terdiagnosis TNBC lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang bukan ras Afrika-Amerika (Stead, 2009). Diagnosis TNBC juga lebih sering pada wanita yang berusia lebih muda (24 % pada wanita pre-menopause) dibandingkan wanita

yang berusia lebih tua (15% pada wanita post-menopause) (Dolle, 2009; Xin Zhou, et al., 2009).

TNBC cenderung merupakan tumor yang high grade (derajat tumor tingkat tinggi) dengan sifat biologis yang agresif dibandingkan dengan tumor yang menampilkan ER dan/ PR positif. Karakteristik TNBC yaitu memiliki indeks mitosis yang tinggi, area nekrosis sentral, pleomorfik derajat tinggi yang signifikan, komponen stromal yang sedikit, ukuran tumor yang rata-rata besar, derajat tumor yang lebih tinggi, dan sering melibatkan nodus kelenjar limfe. Pada tingkat molekuler, kanker payudara triple negative paling mendekati phenotype

molekuler yang menyerupai basal (basal-like). Ekspresi basal marker (CK5/6, EGFR, vimentin, c-kit, p63, dan P-cadherin), EGFR dan c-Kit dikaitkan dengan

rendahnya overall survival (OS) dan disease free survival (DFS) (Kim, et al., 2009).

Analisis tumor payudara berdasarkan susunan ekspresi gen/ekspresi protein, terdapat lima jenis phenotype kanker payudara secara molekuler, yaitu luminal A, luminal B, ERBB2, normal breast-like (menyerupai sel payudara yang normal), dan basal-like (yang menyerupai sel basal).

Penanganan digunakan selama ini pada kanker payudara seperti terapi hormon atau Herceptin tidak efektif diberikan pada TNBC, karena TNBC yang merupakan jenis keganasan payudara yang tidak menampilkan baik reseptor hormonal (ER dan PR), maupun Her2/neu. TNBC memiliki sifat yang agresif, walaupun ada beberapa laporan yang menyatakan bahwa kanker ini memiliki respon yang baik terhadap kemoterapi, namun prognosisnya tetap buruk (Khan, 2010).

1.2 Rumusan Masalah

Seiring dengan meningkatnya insidensi kanker payudara dari tahun ke tahun, jumlah penderita kanker payudara triplenegative juga semakin meningkat. Dalam pemilihan pengobatan untuk jenis kanker kanker payudara yang menampilkan ER, PR dan Her2/neu juga berbeda terhadap kanker payudara yang

triple negative (TNBC). Berdasarkan alasan ini, maka peneliti ingin mengetahui: ‘Berapa besar jumlah penderita kanker payudara dengan tampilan imunohistikimia triple negative, dan bagaimana karakteristik klinis penderita kanker payudara triple negative di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan pada periode 2011-2013 ?’.

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui karakteristik klinis penderita kanker payudara dengan tampilan imunohistokimia triple negative (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan pada periode 2011-2013.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui prevalensi penderita kanker payudara dengan tampilan imunohistokimia triple negative (TNBC) pada kelompok usia, status menstruasi serta gambaran histopatologi.

2. Mengetahui jumlah penderita kanker payudara triple negative dari keseluruhan penderita kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan pada periode 2011-2013. 3. Mengetahui faktor risiko kanker payudara triple negative (TNBC) melalui

analisa data sekunder dari rekam medis pasien.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Memberikan informasi tentang gambaran karakteristik klinis penderita kanker payudara triplenegative (TNBC).

2. Memberikan informasi tentang data prevalensi penderita kanker payudara yang tidak menampilkan ER, PR, maupun Her2/Neu dengan pewarnaan

imunohistokimia (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK Universitas Sumatera Utara Medan pada periode 2011-2013.

3. Dengan mengetahui tampilan imunohistokimia dari penderita kanker payudara

triple negative, dapat membantu klinisi dalam pemilihan pengobatan yang tepat dan juga membantu memberi prognosis yang lebih baik buat penderita kanker payudara triple negative (TNBC).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisologi payudara 2.1.1 Anatomi Payudara

Perkembangan dan struktur dari kelenjar mamaria berkaitan dengan kulit. Fungsi utamanya adalah menyekresi susu untuk bayi. Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papilla mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Puting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu aperture duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel

Mantgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola (Price, et al., 2006). Kelenjar payudara dewasa adalah kelenjar tubuloalveolar kompleks yang terdiri atas kurang lebih 20 lobi. Semua lobi berhubungan dengan duktus laktiferus yang bermuara di puting susu. Lobus dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan jaringan lemak (Eroschenko, 2003).

Payudara terletak di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. keragaman ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat bukan pada jumlah jaringan kelenjar. Jaringan kelenjar terdiri dari 15-20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum muncul untuk memperforasi puting dengan 5-20 saluran yang terbuka. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligament suspensorium Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). Ligament ini merentang dari fasia dalam pada otot pektoralis sampai fasia superficial tepat di bawah kulit. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20-40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveolia sekretori. Sel-sel alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran merupakan unit glandular yang menyintesis dan mesekresi susu (Sloane, 2003).

2.1.2 Fisiologi Payudara

Payudara mulai berkembang saat pubertas, yang distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa payudara. Payudara bertumbuh menjadi yang lebih besar selama massa kehamilan, karena dipengaruhi hormon estrogen yang disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Pada saat yang bersamaan, stroma payudara juga bertambah disertai bertambahnya lemak di antara stroma. Hormon-hormon lain yang juga berperan penting dalam pertumbuhan sistem duktus yaitu: hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Perkembangan akhir payudara juga dipengaruhi oleh hormon progesteron. Pada sistem duktus yang telah berkembang, hormon progesteron dan estrogen bekerja secara sinergistik, berserta hormon lainnya juga mempengaruhi pertumbuhan lobulus payudara, melalui pertunasan alveolus, dan perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli (Guyton, et al., 2007).

Penurunan mendadak estrogen dan progesteron terjadi seiring dengan keluarnya plasenta pada persalinan akan memicu laktasi. Setelah persalinan, laktasi dipertahankan oleh dua hormon penting: (1). Prolaktin, yang bekerja pada epitel alveolus untuk meningkatkan sekresi susu; dan (2). Oksitosin, yang menyebabkan penyemprotan susu (Sheerwood, 2001).

2.2 Kanker payudara

Kanker payudara merupakan pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras (Ramli, 1994).

Kanker payudara merupakan jenis keganasan yang paling banyak dijumpai pada wanita. Menurut data SEER (Surveilance Epidemiology and End Results) pada tahun 2007, diperkirakan 178.480 wanita yang terdiagnosa sebagai kanker payudara invasif, 62.030 wanita didiagnosa sebagai karsinoma in-situ, dan lebih

dari 40.000 wanita di antaranya meninggal (Lester, 2010).

Kanker payudara merupakan penyakit yang bersifat heterogen dengan ‘array’ gambaran histologi yang luas. Berdasarkan studi gene profiling, terdapat beragam jenis kanker payudara namun sebagian besar karsinoma dikelompokan berdasarkan sifat biologi dan perbedaan klinisnya. Sebagian besar karsinoma payudara menampilkan estrogen receptor (ER) yang positif yang ditandai berbagai gene signature yang mendominasi berbagai gen di bawah pengaruh estrogen. Karsinoma payudara dengan ER positif dan ER negatif menunjukkan karakteristik pasien, gambaran patologi, respon terapi dan outcome yang berbeda (Lester, 2010).

2.2.1 Manifestasi Klinis

Kanker payudara mempunyai manifestasi klinis berupa: adanya benjolan pada kuadran superior medial (bagian atas daerah dalam) payudara, atau di daerah di bawah ketiak dengan bentuk yang tidak beraturan dan kadang-kadang terfiksasi/melekat pada jaringan di sekitarnya; terdapat rasa nyeri di daerah benjolan, bentuk payudara berubah dan terjadi pembesaran; adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola mammae; dijumpai warna kemerahan/penebalan pada kulit puting payudara; pengelupasan papillaemammae; keluarnya cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer pada ibu yang tidak sedang hamil maupun menyusui; terdapat lesi pada pemeriksaan mamografi; pembengkakan pada seluruh atau sebagian payudara yang terasa panas dan berwarna kemerahan; terdapat iritasi pada kulit payudara yang sulit sembuh dan terasa sangat gatal; dan adanya benjolan yang keras di payudara. Pada stadium awal kanker payudara, biasanya benjolan dimulai hanya pada salah satu payudara, berupa benjolan yang keras dan tidak dapat digerakan (terfiksasi), serta tidak terasa sakit (Lester, 2010).

2.2.2 Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya kanker payudara berupa: usia penderita, usia pada saat melahirkan anak pertama, riwayat paritas (punya anak atau tidak), riwayat menyusui, riwayat menarche (usia pada saat mendapat mensruasi pertama),

riwayat menstruasi (pre-menopause, peri-menopause, dan post-menopause), keteraturan siklus menstruasi, riwayat paparan hormone/pemakaian obat hormonal (HRT/Hormonal replace therapy), riwayat keluarga menderita kanker payudara atau kanker lain, riwayat operasi tumor payudara/tumor ginekologik lainnya, riwayat merokok, serta riwayat radiasi dinding dada (Lester, 2010).

2.2.3 Etiologi dan patogenesis

Sebagian besar faktor risiko terjadinya kanker payudara dikaitkan dengan faktor hormonal dan genetik. Karsinoma payudara dapat terjadi secara sporadik maupun herediter. Pada karsinoma payudara yang terjadi secara sporadik sering yang dihubungkan dengan paparan hormonal, sedangkan karsinoma payudara yang didapat secara herediter dikaitkan dengan mutasi germline (Lester, 2010).

2.2.3.1 Kanker payudara herediter

Hampir 12% kanker payudara bersifat herediter, yang dikaitkan dengan faktor genetik. Etiologi herediter kemungkinan meningkatkan kejadian kanker payudara dengan adanya riwayat keluarga (first-degree relative) yang menderita kanker payudara atau kanker jenis lainnya (Lester, 2010).

Pada sebagian keluarga yang berisiko tinggi menderita kanker payudara dikaitkan dengan single mutasi gen dari BRCA1, BRCA2, p53, atau CHEK2

(Lester, 2010).

2.2.3.2 Kanker payudara sporadik

Faktor risiko kanker payudara sporadik sering dikaitkan dengan paparan hormon estrogen, seperti jenis kelamin, umur pada saat menarche dan menopause, riwayat paritas, menyusui, dan asupan estrogen eksogen. Pada umumnya kanker payudara sporadik terjadi pada wanita post-menopause dan yang mempunyai tampilan ER positif. Paparan hormon meningkatkan sejumlah sel target selama massa pubertas, siklus menstruasi, dan massa kehamilan. Hormon juga mempengaruhi siklus proliferasi sel, yang berisiko terjadi kerusakan DNA

(Lester, 2010).

Metabolit estrogen dapat menyebabkan mutasi dan kerusakan DNA karena radikal bebas di dalam sel (Yager and Davidson, 2006). Berbagai gen yang terlibat dalam sintesa dan metabolisme estrogen dapat meningkatkan risiko kanker payudara, seperti variant yang analog terhadap cytochrome P-450 alleles yang merusak metabolisme tamoxifen pada sebagian wanita (Desta and Flockhart, 2007).

2.2.4 Klasifikasi kanker payudara

Hampir 95% kanker payudara adalah jenis adenokarsinoma yang terdiri dari karsinoma in-situ dan karsinoma invasive. Menurut WHO Histological Classification on Breast Tumors (2012) karsinoma payudara dibagi atas dua bagian besar yaitu: (1). Kanker payudara non-invasive; dan (2). Kanker payudara

invasive.

2.2.4.1 Kanker payudara in-situ/non-invasive

Kanker payudara in-situ/non-invasive, merupakan proliferasi sel neoplasma yang terbatas pada membran basal duktus maupun lobules. Berdasarkan kemiripan dalam keterlibatan duktus dan lobules normal, karsinoma non-invasive diklasifikasikan sebagai berikut yaitu:

A. Karsinoma intraduktus non-invasive

Karsinoma intraduktus non-invasive atau karsinoma duktal in-situ sering ditemukan pada saat dilakukan skrining mamografi, insidensinya yang 5% meningkat dengan cepat menjadi 15-30% (Burstein, 2004).

Karsinoma payudara intraduktus terbagi atas 5 sub-tipe yaitu: komedokarsinoma, solid, kribfiromis, papiler, dan mikrokapiler. Komedokarsinoma ditandai dengan sel sel yang berpoliferasi cepat dan memiliki derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan aerola, sehingga dapat menyebabkan penyakit Paget pada payudara (WHO, 2010).

B. Karsinoma lobular in-situ

dan atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel sel berukuran lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis (WHO, 2010).

2.2.4.2 Kanker payudara invasive

Karsinoma payudara invasive merupakan jenis karsinoma berupa benjolan yang dapat teraba (WHO, 2010).

A. Karsinoma duktus invasive

Karsinoma duktus invasive disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherwise specified (NOS), schirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinomasymplex. Karsinoma duktus invasive merupakan jenis kanker payudara yang paling sering dijumpai, sekitar 65-80% dari semua jenis karsinoma payudara. Gambaran histopatologi terdiri dari jaringan ikat padat yang tersebar berbentuk sarang. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan jumlah mitosis yang sedikit. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar membentuk gambaran seperti sarang, kawat, atau seperti kelenjar (WHO, 2010).

B. Karsinoma lobular invasive

Jenis ini merupakan karsinoma infiltrative yang terdiri dari sel-sel berukuran kecil dan seragam, serta sedikit pleomorfik. Karsinoma lobular invasive

biasanya memiliki jumlah mitosis yang sedikit. Sel infiltrative biasanya tersusun konentris di sekitar duktus membentuk gambaran seperti target. Sel tumor dapat membentuk sel signet-ring, tubulo-alveolar, atau solid (WHO, 2010).

C. Karsinoma musinosum

Pada karsinoma musinosum terdapat sejumlah besar mukus intra dan ekstra seluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Gambaran histopatologi karsinoma musinosum ada 3 sub-tipe yaitu: (1). Sel yang membentuk gambaran seperti pulau-pulau kecil yang mengambang di dalam cairan musin yang basofilik; (2). Sel bertumbuh dalam susunan kelenjar yang berbatas jelas dengan lumen yang mengandung musin; dan (3). Pertumbuhan

berupa susunan jaringan yang tidak teratur mengandung sel tumor yang tidak berdiferensiasi, sebagian besar sel berbentuk sel signet-ring (WHO, 2010).

D. Karsinoma medulari

Sel berukuran besar berbentuk poligonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas. Diferensiasi dari jenis karsinoma ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik daripada karsinoma duktus infiltrative. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan kanker (WHO, 2010).

E. Karsinoma papilari invasive

Komponen invasive dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler (WHO, 2010).

F. Karsinoma tubuler

Pada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan diferensiasi tinggi (WHO, 2010).

G. Karsinoma adenokistik

Jenis ini merupakan karsinoma invasive dengan karakteristik sel yang berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara (WHO, 2010).

H. Karsinoma apokrin

Karsinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang lain (WHO, 2010).

2.2.5 Staging dan sistem grading kanker payudara 2.2.5.1 Staging kanker payudara

UICC/AJCC (The American Joint Committee on Cancer) tahun 2006 yang terdiri dari: T (ukuran tumor); N (ada atau tidak benjolan di kelenjar getah bening regional); dan M (ada atau tidaknya metastasis) yang dapat dilibat pada Tabel 2.1.

Tabel 2.1 Stadium kanker payudara berdasarkan sistem TNM UICC/AJCC (2006).

Sistem TNM T (ukuran tumor primer )

TX T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget)

tumor primer tidak bisa diperiksa tidak ada bukti tumor primer Karsinoma in situ

Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ

Penyakit Paget puting susu tanpa disertai massa tumor

T1 T1mic: T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d

Tumor berukuran < 2cm (3/4) inchi) Mikroinvasi ≤ 0,1 cm

Tumor berukuran > 0,1 cm, tapi <0,5 cm Tumor berukuran > 0,5 cm, tapi < 1 cm Tumor berukuran >1 cm, tapi < 2 cm

Tumor berukuran > 2 cm, tapi < 5 cm (2 inchi) Tumor berukuran > 5 cm

Tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada/kulit.

Ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis

Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit pada kulit payudara. T4a ditambah T4b

Inflamatory breast cancer N = Kelenjar getah bening regional

Nx No

N1

N2

N3

KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya)

Kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat

Kanker telah menyebar ke 1-3 KGB aksila/sebagian kecil kanker ditemukan pada KGB internal mammary pada biopsi KGB sentinel

Kanker telah menyebar ke 4-9 KGB aksila/kanker telah membesar pada KGD internal mammary

Salah satu dari kriteria dibawah ini:

Kanker telah menyebar ke KGB di bawah klavikula (tulang collar)

− Kanker telah menyebar ke KGB di atas klavikula − Kanker telah melibatkan KGB aksila dan membesar

pada KGB internal mammary

− Kanker telah melibatkan 4/lebih KGB aksila/sebagian kecil kanker ditemukan pada KGB

internal mammary pada biopsi sentinel. M = Metastasis

MX M0 M1

adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh

M1 : penyebaran ke organ jauh ada

Setelah kategori TNM ditentukan, maka informasi ini akan digabung untuk dilakukan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama cendrung memiliki prognosis sama, dan sering diberi penanganan sama. Stadium ditulis dengan angka Romawi I - IV. Kanker non-invasive ditulis dengan stadium 0 (PERABOI, 2003).

Tabel 2.2 Staging kanker payudara berdasarkan UICC/AJCC (2006).

Stadium Tumor primer (T) Kelenjar getah bening (N)

Metastasis (M)

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIa T0 N1 M0

IIa T1 N1 M0

IIa T2 N0 M0

IIb T2 N1 M0

IIb T3 N0 M0

IIIa T0 N2 M0

IIIa T1 N2 M0

IIIa T2 N2 M0

IIIa T3 N1 M0

IIIa T3 N2 M0

IIIb T4 N0 M0

IIIb T4 N1 M0

IIIb T4 N2 M0

IIIc Salah satu dari T N3 M0

IV Salah satu dari T Salah satu dari N M1

2.2.5.2 Sistem Grading kanker payudara

grading berdasarkan gambaran histologi. Sistem grading histologi yang direkomendasikan menurut The Nottingham Combined Histologic Grade menurut Elston-Ellis, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading ini terbagi atas: Gx (grading tidak dapat dinilai); G1 (low grade/rendah) dengan skor 3-5; G2 (intermediate grade/sedang) dengan skor 6-7; dan G3 (highgrade/tinggi) dengan skor 8-9 (Elston and Ellis, 1991).

Tabel 2.3 Grading kanker payudara berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grade.

Score 1) Tubule formation

Majority of tumour (>75%) 1

Moderate amount (10-75%) 2

Little or none (<10%) 3 2) Nuclear size

Regular uniform 1

Larger variation 2

Marked variation 3

3) Number of mitoses

<10 mitoses in 10 high power fields 1 10-20 mitoses 2 >20 per 10 high power fields 3

2.2.6 Diagnosis dan pencegahan

Diagnosa kanker payudara dilakukan berdasarkan keluhan dan gambaran klinis berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi (USG, mammografi, bone scanning dan/ bone survey, dan CT-scan), pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus (FNAB/Fine needle aspiration biopsy), dan

core biopsy (ACS, 2009).

Pencegahan kanker payudara dapat dilakukan dengan penemuan kanker dara secara dini yaitu dengan menggunakan cara: a) Periksa payudara sendiri (SADARI, yang dilaksanakan pada wanita usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir; b) Pemeriksaan fisik; dan c) Mamografi, yang dianjurkan pada wanita di atas 35-50 tahun setiap 2 tahun sekali, pada wanita di atas 50 tahun dianjurkan setiap tahun. Pemeriksaan mamografi memberi keuntungan karena dapat mendeteksi kanker payudara secara dini, namun

kekurangan mamografi adalah tidak efektif digunakan pada wanita dengan payudara yang padat atau bila usia wanita masih muda, maupun wanita yang menggunakan terapi pengganti hormon (HRT) (ACS, 2009; ACR, 1998).

2.3 Kanker payudara Triple Negative (TNBC/Triple Negative Breast Cancer) Kanker payudara (TNBC/Triple Negative Breast Cancer) didefinisikan sebagai jenis kanker payudara yang tidak menampilkan reseptor estrogen (ER/ estrogen receptor), reseptor progesteron (PR/ progesterone receptor), dan human

epidermal growth factor-2 (Her2/neu) (Irvin and Carey, 2008; Reis-Filho and Tutt, 2008; Stockmans, et al., 2008; Bauer, et al., 2007; Dent, et al., 2007; Khan, 2010).

2.3.1 Epidemiologi

Sekitar satu juta kasus kanker payudara didiagnosis tiap tahunnya di seluruh dunia, dan kira-kira 170.000 kasus merupakan triple negative breast cancer. Dari seluruh kasus triple negative, 75% merupakan subtipe “basal-like” (Khan, 2010).

Di Amerika TNBC lebih sering dijumpai pada wanita Afrika-Amerika daripada wanita Amerika kulit putih, dengan perbandingan 39% : 15% (Khan, 2010). Pada umumnya kanker payudara sebenarnya lebih jarang terjadi pada wanita Afrika-Amerika dibandingkan dengan wanita kulit putih (Stead, 2009). Penyebab perbedaan ini masih belum diketahui secara pasti, namun perbedaan ini diduga ada hubungannya dengan faktor genetik. TNBC juga lebih

sering ditemukan pada pasien-pasien pre-menopause (di bawah 50 tahun) (Dolle, 2009; Xin Zhou, et al., 2009). TNBC juga ditemukan pasien-pasien dengan

mutasi BRCA1 (Zhou, 2010).

2.3.2 Gambaran Klinis

TNBC merupakan tumor yang bersifat agresif, mempunyai prognosa yang jelek dan kurang berespons terhadap terapi targeted (Mersin et al., 2008; Kaplan et al., 2009; Tan and Swain, 2008). Mekanisme patologi onset dan progresif dari TNBC masih belum jelas diketahui, tetapi dikaitkan dengan mutasi

BRCA1. Phenotype TNBC bersifat heterogen, oleh sebab itu maka dibutuhkan perencanaan dalam preventif maupun penanganan pengobatan pada kelompok kanker jenis ini (Goldhirsch, et al., 2009).

Insiden TNBC yang bermetastase ke organ visceral cukup tinggi, penyebaran ke otak (15%) lebih sering terjadi pada stadium awal. Metastasis ke otak dan paru-paru merupakan prediktor prognosa yang buruk. Metastasis TNBC

ke tulang dan hati lebih jarang terjadi (Heitz F, et al., 2008).

2.3.3 Gambaran histopatologi

TNBC merupakan jenis kanker payudara yang mempunyai gambaran histopatologi yang sangat heterogen. Sebagian TNBC merupakan jenis tumor yang

high grade, angka proliferasi-nya tinggi, bersifat bertumbuh agresif dan mempunyai prognosis buruk (deLaurentiis, et al., 2010). TNBC dengan grading

histopatologi yang high grade sangat agresif seperti: karsinoma medulari, karsinoma metaplastik dan karsinoma duktal invasif, NST Grade 3; sedangkan yang low grade yang bersifat kurang agresif, contohnya seperti karsinoma sekretori, karsinoma adenoid cystic, karsinoma sel acinic, serta karsinoma apokrin (Gambar 2.1) (Hudis and Gianni, 2011).

Gambar 2.1 Triple-negative breast cancer: Range of histology

2.3.4 Sub-tipe Molekuler Kanker Payudara

Berdasarkan analisis molekuler terhadap susunan ekspresi gen/ protein tumor payudara, terdapat lima phenotype TNBC yaitu: luminal A, luminal B, ERBB2, normal-like, dan basal like. Penamaan sub-tipe ini berdasarkan gambaran biologis dari jaringan payudara normal yang paling mendekati sel tersebut. Subtipe berdasarkan kumpulan data serial perbedaan tumor payudara (Perou, et al., 2000).

Istilah tumor basal-like dan TNBC sering digunakan secara bersamaan, kedua hal tersebut bukan merupakan sinonim. Pada tingkat molekular, tumor payudara triple negative paling mendekati fenotip molekular seperti basal (basal-like). Phenotype basal-like dapat ditandai dengan marker Cytokeratin

untuk sel basal seperti Ck-5, -14, dan -17, serta EGFR (Perou, et al., 2000).

Pada pasien dengan kanker payudara sporadik, terdapat kelainan dari mekanisme perbaikan DNA dependent BRCA1. Terdapat penurunan mRNA BRCA1 pada kanker payudara sub-tipe basal like, selain itu ID4 inhibitor dari

BRCA1 juga menurun (Perou, et al., 2000).

2.3.5 Penatalaksanaan

Seperti kanker payudara jenis lainnya, penatalaksanaan TNBC adalah operasi, radiasi, dan atau kemoterapi (Winer, 2008). Pilihan terapi kanker payudara baru-baru ini tergantung pada karakteristik dari reseptor hormon estrogen, progesteron, dan protein human epidermal growth factor (Her2) (Dolle, 2009).

Belum ada kombinasi kemoterapi tertentu yang dapat direkomendasikan karena TNBC adalah sebuah penemuan baru, para peneliti masih mencari kombinasi kemoterapi yang terbaik. Beberapa terapi yang sering digunakan selama ini pada kanker payudara seperti terapi hormon atau Herceptin tidak efektif diberikan pada TNBC, karena TNBC yang merupakan jenis keganasan payudara yang tidak menampilkan baik reseptor hormonal (ER dan PR), maupun

Her2/neu (Khan, 2010).

Penelitian pada saat ini sedang mencoba terapi biologis untuk TNBC, salah satu penelitian yaitu tentang monoclonal antibody bevacizumab (Avastin) dan

kemoterapi Paclitaxel (Taxol), tampaknya dapat mengontrol kanker payudara lanjut selama beberapa waktu pada beberapa penderita TNBC (Khan, 2010).

2.3.6 Prognosis

TNBC memiliki sifat yang agresif, walaupun ada beberapa laporan yang menyatakan bahwa kanker ini memiliki respon yang baik terhadap kemoterapi, namun prognosisnya tetap buruk (Khan, 2010).

Pasien kanker payudara triple negative atau kanker payudara sub-tipe

basal-like memiliki prognosis yang lebih buruk daripada sub-tipe molekular lainnya. Penyebab prognosis buruk ini masih belum diketahui secara jelas, apakah hal ini diakitkan dengan sifat agresif-nya atau karena resistensi terhadap terapi sistemik (Dolle, 2009).

Risiko rekurensi jangka panjang dalam 5 tahun lebih tinggi pada pasien dengan TNBC dibandingkan dengan sub-tipe lain. Puncak rekurensi TNBC terjadi dalam 3 tahun, sedangkan rekurensi sub-tipe kanker payudara lainnya terjadi 10 tahun setelah remisi (Khan, 2010).

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep Penelitian

Penelitian ini untuk mengetahui karakteristik klinis kanker payudara yang secara dengan pemeriksaan imunohistokimia tidak menampilkan ER, PR, maupun

Her2/neu (triplenegative/TNBC).

Gambar 3.1 Kerangka Konsep penelitian

3.2 Variabel dan Definisi Operasional 3.2.1 Variabel

3.2.1.1 Variabel bebas

− Data klinis: umur, status menstruasi. − Gambaran histopatologi. 3.2.1.2 Variabel terikat

− Kanker payudara triple negative (tampilan imunohistokimia ER-, PR-, Her2/neu-).

3.2.2 Definisi Operasional 3.2.2.1 Profil Rekam Medik

Profil rekam medik pasien adalah data-data pasien yang tercantum dalam Gambaran histopatologi Pemeriksaan imunohistokimia ER,PR,Her2/neu yang negatif

(TNBC/Triple Negative Breast Cancer)

rekam medis pasien yang terdiagnosis sebagai kanker payudara di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU. Data yang diharapkan terdapat di dalam rekam medik mencakup umur, status menstruasi, jumlah paritas dan hasil pemeriksaan yang didagnosis secara imunohistokimia serta histopatologi.

1.Umur

− Definisi:

Umur penderita pada saat didiagnosa menderita kanker payudara yang tercatat dalam rekam medik di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU.

− Cara ukur : observasi

− Alat ukur : data rekam medik − Kategori :

(1) < 20 tahun (2) 20-30 tahun (3) 31-40 tahun (4) 41-50 tahun (5) > 50 tahun − Skala ukur : interval 2. Status menstruasi

− Definisi:

Status menstruasi penderita kanker payudara yang tercatat dalam rekam medik di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU berupa:

− Pre-menopause adalah usia reproduksi dari sejak menarche hingga terdapat efek gangguan hormonal (Harlow, et al., 2012).

− Peri-menopause adalah masa peralihan dari siklus menstruasi normal ke masa berhentinya siklus menstruasi. The Centre for

peri-menopause membutuhkan waktu sekitar 6-10 tahun setelah siklus menstruasi terakhir (Prior, 2013).

− Post-menopause adalah masa wanita tidak mendapatkan siklus menstruasi minimal 12 bulan, dengan organ uterus yang masih utuh, dan tidak dalam keadaan hamil maupun menyusui (Harlow, et al., 2012).

− Cara ukur : observasi

− Alat ukur : data rekam medik − Kategori :

(1) Pre-menopause (2) Peri-Menopause (3) Post-menopause − Skala ukur : nominal

3. Gambaran histopatologi

− Definisi: gambaran histopatologi penderita kanker payudara yang tercatat dalam rekam medik di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU. Pemeriksaan histopatologi adalah pemeriksaan mikroskopik terhadap jaringan yang didapat secara operasi maupun biopsi jaringan baik insisi maupun eksisi.

− Cara ukur : observasi

− Alat ukur : data rekam medik − Kategori :

(1) Karsinoma duktus invasif (2) Karsinoma lobular invasif (3) Karsinoma lainnya

− Skala ukur : nominal 4. Pemeriksaan imunohistokimia

− Definisi:

Tampilan imunohistokimia dari kanker payudara penderita yang tercatat dalam rekam medik di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam Malik dan

Departemen Patologi Anatomi FK USU. Imunohistokimia adalah suatu metode kombinasi dari anatomi, imunologi dan biokimia untuk mengidentifikasi komponen jaringan yang memiliki ciri tertentu dengan menggunakan interaksi antara antigen target dan antibodi spesifik yang diberi label.

− Cara ukur : observasi

− Alat ukur : data rekam medik − Kategori :

(1) TNBC (ER-, PR-, Her2/neu-) (2) Non TNBC

− Skala ukur : nominal

3.2.2.2 Kanker Payudara Triple Negative

− Kanker payudara triple negative didefinisikan sebagai jenis kanker payudara yang tidak mengekspresikan reseptor terhadap hormon estrogen (ER) dan progesteron (PR), serta negatif juga terhadap reseptor Her2/neu.

TNBC mempunyai gambaran klinis, histologis dan tingkat molekuler yang beragam (deLaurentiis, et al., 2010).

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang tujuannya adalah untuk mengetahui karakteristik klinis penderita kanker payudara dengan tampilan imunohistokimia triple negative (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan pada periode 2011-2013. Pendekatan desain yang digunakan pada penelitian ini adalah cross sectional

dengan dilakukan pengumpulan data sekunder semua penderita kanker payudara

triple negative yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi (total sampling) dari rekam medik.

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret hingga Desember 2014 yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data yang berbentuk rekam medis pasien, penelitian dan penulisan hasil penelitian.

4.2.2 Tempat Penelitian

Tempat penelitian ini dilakukan adalah di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan dan Departemen Patologi Anatomi FK USU.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien kanker payudara yang menjalani pengobatan di RSUP Haji Adam Malik Medan dan Departemen Patologi Anatomi FK USU sepanjang periode 2011-2013.

4.3.2 Sampel Penelitian

memenuhi kriteria pemilihan sampel. Pada penelitian ini pengambilan sampel dilakukan secara total sampling dari keseluruhan pasien kanker payudara yang menjalani pengobatan di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan dan melakukan pemeriksaan imunhistokimia ER, PR, dan Her2/neu dengan tampilan

triple negative di Departemen Patologi Anatomi FK USU pada periode 2011-2013.

4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 4.4.1 Kriteria Inklusi

− Data penderita yang didiagnosa secara histopatologi sebagai kanker payudara pada periode 2011-2013.

− Penderita kanker payudara yang mempunyai data rekam medik yang lengkap (umur serta status menstruasi).

− Penderita kanker payudara yang mempunyai tampilan negatif terhadap pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, dan Her2/neu.

4.4.2 Kriteria Eksklusi

− Data rekam medis yang sudah tidak terbaca/rusak. 4.5 Metode Pengumpulan Data

Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan data sekunder yang diperolehi dari pencatatan rekam medis dari penderita kanker payudara dengan tampilan imunohistokimia triple negative (ER, PR, Her2/neu negatif)

di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan pada periode 2011 hingga 2013. Pencatatan data yang diambil dari rekam medis kasus berupa umur, status menstruasi, gambaran histopatologi serta tampilan imunohistokimia.

4.6 Metode Analisa Data

Analisa data dilakukan dengan mendapatkan data dari rekam medis terlebih dahulu dan setelah itu diteliti agar tidak terjadi kesalahan membaca data dari

rekam medis. Data yang terkumpul seterusnya diolah dan dianalisis dengan cara komputerisasi dengan menggunakan program uji statistik yang sesuai dengan tujuan penelitian. Data akan dianalisa secara statistik deskriptif yaitu jenis statistik yang digunakan dan diperlihatkan dengan menggunakan bentuk tabel distribusi frekuensi.

4.7 Jadwal perencanaan penelitian

No. Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Des

1 Studi

kepustakaan

x x x

2 Proposal

penelitian x

3 Pengumpulan

data

x x

4 Penelitian x x

5 Pembahasan

hasil

x x

6 Pembacaan

hasil penelitian

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1 Hasil Penelitian

5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Medan dan Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (PA FK USU). Rumah sakit HAM mulai berfungsi sejak tanggal 17 Juni 1991 dengan pelayanan rawat jalan, dan untuk pelayanan rawat inap dimulai sejak tanggal 2 Mei 1992. Rumah sakit ini mulai beroperasi secara total pada tanggal 21 Juli 1993 yang diresmikan oleh mantan Bapak Presiden R.I. H. Soeharto. Rumah sakit HAM ini berlokasi di Jalan Bunga Lau Nomor 17, kelurahan Kemenangan Tani, kecamatan Medan Tuntungan. Letak RSUP Haji Adam Malik ini agak berada di daerah pedalaman yaitu berjarak ±1 km dari Jalan Jamin Ginting. RSUP Haji Adam Malik merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No.355/Menkes/SK/VII/1990. Dengan predikat rumah sakit kelas A, RSUP HAM Medan telah memiliki fasilitas kesehatan yang memenuhi standar dan tenaga kesehatan yang kompeten. RSUP HAM juga telah ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan berdasarkan surat keputusan Menteri Kesehatan R.I. No.502/Menkes/IX/1991 pada tanggal 6 September 1991 dan secara resmi ditetapkan sebagai Pusat Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara pada tanggal 11 Januari 1993. Departemen PA FK USU berlokasi di Jalan Universitas Nomor 1 Medan. Departemen PA FK USU ini didirikan sesuai dengan SK Kep. Mendikbud R.I. No.3914/D/T/2008 untuk Program Pendidikan Magister (S2) Kedokteran Klinik PA FK USU. Departemen PA FK USU juga bekerja sama dengan Instalasi Patologi Anatomi di RSUP HAM dalam proses rujukan sampel untuk dianalisis, dan keduanya berada di bawah satu naungan.

5.1.2 Deskripsi Karakteristik Sampel

Sampel penelitian ini merupakan data sekunder dari seluruh penderita kanker payudara didiagnosa secara histopatologi di Instalasi Patologi Anatomi RSUP HAM/Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan yang tidak menampilkan reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR), maupun Human Epidermal receptor 2 (Her-2/neu) dengan pemeriksaan imunohistokimia (Triple Negative Breast Cancer/TNBC) tahun 2011-2013, berjumlah 36 kasus. Distribusi penderita kanker payudara dengan TNBC dapat dilihat pada Tabel 5.1.

Tabel 5.1 Distribusi Penderita Kanker Payudara TNBC Berdasarkan Tahun

Tah un Jumlah (n) Persentase (%)

2011 9 25,0

2012 17 47,2

2013 10 27,8

Total 36 100,0

Keterangan: n = frekuensi, % = persentase

Jumlah penderita kanker payudara TNBC yang terbanyak terdapat pada tahun 2012 yaitu sebanyak 17 kasus (47,2%), dan yang paling sedikit adalah pada tahun 2011 sebanyak 9 kasus (25,0%). Penderita kanker payudara TNBC tahun 2013 sebanyak 10 kasus (27,8%),

Tabel 5.2 Distribusi Penderita Kanker Payudara TNBC Berdasarkan Kelompok Usia

Kelompok Usia (Tahun) Frekuensi (n) Persentase (%)

Di bawah 20 tahun 1 2,8

21-30 tahun 3 8,3

31-40 tahun 4 11,1

41-50 tahun 7 19,5

Di atas 50 tahun 21 58,3

Total 36 100,0

Keterangan: n = frekuensi, % = persentase

Usia penderita kanker payudara dengan tampilan TNBC yang paling muda adalah berusia 15 tahun, sedangkan yang paling tua berusia 73 tahun. Berdasarkan kelompok usia (Tabel 5.2), jumlah penderita kanker payudara TNBC yang paling banyak adalah pada kelompok usia di atas 50 tahun sebanyak 21 kasus (58,3%), diikuti berturut-turut oleh kelompok usia 41-50 tahun sebanyak 7 kasus (19,5%), kelompok usia 31-40 tahun sebanyak 4 kasus (11,1%), kelompok usia 21-30 tahun sebanyak 3 kasus (8,3%), dan yang paling sedikit adalah pada kelompok usia di bawah 20 tahun dengan jumlah 1 kasus (2,8%).

Tabel 5.3 Distribusi Penderita Kanker Payudara TNBC Berdasarkan Status Menstruasi

Status Menstruasi Frekuensi (n) Persentase (%)

Pre-menopause 14 38,9

Peri-menopause 0 0,0

Post-menopause 22 61,1

Total 36 100,0

Berdasarkan status menstruasi (Tabel 5.3) kasus TNBC yang diperoleh dari keterangan rekam medis penderita, jumlah penderita TNBC yang paling banyak adalah pada kelompok post-menopause yaitu sebanyak 22 kasus (61,1%), sedangkan yang paling sedikit adalah pada kelompok peri-menopause yaitu sebanyak 0 kasus (0,0%). Manakala terdapat 14 kasus (38,9%) bagi kelompok pre-menopause.

Tabel 5.4 Distribusi Penderita Kanker Payudara TNBC Berdasarkan Gambaran Histopatologi

Gambaran Histopatologi Frekuensi (n) Persentase (%)

Karsinoma duktus invasif 15 75,0

Karsinoma lobular invasif 0 0,0

Jenis karsinoma lainnya - Meduler

- Fibrosarcoma - Clear cell carcinoma

5 (3) (1) (1) 25,0 (15,0) (5,0) (5,0)

Total 20 100,0

Keterangan: n = frekuensi, % = persentase

Dari 36 kasus penderita TNBC yang didapatkan, hanya terdapat 20 kasus yang memiliki data gambaran histopatologi yang dicantumkan dalam rekam medik penderita. Berdasarkan gambaran dari hasil pemeriksaan histopatologi, didapatkan sebanyak 15 kasus (75,0%) penderita TNBC dengan jenis karsinoma duktus invasif, 5 kasus (25,0%) bagi jenis karsinoma lainnya (selain karsinoma duktus invasif dan lobular invasif), dan 0 kasus bagi jenis karsinoma lobular invasif (Tabel 5.4).

5.2 Pembahasan

Kanker payudara merupakan kanker tersering pada wanita di Negara Amerika, dan menempati urutan kedua penyebab kematian akibat kanker. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 wanita Amerika terdiagnosis sebagai kanker payudara, dan 40.170 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Di negara-negara Asia, insidensi kanker payudara mencapai 20 orang per 100.000 penduduk. Diperkirakan satu juta kasus kanker payudara terdiagnosis di dunia setiap tahunnya, dan 170.000 diantaranya merupakan kasus triple negativebreast cancer (ER-, PR-, HER2/neu-).

Kanker payudara triple negative (Triple Negative Breast Cancer/TNBC)

adalah subtipe dari kanker payudara yang agresif, memiliki prognosa yang jelek dan memiliki pilihan terapi yang terbatas mengingat tidak adanya respon sel kanker terhadap pengobatan anti hormonal maupun Herceptin karena tidak menampilkan baik reseptor hormonal (ER dan PR), maupun Her2/neu. Walaupun ada beberapa laporan yang menyatakan bahwa kanker ini memiliki respon yang baik terhadap kemoterapi, namun prognosisnya tetap buruk. Belum ada kombinasi kemoterapi tertentu yang dapat direkomendasikan karena TNBC adalah sebuah penemuan yang relatif baru. Pada saat ini peneliti sedang mencoba mengkaji efektifitas terapi biologis untuk TNBC, salah satu penelitian yaitu tentang monoclonal antibody bevacizumab

(Avastin) dan kemoterapi Paclitaxel (Taxol), tampaknya dapat mengontrol kanker payudara lanjut selama beberapa waktu pada beberapa penderita TNBC.

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui karakteristik klinis berupa usia, status menstruasi serta gambaran histopatologi penderita kanker payudara yang didiagnosa berdasarkan gambaran histopatologi dan tidak menampilkan reseptor estrogen (ER-), reseptor progesteron (PR-), maupun Human Epidermal Receptor

(Her2/neu-) pada pemeriksaan imunohistokimia di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik/Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan, dari tahun 2011 sampai dengan 2013 sebanyak 36 kasus.

Pada penelitian ini, didapatkan bahwa penderita TNBC paling banyak terdapat pada kelompok usia di atas 50 tahun yaitu sebanyak 21 kasus (58,3%), dan paling

sedikit pada kelompok usia di bawah 20 tahun yaitu sebanyak 1 kasus (2,8%). Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di California (Bauer, 2007) yang dilakukan pada 92,358 penderita kanker payudara pada tahun 1999-2003, mendapatkan median age penderita TNBC adalah 54 tahun dengan 63% penderita terdiagnosa sebelum usia 60 tahun.

Berdasarkan status menstruasi (Tabel 5.3), pada penelitian ini menunjukkan jumlah kasus TNBC lebih banyak dijumpai pada kelompok usia post-menopause (61,1%), dibandingkan dengan kelompok usia pre-menopause (38,9%) dan peri-menopause (0,0%). Hasil penelitian ini bertentangan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Dolle (2009) dan Xin Zhou, et al. (2009) yang mendapatkan jumlah penderita TNBC pada usia pre-menopause (24 %) lebih banyak daripada yang post-menopause (15%), serta penelitian yang dilakukan oleh The Carolina Breast Cancer Study (CBCS) yang mendapatkan prevalensi TNBC pada wanita pre-menopause (24%) lebih tinggi dibandingkan dengan wanita post-menopause (15%). Namun, ini mungkin sahaja disebabkan faktor besar sampel di dalam penelitian ini yang cukup sederhana dan terbatas. Sehingga kini masih belum ada penelitian yang dapat mendukung pengaruh signifikan dari status menstruasi terhadap

TNBC. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian dengan skala yang lebih besar di masa hadapan untuk membuktikan pengaruh dari faktor status menstruasi terhadap

TNBC sesuai dengan teori.

Berdasarkan gambaran histopatologi, hanya 20 dari 36 sampel pada penelitian ini yang mencantumkan data tentang gambaran histopatologi. Gambaran histopatologi yang paling banyak pada sampel ini adalah jenis duktus invasif, yaitu sebanyak 15 kasus (75%), diikuti jenis lainnya yakni meduler sebanyak 3 kasus (15%), fibrosarcoma sebanyak 1 kasus (5%) dan clear cell carcinoma sebanyak 1 kasus (5%). Hal ini membuktikan pernyataan deLaurentiis, et al., (2010) yang menyatakan bahwa TNBC merupakan sub-tipe kanker payudara yang mempunyai gambaran histopatologi yang sangat heterogen. Kim, et al., (2009) pula menyatakan

TNBC cenderung merupakan tumor yang high grade (derajat tumor tingkat tinggi) dengan sifat biologis yang agresif dibandingkan dengan tumor yang menampilkan ER

dan/ PR positif. Karakteristik TNBC yaitu memiliki indeks mitosis yang tinggi, area nekrosis sentral, pleomorfik derajat tinggi yang signifikan, komponen stromal yang sedikit, ukuran tumor yang rata-rata besar, derajat tumor yang lebih tinggi, dan sering melibatkan nodus kelenjar limfe. Hudis (2011) dan Gianni (2011) menyatakan TNBC

dengan grading histopatologi yang high grade sangat agresif seperti: karsinoma medulari, karsinoma metaplastik dan karsinoma duktal invasif, NST Grade 3; sedangkan yang low grade yang bersifat kurang agresif, contohnya seperti karsinoma sekretori, karsinoma adenoid cystic, karsinoma sel acinic, serta karsinoma apokrin. Namun sayangnya dikarenakan hampir semua data rekam medik penderita tidak mencantumkan tingkat grading kanker dari hasil pemeriksaan histopatologi, analisa yang lebih mendalam tidak dapat dilakukan di dalam penelitian ini.

Penelitian ini hanya merupakan penelitan diskriptif dan sekadar melihat karakteristik klinis dari penderita TNBC. Dari hasil penelitian terbukti bahawa usia serta status menstruasi merupakan faktor resiko terhadap terjadinya kanker payudara, khususnya TNBC. Sebenarnya masih banyak faktor resiko penyebab terjadinya TNBC, di antaranya merupakan riwayat paritas, usia pada saat melahirkan anak pertama, riwayat menyusui, riwayat menarche (usia pada saat mendapat menstruasi pertama, keteraturan siklus menstruasi dan pengambilan HRT (Hormonal Replacement Therapy). Namun sayangnya, karena ketidaklengkapan dan keterbatasan data di dalam rekam medis penderita, analisis yang dilakukan masih tidak komprehensif dan memerlukan penelitian selanjutnya yang lebih menyeluruh.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian mengenai “Karakteristik Klinis Penderita Kanker Payudara dengan Tampilan Imunohistokimia Triple Negative (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik dan Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU Medan pada Periode 2011-2013” yang telah dilakukan oleh penulis, terdapat beberapa kesimpulan yang dapat diambil, yaitu:

1. Penderita TNBC paling banyak dijumpai pada kelompok usia di atas 50 tahun (21 kasus), dan yang paling sedikit pada kelompok usia di bawah 20 tahun (1 kasus). Prevalensi TNBC lebih tinggi pada penderita dengan status menstruasi post-menopause (22 kasus) dibandingkan dengan kelompok peri-menopause (0 kasus) dan pre-menopause (14 kasus). Gambaran histopatologi TNBC jenis duktus invasif (15 kasus) lebih banyak dibandingkan dengan jenis histopatologi lainnya.

2. Jumlah penderita TNBC dalam penelitian ini adalah sebanyak 36 kasus.

3. Pada penelitian ini, tidak dapat dilakukan analisis secara komprehensif karena banyak sampel yang tidak memiliki data rekam medis yang lengkap.

6.2 Saran

Dari seluruh proses penelitian yang telah dijalani penulis dalam menyelesaikan penelitian ini, maka peneliti ingin mengungkapkan beberapa saran dan berharap saran ini dapat menjadi pertimbangan dan bermanfaat bagi semua pihak yang berperan dan berhubungan dengan penelitian ini.

1. Kepada tenaga kesehatan, diharapkan supaya menjadikan pemeriksaan imunohistokimia (ER,PR,Her2/neu) sebagai gold standard dalam menentukan diagnosis serta pemilihan terapi yang tepat untuk penderita kanker payudara.

2. Kepada pihak rumah sakit dan tenaga kesehatan, khususnya yang bertanggungjawab dalam pencatatan dan pelaporan data supaya melengkapkan data rekam medis (usia, jenis kelamin, jumlah paritas, status menstruasi dan hasil pemeriksaan). Kelengkapan data sangat diperlukan dan dapat membantu peneliti dalam melakukan penelitian. 3. Bagi penelitian selanjutnya disarankan agar lebih memperluas cakupan

penelitiannya, khususnya dalam jumlah sampel dan lokasi penelitian karena besar sampel pada penelitian ini masih sangat terbatas untuk penelitian epidemiologi. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih besar yang lebih komprehensif, dengan periode cukup lama, jumlah sampel yang lebih besar, dan data yang jauh lebih lengkap sehingga faktor-faktor lain yang belum berkorelasi (berhubungan) dapat terbukti adanya korelasi sesuai dengan teori.

4. Kepada tenaga kesehatan diharapkan supaya dapat mengisi data lengkap pada sediaan atau sampel yang akan dikirim kepada Departemen Patologi Anatomi FK USU untuk pemohonan pembacaan sediaan, sehingga ahli patologi dapat memberikan diagnosis dan keterangan yang lebih akurat.

Cancer Epidermiol Biomarkers. 18(4), 1157-1166.

Elston, C.W., Ellis, I.O. (1991). Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term followup. Histopathology. 19, 403-410.

Eroschenko, Victor P. (2008). Integumentary system. Difiore’s Atlas of Histology with Functional Correlations. 212-234.

Goldhirsch, A., Ingle, J.N., Gelber, R.D., Coates, A.S., Thurlimann, B., Senn, H.J. (2009). Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009.

Ann. Oncol. 20, 1319-1329.

Guyton, A.C. Hall, J.E. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Harlow, S.D., Gass, M., Hall, J.E., STRAW + 10 Collaborative Group. (2012). Executive summary of the stages of reproductive aging workshop +10:

addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Fertility and Sterility. 97(4), 398-406.

Hudis, C.A., and Gianni, L. (2011). Triple-Negative breast cancer: An unmet medical need. The Oncologist. 16(1), 1-11. Available at:

Irvin, Jr., W.J., Carey, L.A. (2008). What is triple-negative breast cancer? Eur.J.Cancer. 44, 2799-2805.

Kaplan, H.G., Malmgren, J.A., Atwood, M. (2009). T1N0 triple negative breast cancer: risk of recurrence and adjuvant chemotherapy. Breast J. 15, 454-460.

Khan, R. (2010). A review of triple negative breast cancer. Cancer Control. 17 (3), 6-173.

Lester, S.C. (2010). The breast. Kumar, et al., editor. In Molecular Basis of Cancer. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 8th ed. Philadelphia:

Saunders.

Mersin, H., Yildirim, E., Berberoglu, U., Gulben, K. (2008). The prognostic importance of triple negative breast carcinoma. Breast. 17, 341-346.

Perou, C.M., Sørlie, T., Eisen, M.B. (2000). Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 406 (6797), 747-752.

Price, Sylvia A., and Wilson, Lorraine M. (2006). Gangguan Sistem Reproduksi: Reproduksi Wanita. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC. 6 (2).

Prior, J. (2013). Perimenopause. Centre for Menstrual Cycle and Ovulation Research (CeMCOR). (Retrieved 10 May 2013).

Purwoastuti, E. 2008. Kesehatan masyarakat kanker payudara. Yogyakarta : Kanius.

Ramli, M., et al. (1994). Ilmu Bedah. Jakarta : bagian bedah staf pengajar Fakultas Kedokteran Indonesia.

Reis-Filho, J.S., Tutt, A.N. (2008). Triple negative tumours: a critical review. Histopathology. 52, 108-118.

Sherwood, L. (2001). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.

Stead, L.A., Lash, T.L., Sobieraj, J.E., Chi, D.D., Westrup, J.L., Charlot, M., Blanchard, R.A., Lee, J.C., King, T.C., Rosenberg, C.L., (2009).

Triple-negative breast cancers are increased in black women regardless of age or body mass index. Breast Cancer Res. 11, R18.

Stockmans, G., Deraedt, K., Wildiers, H., Moerman, P., Paridaens, R. (2008). Triple-negative breast cancer. Curr. Opin.Oncol. 20, 614-620.

Tan, A.R., Swain, S.M. (2008). Therapeutic strategies for triplenegative breast cancer. Cancer J. 14, 343-351.

Tjindarbumi. (1995). Diagnosis dan Pencegahan Kanker Payudara, Kursus Singkat Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker. 6-8 November. FKC.II-POI. Jakarta.

World Health Organization. (2010). Histological classification of breast cancer. Available

at:

. (Accessed 14 April 2014).

Yager, I.D., Davidson, N.E. (2006). Estrogen carcinogenesis in breast cancer. N Engl J Med. 354, 270.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Alief Elit Johan bin Alang Wahi Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Lumpur, 03 Mei 1993 Agama : Islam

Alamat : K-20 Tasbih 1, Medan

Riwayat Pendidikan : 1. Kiddyland Kindergarten1997-1998 2.Tadika Assyfie 1999

3.SK Pandan Jaya, KL2000-2005

4.SMK Methodist Anglo Chinese School, Klang2006-2008

5.Alam Shah Science School, KL2009-2010 6.Nirwana College, KL2011

7.Fakultas Kedokteran USU, Medan2011-sekaran

Lampiran 1

Dumbing Table

Data Klinis Frekuensi Persentase (%)

1)Usia

- <20 tahun

- 20-30 tahun

- 31-40 tahun

- 41-50 tahun

- >50 tahun

2)Status menstruasi

- Pre-menopause

- Peri-menopause

- Post-menopause

3) Gambaran histopatologi

- Karsinoma duktus invasif

- Karsinoma lobular invasif

- Karsinoma lainnya

4) Pemeriksaan imunohistokimia

- TNBC (Er-, Pr-, Her2/neu-)

DATA INDUK

Nama Jenis Kelamin Usia Status Menstruasi Gambaran

histopatologi

Pemeriksaan imunohistokimia

Tahun

Tiarma Perempuan 29 Pre menopause - TNBC 2011

Ropina Perempuan 41 Pre menopause Duktus invasif TNBC 2011

Lesta S. Perempuan 64 Post menopause Duktus invasif TNBC 2011

S. Sukma Perempuan 63 Post menopause Duktus invasif TNBC 2011

Heriaty S. Perempuan 59 Post menopause Duktus invasif TNBC 2011

Resdi H. Perempuan 52 Post menopause Duktus invasif TNBC 2011

Rukiah Perempuan 53 Post menopause - TNBC 2011

Darwani Perempuan 32 Pre menopause - TNBC 2011

Sunarti Perempuan 65 Post menopause Lainnya TNBC 2011

Kemi Perempuan 62 Post menopause Duktus invasif TNBC 2012

Dahlina Perempuan 51 Post menopause Duktus invasif TNBC 2012

Hasimah Perempuan 50 Post menopause Lainnya TNBC 2012

Sumini Perempuan 52 Post menopause Duktus invasif TNBC 2012

Siti T. Perempuan 54 Post menopause Lainnya TNBC 2012

Armaini S. Perempuan 54 Post menopause Duktus invasif TNBC 2012

Asnah Perempuan 56 Post menopasue Duktus invasif TNBC 2012

Masnida T. Perempuan 48 Pre menopause Lainnya TNBC 2012

Rasini Perempuan 30 Pre menopause - TNBC 2012

- Perempuan 36 Pre menopause - TNBC 2012

- Perempuan 46 Pre menoause - TNBC 2012

- Perempuan 55 Post menopause - TNBC 2012

- Perempuan 62 Post menopause - TNBC 2012

Elfi Z. Perempuan 40 Pre menopause Duktus invasif TNBC 2012

Darmi Perempuan 73 Post menopause - TNBC 2012

Jojor L. Perempuan 55 Post menopause Duktus invasif TNBC 2012

Rosdiana S. Perempuan 56 Post menopause - TNBC 2013

Erni L. Perempuan 56 Post menopause - TNBC 2013

Suswati N. Perempuan 37 Pre menopause - TNBC 2013

Hafnidar Perempuan 46 Pre menopause - TNBC 2013

Suherli M. Perempuan 15 Pre menopause Lainnya TNBC 2013

Roslina Perempuan 65 Post menopause - TNBC 2013

Mardiana Perempuan 59 Post menopause - TNBC 2013

Zulhairah Perempuan 47 Pre menopause Duktus invasif TNBC 2013

Wati H. Perempuan 30 Pre menopause Duktus invasif TNBC 2013