Beberapa asuransi kesehatan menetapkan kebijakan menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya tinggi saja large
loss principle . b. Hanya menanggung sebagian dari biaya pelayanan kesehatan
Beberapa asuransi kesehatan lainnya menetapkan kebijakan yang menanggung sebagian dari biaya kesehatan dan sebagian lainnya
menjadi tanggungan peserta cost sharing 3. Memadukan badan asuransi dengan penyedia layanan.
Artinya di samping bertanggung jawab mengelola dana juga bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan.
2.7.5 Manajemen Peserta Asuransi
Bentuk kepesertaan program asuransi banyak macamnya. Secara umum bentuk kepesertaan yang dimaksud dapat dibedakan atas tiga macam:
1. Sebagai perseorangan Pada bentuk ini orang per orang menyatakan diri bersedia mengikuti
program asuransi, mendaftarkan diri serta membayar iuran kepada Badan Asuransi, untuk kemudian berhak memperoleh pelayanan kesehatan dari
sarana kesehatan,
sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang
telah disepakati.
2. Sebagai satu keluarga Pada bentuk ini satu keluarga menyatakan diri bersedia mengikuti program
asuransi, mendaftarkan diri serta membayar iuran kepada Badan Asuransi. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
Adapun yang dimaksud dengan satu keluarga di sini dapat dibedakan atas dua macam:
a. Hanya keluarga inti nuclear family yang terdiri dari seorang ayah, seorang ibu dan anak.
b. Termasuk mereka yang dianggap anggota keluarga extended family seperti mertua, kemenakan dan atau pembantu rumah
tangga yang didaftarkan. 3. Sebagai satu kelompok
Pada bentuk ini satu kelompok anggota masyarakat tertentu, misalnya karyawan suatu perusahaan swasta, penduduk yang bertempat tinggal pada
satu domisili tertentu dan atau suatu organisasi masyarakat tertentu, menyatakan diri bersedia mengikuti program asuransi, mendaftarkan diri
serta membayar iuran kepada Badan Asuransi.
2.7.6 Isi Perjanjian Asuransi
Isi perjanjian elements of contract hendaknya mencantumkan hal-hal sebagai berikut:
a. Kondisi perjanjian Kondisi perjanjian term of contract berisikan keterangan tentang
waktu mulai berlakunya perjanjian, tanggal berakhirnya perjanjian serta hal-hal khusus yang mengakibatkan batalnya perjanjian.
b. Mereka yang berhak mendapatkan pelayanan menyangkut keterenagan siapa saja yang berhak mendapatkan
pelayanan eligiblity requirement . PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
c. Jenis pelayanan kesehatan yang akan diperoleh Berisi penjelasan lengkap jenis pelayanan kesehatan yang akan
diperoleh. Jika ada pembatasan, misal rawat inap hanya di Rumah Sakit kelas C, maka pembatas tersebut dijelaskan secara lengkap.
d. Sarana pelayanan yang dapat dimanfaatkan Berisi penjelasan mengenai sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk sebagai tempat pelayanan, alamat, hari buka, jam buka dan tata cara mendapatkan pelayanan secara garis besar.
e. Pelayanan darurat yang dapat dimanfaatkan Berisi penjelasan pelayanan darurat yang dapat dimanfaatkan,
alamat, dan tata cara mendapatkan pelayanan secara garis besar. f.
Bantuan pelayanan apabila sedang berada di luar kota. Berisi penjelasan mengenai pelayanan di luar kota.
g. Pembayaran iuran Uraian tata cara pembayaran iuran, termasuk jumlah, tanggal jatuh
tempo, bentuk
pembayaran, cara
pembayaran dan
tempat pembayaran.
h. Mengajukan keluhan Uraian tata cara mengajukan keluhan dan tata cara penyelesaian
pengaduan perselisihan. i.
Pembatalan dan pengakhiran Uraian persyaratan dan tata cara pembatalan dan pengakhiran.
j. Perpanjangan kepesertaan
Uraian persyaratan dan tata cara perpanjangan kepesertaan. k. Masa tenggang
Berisi penjelasan mengenai masa tenggang asuransi. l.
Penambahan dan perubahan jenis pelayanan Berisi penjelasan mengenai persyaratan dan tata cara penambahan
dan perubahan jenis pelayanan. m. Pembatasan dan pengecualian
Berisi penjelasan mengenai batasan-batasan asuransi. n. Ketentuan hukum dan perundang-undangan
Uraian mengenai ketentuan hukum dan perundang-undangan yang dimaksud.
2.7.7 Manajemen Keuangan
