MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL PETUNJUK TEKNIS MANAJEMEN TB ANAK

TB Anak 34 Juknis Manajemen TB Anak

BAB IV MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL

Pengelolaan neonatus dari ibu sakit TB Kehamilan akan meningkatan risiko berkembangnya TB aktif pada wanita yang sebelumnya terinfeksi, terutama pada trimester terakhir atau pada periode awal pasca-natal. Kejadian TB pada ibu hamil meningkat secara bermakna, sejak awal epidemi HIV. Sekitar 2 dari ibu hamil yang terinfeksi HIV didiagnosis dengan TB, dan TB merupakan penyebab utama kematian ibu di daerah endemik TB HIV. Peningkatan risiko untuk bayi yang baru lahir dari ibu dengan TB dan TB HIV meliputi : • infeksi dan penyakit TB • transmisi HIV dari ibu-ke-bayi • lahir prematur dan berat badan lahir rendah • kematian peri-natal dan neonatus • menjadi yatim piatu Pengelolaan TB pada kehamilan TB sering tidak terdiagnosis pada ibu sebelum neonatusnya dicurigai atau terbukti TB. Manifestasi klinis TB pada kehamilan hampir sama bila dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil dengan bentuk paling umum yaitu TB paru. TB diseminata terjadi pada 5-10 dari wanita hamil yang menderita TB, dan ini adalah risiko utama untuk terjadinya perinatal TB. Oleh karena itu, semua wanita hamil di daerah endemik TBHIV harus ditapis untuk gejala TB. Sama pentingnya untuk wanita hamil yang diduga TB harus dites HIV. Jika TB didiagnosis, terapi harus dimulai segera untuk mencegah penularan dan mencegah kematian. Ibu hamil yang terinfeksi HIV dengan TB diobati dengan ART sesuai pedoman WHO. Ko-infeksi dengan TB merupakan indikasi tambahan untuk dimulai ART. Waktu yang optimal untuk memberikan ART tergantung pada jumlah CD4, toleransi terhadap pengobatan TB dan faktor klinis lainnya. Intervensi untuk mencegah penularan HIV dari ibu-ke-bayi disesuaikan dengan pedoman WHO. TB Anak 35 Juknis Manajemen TB Anak TB neonatal Ada 2 istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu : • TB kongenital : terjadi ketika neonatus tertular M tuberculosis saat dalam rahim melalui penyebaran hematogen lewat vena umbilikal, atau saat persalinan melalui aspirasi atau meminum cairan amnion atau sekresi cervicovaginal yang terkontaminasi M tuberculosis. Gejala TB kongenital biasanya muncul pada minggu pertama kehidupan dan mortalitas TB kongenital tinggi. • TB neonatalTB perinatal : adalah ketika neonatus terinfeksi setelah lahir dengan terpapar pada kasus TB BTA +, yaitu biasanya ibu atau kontak dekat lain. Penularan pascanatal terjadi secara droplet dengan patogenesis yang sama seperti TB pada anak. Seringkali sulit membedakan antara TB kongenital dan TB neonatalperinatal. Neonatus yang terpapar TB dapat bergejala ataupun tidak. Gejala TB pada neonatus mulai muncul minggu ke 2-3 setelah kelahiran. Gejala dan tanda tidak spesifik, diagnosis sering terlambat oleh karena awalnya diduga sepsis. Gejala awal seperti letargi, sulit minum, berat badan lahir rendah dan kesulitan pertambahan berat badan. Tanda klinis lain meliputi distres pernapasan, pneumonia yang sulit sembuh, hepatosplenomegali, limfadenopati, distensi abdomen dengan asites, atau gambaran sepsis neonatal dengan TB diseminata. Diagnosis TB harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding pada infeksi kronis neonatal yang berespon buruk terhadap terapi antimikroba, infeksi kongenital, dan pneumoni atipikal. Petunjuk yang paling utama dalam diagnosis TB pada neonatus yaitu riwayat ibu terinfeksi TB atau HIV. Poin utama pada riwayat ibu meliputi pneumonia yang sulit membaik, kontak dengan kasus indeks TB , dan riwayat pengobatan TB dalam 1 tahun terakhir. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital adalah pemeriksaan M. tuberculosis melalui darah vena umbilikus dan plasenta. Pada plasenta sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis dengan kemungkinan adanya granuloma kaseosa dan BTA, bila perlu dilakukan kuretase endometrium untuk mencari endometritis TB. Manajemen neonatus asimptomatik yang terpapar terhadap ibu dengan TB Setelah kelahiran, neonatus yang lahir dari ibu dengan suspek atau terbukti TB, harus dipastikan apakah sakit TB atau tidak. Penting untuk menentukan TB Anak 36 Juknis Manajemen TB Anak tingkat infeksi ibu dan susceptibility terhadap obat TB melalui pemeriksaan BTA dan biakan uji kepekaan. Tidak perlu memisahkan neonatus dari ibu jika ibu tidak memiliki MDR TB dan pemberian ASI dapat dilanjutkan. Imunisasi BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu, sampai status TB neonatus tersebut diketahui. Imunisasi BCG juga sebaiknya tidak diberikan pada neonatus atau bayi yang sudah dikonfirmasi terinfeksi HIV. Jika neonatus tersebut tidak memiliki gejala asimtomatik, dan ibunya terbukti TB yang sensitif dengan OAT, maka neonatus diberikan terapi pencegahan dengan isoniazid 10mgkg selama 6 bulan. Neonatus harus dipantau secara rutin setiap bulan, dan dievaluasi kemungkinan adanya gejala TB untuk memastikan TB aktif tidak berkembang. Pada akhir bulan ke 6, bila bayi tetap asimptomatik, pengobatan dengan INH distop dan dilakukan uji tuberkulin. Jika uji tuberkulin negatif dan tidak terinfeksi HIV, maka dapat diberikan BCG 2 minggu setelahnya, Akan tetapi jika uji tuberkulin positif, harus dievaluasi untuk kemungkinan sakit TB. Jika ibu terbukti tidak terinfeksi dan sakit TB, bayi harus diskrining TB. Jika tidak ada bukti infeksi TB, maka bayi harus dipantau secara teratur untuk memastikan penyakit TB aktif tidak berkembang. Jika diagnosis sakit TB sudah dikonfirmasi atau bayi menunjukkan tanda klinis sugestif TB, pengobatan harus dimulai oleh dokter spesialis anak. Imunisasi BCG diberikan 2 minggu setelah terapi jika bayi tidak terinfeksi HIV. Jika terinfeksi HIV, BCG tidak diberikan. Neonatus yang lahir dari ibu yang MDR atau XDR-TB harus dirujuk ke ahli untuk menangani masalah ini. Kontrol infeksi diperlukan untuk mengurangi kemungkinan transmisi dari ibu ke anak yaitu dengan menggunakan masker. Tatalaksana neonatus dengan sakit TB Neonatus sakit TB harus dirawat di ruang perinatologi atau NICU di fasilitas rujukan. Pengobatan TB kongenital dan TB neonatal sama, dan harus dilaksanakan oleh dokter yang berpengalaman dalam manajemen TB anak. Harus dilakukan investigasi lengkap dari ibu dan neonatus. Foto toraks dan pengambilan spesimen dari lokasi yang memungkinkan harus diambil, untuk membuktikan diagnosis TB pada neonatus. Pemberian OAT harus dimulai pada bayi yang kita curigai TB sambil menunggu konfirmasi bakteriologis karena TB berkembang dengan cepat pada neonatus. TB Anak 37 Juknis Manajemen TB Anak Respon baik terhadap terapi dapat dilihat dari nafsu makan yang meningkat, pertambahan berat badan dan perbaikan radiologis. Menyusui bayi tetap dilakukan oleh karena risiko penularan M tuberculosis melalui ASI dapat diabaikan. Demikian juga tentang OAT yang dikonsumsi ibu, hanya dieksresikan dalam jumlah kecil, dan tidak terbukti dapat menginduksi resistensi obat. Bayi tidak boleh dipisahkan dari ibu, oleh karena menyusui dapat diandalkan menjadi salah satu faktor yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup neonatus dengan TB. Gambar 4. Alur pengelolaan neonatus dan bayi dari ibu dengan TB aktif TB Anak 38 Juknis Manajemen TB Anak Catatan 1 Diagnosis TB pada ibu dibuktikan secara klinis, radiologis dan mikrobiologis. Bila ibu terdiagnosis TB aktif maka diobati dengan OAT. Apabila memungkinkan, bayi tetap disusui langsung, tetapi ibu harus memakai masker untuk mencegah penularan TB pada bayinya. Pada ibu yang sangat infeksius BTA positif, bayi dipisahkan sampao terjadi konversi BTA sputum atau ibu tidak infeksius lagi, tetapi tetap diberikan ASI yang dipompa. Pemeriksaan ulangan BTA pada ibu yang memberikan ASI dilakukan 2 minggu setelah pengobatan. Dosis obat TB yang ditelan ibu mencapai ASI dalam jumlah maksimal 25 dosis terapeutik bayi. 2 Lakukan pemeriksaan plasenta PA, makroskopik mikroskopik, dan darah v.umbilikalis Mikrobiologi=BTA biakan TB. 3 Klinis: • Prematuritas, berat lahir rendah, distres pernapasan, hepato- splenomegali, demam, letargi, toleransi minum buruk, gagal tumbuh, distensi abdomen. • Bila klinis sesuai sepsis bakterialis dapat diberikan terapi kombinasi. 4 Pemeriksaan penunjang : • Foto rontgen toraks dan bilas lambung • Bila pada evaluasi klinis terdapat limfadenopati, lesi kulit atau ear discharge, lakukan pemeriksaan mikrobiologis danatau PA • Bila selama perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan pemeriksaan USG abdomen, jika ditemukan lesi di hati, lanjutkan dengan biopsi hati 5 Imunisasi BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu. Setelah ibu dinyatakan tidak infeksius lagi, maka dilakukan uji tuberkulin. Jika hasilnya negatif, isoniazid dihentikan dan diberikan BCG pada bayi. TB Anak 39 Juknis Manajemen TB Anak

BAB V MANAJEMEN TB HIV PADA ANAK