Manifestasi Klinis Diagnosis 2.8.1. Anamnesis Markum, 1999; Boediarso, 2010 dan Wiryati, 2007.

perubahaan ambang reseptor pada dinding saluran cerna, perubahan modulasi dalam mengkonduksi impuls sensorik, dan perubahan ambang kesadaran di susunan saraf pusat pada pasien dengan irritable bowel syndrome. Peranan inflamasi dan imunomodulasi dalam patogenesis sakit perut fungsional, perlu dipertimbangkan dengan ditemukannya proses inflamasi nonspesifik pada biopsi jaringan saluran cerna Boediarso, 2010 dan Wiryati, 2007. Mekanisme timbulnya sakit perut organik, ialah Grace, 2006 dan Boediarso, 2010. 1. Gangguan vaskuler. Emboli atau trombosis, ruptur, oklusi akibat torsi atau penekanan seperti pada kista ovarium terpuntir dan jepitan usus pada invaginasi. 2. Peradangan. Peradangan organ di dalam rongga peritonium menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum parietalis. Mekanisme perjalaran nyeri sama seperti peradangan pada umumnya yang disalurkan melalui persyarafan somatik. 3. Gangguan pasase. Nyeri bisa ditimbulkan oleh adanya gangguan pasase atau obtruksi organ yang berbentuk pembuluh, baik yang terdapat di dalam rongga peritoneal atau pun retroperitoneal. Bila pasase dalam saluran- saluran tersebut terganggu akan timbul rasa sakit akibat tekanan intra lumen yang meninggi di bagian proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan puncak nyeri yang hebat kolik. 4. Penarikan dan peregangan peritoneum viseralis. Penarikan dan peregangan pada peritoneum viseral dapat merangsang terjadinya nyeri yang bersifat tumpul dull pain. Dalam prakteknya, keempat mekanisme timbulnya sakit perut jarang ditemukan sendiri-sendiri, tapi umumnya merupakan proses campuran.

2.1.7 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik sakit perut pada bayi dan anak bergantung pada umur penderita. Pedoman yang dipakai untuk menyatakan seorang bayi atau anak sakit perut adalah sebagai berikut Ulshen, 2000. Universitas Sumatera Utara • 0-3 bulan : umumnya digambarkan dengan adanya muntah. • 3 bln-2 th : muntah, tiba-tiba menjerit, menangis tanpa adanya trauma yang dapat menerangkannya. • 2 th–5 th : dapat mengatakan sakit perut tetapi lokalisasi belum tepat. • 5 th : dapat menerangkan sifat dan lokalisasi sakit perut. Sakit perut berulang variasinya cukup luas baik dalam hal frekuensi, waktu, intensitas, lokasi dan gejala yang mengikuti. Mual, keringat, dingin, muntah, pusing, pucat dan palpitasi sering menyertai sakit perut berulang. Gejala klinis sakit perut berulang yang klasik dapat dilihat pada tabel 4. Pada sakit perut berulang dengan gambaran klasik ini, etiologinya bukan kelainan organik Boediarso, 2010 dan Wiryati, 2007. Diketahui tiga tipe sakit perut berulang yaitu : kolik periumbilikus paling sering, peptic symptoms’s hampir sama dengan dispepsia non ulser pada dewasa dan nyeri perut bawah dengan gangguan buang air besar ekivalen dengan sindrom usus iritabel. Gejala klinis ini dapat menetap sampai dewasa pada 30-50 kasus. Sakit perut berulang merupakan salah satu manifestasi dini dari irritable bowel syndrome Boediarso, 2010. Tabel 4. Gejala klinis sakit perut berulang klasik Paroksimal Daerah perlumbilikus atau suprapubis Nyeri berlangsung kurang satu jam Nyeri tidak menjalar, kram atau tajam, tak membangunkan anak malam hari Nyeri tidak berhubungan dengan makanan, aktifitas, kebiasaan buang air besar Mengganggu aktivitas Di antara dua episode terdapat masa bebas gejala Pemeriksaan fisik N, kecuali kadang-kadang sakit perut di kiri bawah Nilai laboratorium N Universitas Sumatera Utara

2.1.8 Diagnosis 2.8.1. Anamnesis Markum, 1999; Boediarso, 2010 dan Wiryati, 2007.

• Usia: Sakit perut berulang biasanya terjadi pada usia 5-14 tahun. • Jenis kelamin: Perempuan lebih sering mengalami sakit perut berulang dibandingkan laki-laki 5:3. • Riwayat sakit perut. a. Lokalisasi. Sakit yang disebabkan gangguan saluran pencernaan bagian atas biasanya dirasakan di daerah epigastrium. Gangguan di ileum distal dan appendiks dirasakan di daerah perut kanan bawah. Rasa sakit yang disebabkan oleh infeksi usus ataupun gangguan psikis lokalisasinya sukar ditentukan. b. Sifat dan faktor yang menambah mengurangi rasa sakit. Sakit yang berasal dari spasme otot polos usus, traktus urinarius, traktus biliaris, biasanya berupa kolik yang sukar ditentukan lokalisasinya dengan tepat dan tidak dipengaruhi oleh adanya batuk atau penekanan abdomen. Sakit yang berasal dari iritasi peritoneum akan terasa menetap di tempat iritasi dan menghebat bila penderita batuk atau ditekan perutnya. c. Waktu timbul. Waktu timbul yang dialami oleh sang anak dipengaruhi oleh apa saja.Misalkan dapat dipengaruhi oleh jenis makanan, pola aktivitas dan lainnya. d. Lama sakit perut. Lamanya anak mengalami sangat perut juga sangat berpengaruh kepada hasil diagnosis nantinya. Universitas Sumatera Utara e. Frekuensi. Begitu pula dengan freukensi, kadar seringnya terjadi nyeri perut juga dapat menentukan hasil diagnosa dan pentalaksanaan yang dapat diberikan dengan segera kepada anak. f. Gejala yang mengiringi. - Pola defekasi - Pola kencing - Siklus Haid g. Akibat sakit perut pada anak: a Terdapatkah kemunduran kesehatan pada anak tersebut? b Bagaimana nafsu makan anak? h. Gejala gangguan traktus respiratorius Adanya gangguan pada respiratori, bisa menyebabkan terjadinya nyeri perut pada anak. i. Gangguan muskuloskeletal Nyeri perut ini, juga bisa disebabkan oleh adanya gangguan ataupun kelainan pada muskuloskeletal. j. Aspek psikososial: a. Pola hidup dan kebiasaan pola tidur, aktivitas sehari-hari, makanan, penggunaan toilet. b. Lingkungan: tetangga, sekolah, perkawinan orang tua, keadaan rumah, persaingan sesama saudara kandung, beban keuangan, disiplin yang terlalu kaku. c. Temperamen, pola respon yang dipelajari: bagaimana anak mengatasi stress di masa lampau, gampang bergaul, kaku, perfeksionis, obsesif, depresi kronik, sulit diatur Universitas Sumatera Utara k. Trauma. Trauma tumpul dapat menyebabkan hematoma subserosal ataupun pankreatitis l. Penyakit yang pernah diderita dalam keluarga. Adakah di antara − keluarga yang menderita kista fibrosis, pankreatisis, ulkus peptikum, kolon irritable. Adakah faktor stress dalam keluarga. Pada anamnesis yang teliti kita sudah dapat mengetahui apakah penyebab sakit perut berulang itu kelainan organik atau bukan Tabel 5 Boediarso, 2010 Tabel 5. Tanda peringatan sakit perut berulang yang disebabkan kelainan organik 1. Nyeri terlokalisir, jauh dari garis tengah 2. Nyeri menjalar punggung, bahu, ektremitas bawah 3. Membangunkan anak pada malam hari 4. Timbul tiba-tiba 5. Muntah 6. Gangguan motilitas diare, obstripusi, inkontinensia 7. Pendarahan saluran cerna 8. Dysuria 9. Gangguan tumbuh kembang 10. Gejala sistemik : panas, arthalgia, ruam kulit 11. Riwayat keluarga : ulkus peptikum, H pylori, intoleransi laktosa, IBD 12. Kesadaran sesudah episode 13. Usia kurang dari 4 tahun atau lebih 15 tahun 2.8.2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan lengkap mulai dari kepala sampai keujung kaki walaupun titik beratnya pada abdomen. Perhatikan keadaan umum anak dan posisi anak pada waktu berjalan atau waktu tidur di tempat Universitas Sumatera Utara periksa. Jika ia terbaring diam dan kesakitan bila berubah posisi maka ini mungkin tanda abdomen akut Hegar, 2003. Pemeriksaan pada abdomen harus dilakukan pada posisi anak yang santai dan dilihatdicari: asimetri perut, bentuk perut buncit, skapoid, gambaran usus, nyeri terlokalisasi, adanya ketegangan dinding perut baik sebelum atau sesudah rangsangan tangan, massa tumor, cairan ascites, nyeri tekan, bagaimana bising usus di seluruh perut dan colok dubur Wiryati, 2007. Perlu dicari tanda-tanda kedaruratan seperti dinding abdomen yang kaku, defens muskuler, nyeri tekan dan nyeri lepas. Disamping itu perlu juga dicari kemungkinan adanya hernia inguinalis strangulata atau inkarserata dan pneumonia Grace, 2006. Perhatikan keadaan umum pasien, apakah tampak sakit ringan, sedang, atau berat. Bila sangat berat dan disertai muntah hebat kemungkinan besar kasus bedah. Sakit perut yang timbul karena rangsangan, batuk, nafas dalam dan pergerakan kemungkinan disebabkan peritonitis. Bila nyeri terasa saat pasien membungkuk mungkin disebabkan oleh pankreatitis. Bila disertai diare, muntah dan kencing sedikit berarti sudah terdapat dehidrasi. Pemeriksaan perut harus dilakukan dalam keadaan lemas relaks. perut yang tegang, adanya tahanan, nyeri tekan dan nyeri lepas mungkin merupakan kasus bedah, karena pada infeksi saluran cerna biasanya hanya terdapat nyeri tekan demikian pula dengan adenitis mesenterik. Perut yang kembung meteorismus bisa disebabkan adanya intoleransi karbohidrat. Perhatikan adanya hernia atau pembesaran kelenjar getah bening limfadenitis didaerah lipat paha inguinal. Lihat juga apakah ada purpura terutama didaerah bokong dan punggung kaki, ada atau tidaknya pneumonia dan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih baik bagian atas atau bagian bawah Ulshen, 2000. 2.8.3. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Mengingat begitu luasnya daftar diagnosis banding untuk sakit perut, maka berbagai prosedur pemeriksaan dapat saja dilakukan untuk mencari Universitas Sumatera Utara penyebabnya, tapi perlu diingat bahwa prosedur tersebut memerlukan biaya dan sering tidak memberikan hasil positif. Lagipula beberapa pemeriksaan bersifat invasif dan menyakitkan anak, oleh karena itu anamnesis yang cermat dan terarah, pemeriksaan fisik yang teliti dan menyeluruh dapat mengarahkan pada prosedur pemeriksaan yang diperlukan Ulshen, 2000 dan Khan, 2009. A.Pemeriksaan laboratorium Apusan darah dengan gambaran anemia zat besi dapat menyertai kehilangan darah kronik. Leukositosis biasanya menyertai infeksi saluran kemih dan usus, tetapi infeksi Salmonella biasanya leukopenia. Laju endap darah meningkat pada infeksi usus. Pemeriksaan ureum dan elektrolit darah penting pada diare dengan dehidrasi Boediarso, 2010. Pemeriksaan urin perlu dilakukan untuk menentukan adanya infeksi saluran kemih, batu saluran kemih, kelainan hepatobilier, glomerulonefritis akut dan sindrom nefrotik Hegar, 2003. Analisis tinja dapat dilakukan untuk melihat adanya kelainan hepatobilier, kerusakan pankreas, infeksi bakteri atau parasit, alergi protein susu sapi, kelainan bedah invaginasi dan malabsorpsi karbohidrat yang sering ditemukan pada sindrom usus inflamatorik. Intoleransi laktosa dapat diperiksa dengan mengukur pH tinja dan tes reduksi dalam tinja Ulshen, 2000. Pemeriksaan biokimia seperti klirens urea, kreatinin, amilase dan lipase dapat membantu mengetahui adanya kelainan pada pankreas, hati dan sistem bilier Ulshen, 2000. B.Pemeriksaan penunjang Foto polos abdomen, berbaring dan tegak sangat penting untuk melihat obstruksi usus, massa atau tinja dalam kolon, kalsifikasi pada pankreatitis kronik dan beberapa jenis tumor, batu empedu dan gambaran mukosa usus pada colitis ulseratif kronik. Universitas Sumatera Utara Foto polos tiga posisi sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya obstruksi dan kelainan diluar traktus digestivus. Foto polos perut dan pielografi intravena penting untuk menegakkan diagnosis traktus urinarius dan batu di dalam saluran kemih Smeltzer, 2002. Barium kontras X-Ray merupakan indikasi utama untuk menentukan kelainan pada saluran pencernaan bagian atas seperti ulkus peptikum dan lesi peradangan kronik. Pemeriksaan barium meal untuk melihat kelainan usus halus. Double contrast enema untuk melihat kelainan mukosa secara terperinci. Kolesistografi dilakukan untuk melihat malfungsi saluran empedu atau batu empedu. Pemeriksaan kolangiografi atas indikasi bila dicurigai adanya kista koledokus atau pankreatitis. Pemeriksaan kontras saluran kemih IVP, sistogram, dll bila dicurigai adanya infeksi atau disfungsi saluran kemih. Pemeriksaan ultrasonografi USG dapat dilakukan bila diduga adanya kelainan perut dan hepatobilier. Electroensefalograf EEG, Electromiograf EMG, Electrocardiograf EKG untuk menyokong kecurigaan pada epilepsi perut, spasmofilia atau hipokalsemia Boediarso, 2010. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan kolonoskopi dilakukan untuk mendeteksi kolitis ulserativa, kolitis pseudomembran atau penyakit Crohn. Pemeriksaan endoskopi dan radiologi dikerjakan apabila gejala klinis tidak memperlihatkan perbaikan dan masih dipikirkan keterlibatan kelainan organik seperti ulkus peptikum, lesi peradangan kronik pada lambung atau duodenum Ulshen, 2000. Pemeriksaan psikologik perlu dilakukan bila diduga kemungkinan penyebab psikogenik atau pada pemeriksaan lainnya tidak ditemukan kelainan. Oleh karena sebagian besar penyebab sakit perut tidak diketahui maka perlu dipilih pemeriksaan mana saja yang benar-benar harus dilakukan dan tahap- tahapnya sehingga tidak membebani anak dan keluarga dengan pemeriksaan yang tidak perlu atau sebaliknya ada pemeriksaan yang perlu dilakukan tetapi terlewati Wiryati, 2007. Universitas Sumatera Utara 2.8.4. Kriteria Diagnosis Keluhan saluran cerna fungsional umumnya bersifat kronis atau rekuren. Pendekatan diagnosis sangat bergantung kepada kemampuan anak mengemukakan keluhan yang dirasakannya, sehingga beberapa kelainan tidak ditemukan pada anak di bawah usia tertentu. Pemastian seorang anak menderita sakit perut fungsional tidak boleh hanya berdasarkan ditemukannya gangguan emosi pada anak tersebut. Perlu diingat bahwa kelainan organik yang berkepanjangan juga akan memberikan dampak gangguan emosi pada seorang anak, karena itu anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik yang lengkap merupakan hal terpenting dalam melakukan evaluasi anak dengan sakit perut Wiryati, 2007 dan Chang L, 2009. Adanya suatu kelainan organik perlu dipikirkan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan beberapa hal yaitu seperti pada tabel 5 di atas. Diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah Kriteria Rome. Kriteria Rome membagi keluhan nyeri perut non-organik menjadi 5 kategori diagnosis, yaitu Boediarso, 2010 dan Chang, 2009 : 1. Dispepsia Fungsional Dispepsia adalah rasa sakit atau tidak nyaman discomfort pada perut bagian atas di atas umbilikus. Keluhan telah dirasakan selama paling sedikit 12 minggu, tidak perlu berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Rasa sakit tidak berhubungan dengan pola defekasi dan bentuk tinja. Berdasarkan gejala klinis, Dispepsia fungsional dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu 1 Ulcer like dyspepsia, bila yang dirasakan adalah rasa sakit, 2 dysmotility like dyspepsia, bila yang dirasakan adalah rasa tidak nyaman, dan 3 Unspecified non specific dyspepsia, bila keluhan yang disampaikan pasien tidak memenuhi kriteria ulcer atau dysmotility dyspepsia. Rasa tidak nyaman dapat berupa rasa penuh, cepat kenyang, Universitas Sumatera Utara sering sendawa, mual, retching, atau muntah. Semua keluhan di atas mencerminkan gangguan pada saluran cerna atas. 2. Sindrom Usus Iritabel Sakit perut atau rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan perubahan pola defekasi dan bentuk tinja. Anak telah cukup matang untuk menjelaskan rasa sakit yang dialami selama paling sedikit 12 minggu, tidak perlu berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Keluhan akan hilang setelah defekasi. Kemungkinan adanya kelainan organik perlu dipikirkan bila ditemukan rasa sakit pada malam hari, diare, perdarahan per rektum, demam atau penurunan berat badan dan riwayat sindrom usus iritabel dalam keluarga. 3. Nyeri perut fungsional Sakit dirasakan di daerah periumbilikus berlangsung secara terus menerus pada anak usia sekolah atau remaja, tidak berhubungan dengan keadaan fisiologis seperti makan, defekasi, atau menstruasi, beberapa kasus mengganggu aktivitas sehari-hari. Episode berlangsung kurang dari 1 jam, bahkan kadangkala hanya berlangsung beberapa menit. Rasa sakit umumnya tidak sampai membangunkan anak pada saat tidur, tetapi sakit yang dirasakan pada malam hari seringkali menyebabkan anak tidak dapat tidur. Anak umumnya mempunyai masalah emosi, sifat perfeksionis, kesulitan belajar, dan orangtua mempunyai harapan yang terlalu besar kepada anak. Anak sering pula mengeluh sakit kepala, mual tanpa muntah, dan letih. Faktor psikologis berupa kecemasan atau depresi, gejala somatisasi, serta fobia sekolah perlu dipikirkan. 4. Migren perut Sakit perut timbul secara paroksismal pada daerah garis tengah perut, non-kolik, berlangsung selama beberapa jam sampai beberapa hari Universitas Sumatera Utara dan diselingi periode tidak sakit selama beberapa minggu hingga beberapa bulan. Keluhan lain minimal 2 keluhan seperti sakit kepala, takut terhadap cahaya, riwayat migren di dalam keluarga, sakit kepala pada satu sisi, dan aura sebagai prodomal serangan sakit visual, sensorik, atau motorik juga ditemukan pada anak dengan migren perut. Keluhan telah berlangsung dalam kurun waktu 12 bulan dengan minimal 3 kali serangan. 5. Erofagia Udara yang tertelan dapat menyebabkan distensi perut secara berlebihan sehingga mengganggu masukan minummakan anak. Keluhan berlangsung selama minimal 12 minggu, tidak perlu berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisis terlihat distensi perut akibat adanya udara di dalam lumen usus, sendawa berulang kali, dan sering flatus. Erofagia seringkali tidak terlalu diperhatikan oleh orangtua. Erofagia perlu dipikirkan apabila pada saat pemeriksaan fisis ditemukan suara menelan berulang kali yang disertai keluhan tersebut di atas. Keluhan dan gejala klinis akan hilang pada saat tidur. Kecemasan yang dialami oleh seorang anak dapat menyebabkan perilaku menelan secara berlebihan Markum, 1999.

2.1.9 Penatalaksanaan