DATA PENGAMATAN
BAB 3 DATA PENGAMATAN
3.1. Data Pasien
1. No Rekam Medik
3. Tanggal Lahir
: 29 Agustus 1970
4. Jenis Kelamin
6. Warga Negara
8. Masuk Rumah Sakit : Dirawat di Teratai lantai 5 sejak tanggal 12
Februari 2015
9. Keluar Rumah sakit
3.2. Hasil Laboratorium Tabel 3.1. Data Laboratorium Tanggal 11 Februari 2015
Satuan Nilai Rujukan Hematologi
g/dL 13-17,3 Hemtokrit
Automatic
33-45 Lekosit
Automatic 15 %
Automatic 18 Ribu/ul 5-10 Trombosit
Ribu/ul 150-440 Eritrosit
Juta/ul 4,40-5,90
VER/HER/KHER/RDW
VER
80-100 HER
Automatic 62,9
Fl
26-34 KHER
Automatic 15,7
Pg
Automatic 25 g/dL 32-36 RDW
Automatic 19,9
11,5-14,5
Kimia Klinis
Fungsi hati SGOT o IFCC 37 C 11 U/L
0-34 SGPT o IFCC 37 C 9 U/L
0-40 Fungsi Ginjal Ureum Darah
24 Mg/dL 20-40 Kreatinin Darah
Urease
Mg/dL 0,6-1,5 Diabetes
Safte No Deprot
Satuan Nilai Rujukan
Glukosa darah sewaktu Gula darah sewaktu
Hexokinase
84 Mg/dL 70-140
Elektrolit Darah
Na (darah)
Mmol/L 135-147 K (darah)
ISE
Mmol/L 3,10-5,10 Cl (darah)
99 Mmol/L 95-108
Tabel 3.2. Data Laboratorium Tanggal 12 Februari 2015
Nilai Rujukan Hitung Jenis
0-1 Eosinofil
Automatic
1-3 Netrofil
Automatic 0 %
50-70 Limfosit
Automatic 86 %
20-40 Monosit
26,3-40,3 PT
Mekanik
Detik
Mekanik
Detik
11,5-14,5
Mg/dL 200-400 D-Diner
ng/mL <300 Feritin
51 ng/mL 22-332 Serum Ion
6 Mg/dL 65-175 TIBC
Mg/dL 253-435
Sero Imunologi
Tanda tumor CEA
ng/mL ≤5 AFF
ng/mL ≤15
Tabel 3.3. Data Laboratorium Tanggal 27 Februari 2015
Satuan Nilai Rujukan Jantung
> -25 Troponin T
Tabel 3.4. Data Laboratorium Tanggal 1 Maret 2015
Satuan Nilai Rujukan Hitung jenis
0-1 Eosinofil
Automatic
1-3 Netrofil
Automatic 2 %
Automatic 77 %
50-70
Limfosit
20-40 Monosit
Tabel 3.5. Data Laboratorium Tanggal 2 Maret 2015
Satuan Nilai Rujukan Hematologi
g/dL 13-17,3 Hemtokrit
33-45 Lekosit
Automatic 34 %
Ribu/ul 5-10 Trombosit
Automatic 9,7
Ribu/ul 150-440 Eritrosit
Juta/ul 4,40-5,90
VER/HER/KHER/RDW
VER
80-100 HER
Automatic 83 Fl
26-34 KHER
Automatic 26 Pg
g/dL 32-36 RDW
3.3.1 Hasil Kolonskopi
1. Anorektal : tampak hemoroid interna dan eksterna
2. Colon Sigmoid
: massa tumor (-)
3. Colon descenden
: massa tumor (-)
4. Colon transversum
: Tampak bulging
5. Colon ascenden
: Tampak polyp
6. Caecum : Tampak masa tumor , dinding ireguler, rapuh dan
mudah berdarah
Kesimpulan: Hemoroid interna dan eksterna, polip kolon, massa tumor di caecum, dan tuberkulosis usus.
3.3.2 Esophage Gastro Duodenoscopy
1. Esofagus : tampak mucosal break 1/3 distal
2. Gaster
3. Corpus : massa tumor (-), cairan bilier (+)
4. Antrum : massa tumor (-), cairan bilier (+)
5. Candia dan Fundus Duodenal : massa tumor (-), cairan bilier (+)
6. Bulbus duodenum dan duodenum para descenden : tidak tampak kelainan
Kesimpulan: Esofagitis dengan bile refluks.
3.4. Data Penggunaan Obat Pasien
13 Februari 2015 Terapi Nama dan No
12 Februari 2015
Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
Parenteral
2 Omeprazole drip 8mg
Per jam
3x1
3 Vitamin K
ampul 3x1
4 Transamin 500mg
ampul
3x1
5 Cefotaxime 1 gr
ampul Tiap 8
6 NaCI 0,9 % 500cc
jam
15 Februari 2015 Terapi Nama dan
14 Februari 2015
No Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
2 Amitriptilin 25 mg
3 Parasetamol 500 mg
3x1 tablet
Parenteral
4 Omeprazole drip 8mg
1 - - - 1 5 Vitamin K
Per jam
1 1 - - 1 6 Transamin 500mg
3x1 ampul
1 - 1 1 7 Cefotaxime 1 gr
3x1 ampul
3x1 ampul
8 NaCI 0,9 % 500cc
1 1 1 - 1 - - 9 NaCI 0,9 % 500cc
Tiap 8 jam
Tiap 12
jam
17 Februari 2015 Terapi Nama dan
16 Februari 2015
No Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
- - 1 - - 3 Parasetamol 500 mg
2 Amitriptilin 25 mg
3x1 tablet
Parenteral
1 1 - - 1 5 Transamin 500mg
4 Vitamin K
3x1 ampul
1 1 1 - 1 - 1 1 6 Cefotaxime 1 gr
3x1 ampul
3x1 ampul
3 x dlm
7 Tramadol drip 100 mg
NaCI0,9%
dlm 2 jam Tiap 12
8 NaCI 0,9 % 500cc
jam
19 Februari 2015 Terapi Nama dan
18 Februari 2015
No Dosis Obat
Non Pareteral
1 1 - 1 1 1 2 Amitriptilin 25 mg
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
3 3x1 tablet
Parenteral
4 Vitamin K
3x1 ampul
5 Transamin 500mg
1 - 1 1 6 Cefotaxime 1 gr
3x1 ampul
1 PUASA
1 1 1 1 - 1 Tramadol drip 100
3x1 ampul
3 x dlm 7 NaCI0,9% dlm 2
1 1 1 - - mg
jam
8 NaCI 0,9 % 500cc
Tiap 12 jam
1 PUASA
9 Omeprazole drip
- - - - 8mg
Per jam
10 Omeprazole 40 mg
3x1
20 Februari 2015 21 Februari 2015 Terapi Nama dan
No Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
2 Amitriptilin 25 mg
- - 1 - - Parasetamol 500
1 1 1 - 1 1 1 mg
3 3x1 tablet
Parenteral
1 1 - - 1 5 Transamin 500mg
4 Vitamin K
3x1 ampul
1 1 1 1 1 1 - 6 Cefotaxime 1 gr
3x1 ampul
1 1 1 - 1 Tramadol drip 100
3x1 ampul
3 x dlm NaCI0,9% dlm
1 - - - - mg
2 jam
1 - 1 - - 9 Omeprazole 40 mg
8 NaCI 0,9 % 500cc
Tiap 12 jam
1 1 - - - - 10 OMZ 40 mg
3x1
- - - 1 - 11 Omeprazole drip
Lefovloxacin 750 12 mg
1x1
22 Februari 2015 23 Februari 2015 Terapi Nama dan
No Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
2 Amitriptilin 25 mg
3 Parasetamol 500
1 1 1 - 1 1 1 mg
3x1 tablet
Duragesic patch 25
1 1 - - 1 6 Transamin 500mg
5 Vitamin K
3x1 ampul
1 1 1 - 1 1 1 7 Cefotaxime 1 gr
3x1 ampul
1 1 1 - - Ceftrian
3x1 ampul
- - - - 1 Tramadol drip 100
8 (ceftriaxone) 2 gr
2 x1
3 x dlm NaCI0,9% dlm
1 - - - - mg
2 jam
10 NaCI 0,9 % 500cc
1 1 - 1 - - - 11 Omeprazole drip
Tiap 12 jam
- 1 - - - 8mg
Per jam
Lefovloxacin 750
- - - - 1 mg
12 1x1
25 Februari 2015 Terapi Nama dan
24 Februari 2015
No Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
- 1 - - 3 Parasetamol 500 mg
2 Amitriptilin 25 mg
3x1 tablet
Parenteral
4 Vitamin K
- - - - 5 Vitamin K
3x1 ampul
2 2 - 2 2 6 Transamin 500mg
3x2 ampul
1 1 1 - 1 1 1 Ceftrian (ceftriaxone)
3x1 ampul
8 NaCI 0,9 % 500cc
jam
1 1 - 1 1 1 10 Lefovloxacin 750 mg
9 Omeprazole 40 mg
3x1
1x1
27 Februari 2015 Terapi Nama dan
26 Februari 2015
Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
2 Amitriptilin 25 mg
3 Parasetamol 500 mg
3x1 tablet
Parenteral
4 Vitamin K
3x2
ampul 3x1
5 Transamin 500mg
ampul
6 Ceftrian (ceftriaxone)
1 1 - - 1 2 gr
2 x1
- 1 1 1 8 Lefovloxacin 750 mg
7 Omeprazole 40 mg
3x1
1x1
1 Maret 2015 Terapi Nama dan
28 Februari 2015
Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
- 1 - - 3 Parasetamol 500 mg
2 Amitriptilin 25 mg
3x1 tablet
Parenteral
4 Vitamin K
3x2
ampul 3x1
5 Transamin 500mg
ampul
6 Ceftrian (ceftriaxone)
1 1 - - 1 2 gr
2 x1
1 1 1 - 1 8 Lefovloxacin 750 mg
7 Omeprazole 40 mg
3x1
1x1
3 Maret 2015 Terapi Nama dan
2 Maret 2015
No Dosis Obat
Non Pareteral
1 Sucralfat 15 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
- 1 - - 3 Parasetamol 500 mg
2 Amitriptilin 25 mg
3x1 tablet
Parenteral
3x2
4 Vitamin K
ampul 3x1
1 1 1 1 - - - Ceftrian (ceftriaxone)
5 Transamin 500mg
1 1 - - - 8 Lefovloxacin 750 mg
7 Omeprazole 40 mg
3x1
1x1
Pada tanggal 3 Maret 2015:
1. Amitriptilin pemberiannya dihentikan
2. Vitamin K 3x2 ampul diturunkan menjadi 3x1 ampul
3. Lefovloxacin intra vena diganti menjadi Lefovloxacin 500 mg per oral
4. Durogesic Patch 25 mg diganti dengan durogesic patch 12 mg
5. Venofer 100 mg dalam Natrium Sitrat 100cc 1 x saja drip 1 jam tgl 16/2 stop 17/2
6. Ca Glukonas 1 amp 1 x ekstra, setelah PRC (packed red cell) 1000 cc (transfusi darah) 12/2
3.5. Data Pengkajian Obat
1. Sukralfat
a. Komposisi Sukralfat 500 mg
b. Indikasi
Pengobatan jangka pendek (sampai 8 minggu) pada duodenal ulcer.
c. Dosis Tablet 500 mg 3 kali sehari
d. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap produk sukralfat.
e. Peringatan Antasida dapat digunakan sebagai tambahan pada terapi dengan Sukralfat untuk mengurangi rasa sakit, tetapi sebaiknya tidak diminum dalam waktu 30 menit sebelum atau setelah pemberian sukralfat. :Penderita gagal ginjal kronis dan pasien dialisis dapat meningkatkan risiko akumulasi dan toksisitas aluminium.
f. Interakasi Obat Absorpsi obat berikut berkurang bila digunakan bersamaan:;Utama : Ciprofloxacin, Cimetidine, Ranitidin, Digoxin, Ketoconazole, Teofilin, Fenitoin, Tetrasiklin.;Sedang : Moxifloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Sparfloxacin, Warfarin.;Penggunaan obat-obatan tersebut di atas sebaiknya dilakukan pada 2 jam sebelum atau sesudah pemberian Sukralfat
g. Mekanisme Kerja Sukralfat bekerja dengan cara melindungi mukosa dari serangan asam pepsin pada tukak lambung dan duodenal setelah membentuk kompleks dengan eksudat yang bersifat protein seperti albumin dan fibrinogen pada lokasi tukak. ;Pada kondisi yang lebih ringan, Sukralfat membentuk viscous sehingga memberikan perlindungan pada permukaan mukosa lambung dan duodenum.
h. Efek Samping Konstipasi (paling sering, sekitar 2%). ; mual, muntah, kembung, mulut kering, gatal-gatal, sakit kepala, insomnia, diare (sangat jarang, < 1%)
2. Amitriptilin
a. Komposisi Amitriptilin
b. Indikasi Menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin di presinaps membran sel sehingga terjadi peningkatan konsentrasi serotonin dan atau norepinefrin di susunan saraf pusat.
c. Dosis Tablet 25 mg 1 kali sehari
d. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap amitriptilin atau komponen sediaan lainnya, sensitifitas silang mungkin terjadi dengan trisiklik lainnya; penggunaan inhibitor MAO selama 14 hari; Fase pemulihan infark miokard, pemberian bersama cisaprid
e. Peringatan Hati-hati untuk pengemudi atau operator mesin karena sering menyebabkan mengantuk. Efek sedasi mungkin bertambah dengan penggunaan antidepresan lain/etanol. ;Psikosis mungkin memburuk pada beberapa pasien atau menimbulkan mania atau hipomania pada pasien penyakit bipolar. Mungkin menimbulkan hiponatremia. Harus dihentikan sebelum operasi elektif. ;Terapi jangan dihentikan tiba-tiba untuk pengguna jangka panjang. Dapat menimbulkan hipotensi ortostatik sehingga hati-hati untuk pasien hipotensi sementara atau yang beresiko menderita hipotensi. ;Hati-hati pada penderita retensi urin, hiperplasia prostat, glakoma sudut sempit, xerostamia, gangguan visual, konstipasi, atau obstruksi saluran cerna, karena efek antikolinergik amitriptilin. ;Hati- hati pada penderita diabetes karena mengubah glukosa kontrol. Kemungkinan bunuh diri pada penderita depresi berat, hati-hati pada e. Peringatan Hati-hati untuk pengemudi atau operator mesin karena sering menyebabkan mengantuk. Efek sedasi mungkin bertambah dengan penggunaan antidepresan lain/etanol. ;Psikosis mungkin memburuk pada beberapa pasien atau menimbulkan mania atau hipomania pada pasien penyakit bipolar. Mungkin menimbulkan hiponatremia. Harus dihentikan sebelum operasi elektif. ;Terapi jangan dihentikan tiba-tiba untuk pengguna jangka panjang. Dapat menimbulkan hipotensi ortostatik sehingga hati-hati untuk pasien hipotensi sementara atau yang beresiko menderita hipotensi. ;Hati-hati pada penderita retensi urin, hiperplasia prostat, glakoma sudut sempit, xerostamia, gangguan visual, konstipasi, atau obstruksi saluran cerna, karena efek antikolinergik amitriptilin. ;Hati- hati pada penderita diabetes karena mengubah glukosa kontrol. Kemungkinan bunuh diri pada penderita depresi berat, hati-hati pada
f. Interaksi Obat Meningkatkan efek amfetamin, antikolinergik, sedativ, hipnotik, etanol, karbamazepin, tolazolamid, klorpropamid, warfarin. Bila digunakan dengan inhibitor MAO : hiperpireksia, hipertensi, takikardia, bingung, kejang, kematian (sindroma serotonin).;Dengan ritonafir : juga dapat terjadi (jarang) sindroma serotonin. ;Efek amitriptilin meningkat oleh klorpromazin, delavirdin, fluoksetin, mikonazol, paroksetin, pergolid, kuinidin, kuinin, ritonavir, dan penghambat CYP2D6 lainnya. ;Amitriptilin menghambat respons antihipertensif betanidin, clonidin, debrisoquin, guanetidin, guanabenz, guanfacine.
g. Mekanisme Kerja Menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin di presinaps membran sel sehingga terjadi peningkatan konsentrasi serotonin dan atau norepinefrin di susunan saraf pusat
h. Efek Samping Efek samping lain (1-10% pasien) : bengkak, CHF, hipertensi, takikardi, aritmia, hypotensi, miocardial infark, demam, infeksi,sepsis, perubahan berat badan, asma, sindrom seperti flu,hipergikemi, hipoglikemi, pneumonia, depresi pernafasan.
3. Parasetamol
a. Komposisi Parasetamol
b. Indikasi Memiliki aktifitas sebagai analgetik dan antipiretik
c. Dosis Tablet 500 mg 3 kali sehari c. Dosis Tablet 500 mg 3 kali sehari
e. Peringatan Hati-hati pada pasien yang sudah berkurang fungsi hati & ginjal, dan ketergantungan pada alkohol ;Toksisitas parasetamol dapat disebabkan dari penggunaan dosis tunggal yang toksik, dari penggunaan berulang dosis yang besar, atau penggunan obat yang kronis
f. Interaksi Obat Alkohol, antikonvulsan, isoniazid : Meningkatkan resiko hepatotoksis; Antikoagulan oral : Dapat meningkatkan efek warfarin, ;Fenotiazin : Kemungkinan terjadi hipotermia parah
g. Mekanisme Kerja Bekerja langsung pada pusat pengaturan panas di hipotalamus dan menghambat sintesa prostaglandin di sistem saraf pusat
h. Efek Samping Efek samping dalam dosis terapi jarang; kecuali ruam kulit, kelainan darah, pankreatitis akut pernah dilaporkan setelah penggunaan jangka panjang
4. Durogesic Patch
a. Komposisi Fentanil
b. Indikasi Penanganan nyeri kronik dan intraktabel pada penderita yang membutuhkan analgetik opiat terus menerus dalam waktu lama
c. Dosis
25 mg / 72 jam, 12 mg/ 72 jam
d. Kontraindikasi
e. Perhatian Bukan untuk nyeri akut atau nyeri setelah operasi. Lansia dan pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal, penyakit paru, bradiaritmia.
f. Interaksi Obat Obat yang menekan fungsi SSP, ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomisin, nelfinavir, nfazodon, verampamil, diltiazem, amiodaron
g. Mekanisme Kerja Mengikat dengan reseptor stereospesifik pada banyak situs dalam SSP, meningkatkan ambang nyeri, mengubah persepsi nyeri, menghambat naik jalur nyeri
h. Efek Samping Penggunaan bersamaan dengan diuretik kuat, probenesid, obat yang berpotensi nefrotoksik
5. Cefotaxime
a. Komposisi Cefotaxime
b. Indikasi Infeksi serius dan mengancam jiwa, terutama yang disebabkan oleh bakteri Gram positif dan negatif, yang resisten terhadap antibiotik lain.
c. Dosis Vial 1 gram 3 x sehari
d. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap Sefalosporin.
e. Perhatian Hati-hati bila diberikan pada penderita dengan riwayat penyakit gastrointestinal terutama kolitis..
f. Interaksi obat Penggunaan bersamaan dengan diuretik kuat, probenesid, obat yang berpotensi nefrotoksik
g. Mekanisme Kerja Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat satu atau lebih penisilin-mengikat protein (PBP) yang menghambat fase transpeptidasi akhir sintesis peptidoglikan di dinding sel bakteri, sehingga menghambat biosintesis dinding sel. Bakteri akhirnya lisis g. Mekanisme Kerja Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat satu atau lebih penisilin-mengikat protein (PBP) yang menghambat fase transpeptidasi akhir sintesis peptidoglikan di dinding sel bakteri, sehingga menghambat biosintesis dinding sel. Bakteri akhirnya lisis
6. Omeprazol
a. Komposisi Omeprazol
b. Indikasi Pengobatan deudonal ulcer atau gastric ulcer, pencegahan kembuhan gastric ulcer
c. Dosis
IV 40 mg satu kali sehari
d. Kontraindikasi Hipersensitivitas tehadap omeprazole, tidak dikombinasi dengan obat nelfinavir.
e. Perhatian Penggunaan bersama klopidogrel, omeprazol dapat mengurangi absropsi vitamin B12, penggunaan PPI dengan digoxin dapat menyebabkan hipomagnesia (diuretik).
f. Interaksi Obat Kontsenterasi plasma nelinavir, atazanzvir menurun apabila diberikan
secara bersamaan dengan omeprazol Omeprazol (20mg/hari) dan digoxin dapat meningkatkan bioavabilitas digoxin 10%.
g. Mekanisme Kerja Menghambat sekresi asam dengan menghambat enzim H+,K+, ATPase pada pompa asam.
h. Efek Samping Sakit kepala, nyeri abdomen, konstipasi,diare.
7. Vitamin K
a. Komposisi Vitamin K
b. Indikasi Pengobatan dan mencegah kadar vitamin K yang rendah (faktor pembekuan darah), menghentikan perdarahan
c. Dosis
IV 40 mg satu kali sehari
d. Kontraindikasi Hipersensitivitas tehadap omeprazole, tidak dikombinasi dengan obat nelfinavir.
e. Interaksi Obat Aspirin dapat meningkatkan risiko perdarahan
f. Mekanisme Kerja Meningkatkan biosintetis faktor pembekuan darah yaitu protombin, faktor VII, IX, X di hepar. Aktivasi X menjadi Xa oleh faktor VIIa, TF
dan Ca 2+ dari jalur ektrinsik dan faktor IXa, VIIIa dan Ca dari jalur intrinsik. Kemudian faktor Xa dibantu oleh Ca 2+ dan faktor Va akan
mengaktifkan protombin menjadi trombin. Trombin kemudian mengaktivasi faktor XIII dan XIIIa yang akan mengaktivitasi XIII dan XIIIa yang akan mengkatalisis perubahan fibrinogen menjadi fibrin.
g. Efek Samping Nyeri, berkeringat, perubahan rasa, flushing.
8. Transamin
a. Komposisi Transamin adalah golongan antifibrilitik
b. Indikasi Untuk mencegah, menghentikan, atau mengurangi perdarahan
c. Dosis
IV 500mg/5mL
d. Kontraindikasi
Hipersensitivitas tehadap transamin, wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi hormonal kombinasi
e. Interaksi Obat Aspirin dapat meningkatkan risiko perdarahan
f. Efek Samping Nyeri kepala, keluhan pada hidung.