I TI N JAU AN PU STA KA

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 2 m enur un, belak angan angk a ini naik lagi sehingga TB disebut sebagai salah sat u r eem er ging disease. Sem ent ar a di I ndonesia peny ak it ini belum per nah m enur un j um lahny a dan bahk an m eningk at . 1 3 Oleh k ar ena it u pent ing unt uk m em er ik sak an or ang- or ang y ang k ont ak er at den gan pen der it a TB par u . Dalam pr ogr am pem ber an t asan pen y ak it t u ber k u losis par u pen em u an pen der it a dilak u k an den gan car a pen car ian pen der it a y an g t er sangk a TB dit engah- t en gah m asy ar ak at baik secar a pasif m au pu n secar a ak t if, unt uk diper ik sa r iak ny a secar a m ik r osk opis langsung. Oleh k ar ena sangat pent ing dit em uk an pender it a sedini m ungk in unt uk diber i pengobat an sam pai sem buh sehingga t idak lagi m em bahay ak an lingk unganny a. Ber dasar k an lat ar belak ang m asalah t er sebut diat as m ak a per lulah k ir any a m engev aluasi apak ah pada or ang dew asa y ang k ont ak er at dengan pender it a TB par u, dalam hal ini pasangan suam i - ist er i y an g t in ggal ser u m ah dan t idu r sat u k am ar yang salah sat u pasanganny a m ender it a t uber k ulosis par u, j uga m endapat at au m ender it a t uber k ulosis par u, sehingga hasilny a dapat ber guna ser t a m em bandingk anny a dengan k ek er apan TB par u pada m asy ar ak at um um hasil penelit ian Depkes RI .

BAB I I TI N JAU AN PU STA KA

I I . 1 . TU BERKU LOSI S PARU Tuber k ulosis TB adalah suat u peny ak it infek si y ang m enular y ang disebabk an oleh Basil Mik obak t er ium Tuber k ulosa 2 2- 2 5 . Penular an peny ak it TB biasany a m elalui udar a dengan inhalasi dr oplet nucleus y an g m en gan du n g basil t u ber kulosis ber uk ur an 1- 5 m ik r o m et er y ang dapat m elew at i at au m enem bus sist em m uk osilier salur an nafas, sehingga dapat m encapai dan ber sar ang dibr on k h iolu s dan alv eolu s. Ku m an TB m en y ebar dar i seor an g pen der it a TB par u t er buk a k epada or ang lain. Peny ak it y ang dit im bu lk an n y a ber sifat m en ah u n , sebagian besar m engenai or gan par u dan bisa j uga or gan lain dit ubuh selain par u, usia y ang ser ing t er k ena adalah usia pr oduk t if 1 5 - 4 0 t ahun, sehingga dam pak k er ugian ek onom i bagi k esehat an m asy ar ak at cuk up besar ber upa m e n u r u n n y a pr oduk t iv it as SDM dan m ahalny a biay a pengobat an. 24,26,27,28,29,30,31 Kum an Tuber k ulosis hidup dan ber k em bang biak pada t ek anan O 2 sebesar 1 4 0 m m H 2 O dipar u dan dapat hidup diluar par u dalam lingk ungan m ik r oaer ofilik 22,30 . Dr oplet infek sius sec ar a inhalasi m asuk k e alv eolus m enim bulk an br onk opneum onia non spesifik y ang m er upak an fok us pr im er . Gej ala k linis t idak dit em uk an t et api uj i t uber k ulin posit if. Kum an TB dar i fok us pr im er m em asuk i k elenj ar get ah bening r egional, selanj ut ny a m elalui alir an lim fat ik m em asuk i sir k ulasi sist em ik . Sebesar 5 dar i pen der it a in f ek si TB pr im er ber k em ban g m en j adi pen y ak it par u pr ogr esif dengan gej ala k linik dan r adiologik sesuai TB par u. Peny ebar an lim fohem at ogen m engak ibat k an TB m ilier dan TB ek t r a pulm onar . Sebagian besar pender it a infek si TB par u pr im er sem buh dan ber bent uk gr anulom a, k eadaan ini t er gant ung pada beber apa k eadaan seper t i j um lah k um an y ang m asuk sedik it dan t elah t er bent uk day a t ahan t ubuh y ang spesifik t er hadap basil t uber k ulosis. 23,24,28 © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 3 Tu ber k u losis dibedak an at as t u ber k u losis pr im er dan t u ber k u losis post pr im er . Pada t uber k ulosis pr im er peny ebar an hem at ogen k ebagian t ubuh lain dapat t er j adi pada saat dini, bahk an dapat t er j adi sebelum t im bulny a hiper sensit iv it as t er hadap t uber k ulin. Tuber k ul osis pask a pr im er pr osesn y a t er bat as pada par u dan peny ebar anny a secar a br onk ogen. Ber dasar k an k eadaan t er sebut diat as t uber k ulosis pr im er m er upak an suat u peny ak it y ang ber bahay a dan m em er luk an pengenalan at au diagnosis sedini m ungk in 1 1 , 3 2 . Sedangkan reak si t u bu h t er h adap t u ber k u losis par u post pr im er dapat t er j adi dalam 2 ben t u k y ait u , per t am a : per adan gan en dogen y ait u, ber asal dar i fok us lam a dor m an t didalam par u y ang m engalam i k ek am buhan, k edua per adangan ek sogen y ait u k ar ena infek si par u y ang berasal dar i luar . 2 3 I I .1 .1 . D ia g n osis Penegak an diagnosis TB Par u adalah hal y ang pent ing t er ut am a agar diagnosis dit egak an lebih t epat dan pengobat an dapat diber ik an lebih cepat ser t a pada pen der it a y an g lebih t epat . Diagnosis dapat dit egak k an dengan car a 33,34,35 1 . Gam bar an Klinik , y ang t er dir i dar i : a. Gej ala Respir at or ik : - Bat uk - Bat uk dar ah - Sesak nafas - Ny er i d ad a b. Gej ala Sist em ik : - Dem am - Ker ingat m alam - Anor eksia - Ber at badan m enur un - Malaise 2 . Gam bar an Radiologi 3 . Pem er ik saan Labor at or ium 1 . Pem er ik saan dar ah r ut in, w alaupun k ur ang spesifik , seper t i Hb, LED dan Lim fosit osis. 2 . Pem er ik saan Bak t er ilogik Pem er ik saan ini sangat pent ing. Bahan dapat ber asal dar i sput um , bilasan br onk us, j ar ingan par u, cair an pleur a dan lain- lain. Pem er ik saan bak t er ilogik dar i bahan dapa t ber upa : 1. Pem er ik saan m ik r osk opik biasa. 2. pem er ik saan m ik r osk op Fluor esens 3. Pem er ik saan biak an k um an BTA y ang t er dir i dar i : - Met ode k onv ensional : - Egg – Base Media - Agen – Base Media - Met ode Radiom et r ik BACTEC - Pem er ik saan lain seper t i : - Ligt h Pr oducing My cobact er iophage - PCR Poly m er ase Chain React ion - Pem er ik saan Ser ologi y ang t er dir i dar i beber apa m acam ant ar a lain : © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 4 1 . Elisa Enzy m e Link ed I m m uno Sor bent Assay m er upak an salah sat u t est ser ologi y ang dapat m endet ek si r espon hum or al ber upa pr oses an t igen- ant ibodi y ang t er j adi. 2 . My codot , salah sat u t est lain y ang m endet ek si ant obodi- ant im ik obak t er ial. 3 . Uj i Per ok sidase Ant i Per ok sidase PAP m er upak an uj i ser ologik im unoper ok sidase unt uk m enent uk an adany a I gG ant i TB. Uj i ini dapat m em bant u m e negak k an diagnosis TB ak t if ser t a m em ant au hasil t er api dan dapat m endet ek si adany a k ek am buhan, j uga daat m engindent ifik asi TB ak t if baik diluar par u m aupun dipar u. 4 . Uj i Tuber k ulin Unt uk m endet ek si adany a r iw ay at infek si TB y ait u dengan m elak uk an t est t u b erk u lin 3 6 . Dengan m enggunak an t ek nik dan bahan y ang t epat , uj i t uber k ulin sangat ber guna unt uk m em per k ir ak an pr ev alensi t uber k ulosis dim asy ar ak at . Uj i t uber k ulin m er upak an pem er ik saan im m unologik y ang m enguk ur im unit as seluler. 3 7 Uj i t uber k ulin m er upak an m et ode pr im er unt uk m enget ahui seseor ang t er infek si TB dan m er ek a m er upak an suat u pem er ik saan y ang paling cepat , m ur ah, am an dan dapat diper cay a 3 8 , 3 9 . Dan sebagai penunj ang diagnost ik paling pent ing unt uk diagn osis din i TB pada bay i dan an ak dan k adan g- k adang m er u pak an sat u- sat u buk t i adany a infek si TB 4 0 . Tuber k ulin posist if m enunj uk an bahw a seseor ang sedang at au per nah m engalam i infek si oleh m ik obak t er ium TB, m ik obak t er iu m Bov is at au m ik obak t er iu m lainny a, ser t a per nah m endapat v ak sin BCG. Pada anak uj i t ube r k ulin m er upak an sar ana y ang pent ing dalam m enegak an diagn osa. 4 1 Dinegara - negar a m isk in hal ini k ur ang ber m ak na k ar ena dapat negat if pada m alnut r isi at au peny ak it - peny ak it lain w alaupun pender it a m ender it a t uber k ulosis ak t if. Suat u uj i posit if y ang k uat t ent u m er upak an pet unj uk adany a t uber k ulosis t et api bila uj i negat if, belum dapat disingk ir k an per lu dik et ahui bahw a uj i posit if y ang k uat hany a suat u pet unj uk , bany ak or ang t anpa t uber k ulosis ak t if m enghasilk an uj i y ang posit if. 4 2 Dik at ak an j u ga t est t uber k ulin m em ilik i nilai t er bat as dalam peny elidik an seseor an g y an g didu ga t u ber k u losis, r eak si y an g n egat if t idak m en y in gk ir k an pen y ak it in i. Test in i m em pu n y ai n ilai diagn ost ik y an g lebih besar pada or an g m uda y ang belum per nah diim unisasi BCG sebelum ny a. Test t u ber k u lin in i m em ilik i nilai y ang besar dalam pencar ian k ont ak TB, t er ut am a pada anak- anak yang belum disunt ik BCG. 4 2 I I . 1 . 2 . CI RI - CI RI M I KO BAKT ERI U M T U BERKU LO SA Mik obak t er ium t uber k ulosa m er upak an sel ber bent uk bat ang y ang lur us ber uk ur an 0, 4x 3 m ik r o. Ku m an t idak ber spor a dan t idak ber k apsu l. Pada pew ar n aan Z ieh l- Neilsen t am pak k um an ber w ar na m er ah dengan lat ar belak ang ber w ar na bir u. Pada pew ar naan fluor ok r om ber fluor esensi dengan w ar na k uning j ingga. Kum an sulit diw ar nai dengan car a Gr am , t et api bila ber h asil m ak a hasilny a adalah Gr am posit if 43,44,45 . Pem er ik saan m enggunak an m ik r osk op elek t r on m em per lihat k an dinding sel y ang t ebal, m esosom y ang m engandung © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 5 lem ak lipid . Kan du n gan lem ak pada k u m an in i besar , y ait u lebih dar i 2 5 diban din g k u man Gr am posit if y ang hany a m engandung 0, 5 dan pada k um an Gr am negat if 3 . Besar ny a k andungan lipid m em ber ik an sifat k has pada m ik obat er ium , y ait u t ahan t er hadap k ek er ingan, alk ohol, zat asam , alk ali dan ger m isida t er t en t u 4 3 , 4 4 . Menur ut Bar sdak e dan Kim , sifat t ahan asam dar i sel m ik obak t er ium oleh adany a per angk ap fuk sin int r asel, suat u per t ahanan y ang dihasilk an dar i k om plek s m ik olat fuk sin y ang t er bent uk di dinding. 4 4 , 4 6 Per t um buhan k um an m ik obak t er ium pat ogen sangat lam bat , w ak t u pem belah an adalah 1 2- 18 j am dengan suhu per t um buhan opt inum 370C. Kum an dapat t um buh pada m edia buat an y ang seder hana, t et api per t um buhan k um an y ang diisolasi dar i bahan k linik m em but uhk an m edia k om plek s. Pada pem ben ih an , per t u m bu h an t am pak set elah 2- 3 m inggu, m em bent uk k oloni cem bung, k er ing, w ar na k uning gading 44,45,46 . Mik obak t er ium m engandung sej um lah besar k om plek s lem ak dengan ber at m olek ul t inggi, ant ar a lain ‘m y cosid’ D w ax , t r ehalose- 6, 6- dim y colat e dan sulfolipid 43,44,46 . Mik osid adalah ser i dar i asam m ik olat y an g men gan du n g glik olipid at au glik olipid pept ida, t er dist r ibusi secar a k has diant ar a spesies m ik obak t er ium y ang ber beda. Beber apa m ik osid t er dapat dilapisan lu ar per m u k aan sel dan ber per an sebagai r esept or bak t er iofag 4 4 . D w ax adalah suat u subst ansi y ang t er dir i dar i asam m ik olat , pept ida dan polisak ar ida. Subst ansi ini m em punay i sifat ‘adj uv ant ’ y ang k has, ant ar a lain; dapat m eningk at k an pr oduk si ant ibodi unt uk m elaw an ant igen pr ot ein y ang digabungk an dalam em ulsi m iny ak D w ax m enginduk si r espon im un selu ler cell- m ediat ed im m un CMI . Oleh k ar ena sifat inilah m ak a D w ax ik ut ber per an t er hadap pat ogenit as t uber k ulosa m elalui peningk at an r espon CMI t er u t am a h iper sen sit iv it as t ipe lam bat u n t u k m elaw an pr ot ein m ik obak t er iu m . Penelit ian m enunj uk an bahw a k om ponen ak t if D w ax adalah N- acet y m ur am il dipept ida. 44,45,46 ‘ Cor d fact or ’ ber h u bu n gan er at den gan v ir u len si k u m an TB dim an a pada k ult ur m em bent uk ‘ser pent ine cor d’, y ait u susunan par alel dar i k um an. Pem bent uk an ‘cor d’ ini dihubungk an dengan adany a glik olipid t r ehalose- 6 , 6- m ik olat y ang ber lok asi dibagian per ifer or ganism e. Sej um lah r espon bilogik dapat dit im bulk an oleh m at er ial ini, ant ar a lain ber sifat t ok sik t er hadap t ik us, m engham bat m igr asi leuk osit polim or fonuk lear , m enginduk si per lindungan t er h adap in f ek si k um an v ir ulen dan m enginduk si pem bent uk an gr anulom a. 43,44,46 Sulfolipid adalah suat u glik olipid y ang ber lok asi diper ifer , m at er ial y ang dapat m em ber ik an r espon ber upa pengik at an pew ar naan m er ah net r al pada galur m ik obak t er ium t uber k ulosis y ang v ir ule n. Walaupun sulfolipid sendir i t idak ber sifat t ok sik , t et api bila digabungk an dengan ‘cor d fact or ’ dapat m em per k uat sifat t ok sik ‘cor d fact or ’. 43,44,46 I I . 1 . 3 . Pe n g e r t ia n I n f e k si d a n Sa k it Tidak sem u a or an g m en j adi sak it w alau pu n m en dapat in f ek si. St at us infek si suat u m asy ar ak at dapat dik et ahui dengan t es t uber k ulin pada k ulit 3 2 . Kalau t es t uber k ulin posit if dianggap seseor ang t elah t er infek si oleh basil t uber k ulosis. Dalam hal ini m asih t er dapat k ek ecualian seper t i t er j adiny a r eak si fals posit if dan fals © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 6 negat if seper t i r eak si posit if set elah m endapat v ak sinasi BCG at aupun r eak si posit if ak ibat infek si oleh m ik obak t er ium at ipik . 4 7 , 4 8 Dik at ak an sak it apabila dij u m pai salah sat u at au selu r u h n y a dar i k eadaan- k eadaan ber ik ut y ait u gej ala k linis posit if k ea daan ini m enunj uk an gej ala ut am a t er dir i dar i dem am , diam ana suhu badan m eningk at r ingan at au febr il, bat uk ,ny er i dada at au bat uk dar ah, dan sebagai gej ala t am bahan adalah t er dir i dar i m alaise, sesak nafas, k er ingat m alam , badan sem ak in k ur us, sak it k epala , d an sebagainy a. 4 7 , 4 8 I I . 1 . 4 . Fa k t o r- f a k t o r Ya n g M e m p e n g a r u h i Te r j a d in y a Pe n y a k it . Ber at r inganny a t uber k ulosis par u t er gant ung pada fak t or host , v ir ulensi k um an dan lingk ungan, m enur ut WHO 1 9 9 7 pencet us t er j adiny a infek si y ang ber at ad alah lem ah n y a ket ahanan t ubuh, k eadaan dem ik ian k alau pender it a m ender it a peny ak it lain. Disam ping it u ber bagai m acam st r es fisik dan psik is dapat m eny ebabk an pender it a r ent an t er hadap infek si peny ak it TB. St r es fisik dapat t er j adi dengan k iner j a ber at unt uk m em enuhi k e but uhan hidup sehar i- har i bagi indiv idu dengan penghasilan r endah. Tidak seim bangny a pem asuk an y ang didapat dengan k er j a k er as dibandingk an pengeluar an y ang lebih t inggi m engak ibat k an st r es psik is y ang ber k epanj angan. Ak ibat k r it is ek onom i t er j adi penur una n k onsum si m ak anan y ang ber gizi, sehingga k om ponen nut r isi unt uk bahan pem bent uk an ant ibodi ber k ur ang. St r es m engak ibat k an pr oduk si hor m on st r esor k or t isol m eningk at . Peningk at an k or t isol m engham bat k er j a I L- 1, unt uk m engak t ifk an lim fosit sehingga m elem ahk an k er j a m ok r ofag sehingga k um an m udah m engadak an pem biak an. 4 9 Pada or ang y ang m engalam i infek si nam un bila k et ahanan t ubuhny a nor m al, 90 ak a sem buh dengan sendir iny a, nam un pada m er ek a y ang k et ahanan t ubuhny a r endah ber esik o t inggi unt uk m enj adi sak it dar i y ang r ingan sam pai ber at , bahk an dapat m eny ebar k eselur uh or gan t ubuh Milier . 5 0 Dik at ak an bahw a int er v al ant ar a infek si dan t er j adiny a peny ak it adalah beber apa m inggu dan bulan saj a. 5 1 Kont ak yang berlam a - lam a dengan pasien TB ak t if dit em pat y ang t er t ut up m enam bah r esik o infek si. 2 8 I I . 2 . Te or i Ek sog e n En d og e n Belum dapat k esepak at an k ont r ov er si dar i par a ahli apak ah TB post pr im er ber asal dar i ek saser basi TB pr im er t eor i endogen at au infek si ek sogen t eor i ek sogen . Dat a unt uk ini adalah sangat pent ing, dim ana m em puny ai pem ik ir an y ang luas unt uk TB k linik , y ait u m engenai infek si bar u dengan or ganism e ek sogen dar i lingk unganny a, at au dar i r eak t iv it as dar i basil y ang dipelihar a sebelum ny a dalam beber apa t ahun dor m ant . Dat a- dat a y ang ber hubungan dengan k eadaan ini m asih ber upa dugaan, nam un k onsep ini sangat lah pent ing. Dim ana dasar ny a usahany a adalah dar i TB k ont r ol. Dik at ak an TB pada ar ea y ang insidenny a r endah ber asal dar i at au hasil dar i r eak t iv it as endogen, oleh k ar ena it u pencegahan m em er luk an ident ifik asi dar i or ang- or ang y ang t er infek si dan m em ber ik anny a t er api pencegahan den gan I NH. Dat a y an g dit u n j u k an pada or an g- or ang y ang diuj i t uber k ulin negat if, angk a dar i TB sebanding dengan der aj at dar i ek sposur e ini m em puny ai hal y ang pen t ing. © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 7 Pada per ny at aan lain, dik at ak an pada obser v asi dar i or ang- or ang y ang sak it dik et ahui t uber k ulin posit if pada per m ulaan y ang j uga ber hubungan j elas dengan ek sposur e. 5 2 Tj andr a Yoga m engat ak an, TB par u pada or ang dew asa dapat t er j adi m elalui 2 m ekanism e 53,54,55 : 1 . Kum an m asuk dan ber k em bang biak dalam par u dan m er usak ny a infek si ek sogen 2 . Pen y ak it t im bu l ak ibat ak t ifn y a k em bali basil TB y an g t elah ada pada par u or an g t er sebut ak ibat m asuk ny a basil k e par u k et ik a m asih k anak- k an ak t api t idak m en im bu lk an peny ak it sam pai dew asa, k ar ena m enur ut ny a day a t ahan t ubuh dan bur uk ny a k ondisi k esehat an secar a um um m ak a basil t er sebut sem ula t idak ak t if ak an m enj adi ak t if r eak t iv it as endogen . Dik at ak an j uga 90 TB par u pada or ang dew asa ber asal dar i r eak st iv it as endogen. Jika ek sogen r einfek si pr edom inant m ak a m ek anism e ber k em bangny a TB, m ak a angk a k esak it an m em puny ai v ar iasi dengan der aj at ek sposur e pada k edua t uber k ulin posit ifnegat if . Ny at alah w alaupun angk any a k ecil t api secar a st at ist ik ada per bedaan y ang ber m ak n a pada an gk a k esak it an an t ar a ek sposur e dan t idak , t er ut am a y ang ek sposur e dengan t uber k ulin posit if seper t i pada per aw at - per aw at dan dok t er- dok t er dan t er ut am a y ang m engalam i st r es dan k ecapek an. Sehingga diny at ak an, j ik a host m em ilik i r esist en ce r endah m ak a t er j adilah r eak t iv it as endogen dan pr olifer asi dar i basil y ang sebelum ny a d or m an t , sedang r espon unt uk inhalasi or ganism e ek sogen adalah m em puny ai k ek uat an pr ot ek t if secar a len gk ap w alau pu n sedik it . Besar n y a ek sposu r e dar i basil TB m u n gk in pen y ebab peny ak it , ini t er j adi pada indiv idu y ang t uber k ulin posit if dan oleh k ar enany a disini t am pak lah ber per an per t ahanan im unologi. 52 Dengan t er j adiny a defisiensi r espon im u n e dapat dengan m udah t er j adi r eak t iv it as at au infek si endogen. Pada populasi dengan j alan m asuk m elalui m edical car e dan dengan obat y ang t epat , peny ebar an dar i infek si TB y ang bar u ak an r elat if k ecil. Jadi per lu diper hat ik an r einfek si adalah pent ing unt uk ber k em bangny a peny ak it TB. 5 2 Walaupun begit u penelit ian y ang per nah dilak uk an oleh b eb er ap a penelit i sebelum ny a ant ar a lain di Jak ar t a oleh D e p a r i y ang m engat ak an bahw a k ek er apan TB par u dengan BTA + secar a m ik r osk op langsung pada pasangan suam i - ist er i y ang salah sat u pasanganny a m ender it a TB ialah 0, 54 nam un belum dapat dipast ik an t im bulny a sak it pada pasangan t er sebut ak ibat k ont ak er at dengan pasanganny a y ang m ender it a TB par u. 5 6 Di bagian An ak FK- USU RS HAM dilak uk an penelit ian t ent ang uj i Maut oux pada bay i dan anak y ang k ont ak ser um ah dengan pender it a TB par u dew asa dengan sput um BTA + didapat bay i dan anak y ang t inggal ser um ah dengan pender it a TB par u dew asa dengan sput um BTA + m er upak an k elom pok r esik o t inggi unt uk t er infek si TB y ang dit unj uk an dengan hasil uj i m ant oux posit if. Kont ak ser um ah y ang t idur sek am ar denga n pender it a TB par u dew asa dengan sput um BTA + m enunj uk an j um lah hasil uj i m ant oux posit if ber beda secar a ber m ak na dibandingk an dengan y ang t idur t idak sek am ar . Kelihat anny a anak y ang t elah m endapat im unisasi BCG m aupun y an g belu m m em pu n y ai k esem pat an yang sam a m enghasilk an uj i m ant oux © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 8 posit if. Hasil uj i m ant oux posit if t idak ber beda secar a ber m ak na dengan bany ak ny a j um lah BTA dalam sput um . 5 9 Walaupun begit u peny ak it TB dapat j uga dik at ak an bahw a peny ak it ini dapat dit em u k an pen y ebar an pada lin gk u n gan ker j a m engingat peny ak it ini adalah suat u ‘air bor ne infect ion’, y ait u dengan adany a lapor an dar i sebuah k apal Am er ik a Ser ik at y ang m em puny ai sir k ulasi udar a y ang t er t ut up dim ana didalam k apal t er sebut dij um pai seseor ang pender it a TB dengan BTA posit if yan g san gat sim pt om at ik , 8 0 or an g sek it ar n y a m en y ebabk an k on v er si t uber k ulin dar i negat if m enj adi posit if. Selain it u j uga adany a k ej adian peny ebar an w abah t uber k ulosis dengan pek er j a dibar . 5 8 I I . 3 . M e k a n ism e Pe r t a h a n a n Tu b u h Te r h a d a p Ku m a n TB I I . 3 . 1 . Ca r a M ik ob a k t e r iu m Tu b e r k u losa M e r u sa k Ja r in g a n Pa r u . Sebagaim ana t elah dij elask an bahw a m ir obak t er ium t uber k ulosa adalah bak t er i y an g t idak m em pu n y ai t ok sin y an g dapat m er u sak at au m er acuni j ar ingan par u. Pada saat alv eoli ber isik an m ik obak t er ium t uber k ulosa, m ak a sel y ang per t am a ak t if adalah T. Lim fosit unt uk m engak t ifk an m ak r ofag sehingga dapat m em bunuh k um an lebih ak t if. Selanj ut ny a m ak r ofag y ang t elah ak t if ini ak an m elepask an I L- 1 y an g m an a I L- 1 secar a feed back ak an m er angsang lim fosit T lain agar m emper ban y ak dir i, m at ur dan m em ber ik an r espon y ang lebih baik t er hadap m ir obak t er ium t uber k ulosa y ang ber sar ang di alv eoli. Mek anism e m ak r ofag ak t if didalam m em bunuh m ik obak t er ium t uber k ulosa adalah m elalui ok sidasi dan pem bent uk an per ok sida. Ak t iv it as m ak r o fag t er j adi m elalui ur ut an k ej adian y ang dipengar uhi oleh pr oduk hum or al dan seluler . 5 9 , 6 0 Per j alanan dan int er ak si im unologis dim ulai k et ik a m ak r ofag ber t em u dengan k um an TB, m em pr osesny a lalu m eny aj ik an ant igen k epada lim fosit . Dalam keadaan nor m al, infek si TB m er angsang lim fosit T unt uk m engak t ifk an m ak r ofag sehingga dapat lebih efek t if m em bunuh k um an. Mak r ofag ak t if m elepask an int er leuk in- 1 y ang m er angsang lim fosit T. lim fosit T m elepask an int er leuk in - 2 y ang selanj ut ny a m er angsang lim fosit T lain unt uk m em per bany ak dir i, m at ang dan m em ber i r espon lebih baik t er hadap ant igen. Lim fosit T sir k uit TS m engat ur k eseim bangan im unit as m elalui per anan y ang k om plek s dan sir k uit im unologik . Bila TS ber lebihan seper t i pada TB pr ogr esif, m ak a k eseim bangan im un it as t er ganggu sehingga t im bul aner gi dan pr ognosis j elek . TS m elepas subst ansi supr esor y ang m engubah pr oduk si sel B, sel T ak si- ak si m ediat or ny a. Mek anism e m ak r ofag ak t if m em bunuh basil t uber k ulosis m asih belum j elas, salah sat u adalah m elalui ok sidasi dan pem bent uk an per ok sida. Pada m ak r ofag ak t if, m et abolism e ok sidat if m eningk at dan m elepask an zat bak t er isidal seper t i anion super ok sida, hidr ogen per ok sida, r adik al hidr ok sil dan ipohalida sehingga t er j adi k er usak an m em br an sel dan dinding sel, lalu bersam a lisozim at au m ediat or , m et abolit ok sigen m em bunuh basil t uber k ulosis. Beber apa basil t uber k ulosis dapat ber t ahan dan t et ap m engak t ifk an m ak r ofag, dengan dem ik ian basil t uber k ulosis t er lepas dan m enginfeksi m akrofag lain. © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 9 Diduga dua pr oses y ait u pr ot eolisis dan ok sidasi sebagai penanggung j aw ab dest r uk si m at r ik s. Kom ponen ut am a y ang m em bent uk k er angk a at au m at r ik s dinding alv eoli t er dir i dar i : k olagen int er st isial t ipe I dan I I , ser at elast in dan m ik r ofibr il, pr ot eoglik an int er st isial, fibr ok inet in. Kalogen adalah y ang bany ak j um lahny a dalam j ar ingan ik at par u. Pr ot eolisis ber ar t i dest r uk si pr ot ein y ang m em bent uk m at r ik s dinding alv eoli oleh pr ot ease, sedangk an ok sidasi ber ar t i pelepasan elek t r on dar i suat u m olek ul. Bila k ehilangan elek t r on t er j adi pada suat u st r uk t ur m ak a fungsi m olek ul it u ak an ber ubah. Sasar an k eluar dar i k apiler sel net r ofil ak an m elepask an ber bagai pr ot ease ant ar a lain 59,60,61,62 1 . Elast ase Enzim ini m er upak an enzim y ang paling k uat unt uk m em ecah elast is dan pr ot ein j ar in gan ik at lain n y a. Pr odu k si en zim t er u t am a dit u j u k an u n t u k m er usak dinding alv eoli. 2 . Cat epsin G. Ker j any a m eny er upai elast ase, t et api pot ensiny a lebih r endah dibandingk an dengan elast ase, dapat m er usak st r uk t ur dinding sel m ik r obak t er im t uber k ulosa k er j a ik ut anny a dapat m er usak alv eoli 3 . Kolagenase Mer upak an enzim y ang cuk up pot en dalam m em ecah j ar ingan k ollagen. Ber sam a dengan enzim e y ang lain dapat m enim bulk an em pisem a par u 4 . Plasm inogen Ak t iv at or enzim ini t er dir i dar i 2 j enis y ait u ur ok inase dan plasm in y ang ak an m engubah plasm inogen m enj adi plasm in. Plasm in selain m er usak fibr in j uga m engak t ifk an pr oenzim elast ase dan enzim ini bek er j a siner gis dengan elast ase. Alv eoli m ak r ofag dan fibr oblast m elepask an pr oen zim elast ase dan k olagenase inak t if dalam j um lah y ang sa ngat k ecil dan enzim ini ak an diak t ifk an oleh plasm in Ant ipr ot ease adalah m olek ul y ang dapat m engik at pr ot ease dan m engham bat per usak an pr ot ease t er hadap m at r ik , k alau t idak k er usak an ak an ber lan j u t . Dalam k eadaan hadir ny a m ik obak t er ium t uber k ulosa, m ak r of ag ak t if m enghasilk an ok sida - ok sida, seper t i hidr ogen per ok sida, r adik al hipok alida y ang sangat t ok sin. Dar i penj elasan diat as baik k er j a ok sidan m aupun k er j a enzim pr ot ease y ang t uj uan ut am any a adalah unt uk m elum puhk an m ik obak t er ium t uber k ulosa y ang suda h ber sar ang dalam alv eoli, t et api k ar ena dalam pr oduk si t er lalu ber lebihan, m ak a y ang ik ut r usak buk an hany a m ik obak t er iu m t u ber k u losa, t et api j u ga st r u k t u r par u y an g didiam i oleh m ik obak t er ium t uber k ulosa t er sebut . I I . 3 . 2 . Pe r a n Su b se t Se l T d a n Sit o k in 6 3 - 6 5 Pr oses fagosit osis m ak r ofag alv eolar t er hadap k um an TB t er j adi m elalui ber bagai r esept or ant ar a lain k ar bohidr at non spesifik , im unologlobulin Fc, sist em k om plem en pada per m uk aan sel k um an dan sel fagosit ik . Mek anism e lain m elalui per anan f ibr on ect in binding pr ot ein pada pr oses fagosit osis oleh sel fagosit ik © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 10 m ononuk ler ar . Dalam endosom al sel fagosit ik m ononuk lear k um am TB hidup ber t ahan hidup dengan j alan sebagai ber ik ut : § Net r alisasi fagosom al pada pH y ang r endah § I nt er fer ensi fusi fagolisom one § Resist en t er hadap enzim lisosom al § I nhalasi dar i gugusan ak sigen r eak t if int er m ediat e § Sint esa heat shock pr ot ein HSP § Menghindar i dar i m asuk ke dalam sit oplasm a Kum an TB m at i dan diluncur k an m elalui pr oses ak t iv asi m ak r ofag oleh sit ok in sel T dan ber bagai gu gu san ok sigen r eak t if, nit r ogen int er m ediat e dan pengat ur an lev el zat besi int r aseluler . Ant igen dar i pr ot ein k um an TB y ang didegr adasik an ber sam a endosom dipr oses dan dipr esent asik an k epada CD4 + sel T m elalui MHC k elas I I . Sedangk an ant igen pr ot ein k um an TB y an g ber ada dalam sit oplasm a di pr esen t asik an k epada CD8 + sel T m elalui MHC k elas I . Lim fosit T per ifer m em ilik i r esept or sel T TCR diper m uk aan sel dan ber ik at an secar a non k ov alen dengan CD3 b er g u n a u n t u k tr ansuk si signal ant igenik k e sit oplasm a. Didar a h per ifer dan or gan lim foid 9 0 ek spr esi sel T sebagai α β TCR ek spr esi sel T sebagai α β TCR dan 1 0 γ σ TCR. Per an an α β TCR SC4 + cell adalah m en gen al ber bagai fr agm en an t igen y ang ber asal dar i endosom al ber sam a m olek ul MHC k elas I I unt uk m enghasilk an b erbagai sit ok in pada r espons im un. Pada k asus t er t ent u CD4 + sel T m em ilik i efekt or lisis seper t i pada CD8 + sel T, selan j u t n y a α β TCR CD8 + cell ber fungsi unt uk m engenal fr agm en ant igen k um an TB dar i sit osolik ber sam a MHC k elas I y ang besar k em ungk inan ber asa l dar i k om par t em en endosom al unt uk k em udian dit r ansfer k e r et ik ulum endoplasm ik . Fungsi α β TCR adalah m engenal ant igen k um an TB m elalui under t er m it ed pr esent ing m olecules pada APC dan m enghasilk an ber bagai sit ok in yang m ir ip dengan α β TCR cell u n t u k t u j uan ef ek sit ot ok sik pada sel t ar get . Set elah pr oses pen gen alan an t igen selan j u t n y a T cell pr ecu r sor m ensekresi I L- 2. sel T CD4 + t er dir i dar i 2 sub populasi y ait u sel CD4 + Th 1 m ensek r esi I L- 2 d an I FN γ ser t a sel CD4 + Th 2 m en sek r esik an I I- 4, I L- 5 , I L- 6 dan I L- 10. Kedua subpopulasi Th 1 dan Th 2 m ensekresi I L- 3, GM- CSF da TNF α . Sel CD4 + Th- 0 m em ilik i k em am puan unt uk ber difr ensiasi m enj adi sel Th- 1 at au Th- 2 . Sel Th- 1 berperan unt uk m engak t iv asi m ak r of ag m elalu i I FN- γ dan DTH. Sel Th- 2 ber per an dalam hal pr od uk si ant ibodi dan inhalasi ak t iv asi m ak r ofag I L- 10 . Selanj ut ny a I FN- γ y ang dihasilk an oleh sel Th- 1 m en gh am bat pr of iler asi sel Th- 2 sem en t ar a I L- 4 y an g dih asilk an Th- 2 m engham bat peningk at an sel Th- 1 . Per an an TNF- α adalah sebagai sit ok in ut am a dalam pr o ses pem bent uk an gr anulom a dan bany ak dit em uk an pada cair an pleur a pender it a pleur it is TB ek sudat iv a. Sit ok in I L- 1 2 dihasilk an oleh m ak r ofag dan sel B y ang ber per an unt uk m engak t iv asi Th- 1 . Fungsi ut am a CD4 + cell effect or adalah unt uk ak t iv asi sit olit ik pad a in f ek si M. t u ber k u losis. Sedan gk an CD8 + T cell ber f u n gsi pada m ek anism e α β TCR m ediat edly sis sel t er infek si dan m ek anism e apopt osis sel t ar get . Sehingga CD8 + T cell ber per an unt uk pr ot ek si pada fase aw al infek si. Per anan γ σ TCR cell adalah u n t u k m em per oleh efek sit olit ik m onosit ber sam a ant igen k um an TB dengan t uj uan m ensek r esi sit ok in pem bent uk gr anulom a. 20 © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 11 I I . 3 . 3 . Ke r j a sa m a Se l T d a n Se l B D a la m Pe m b e n t u k a n An t ib o d i dik u t ip 6 3 Ant igen M. Tuber k ulosis t idak saj a m er angsang r eak si im unit as seluler t et api j uga im unit as hum or al. Unt uk m enim bulk an r espons ant ibodi m ak a sel B dan sel T har us saling ber int er ak si. Ant igen y ang ber ada di dalam m ak r ofag at au y ang ber fungsi sebagai ant igen pr esent ing cell APC m eny aj ik an ant igen m ik r oba k epada sel Th . Ak si pengenalan it u sel Th ber sam a - sam a ek spr esi MHC k elas I I k epada sel Th, m engak t iv asi sel B unt uk m em pr oduk si ant ibodi spesifik t er hadap ant igen. Ak t iv asi sel T m eny ebabk an t er j adiny a difer ensiasi B m enj adi sel plasm a y ang k em udian m enghasilk an ant ibodi. Sel B m ener im a signal dar i sel T unt uk ber bagi dan ber difer ensiasi m enj adi ant ibodi for m ing cells APC dan sel m em or i B. Ada beber apa fakt or m engenai r espon im un hum or al : 1. Ant igen pr ot ein t idak m em ber i r espons ant ibodi bila t idak t er sedia lim fosit T, oleh ka r ena it u disebut sebagai T - dependent ant igen dan sel T y ang diper luk an disebut sebagai T - helper cell. 2. Ant igen buk an pr ot ein seper t i polisak ar ida dan lipid m em ber i r espons ant ibodi t anpa bant uan T - helper lim fosit oleh kar ena it u disebut sebagai T- in depen dent . 3. Respon ant ibodi pr im er dan sek under ber beda secar a k ualit at if dan k u an t it at if. Respons sek under t er bent uk lebih cepat dar i pada r espon pr im er dan j um lah ant ibodi lebih bany ak dit em uk an pada r espons sek under . 4. Gener asi sel B m em or i, heav y chain class aw it ching dab affinit y m at ur at ion m er upak an m ek anism e r espons im un hum or al t er hadap ant igen pr ot ein. Saat ini dik enal 5 k elas ut am a im unoglobulin dalam ser um m anusia y ait u I gG, I gA, I gM, I gD, dan I gE. Dalam ser um or ang dew asa I gG 75 dar i I g t ot al dan m enj adi I g ut am a y ang dibent uk at as r angsangan ant igen. I m unoglobulin adalah m olek ul glik opr ot ein t er dir i dar i k om ponen polipept ida dan k ar bohidr at . Fungsi ut am a r espons im un unt uk m engik at dan m enghancur k an ant igen. At as dasar ini ber k em bang ser odiagnosis TB unt uk m endet ek si ant igen peny ebab infek si at au m endet ek si ant ibodi t er hadap ant igen dalam ser um y ang m enunj uk an t er j adiny a pr oses t uber k ulosis didalam t ubuh. Pada infek si M. t uber k ulosis t er j adi peningk at an t it er ant ibodi t er hadap k um an TB set elah 4 s d 6 m inggu penular an. Ant ibodi y ang t er bent uk adalah k elas I gM diik ut i oleh k elas y ang m em ilik i k or elasi dengan peny ak it t uber k ulosis. Tit er I gG spesifik t in ggi pada pen der it a TB y an g belu m m en dapat t er api dan ak an lebih t in ggi saat m endapat t er api dan ber beda dengan I gA y ang m enur un saat m endapat t er api. Meningk at ny a t it er I gA adalah sebagai r espons im un hum or al t er hadap m ik r oor ganism e int r aseluler t um buh lam bat M. t uber k ulosis. Sint esa I gG spesifik y ang m eningk at adalah sebagai r espon im unologik t er hadap ant igen kum an TB y ang lar ut . Respons hum or al I gM dihubungk an dengan ant igen polisak ar ida y ang ser ing dit em uk an dialam bebas. I gM or ang sehat analog dengan isohaem oglut inum subst ansi Ant i- A dan An t i- B golongan dar ah . Dit em uk anny a ant ibodi I gM dihubungk an dengan fak t or T- cell - independent dan j um lah bak t er i y an g ber lebih an . Ter dapat beber apa fak t or y an g m em pen gar u h i t it er an t ibodi spesifik dalam sir k ulasi seper t i j um lah ant igen, binding sit e, r eak si j ar ingan lok al, k om plek s im un, nut r isi dan t ok sisit as, int er ak si r espons im un lain, im unosupr esi, degr adasi oleh m ak r ofag dan k elainan genet ik a. I m unosupr esi gener alisat a © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 12 t er j adi pada TB disem inat a, gizi bur uk , pem ber ik an obat im unosupr esif dan m alignansi. Penghancur an ant igen y ang efisien oleh m ak r ofag m engak ibat k an r endahny a t it er ant igen, sedangk an k om plek s im un m engak ibat k an r endahny a t it er ant ibodi di sir k ulasi. Kendat i per an im unoglobulin spesifik dalam pr oses fagosit osis m inim al, r espons im un hum or al ber per an dalam m enet r alisasi dan m enghancur k an ant igen k um an TB. Beber apa penelit ian t elah dilak uk an m engenai hubungan gizi dan TB. Di Medan oleh N. Keliat y ang m engat ak an bahw a m alnut r isi dan t uber k ulosis par u m asih k ont r ov er sial, t api hasil dar i penelit ian y ang dlak uk an pada pasien TB dengan BTA + dengan pem ber ian lar ut an asam am ino Pan- Am in G selam a 7 har i didapat k onv er si sput um BTA dar i posit if m enj adi negat if lebih cepat dibanding dar ipada y ang t idak diber ik an dengan pem ber ian OAT 4 r egim en, sehingga ak an m em per cepat pem ut usan r ant ai penular an. 6 6 Penelit ian lain yang ber hubungan dengan gizi dan t uber k ulosis y ait u Tj ipt oher ij ant o m engat ak an bahw a fak t or sosial ek onom i y ang r endah ak an m em per t inggi t ingk at k esak it an dan k em at ian TB, k ar ena t ingk at pendapat an secar a langsung m em pengar uhi k ek ur angan gizi dan k alor i. © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 13 24 © 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y 14

BAB I I I PEN ELI T I AN SEN D I RI