Rekonstruksi Ankilosis Sendi Temporomandibula Akibat Osteomielitis Kronis Dengan Teknik Total Joint Replacement

(1)

REKONSTRUKSI ANKILOSIS SENDI

TEMPOROMANDIBULA AKIBAT OSTEOMIELITIS

KRONIS DENGAN TEKNIK TOTAL JOINT REPLACEMENT

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

DAHNIL SYAHPUTRA NIM : 060600176

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2010

(2)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 3 Februari 2010

Pembimbing : Tanda tangan

Olivia Avriyanti Hanafiah,drg.,Sp.BM

NIP: 132 206 391

(3)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi pada tanggal 3 Februari 2010

TIM PENGUJI

KETUA : Abdullah, drg

ANGGOTA : Indra Basar Siregar, drg.,M.Kes Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp.BM Olivia Avriyanti Hanafiah, drg.,Sp.BM

(4)

Fakultas Kedokteran Gigi Bagian Bedah Mulut Tahun 2010

Dahnil syahputra

Rekonstruksi Ankilosis Sendi Temporomandibula Akibat Osteomielitis Kronis Dengan Teknik Total Joint Replacement

viii + 30 Halaman

Salah satu gangguan dari sendi temporomandibula adalah osteomielitis. Osteomielitis merupakan inflamasi yang terjadi pada sumsum tulang. Secara klinis osteomielitis disebut juga suatu infeksi dari tulang yang dimulai dari medular kaviti dan sistem havers , melibatkan tulang kanselus kemudian menyebar kedalam tulang kortikal dan akhirnya mencapai periosteum tulang. Invasi bakteri ke tulang kanselus, yang mana dikarenakan oleh inflamasi dan oedema pada rongga sumsum tulang, sebagai akibatnya terjadi tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah sehingga terjadi gangguan pada suplai darah di dalam tulang. Terjadinya kegagalan mikrosirkulasi pada tulang kanselous merupakan faktor utama terjadinya osteomielitis, karena daerah yang terlibat menjadi iskemia, tulang menjadi nekrose dan akhirnya terjadi sequester yang mana merupakan tanda umum dari osteomielitis.

Osteomielitis pada sendi temporomandibula adalah kondisi yang sangat jarang dan kebanyakan timbul bersamaan dengan osteomielitis di lokasi yang lain pada mandibula sebagai akibat dari penyebaran lokal infeksi tulang. Osteomielitis pada

(5)

sendi temporomandibula tanpa keterlibatan bagian tulang yang lain lebih jarang dan jarang dilaporkan

Ankilosis sendi temporomandibula adalah perlekatan kapsular sendi yang disebabkan perlekatan jaringan fibrous atau tulang pada sendi dan dapat melibatkan kondilus, diskus dan fossa. Sehingga mandibula tidak dapat bertranslasi dalam fossa. Hal ini mengakibatkan menurunnya kemampuan mandibula untuk membuka mulut mulai dari sebagian hingga imobilisasi sempurna rahang.

Ankilosis dapat terjadi pada sendi temporomandibula apabila osteomielitis terjadi pada sendi temporomandibula, dimana kepala kondilar mandibula melekat dengan fossa glenoid, akan menyebabkan gangguan yang normal dan menyebabkan kekakuan pada mandibula.

Perawatan ankilosis sendi temporomandibula akibat ostemieltis kronis pada dewasa dapat dilakukan dengan cara rekonstruksi sendi temporomandibula dengan cara total joint replacement untuk mengkoreksi ankilosis yang terjadi.

(6)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyalesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi Universistas Sumatera Utara.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis telah banyak mendapatkan bimbingan, pengarahan, saran-saran dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati dan penghargaan yang tulus, penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada :

1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM sebagai kepala bagian Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. 2. Olivia Avriyanti Hanafiah, drg., Sp.BM sebagai pembimbing skripsi telah bersedia

meluangkan waktu untuk memberi petunjuk dan bimbingan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi.

3. S.Hamzah Daliemunthe. Drg., Sp.Perio sebagai pembimbing akademik yang telah memberi bimbingan kepada penulis dalam merencanakan dan melaksanakan kegiatan perkuliahan di Fakultas Kedokteran Gigi.

4. Ketua tim penguji (Abdullah,drg) dan anggota tim penguji (Indra Basar Siregar drg., M.Kes dan Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp.BM) yang memberi masukan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik.

(7)

5. Penghormatan penulis yang teristimewah kepada orang tua tercinta ayahanda Aswin Lauw, dr dan ibunda Khoe Siu Hun yang telah memberikan dorongan, baik moril maupun material serta doanya kepada penulis.

6. Seluruh staf pengajar dan pegawai Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmunya kepada penulis selama menjalani masa pendidikan.

7. Sahabat-sahabat dan kerabat dekat penulis Fanny Wong, Calvin, Henny, Merina, Vera, Vincent, Findya, Tia, Ida, Yufri, Martono, Kriswandy Putra, Steven Pardamean, Christian Andri dan Abeng-abeng Community serta teman-teman seangkatan yang tidak dapat disebutkan satu per satu atas bantuan, semangat dan dukungan yang diberikan kepada penulis.

8. Pegawai non-edukatif Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan juga petugas perpustakaan yang telah banyak membantu penulis.

Akhirnya Penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.

Medan, 1 Februari 2010 Penulis,

(...) DAHNIL SYAHPUTRA NIM : 060600176

(8)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL……… i

HALAMAN PERSETUJUAN………. ii

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI………... iii

KATA PENGANTAR……….. iv

DAFTAR ISI……… vi

DAFTAR GAMBAR……….……….…………. viii

BAB 1 PENDAHULUAN……….……….… 1

BAB 2 OSTEMIELITIS KRONIS PADA RAHANG 2.1 Patogenesis………. 5

2.2 Osteomielitis Kronis Supuratif………... 5

2.3 Osteomielitis Kronis Non Supuratif………... 6

2.4 Garres Osteomielitis………... 7

BAB 3 ANKILOSIS PADA SENDI TEMPOROMANDIBULA AKIBAT OSTEOMIELITIS KRONIS 3.1 Gambaran Klinis……… 11

3.2 Pemeriksaan penunjang/radiografik……….. 14

BAB 4 REKONSTRUKSI ANKILOSIS SENDI TEMPOROMANDIBULA AKIBAT OSTEOMIELITIS KRONIS DENGAN TEKNIK TOTAL JOINT REPLACEMENT 4.1 I ndikasi dan Kontraindikasi Total Joint Replacement……... 18

4.2 Teknik bedah Total Joint Replacement... 19

4.3 Perawatan pasca bedah……….. 23

4.4 Komplikasi………. 23

(9)

(10)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1 Osteomielitis kronis pada rahang... 8

2 Foto MRI osteomielitis pada rahang... 8

3 Foto CT scan aksial osteomielitis pada rahang... 9

4 Foto CT scan sequester pada rahang... 9

5 (Bird face) hipoplasi mandibula oleh karena ankilosis... 13

6 Penyimpangan dagu dan mandibula ke sisi yang cacat... 13

7 Pembukaan mulut yang terbatas... 14

8 Foto 3D CT scan pada ankilosis... 14

9 Pandangan ankilosis secara koronal... 15

10 Nasal tracheal ... 19

11 Insisi Pre-aurikular... 20

12 Pembukaan sendi... 20

13 Batas osteotomi... 21

14 Eminensia artikular diratakan dengan bur diamond... 21

15 Implan protesa fossa... 22

16 Pemasangan komponen mandibula dan sekrup... 22

(11)

Fakultas Kedokteran Gigi Bagian Bedah Mulut Tahun 2010

Dahnil syahputra

Rekonstruksi Ankilosis Sendi Temporomandibula Akibat Osteomielitis Kronis Dengan Teknik Total Joint Replacement

viii + 30 Halaman

(12)

sendi temporomandibula tanpa keterlibatan bagian tulang yang lain lebih jarang dan jarang dilaporkan

(13)

BAB I PENDAHULUAN

Osteomielitis merupakan inflamasi yang terjadi pada sumsum tulang. Secara klinis osteomielitis disebut juga suatu infeksi tulang yang dimulai dari kavitas medula dan sistem Havers, melibatkan tulang kanselus kemudian menyebar ke dalam tulang kortikal dan akhirnya mencapai periosteum tulang. Invasi bakteri ke tulang kanselus, yang dikarenakan oleh inflamasi dan oedema pada rongga sumsum tulang, sebagai akibatnya terjadi tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah sehingga terjadi gangguan suplai darah di dalam tulang. Terjadinya kegagalan mikrosirkulasi pada tulang kanselus merupakan faktor utama terjadinya osteomielitis, karena daerah yang terlibat menjadi iskemia, tulang menjadi nekrose dan akhirnya terjadi sequester yang merupakan tanda umum dari osteomielitis.

Osteomielitis lebih banyak dijumpai pada mandibula daripada maksila. Alasan utamanya adalah karena suplai darah pada maksila lebih banyak dan darah didapatkan dari beberapa arteri, dimana darah didapat dari saluran pembuluh darah yang kompleks. Suplai darah utama pada mandibula hanya berasal dari arteri alveolaris inferior dan tulang kortikal mandibula lebih tebal sehingga mencegah penetrasi dari pembuluh darah ke dalam periosteal tulang dan tulang kanselus mandibula lebih mudah mengalami iskemik jika terinfeksi.

Beberapa faktor etiologi terjadinya osteomielitis, seperti luka karena trauma, radiasi dan bahan-bahan kimia, dapat menyebabkan inflamasi pada rongga medula tulang, meskipun osteomielitis akut dan kronis sekunder secara umum disebutkan di

(14)

dalam bidang medis dan pustaka kedokteran gigi, yang sebenarnya infeksi pada tulang disebabkan oleh mikroorganisme piogenik.

Osteomielitis pada sendi temporomandibula adalah kondisi yang sangat jarang dan kebanyakan timbul bersamaan dengan osteomielitis di lokasi lain pada mandibula sebagai akibat dari penyebaran lokal infeksi tulang. Osteomielitis pada sendi temporomandibula tanpa keterlibatan bagian tulang yang lain lebih jarang terjadi dan jarang dilaporkan.

Osteomielitis pada sendi temporomandibula kronis dapat menyebabkan terjadinya ankilosis pada sendi temporomandibula dan dapat mengganggu pergerakan mandibula terhadap maksila sehingga sendi temporomandibula tidak dapat dibuka dan ditutup.

Ankilosis yang terjadi oleh karena osteomielitis kronis pada sendi temporomandibula dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Apabila terjadi pada anak-anak maka akan mengganggu pertumbuhan dari rahang anak yang mengakibatkan terjadinya hipoplasia mandibula pada sisi yang terkena.

Ketika sendi temporomandibula terkena ankilosis oleh karena osteomielitis kronis ada beberapa cara perawatan yang dapat dilakukan yaitu secara konservatif atau terapi secara bedah, interpositional graft dan total joint replacement.

Tujuan penulisan skripsi ini adalah untuk menjelaskan segala hal yang perlu diketahui dokter gigi berkenaan dengan osteomielitis rahang terutama osteomielitis pada sendi temporomandibula, agar selanjutnya dapat dijadikan bahan pertimbangan sebelum melakukan tindakan bedah dan mengkonsultasikan terlebih dahulu ke dokter ahli.

(15)

Manfaat penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan dan wawasan dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi untuk memberikan pelayanan kesehatan yang profesional dengan pedoman yang jelas tentang penatalaksanaan pasien osteomielitis pada sendi temporomandibula.

(16)

BAB 2

OSTEOMIELITIS KRONIS PADA RAHANG

Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, subakut dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda, tergantung pada sifat alamiah penyakit tersebut.7

Ada beberapa jenis organisme yang terdapat pada lesi ini, yang paling umum adalah S. Aureus dan S. Albus, beberapa jenis streptococci atau dalam beberapa jenis organisme. Infeksi spesifik dari osteomielitis ini adalah tuberkulosis, sifilis dan aktinomikosis.6

Osteomielitis terjadi pada maksila maupun mandibula. Pada maksila biasanya lesi lebih terlokalisir dan tidak menyebar, tetapi pada mandibula lesi bersifat lebih menyebar.

Klasifikasi osteomielitis kronis pada saat ini masih sangat membingungkan. Proses penyakit yang berbeda telah dideskripsikan oleh satu istilah ini dalam beberapa kasus.1

Osteomielitis kronis yang melibatkan tulang rahang dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu: supuratif dan nonsupuratif.1

2.1 Patogenesis

Patogenesis osteomielitis pada rahang biasanya ditandai dengan adanya eksudat inflamasi yang terdiri dari fibrin, polimorfonuklear leukosit dan makrofag.

(17)

Inflamasi terjadi di dalam rongga medula dalam tulang spongiosa dan dapat melibatkan trabekula spongiosa serta dapat mempenetrasi korteks dan mencapai periosteum. Daerah sumsum tulang dipenuhi oleh neutrofil, debris nekrotik dan mikroorganisme. Jaringan sumsum tulang yang berlemak dan sumsum hematopoetik menjadi nekrosis dan berganti menjadi eksudat inflamasi. Tekanan di dalam rongga medula meningkat dan pembuluh darah menjadi hancur. Akibatnya perfusi vaskular mengakibatkan terjadinya nekrosis pada tulang spongiosa dan korteks. Pada tulang trabekula yang nekrosis terjadi hipereusinofilik. Osteosit membesar dengan tepi yang berwarna biru tua. Pembentukan sequester dapat terjadi. Sequester akan dikolonisasi oleh mikroorganisme dalam bentuk biofilm dan akan memperparah inflamasi.

Infiltrat inflamasi mengandung sel plasma, selain itu juga terdapat limfosit dan makrofag. Fibrosis pada sumsum tulang akan terjadi setelah faktor pertumbuhan fibroblas dilepas. Pembentukan tulang baru berlangsung dengan cepat dan memicu tulang penderita menjadi sklerosis. Aktivitas osteoblas meningkat yang mengakibatkan meningkatnya diameter intralesional dan trabekular medula.

2.2 Osteomielitis kronis supuratif

Osteomielitis kronis supuratif disebut juga osteomielitis kronis sekunder . Osteomielitis kronis supuratif adalah ostemielitis yang paling umum terjadi, dimana sering terjadi oleh karena invasi bakteri yang menyebar. Sumber yang paling sering adalah dari gigi, penyakit periodontal, infeksi dari pulpa, luka bekas pencabutan gigi dan infeksi yang terjadi dari fraktur. Sering dijumpai pus, fistel dan sequester pada osteomielitis kronis supuratif.1

(18)

Gejala klinis osteomielitis kronis supuratif meliputi rasa sakit, malaise, demam, anoreksia. Setelah 10 – 14 hari setelah terjadinya osteomielitis supuratif, gigi-gigi yang terlibat mulai mengalami mobiliti dan sensitif terhadap perkusi, pus keluar di sekitar sulkus gingiva atau melalui fistel mukosa dan kutaneus, biasanya dijumpai halitosis, pembesaran dimensi tulang akibat peningkatan aktivitas periosteal, terbentuknya abses, eritema, lunak apabila dipalpasi. Trismus kadang dapat terjadi sedangkan limphadenopati sering ditemukan. Temperatur tubuh dapat mencapai 38 – 39oC dan pasien biasanya merasa dehidrasi.

2.3 Osteomielitis kronis nonsupuratif

Istilah osteomielitis nonsupuratif menggambarkan bagian yang lebih heterogenik dari osteomielitis kronis. Menurut Topazian yang termasuk jenis osteomielitis kronis supuratif ini antara lain osteomielitis tipe sklerosis kronis, periostitis proliferasi, serta aktinomikotik dan bentuk yang disebabkan oleh radiasi. Hudson menggunakan istilah ini untuk menggambarkan kondisi osteomielitis berkepanjangan akibat perawatan yang tidak memadai, atau meningkatnya virulensi dan resistensi antibiotik dari mikroorganisme yang terlibat. Oleh karena itu klasifikasi ini juga menggabungkan beberapa kasus dan juga meliputi bentuk supuratif dari osteomielitis yang merupakan stadium lanjutan dari bentuk nonsupuratif.

Gejala klinis yang biasanya dijumpai adalah rasa sakit yang ringan dan melambatnya pertumbuhan rahang.

Gambaran klinis yang dijumpai adalah adanya sequester yang makin membesar dan biasanya tidak dijumpai adanya fistel.

(19)

2.4 Garres osteomielitis

Garres osteomielitis banyak terjadi pada anak-anak, terkadang juga terjadi pada orang dewasa. Pada rahang, Garres osteomielitis sering berkaitan dengan karies akut lanjutan pada pasien anak kecil yang sudah berlanjut menjadi pulpitis dan lesi periapikal. Untuk menjadi Garres osteomielitis respon inflamasi meluas melalui tulang ke permukaan luar, merangsang periosteum menebal dan membentuk lapisan tulang baru. Pada saat terjadi bentuk lain dari osteomielitis, margin gingiva bebas tetap berada di atas ketinggian kontur gigi, dan menyebabkan terjadinya impaksi makanan pada sulkus gingiva.

Gambaran klinis yang dijumpai adalah bentuknya lebih terlokalisir, keras, pembengkakan tulang mandibula yang tidak halus pada bagian bawah dan samping pada tulang mandibula dan disertai dengan karies pada molar satu8.

Gejala klinis yang dijumpai adalah limphadenopati, hiperpireksia dan biasanya tidak sertai dengan leukositosis8.

Gambar 1. Osteomielitis kronis pada rahang.(http://www.medcyclopaedia.co m/library/radiology/chapter11/11_4.asp x) (6 Februari 2010)

(20)

Gambar 2. Foto MRI osteomielitis pada rahang

(6 Februari 2010)

Gambar 3. Foto CT scan aksial osteomielitis pada rahang.

(21)

Gambar 4. Foto CT Scan sequester pada rahang. a. Foto aksial CT scan menunjukan adanya multipel sequester b. Coronal CT scan menunjukkan adanya sequester pada kasus yang

berbeda pada ostemielitis kronis (http://imaging.consult.com/image/topic/dx/Musculoskeletal?title=Osteomyelitis

(22)

BAB 3

ANKILOSIS PADA SENDI TEMPOROMANDIBULA AKIBAT OSTEOMIELITS KRONIS

Osteomielitis pada sendi temporomandibula adalah kondisi yang sangat langka dan kebanyakan terjadi bersama-sama dengan lokasi lain osteomielitis mandibula sebagai akibat penyebaran infeksi lokal tulang2.

Mastoiditis dan osteomielitis pada tulang temporal atau mandibula juga dapat menyebabkan terjadinya ankilosis pada sendi temporomandibula21.

Ankilosis sendi temporomandibula adalah perlekatan kapsular sendi yang disebabkan perlekatan jaringan fibrous atau tulang pada sendi dan dapat melibatkan kondilus, diskus dan fossa. Sehingga mandibula tidak dapat bertranslasi dalam fosa. Hal ini mengakibatkan menurunnya kemampuan mandibula untuk membuka mulut mulai dari sebagian hingga imobilisasi sempurna rahang.

Beberapa klasifikasi telah digunakan untuk menjelaskan ankilosis sendi temporomandibula. Kazanjian (1938) mengklasifikasikan ankilosis sendi temporomandibula sebagai berikut: 28,21

a) Pseudo-ankilosis / ankilosis ekstra artikular

Ankilosis yang terjadi dimana mandibula tidak dapat digerakkan terhadap maksila yang disebabkan penyakit di luar sendi yang secara tidak langsung berhubungan dengan sendi sehingga terjadi keterbatasan dalam membuka mulut.

(23)

b) Ankilosis murni / ankilosis intra artikular

Ankilosis murni ini terjadi akibat proses penyakit intra artikular dimana menyebabkan perlekatan antar tulang atau tulang terhadap fibrous.

Ankilosis juga dapat terjadi hanya pada satu sisi rahang, sehingga disebut juga ankilosis unilateral. Sedangkan bila mengenai kedua sisi rahang maka disebut dengan ankilosis bilateral.28

Ankilosis pada sendi temporomandibula dapat menyebabkan fraktur patologis, akibatnya terjadi perubahan posisi kondilus terhadap fossa. Perubahan posisi menyebabkan penekanan pada jaringan retrodiskal dan berlanjut hingga menyebabkan kerusakan jaringan seperti robeknya ligamen diskal lateral dan medial, perdarahan dan peradangan di dalam sendi. Peradangan sekunder dan perdarahan merangsang matrik dan membentuk jaringan ikat fibrous serta merangsang persarafan sensori kondilus dan mengakibatkan spasme otot, nyeri dan hambatan pembukaan mulut.

3.1 Gambaran klinis

Trismus adalah karakteristik yang mendasari semua bentuk dari ankilosis. Parah tidaknya cacat yang timbul tergantung pada umur penderita pada saat timbulnya ankilosis. Meskipun demikian destruksi pada sendi yang berkembang dapat memberikan efek langsung kepada pertumbuhan mandibula, efek sekunder juga dapat terjadi pada pertumbuhan maksila disertai pemendekan tinggi wajah bagian posterior dan mempengaruhi pertumbuhan maksila.

(24)

Gambaran klinis ketika ankilosis sendi temporomandibula terjadi pada masa pertumbuhan:

1) Dampak pada wajah:

a. Penyimpangan dagu dan mandibula ke sisi yang cacat b. Defisiensi vertikal pada sisi yang cacat

c. Retrognatia mandibula dengan ramus yang pendek dan kecil

d. Retrusi pada maksila e. Profil wajah yang cembung

f. Berkurangnya pertumbuhan mandibula yang menyebabkan terjadinya Bird face

2) Dampak pada mulut

a. Penyimpangan median line dari maksila dan mandibula pada sisi yang cacat

b. Biasanya terjadi maloklusi klas II, meskipun terkadang oklusi klas I dapat terlihat.

c. Gigitan silang pada gigi posterior

d. Penyimpangan pembukaan mulut pada sisi yang cacat e. Trismus

f. Pada ankilosis bilateral, trismus dapat terjadi disertai dengan gigitan terbuka

g. Oral higiene yang parah dapat mengakibatkan terjadinya karies

(25)

Gambar 5. (Bird face) hipoplasia mandibula oleh karena ankilosis

Gambar 6. Penyimpangan dagu dan mandibula ke sisi yang cacat

(26)

Gambar 7. Pembukaan mulut yang terbatas

(28 januari 2010)

3.2 Pemeriksaan penunjang / radiografik

Dari hasil pemeriksaan radiografik ankilosis sendi temporomandibula menunjukkan adanya kehilangan bentuk sendi normal dengan penyatuan prosesus kondiloideus dan fosa glenoidalis.

Gambar 8. Foto 3D CT scan pada ankilosis

(27)

Gambar 9. Pandangan ankilosis secara koronal

(28)

BAB 4

REKONSTRUKSI ANKILOSIS SENDI TEMPOROMANDIBULA AKIBAT OSTEOMIELITIS KRONIS DENGAN TEKNIK TOTAL JOINT

REPLACEMENT

Strategi perawatan kelainan pada sendi temporomandibula tergantung pada usia penderita pada saat adanya kelainan. Lama dan gambaran klinisnya pada anak-anak dapat terjadi unilateral mikrognatia yang menyebabkan penurunan pertumbuhan pada sisi yang terlibat. Apabila terjadi pada anak usia 5-14 tahun, derajat deformitas menurun progresif sejalan dengan bertambahnya usia dan apabila ankilosis muncul pada waktu periode perkembangan telah usai maka masalah mikrognatia tidak akan terjadi18.

Tujuan bedah dari sendi yang mengalami ankilosis adalah untuk memperbaiki fungsi mandibula sebaik mungkin. Akan tetapi jika ankilosis mengenai anak-anak, maka pertimbangan umum adalah untuk menyelamatkan pertumbuhan mandibula mendekati normal22.

Beberapa bahan dapat digunakan untuk rekonstruksi ankilosis sendi temporomandibula. Bahan alloplastik yang dapat digunakan adalah:13

1) Proplast / Teflon implants

Bahan ini merupakan sejenis bahan plastik yang mempunyai derajat kekakuan yang tinggi. Selain itu, bahan ini tidak menyerap air maupun protein, dimana tidak ada satu pun yang melekat padanya. Bahan ini juga tahan terhadap larutan organik, bakteri dan fungi.

(29)

2) Christensen TMJ fossa eminence prosthesis

Jenis ini digunakan pada total joint replacement. Bahan ini merupakan sejenis bahan tipis dan bersifat kaku. Selain itu, bahan ini juga merupakan protesa yang sesuai untuk menggantikan permukaan artikulasi sendi temporomandibula yang terdiri dari fossa glenoid dan eminensia artikular dari tulang temporal. Protesa ini terbuat dari cobalt-chrome alloy metal yang dicor. Ukurannya bervariasi. Untuk rekonstruksi total joint replacement, digunakan TMJ condylar prosthesis dan

Chirstensen TMJ fossa eminence prosthesis. Bahan-bahan ini didesain untuk

menggantikan permukaan artikular dari kondilus mandibula. TMJ condylar prosthesis ditempatkan setentang dengan Christensen TMJ fossa eminence prosthesis dan disekrup ke ramus mandibula dengan sekrup cobalt chrome alloy.

3) Bahan akrilik

Bahan akrilik telah digunakan oleh Maurel (1948) untuk rekonstruksi ankilosis. Akrilik merupakan bahan yang sederhana, murah dan mudah dibuat. Bahan ini dapat bertoleransi dengan baik dalam tubuh. Jenis bahan akrilik adalah seperti

acrylic marbles dan acrylic fossa implant.

4) Tantalum foil

Bahan ini bisa beradaptasi dengan fragmen ramus dan ditempatkan dengan menggunakan kawat tantalum yang diikat pada tantalum foil. Bahan ini telah direkomendasikan oleh Eggers (1946) dan Goodsell (1947).

(30)

Bahan silikon merupakan sejenis bahan yang elastis. Bahan ini mudah dibentuk sesuai dengan celah yang terdapat pada sendi temporomandibula setelah dilakukan osteotomi dan dapat mempertinggi vertikal ramus.

4.1Indikasi dan kontraindikasi total joint replacement

Total joint replacement pada sendi temporomandibula diindikasikan

pada pasien dengan keadaan sebagai berikut:23

1) Kondisi atritis seperti osteoatritis, traumatik atritis, rheumatoid atritis. 2) Ankilosis.

3) Revisi prosedur dimana perawatan lain telah gagal seperti rekonstruksi alloplastik dan autogenous graft.

4) Nekrosis avaskular.

5) Multiply operated joint (sendi yang telah dioperasi berulang kali).

6) Tumor jinak.

7) Keganasan seperti pasca eksisi tumor

8) Degenerasi pada sendi dengan kelainan anatomi yang berat. 9) Abnormalitas perkembangan.

Kontraindikasi pada total joint replacement pada sendi temporomandibula dengan kondisi sebagai berikut:23

1) Kondisi pasien dengan kuantitas dan kualitas tulang yang tidak memadai. 2) Rekonstruksi sendi temporomandibula sebagian.

3) Pasien dengan tulang rahang belum berkembang dengan baik.

(31)

4.2Teknik bedah total joint replacemant

Perawatan total joint replacement dengan teknik bedah adalah sebagai berikut:

1) Pasien dioperasi di bawah anestesi umum dengan menggunakan intubasi nasal trakeal. Penempatan tube endoskopik nasal trakeal dilakukan oleh ahli anastesi.

Gambar 10. Nasal trakeal Januari 2010)

2) Dilakukan insisi pada daerah pre-aurikular dan retro-mandibula.

Gambar 11. Insisi pre-aurikular (9 Desember 2009)

(32)

3) Insisi pada daerah pre-aurikuler dilakukan agar terlihat leher kondilus dan permukaan lateral lengkung zigomatik.

Gambar 12. Pembukaan sendi (9 Desember 2009)

4) Osteotomi dilakukan dengan menggunakan bur fisur yang bertujuan untuk melakukan kondilektomi. Kondilektomi pertama dilakukan setinggi sigmoid notch. Osteotomi kedua dilakukan kira-kira 5 mm dibawah sigmoid notch. Ini dilakukan untuk implan fosa glenoidalis.

Gambar 13. Batas osteotomi pertama

dan kedua

(9 Desember 2009)

(33)

Gambar 14. Eminensia artikular diratakan dengan bur diamond

6) Setelah itu dapat dilakukan fossa implan.

Gambar 15. Implan protesa fossa

7) Pada daerah retro-mandibula, insisi dilakukan untuk menempatkan protesa kondilar.

8) Setelah protesa kondilar ditempatkan, oklusi diperiksa untuk ketepatan. Setelah oklusi tepat, protesa kondilar dipasangkan skrup kondilar.

(34)

Gambar 16. Pemasangan komponen

mandibula dan sekrup

9) Setelah itu luka bedah diirigasi dengan larutan anti bakteri. 10) Setelah itu insisi dijahit

Gambar 17. Insisi dijahit (Chirstenseen RW, TMJournal, 2006 : 27) (28 Januari 2010)

4.3 Perawatan pasca bedah

Pemakaian antibiotik dan steroid yang mengandung analgesik harus diberikan pada setiap pasien yang menjalani rekonstruksi sendi temporomandibula untuk mencegah infeksi. Pemakaian obat diteruskan hingga selama tujuh hari sampai dengan sepuluh hari. Pasien harus melakukan diet ringan dan dihindarkan dari makanan yang keras dan lengket yang dapat merusak material atau menyebabkan

(35)

nyeri yang tidak nyaman. Aspek paling penting adalah melatih pergerakan mandibula. Ini dapat dicapai dengan melakukan fisioterapi pada hari kedua pasca operasi untuk meningkatkan derajat pergerakan dan mengurangi pembengkakan dan spasme otot.22

4.4 Komplikasi

Rekonstruksi sendi temporomandibula mempunyai komplikasi yaitu adanya spasme, pembengkakan, dislokasi sendi, muntah, mual, perdarahan, mikrognatia, pembentukan parut, kerusakan pada nervus fasialis, perforasi meatus auditorius

externa dan infeksi.22

Resiko yang paling besar pada rekonstruksi ankilosis adalah kemungkinan untuk terjadinya ankilosis rekuren. Kemampuan pada dewasa muda untuk membentuk tulang heteropatik yang bisa menyebabkan ankilosis rekuren. Dua komplikasi lain yang dikhawatirkan adalah perforasi ke dalam fossa kranial dan perdarahan yang berat dari fossa infra-temporal media.22

(36)

BAB 5 KESIMPULAN

Osteomielitis pada sendi temporomandibula kronis dapat menyebabkan terjadi ankilosis pada sendi temporomandibula sehingga mengganggu peranan penting pada pergerakan rahang, diantaranya mengunyah, menelan bernafas dan berbicara termasuk menguap. Osteomielitis pada sendi temporomandibula biasanya terjadi karena perluasan infeksi yang sifatnya odontogenik maupaun non odontogenik dari mandibula sehingga terjadi osteomielitis pada sendi temporomandibula.

Diagnosa ankilosis pada sendi temporomandibula dapat ditegakkan dengan foto MRI dan CT-scan.

Ankilosis pada sendi temporomandibula apabila terjadi pada anak-anak akan menyebabkan terjadinya hipoplasia/mikrognatia pada mandibula karena pusat pertumbuhan mandibula ada pada sendi temporomandibula.

Osteomielitis sendi temporomandibula pada dewasa dapat menyebabkan fraktur patologis yang akan menyebabkan kerusakan jaringan, pendarahan dan peradangan di dalam sendi sehingga merangsang matriks dan membentuk jaringan ikat yang akan menyebabkan pembukaan mulut terbatas.

Perawatan ankilosis sendi temporomandibula akibat ostemieltis kronis pada dewasa dapat dilakukan dengan cara rekonstruksi sendi temporomandibula dengan cara interpositional graft dan total joint replacement untuk mengkoreksi ankilosis yang terjadi.

(37)

Perencanaan pre-operatif yang hati-hati, manajemen peri-operatif, perawatan post-operatif yang teratur, dan keadaan yang siap untuk merawat komplikasi yang mungkin terjadi adalah kunci untuk melakukan operasi yang sukses untuk bedah sendi temporomandibula.

(38)

DAFTAR PUSTAKA

1. Baltensperger MM, Eyrich KG. Osteomyelitis of the jaws. 2009 Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

2. Kaufmann M, Obwegeser J. Osteomyelitis of the temporomandibular joint. In : Baltensperger MM, Eyrich KG. Osteomyelitis of the jaws. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009:205-13.

3. Topazian RG. Osteomyelitis of the jaw. In : Topazian RG, Golberg MH. Oral

and maxillofacial infections. 2nd ed. Philedephia : W. B. Sauders Company, 1987:204-38.

4. Coulthard P, Horner K, Sloan P, et al. Disorder of the temporomandibular

joint. 1st ed. Spain: Churchill livingstone, 2003:229-40.

5. Peterson LJ. Complex odontogenic infection. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Oral and maxillofacial surgery. 4th ed. St. Louis : Mosby, 2003:375-79.

6. Sapp JP, Osteomyelitis. In : Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Oral and

maxillofacial pathology. 2nd ed. St. Louis : Mosby, 2004:87-93.

7. Shafer WG, Hine MK, Levy BM, et al. A text book of oral pathology. 4th ed. Canada : WB saunders company, 1983:498-510

8. Topazian RG, Golberg MH. Oral and maxillofacial infection. 3rd ed. Philadhelpia : WB saunders company, 1994:252-88.

9. Quinn PD. Total temporomandibular joint reconstruction. University of Pennsylvania school of dental medicine. 2000;12(1).

(39)

<http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/027823919590381X> (8 Sept 2009).

10.Winslow CP, Dichard A, McGuire KA. Osteomyelitis of the

temporomandibular joint. American journal of otolaryngology. 2001;22(2).

<http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii S0196070901450095 > (8 Sept 2009).

11.Midwinter KI, Gill KS, Spencer JA, et al. Osteomyelitis of the

temporomandibular joint in patients with malignant otitis externa. Deparment

of otorhinolaryngology. 1999;113:451-53. <

pubmed/10505160> (8 Sept 2009).

12.Marsot K, Doyen JE, Grauer WO , et al. Sapho syndrome of the

temporomandibular joint associated with sudden deafness. American journal

of neuroradiology. 1999;20:902-05. <http://www.ajnr.org/cgi/content/ abstract/20/5/902> (1 Sept 2009).

13.Gerard DA, Hudson JW. The Christensen temporomandibular joint prosthesis

system.

<http://www.

tmjournal.com/library/CP-009.pdf> (8 Sept 2009)

14.Baur DA. Distraction osteogenesis of the mandible. 2005. <http://www.emedicine.com> (8 Sept 2009).

15.Kuber AC, Zoller JE. Distraction technique. In: Booth PW, Eppley B, Schmelzeisen R, eds maxillofacial trauma and esthetic facial rescontruction. Toronto; Churchill Livingstone,2003:489-98.

(40)

16.Keith DA. Surgery of the temporomandibular joint. In : Keith DA. Atlas of

oral and maxillofacial surgery. Philedephia : W. B. Saunders Company, 1992

: 205-6,208,215.

17.Kumpulan makalah ilmiah. Osteomielitis rahang pada anak. PABMI. 3-4 desember 1988 medan. Ed 5th.

18.Purbawanto BA, Kasim A, Mangunjaya S. Kondilektomi pada penderita

dewasa dengan ankilosis sendi temporomandibula. Jurnal kedokteran gigi UI;

10:711-7.

19.Komorowoska A. congenital temporomandibular joint ankylosis-case report. European journal of orthodontics 1997;19:243-8.

20.Sashikiran ND, Reddy SVV, Path R, et al. management of

temporo-mandibular joint ankylosis in growing children. 2005.

21.Weteid AA, Ekrish AE, Mutairi KA, et al. temporomandibular joint ankylosis

caused by mastoiditis:presentation of a rare case and literature review. Saudi

Dent J. 2002; 12(2):2.

22.Archer WH. Oral and maxillofacial surgery. 5th Ed. Philadelphia : W.B. Saundres Company, 1975; 2 : 1527-38.

23.Anonymous. An innovation implant for total joint replacement.

24.Anonymous. Specialist in oral and maxillofacial surgery.

(41)

25.Quinn PD. Alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint. Texas : Southewestern Medical Center : 7(5).

(1)

BAB 5 KESIMPULAN

Diagnosa ankilosis pada sendi temporomandibula dapat ditegakkan dengan foto MRI dan CT-scan.

(2)

(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Baltensperger MM, Eyrich KG. Osteomyelitis of the jaws. 2009 Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

2. Kaufmann M, Obwegeser J. Osteomyelitis of the temporomandibular joint. In : Baltensperger MM, Eyrich KG. Osteomyelitis of the jaws. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009:205-13.

3. Topazian RG. Osteomyelitis of the jaw. In : Topazian RG, Golberg MH. Oral

and maxillofacial infections. 2nd ed. Philedephia : W. B. Sauders Company,

1987:204-38.

4. Coulthard P, Horner K, Sloan P, et al. Disorder of the temporomandibular

joint. 1st ed. Spain: Churchill livingstone, 2003:229-40.

5. Peterson LJ. Complex odontogenic infection. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Oral and maxillofacial surgery. 4th ed. St. Louis : Mosby,

2003:375-79.

6. Sapp JP, Osteomyelitis. In : Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Oral and

maxillofacial pathology. 2nd ed. St. Louis : Mosby, 2004:87-93.

7. Shafer WG, Hine MK, Levy BM, et al. A text book of oral pathology. 4th ed.

Canada : WB saunders company, 1983:498-510

8. Topazian RG, Golberg MH. Oral and maxillofacial infection. 3rd ed.

Philadhelpia : WB saunders company, 1994:252-88.

(4)

<http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/027823919590381X> (8 Sept 2009).

10.Winslow CP, Dichard A, McGuire KA. Osteomyelitis of the

temporomandibular joint. American journal of otolaryngology. 2001;22(2).

<http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii S0196070901450095 > (8 Sept 2009).

11.Midwinter KI, Gill KS, Spencer JA, et al. Osteomyelitis of the

temporomandibular joint in patients with malignant otitis externa. Deparment

of otorhinolaryngology. 1999;113:451-53. < pubmed/10505160> (8 Sept 2009).

12.Marsot K, Doyen JE, Grauer WO , et al. Sapho syndrome of the

temporomandibular joint associated with sudden deafness. American journal

of neuroradiology. 1999;20:902-05. <http://www.ajnr.org/cgi/content/ abstract/20/5/902> (1 Sept 2009).

13.Gerard DA, Hudson JW. The Christensen temporomandibular joint prosthesis

system.

<http://www.tmjournal.com/library/CP-009.pdf> (8 Sept 2009)

14.Baur DA. Distraction osteogenesis of the mandible. 2005. <http://www.emedicine.com> (8 Sept 2009).

15.Kuber AC, Zoller JE. Distraction technique. In: Booth PW, Eppley B, Schmelzeisen R, eds maxillofacial trauma and esthetic facial rescontruction. Toronto; Churchill Livingstone,2003:489-98.

(5)

16.Keith DA. Surgery of the temporomandibular joint. In : Keith DA. Atlas of

oral and maxillofacial surgery. Philedephia : W. B. Saunders Company, 1992

: 205-6,208,215.

17.Kumpulan makalah ilmiah. Osteomielitis rahang pada anak. PABMI. 3-4 desember 1988 medan. Ed 5th.

18.Purbawanto BA, Kasim A, Mangunjaya S. Kondilektomi pada penderita

dewasa dengan ankilosis sendi temporomandibula. Jurnal kedokteran gigi UI;

10:711-7.

19.Komorowoska A. congenital temporomandibular joint ankylosis-case report. European journal of orthodontics 1997;19:243-8.

20.Sashikiran ND, Reddy SVV, Path R, et al. management of

temporo-mandibular joint ankylosis in growing children. 2005.

21.Weteid AA, Ekrish AE, Mutairi KA, et al. temporomandibular joint ankylosis

caused by mastoiditis:presentation of a rare case and literature review. Saudi

Dent J. 2002; 12(2):2.

22.Archer WH. Oral and maxillofacial surgery. 5th Ed. Philadelphia : W.B.

Saundres Company, 1975; 2 : 1527-38.

23.Anonymous. An innovation implant for total joint replacement.

24.Anonymous. Specialist in oral and maxillofacial surgery.

(6)

25.Quinn PD. Alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint. Texas : Southewestern Medical Center : 7(5).

Rekonstruksi Ankilosis Sendi Temporomandibula Akibat Osteomielitis Kronis Dengan Teknik Total Joint Replacement