clxxvii
2. Tuan C mengikuti program rawat jalan OP-10. Pada suatu
ketika Tuan C melakukan konsultasi pada dokter umum dengan menghabiskan biaya konsultasi Rp.50.000,-. Perusahaan hanya
akan mengganti sebesar Rp.10.000,- karena Rp.50.000,- x 80 = Rp.45.000,- biaya ini melebihi batas maksimal manfaat Tuan C
sebesar Rp.10.000,-. Jadi dalam kasus ini Takaful hanya membayar sampai batas maksimal manfaat Tuan C yaitu
Rp.10.000,-. b. Rawat Gigi, yaitu mengganti biaya perawatan umum, biaya perawatan
gusi, biaya pencegahan, biaya perawatan komplek, biaya perawatan perbaikan dan biaya untuk gigi palsu.
c. Kacamata, yaitu mengganti biaya bingkai kacamata dan lensa dengan waktu tunggu enam bulan khusus untuk bingkai kacamata. Dalam
pengantian ini harus berdasarkan indikasi medis. d. Persalinan, yaitu mengganti biaya persalinan normal maupun operasi,
keguguran dengan indikasi medis serta persalinan di rumah.
H. Analisis Data
1. Prosedur Pengajuan Klaim Asuransi Takaful Kesehatan Kumpulan
Prosedur yang harus dilakukan oleh peserta untuk mengajukan klaim peserta diharuskan menjadi pasien pada provider-provider PT Asuransi
Takaful, kemudian menggunakan rekomendasi Provider melanjutkan pengajuan klaim ke pihak asuransi takaful di mana nasabah membayar polis.
Adapun pengajuan klaim pada rumah sakit non provider, dengan prosedur sebagai berikut:
clxxviii
Gambar 4 Prosedur Pengajuan Klaim Asuransi Takaful Kesehatan Kumpulan
Sumber: PT. Asuransi Takaful, Cabang Surakarta, Tahun 2006.
Mendapatkan pelayanan untuk klaim oleh nasabah harus melalui tahapan-tahapan yang merupakan ketetapan miliki PT Asuransi Takaful,
adapun berkas-berkas yang pengajuan klaim diantaranya adalah: a.
Formulir Klaim disediakan oleh Asuransi Takaful. b.
Kwitansi-kwitansi asli beserta perinciannya copy resep dan bukti penunjang lainya.
c. Surat keterangan medis dari dokter yang memeriksa
atau Rumah Sakit tempat peserta dirawat tentang diagnosa penyakit kondisi pasien.
c. Surat keterangan sebab terjadinya kecelakaan dari instansi yang berwenang khusus bila terjadi kecelakaan lalu lintas.
d. Nomor rekening dan nama peserta atau pemegang polis,
bila pembayaran klaim ingin ditransfer melalui bank. Adapun jenis-jenis pelayanan dan biaya yang tidak dijamin dalam
program ini adalah:
Peserta Jatuh Sakit Rumah Sakit Non
Provider
Pengajuan Klaim Menerima Pelayanan
Membayar Pulang
clxxix
a. Biaya pengobatan yang sudah mendapatkan penggantian dari asuransi atau pihak lain.
b. Peperangan dan bencana alam, peserta aktif dari demontrasi, huru-hara, kerusuhan,
pengacauan dan
kekacauan, perbuatan
terror, pemberontakan, cedera atau penyakit yang disebabkan oleh perbuatan
sendiri dan obat terlarang. c. Cedera yang disebabkan olahraga berbahaya, misalnya: panjat
gunungtebing, arung jeram, hang-gliding, balap mobilmotor, menyelam, parasut, tinju, akrobatik, gantole, terbang layang.
d. Penyakit hubungan seksual seperti AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome dan ARC AIDS Relative Complex, HIV, Gonorrhea, Syphilis,
dan lainnya serta segala akibatnya. e. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen
misalnya: Therapy ozon, Hyperbaric Therapy, tindakan laser Eximer dll, pengobatan akupuntur, dan tempat perawatan tradisional.
f. Pengobatan cacat bawaan atau kelainan congenitalherediter bawaan dari lahir misalnya hernia, VSD, ASD, debil idiot, embicil lebih idiot,
mongoloid, cretinism kerdil, thallasemia kanker darah, haemophilia, operasi bibir sumbing, dan cacat bawaan lainnya.
g. Pemeriksaan fisik secara berkala medical check-up. h. Setiap pengobatan yang bukan berdasarkan indikasi medis atau tidak
diperlukan secara medis, perawatan atau tindakan medis yang bersifat kosmetik.
clxxx
i. Pengobatan dan tindakan medis yang dilakukan oleh keluarga dekat peserta atau oleh seseorang tinggal dalam serumah atau bekerjasama
dengan peserta. j.
Perawatan dan pengobatan gigi kecuali akibat kecelakaan dan atau mengikuti program tambahan rawat gigi.
k. Proses kehamilan, segala penyakit yang berhubungan dengan kehamilan,
melahirkan, aborsi tanpa indikasi medis kecuali mengikuti program tambahan melahirkan tindakan untuk mendapatkan kesuburan,
pemakaian alat kontrasepsi dan segala jenis imunisasivaksinasi. l.
Radiasi dan kontaminasi yang bersifat massal. m. Pembelian obat-obatan tanpa resep dokter dan semua multivitamin.
n. Pemberian alat Bantu protesa, misalnya protesa tangan, protesa mata,
protesa kaki, dan alat Bantu pendengaran. o.
Pemberian kacamata kecuali mengikuti program tambahan kacamata, pemeriksaan refraksi mata untuk kebutuhan kacamata.
p. Home Nursing Perawatan di rumah atau untuk perawatan pribadi.
q. Operasi Jantung, alat pacu jantung, tranplantasi organ tubuh termasuk
sumsum tulang, haemodilisa cuci darah, pengobatan yang bersifat kronis.
r. Jasa-jasa non medis yang diberikan oleh rumah sakit dan tidak ada
hubungannya dengan pengobatan, seperti biaya telepon, fax, salon, video, alat-alat kesehatan seperti thermometer, ice-up, warm water zak,
dan sebagainya. s.
Pengobatan terhadap penyakit kejiwaanpsikologis atau gangguan mental mental disorder dan gangguan syaraf lainnya.
clxxxi
2. Sistem Pembayaran Klaim Asuransi Takaful Kesehatan
